CHAPITRE PREMIER

DES INSTRUMENS QUI SONT NÉCESSAIRES DANS LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS , SPÉCIALEMENT DU FORCEPS ET DU LEVIER,.

1602. Lesinstrumens dontona faitusage dansla pratique des accouchemens se sonttellement multipliés qu'ils formeroient un arsenal presque aussi grandquel’ensemblede tousceuxquisont destinés aux nombreuses opérations de chirurgie; et chaque jour en prodüit encore de nouveaux. Soit le désir de s’acquérir quelque célébrité, soit celui d'augmenter les richesses de l’art, autant il y a eu d'accoucheurs un peu en vogue, autant il y en a eu qui ont produit quelques uns de ces instrumens; comme s'il eût fallu moins de génie pour en créer, que pour perfectionner ceux des autres ou pour s’en servir tels qu'ils étoient. Si [a raison et l'étude mieux approfondie des principes de l’artne viennent tempérer l’ardeur que trop de praticiens témoignent encore pour ces sortes de productions , il est à craindre que cet art, aussi simple en lui-même que salutaire, ne paroisse un jour le plus difficile et le plus incertain de tous les arts, ou qu'on ne reproche aux auteurs de notre siècle de l'avoir bien moins connu que ceux qui les ont précédés.

1603. Malgré la réforme que plusieurs accou-

cheurs distingués par leur savoir, ont fait sur ce point, il est encore beaucoup de ces instrumens - dont Putilité n’est pas aussi évidente quele danger qui paroît inséparable de leur application ; et l'on peut de nouveau en réduire considérablement le nombre, Ceux dont les effets plus on moins salutaires ne peuvent être contestés , different entre eux autant par leur matière que par leur forme et leur manière d'agir. On peut les ranger sous les quatre chefs suivans.

1604. Le premier chef comprendra les lacsseulement; le second, Le forceps, le levier et la pince à faux germe; le troisième, les crochets, différentes espèces de tire-tête, et autres instrumens tranchans ou piquans applicables sur l'enfant encore contenu dans le sein de sa mère; le qriatrième, tous ceux quisont destinés à l'opération césarienne, ou à d'autres opérations qui ne se font que sur les parties de la femme, dans Ja vue de favoriser accouchement.

1605.Cette division desinstrumensdéterminera celle que nous suivrons pour l'exposition des cas qui en exigent l'emploi. Nous commencerons par les plus simples, pour arriver aux plus difficiles; . par ceux qui ne demandent queles plus doux de ces instruinens , Ceux qui agissent sans altérer la continuité des parties sur lesquelles on les applique, et dont les effets sont presque toujours aussi salutaires pour la mere que pour l'enfant, telsque les lacs, le forceps ete levier; et nous passerons ensuite à l'usage de ceux qui sont renfermés sous le troisième et le quatrième chef.

1606.Soit quenous considérions cesinstrumens

relativement à leur matière, à leur maniere d'agir, aux parties sur lesquelles on les applique, et à leurs effets ,aucun ne parottra plus simple ni plus doux quele lacs; maisnul nesemblera moins ntile, si l’on ne fait attention qu'aux circonstances qui exigent l’emploi de chacun d’eux ; car il n’en est peut-être pas une seule où l’on ne puisse terminer l'accouchement sans ce moyen. Son utilité dans presque toutes celles pour lesquelles nouslavons recommandé n’est que relative, au lieu que les antressonttropsouventd’unenécessitéabsolue.Nous ne ferons que retracer succinctement ici ce que nousavons dit de l’usage du lacs, dans le cours de laseconde et de la troisième partie de cetouvrage.

1607. Celui que nous employons quelquefois n'est qu'un ruban de fil, de soie ou de laine, selon qu'il se présente sous la main à l'instant où le besoin s’en manifeste. 1l ne sert qu'a fixer certaines parties de l'enfant après qu’on les a dégagées de la matrice, pendant qu'on va chercher les autres, comme on le remarque aux $$ 1169, 1313 etsuivans ; ou bien à tirer sur ces mêmes parties qu'on ne sauroit tenir avec la main, ou accrocher des doigts, si ce n’est trés difficilement, ainsi qu’on l’observe encore aux $$ 1255, 1268, 1314, etc. - On ne peut appliquer les lacs qu'aux pieds de l'enfant, à la main, sur les aisselles, au pli des jarrets et des aines. Quoiqu'il soit rarementindispensable, des praticiens y ont recours assez fréquemm'ent dans lesaccouchemens contre nature; mais presque toujours l'homimne instruit ne s’épargne qu'un peu de peine et d’'embarras, en 5e servant de ce moyen.

6 L'ART ARTICLE PREMIER

Dn forceps , et de sa manière d'agir en general.

Composi- 1608. Le nom seul de cét instrüment peut va du or- donner à ceux qui en connoissetit la véritable si- . gnification une idée générale de sa forme ét de sa manière d'agir: il est d’ailleurs d’un usage si cominun que nous pourrions nous dispenser d’en faire la description. C’est une espèce de pince oti de levier, composée de detix branchés parfaitement semblables; à la réserve du lieu de leur joriction, où l’on remarque aujourd’hui sur lune d'elles un , pivot mobile, et sur l'autré une ouverture propre à le recevoir (1).

1609. De cette différence vient le nom de branche male, et celui de brariche femelle, qui servent à distinguer les deux parties du forceps: celle qui portée le pivot s'appelle branche mâle, et Pautre branche femélle.

Des partis 1610.Chacune d'elles représente dans le tiers qu ioreeps. QE longuetr on à peu près, une espèce de cuiller fenétrée où à joür, dont le bord intérieureent forme un fileten espèce de vivé:arèté un peu aplatie, qui pourroit eh être effacé avec ütilité: car si ce filet afferimit un tant soit peu la prisé de Pinstrument sur la tête de l'enfant , quélquefois il en meurtrit les tégumens, les écrase ét les déchire de maniere à laisser les 6$s à nu. Le resté des

ms

(1) On présumera bien que nous ne parlons ici que du forceps des François, et spécialement de celui de Lévret.

Las

DES ACCOUCHEMENS. ; branches constitue comme la quetie ou le manche de linstrüment, et l’extrémité en est terminée par un crochet mousse, long d’un pouce et légèrement recourbé. On a déjà vu le parti qu'on pou-

Yoitretirer de ce crochet dans quelques cas par-.

ticuliers, voyezS 1572;etqu'il deviendroit encore bien plus propre à l'usage que nous En avons fait dans ces mêmes cas , s’il ne décrivoit qu’un léger croissant, méme un angle presque droit avec le corps de Pinstrutnent, s’il présentoit un peu moins delargeur dans sa longüeur, s’il étoit un peu plus arrondi et terminé par une sorte de bouton olivaire. ( Voyez $ déjà cité.)

1611. L'invention du forceps n’est pas tres ancienne. Sans en assigner l’époque, nous ferots remarquer que cét instrument fut à peine connu que chaque accoucheur s’empressa dy faire des changemens ; mais que tous ne le firent pas avec le méme succes. Si les uns ont travaillé réellement à sa perfection, les autres ne l'ont rendu que plus imparfait. Persôtine ne s'en est occupé plus utilement que Smellie et Levret : on pourroit même dire qu'ils en sont les auteurs, tant ils en ont changé la forme êt étendu les avantages. Parmi les cotrections qu'ils y ont faites, aucune.ne l’emporte, sans contredit, stirladouble courbure qu’ils ÿ ont ajoutée : mais il seroit difficile de prouver à

qui de ces deux hommes, également célébres,

l’art doit le plus à cet égard.

1612. Le forceps de Simellie differe cependant

Auteur du fo:ceps.

beaucoup de celui de Levret, Ce dernier nous pa- :

roit plus parfait et nous offre des aväntages qu'of rechercheroit peut-être vainementdanñsle premier.

Néanmoins il y auroit encore quelques changemens à y faire: mais peut-être, et nous l’entrevoyons, qu’en le perfectionnant d’un côté on le rendroit plus imparfait de l’autre. Comme ce n’est pas l'instrument qui opère, mais la main qui le dirige, l'intelligence peut suppléer facilement aux petits défauts que nous y trouvons ; et ils nous paroîtroient plus grands, que nous laisserions à ceux qui mettent quelque gloire à inventer de nouveaux instrumens, à les corriger.

1613. Quelques uns ont fait allonger le forceps de Levret de plusieurs pouces, et d’autres en ont effacé le filet qui bordeintérieurement les cuillers; ceux-ci l'ont rendu beaucoup plus courbe surle champ, c'est-à-dire sur le bord, et ceux-là, en altérant la forme de ses branches, en les brisant et en substituant un assemblage de pièces au pivot simple et unique qui les affermissoit dans leur jonction, en ont fait un instrument des plus compliqués sans le rendre plus recommandable, Siles premiers ont augmenté les avantages du forceps, en y faisant des corrections vraiment utiles, les derniers en ont rendu usage plus difficile et

Forceps que MOINS sûr en quelques occasions.

nous adop- 1014. Celui que nous préférons est de deux sis pouces plus long que celui de Levret, ce qui rend sa nouvelle courbure beaucoup plus douce (1). On verra dans la suite la raison qui nous porte à

(1) On doit entendre par nouvelle courbure du forceps celle qui est placée sur le bord : c’est ainsi que Levret l’exprime. L'addition en longueur n'est pas de notre invention; on la doit à M. Péan.

le choisir tel. L'expérience nous a démontré, contre les vaines clameurs de l'ignorance, qu'il n’avoit pas plus d'inconvéniens entre des mains instruites, qu’un forceps plus court, et qu'il offroit, en plusieurs cas, des ressources qu'on ne sauroit obtenir de ce dernier.

1615. Le forceps pourroit passer pour le plus utile detouslesinstrumens de chirurgie, nul autre n'ayant comme lui le double avantage de conserver à la vie plusieurs individus à la fois, sans nuire à aucun d'eux; mais par cela même aucun autreinstrument ne paroîtra peut-être plus fécond en inconvéuiens. Quand il seroit prouvé, et nous ne sommes pas éloigné de Île croire, qu'il a été plus funeste qu'utile à la société, qu'il a fait plus de victimes qu'il n’en a soustrait à une mort inévitable, nous ne le regarderions pas moins comme la plus importante des découvertes qu’on ait faites dansT’art des accouchemens. Ceux qui se per-uadent encore que c’est uninstrument dangereux et entièérementinutile, sont de mauvaise foi, ou bien ils ne connoissent ni sa manière d'agir, ni les difficultés de notre art, et ne l'ont jugé sans doute que d’après l'abus qu'ils en ont fait eux-mêmes: ils ont oublié que l'instrument le plus salutaire devient souvent meurtrier entre les mains de l'ignorance ou de la prévention.

1616. L'usage du forceps a des bornes au-delà desquelles il devientinutile, même dangereux ; il ne convient pas dans tous les cas , et la manière de s’en servir n’est pas arbitraire. Son application est soumise à de certaines règles ; et c’est de l’observation de celles-ci que dépendent les avantages

De l'utilité du forceps.

L'usage du forceps a des bornes,

qu'ont doit attendre de ce moyen. Appliqué sans tnéthode ou sans priricipes, loin d'en obtenir le bien qu’on s’en promet, il nesert quelquefois qu'à perpétuer les obstacles, et mème à les augmenter dans la proportion des efforts qu'on fäit pour les vaincre ; de sorte qu'on ne peut, en plüsieurs cas, térininer à son moyen l’accotichément que la nätüre auroïit aisément terminé, si on ne l’eût pas conträriée.

1617. Le forceps n’avoit été proposé dans les retniers temps que pour extraire la tête de l’enant arrêtée au passage, et dans le cas seul où on

là soupçonnoit enclavée. Si on considère sa forme, sesdimensionsetses rapports avec toutesles autres parties du corps du fœtus , on verra qu'il ne convient, en effet, jamais plus que dans ces sortes de cds : mais son usage, trop borné dans ces premiers temps, ne seroit-il pas devenu depuis ün peu trop généräl? Indépendamment de ce que des praticiens l'ont recommandé pour aller saisir la tête au-dessus du bassin lorsqu'elle ne peut s’y engaser, quelle qu’en soit la position , d’autres l’onit prescrit pour l’extraire après la sortie du tronc, ét même pour dégager les fesses lorsqu'elles sont trop avancées él trop étroiteinent sefrées dans ce canal osseux pour qu'on puisse léseñ extraire ät moyen des doigts, où lès repousser pour aller : prendre les pieds.

il est dan- 1618. Si le fürceps pouvoit être compté parti ue les ressources de l’art dans ce dernier cas, il ne sur le bas du faudroitle regirderqie coinme ün moyer d'opérer vis l'en- |a sortie des fesses, mais noû pas comme des plus

propres à garantir la vie de l’enfant. Si on lappli-

DES ACCOUCHEMENS. 11 quoit alors indistinctement, quels désordres tie produiroit-il pas dans l'intérieur de la poitrine et du ventre de cet enfant? L’extrémité de la pince, “en agissant sur les côtés de ces cavités, les réduit transversalement à lalargeur d’uñ pouce et dei où deux pouces, si lon serre assez étroitement pour rencontrer lé point d'appui nécessaire à l'extraction des fesses, comme nous nous en sommes assuré sur plusieurs petits cadavres. On fracture, on déprime, où l’on enfonce qüelqués unes des côtes ,on comprime fortement les viscères, on contond le foie trés volumineux à cétte époque de la vie, lorsqué l’éxtrémité des cuillers s’avance à cette hauteür : Céseroit en vain qu’on chercheroit äassurer la prisé de instrument, sionle plongeoïit moins avant daiis le sein de la femme, ét si on tie lé portoit pas à ce point sur les côtés de l'enfant.

1619. La iniort de ce derniér , si on bouvoit En avoir la certitude quand le siége est fortement engagé dans le bassin, éli ious rässurant contrele danger d’une pareille bression ét des désordres qu'elle produit, ne dévioit peut-être pas mêitie nous détertniner alors en faveur du forceps, parce qu'il existe des moÿéns dont l'emploi est plus 8imple et beaucoup plus sür, que cetinstrimentrious offre lüi-mème dans l'extrémité de ses branches; les crochets mousses qui les terminent étant on ne peut plus commodes en pareil cas (1),et pouvant

(1) D’après l’ütilité que J'en ai retirée plusieurs fois en de semblables occasions, j'avois fait construire üne éspèce de forceps en forine de crochets, pour extraire les fesses de l'eñifant arrêtées au passagé. Je mie proposois de lé publier avec quel

Il ne doit être appliqué que sur la téte.

De la manière d'agir du forceps.

le devenir bien plus encore au moyen des petites corrections indiquées au $ 1610.

1620. Le forceps ne doitêtre appliqué que dans les vues d'extraire la tète; etses avantages comme ses inconvéniens sont hace en raison du rapport qui existe entre les dimensions de cette partie et celles du bassin. Quand cerapport est dans l’ordre naturel , le forceps bien dirigé ne porte aucune atteinte défavorable à la mère ni à l’enfant; mais

: J'uneet l’autre en reçoivent des impressions plus

ou moins fortes, lorsque ce rapport n'existe pas et que la tête ne peut traverser le bassin, sans éprouver une réduction sur elle-même.

1621.0n pense communément que le forceps ne sauroit comprimer la tête dansun sens,qu ilne la contraigne de s'allonger dans un autre; que ces changemens se font dans les mêmes proportions; que la boîte ducrâne n’en souffre aucune diminution, et que le cerveau n’en est que foiblement fete De pareils avantages rendroient le forceps bien plüs recommandable encore qu'il ne l’est ; mais il s’en faut de beaucou p que ses effets soient tels. En comprimant la tête dans une direction quelconque, il ne peut la forcer de s’allonger dans uneautre,ou bien elles’allonge de si peu de chose, que cela ne sauroit compenser cequ “elle perd na le premier sens. S'il la comprime de quatrelignes,

ques changemens qui devoient le rendre propre à d’autres vues ; mais Je n'ai pu vaincre ma répugnance pour tout ce qui tend à accroitre le nombre de nos instrumens, qui m’a toujours paru trop grand; d'autres l’ont peut-être fait depuis,

DES ACCOUCHEMENS. Fo

la cavité du crâne diminue presque toujours dans les mêmes proportions ,'et le cerveau en est singulièrement fatigué. Pour mettre ces vérités hors de doute, supposons la tête enclavée et fixée selon sa longueur entre le pubis et le sacrum de Îa mére , espèce d’enclavement pour laquelle on a spécialement recommandé l'usage de cet instrument. D'après la manière dont la plupart des praticiens le dirigent encore aujourd'hui, il semble qu’ils se persuadent que la tête est toujours dans cette position,

1622. Sionapplique alors le forceps surlescôtés de la tête, en la coimprimant d’une protubérance pariétale à l’autre, on ne la forcera certainement pas de s’allonger de l’occiput au front, ni même de reprendre ce qu’elle a dû perdre dans ce sens pours’enclaver, puisqueces deux parties sont dans un contact très serré avec le bassin. Sile forceps tendoit à porter l’occiput en avant et le front en arrière , il ne feroit qu'augmenter la force de ces deux points de contactavecle pubis et le sacrum , ces os ne pouvant s'éloigner du centre du bassin ni le cercle intérieur de cette cavité s'agrandir en aucune maniere. La tête ainsi fixée ne sauroit d’ailleurs s’allonger desa base à son sommet, si ce n’est peut-être de bien peu de chose, le sinus de

l'instrument étant debeau couptropresserréenen-

bas pour que cet effet devienne très remarquable, quand la disposition et la solidité des os du crâne s’y prêteroient davantage: ce quine peut enaucun cas compenser ce qu'elle perd dans le sens où elle est comprimée. Si le forceps appliqué de cette manière diminue l'épaisseur transversale du crâne

ce n’est qu’en déprimantles pariétaux, en les aplatissant, et bien plus, en quelques cassurtout, en les faisant passer l’un sur lPautre par leur bord supérieur : ce qui ne peut se faire que la capacité ‘qui contient le cerveau n'en soit rétrécle, que ce viscère n'en soit comprimé, et que son organisation ne s'en trouve plus ou moins altérée. Des effets 1623. Qn ne doit pas argumenter des effets de Pape du forceps par ceux que la tête éprouve quel- . "© quefois en traversant naturellement un bassin dont l'entrée est resserrée, parce qu'il n’y a presque pas de parallèle à établir entre ces deux cas; la forme de la filière qu'un pareil bassin présente à la tête n'étant pas la même que celle que lui offre le forceps, et les forces de l’art ne pouvant Jamais être aussi graduées ni aussi

bien combinées que celles de la nature.

1624. Poussée pendant des heures entières par les agens naturels de l'accouchement, la tête devient insensiblement plus souple, plus molle, et acquiert, mais à la longue, les dispositions nécessaires pour se mouler à la forme du bassin. Si elle s’aplatit alors dans un sens , elle s’allonge réellement de l'autre; la forme du crâne ne fait que changer, et sa cavité se rétrécit si peu, que le cerveau en est à peine fatigué. Nous avons reçu des enfans dont la tête paroissoit avoir perdu neuf à dix lignes de son épaisseur, en traversant le détroit supérieur, et Sembloit s'être allongée dans les mêmes proportions, non compris le volume de la tumeur qui s’'étoit formée au cuir chevelu, au-devant de la fontanelle postérieure, La tête de plusieurs de ces enfans avoit au-delà

de six pouces et demi, même sept pouces de longueur, du menton à la cime de cette tumeur,

endant que son épaisseur, prise d'une protuot pariétale à l'autre, n'étoit que de deux.

pouces et demi à trois pouces moins un quart dans les uns, et de trois pouces dans les autres (1). En bien peu d'heures après la naissance , la tête de ces enfans reprit spontanément l'épaisseur qu'elle avoit perdue dans l'accouchement, et perdit de sa longueur.ce qu'elle avoit acquis. Non seulement la tête se déforme ainsi dans quelques cas, mais nous observons encore qu'elle se recourbe selon sa longueur, en maniere de croissant ; de sorte qu’un de ses côtés est légèrement concave el l’autre arrondi, sans que cela porte la moindre atteinte à la vie.

1625. Loin que tous les enfans qui ont à traverser un bassin dont le petit diamètre est au-dessous de trois pouces détendue jouissent du même bonheur que ceux dont nous venons de parler, la plupart périssent avant de naître, Dans le nombre de ceux que nous avons SOUMIS à l'examen anatomique, les uns avoient des fractures aux os du cràäneavecenfoncement des piècesfracturées; chez d’autres ces mêmes os étoient déprimés profon-

(1) M. Solayrés nous fit part un jour, dans ses lecons, d’un enfant qu'il avoit recu la veille, dont la tête, au moment de sa sortie, avoit huit pouces moins deux lignes de longueur, mesurée entre les deux premiers points indiqués, tandis qu’elle n’avoit conservé que deux pouces cinq à six lignes d'épaisseur, et que, dès le lendemain (le l'accouchement, cette tête Jouissoit des dimensions ordinaires.

dément sans fractures ; et dans tous le péricrane et la dure-mère étoient détachés des pariétaux aux environs des sutures; la substance qui unit ces os étoit déchirée , ce qui dénote qu'ils s'étoient considérablement chevauchés ; il y avoit des engorgemens profonds et des épanchemens dans le crâne , ainsi que sur plusieurs endroits de sa surface extérieure. Le sort de ces enfans est donc différent selon que les os qui forment le crane ont plus ou moins de solidité, et que les sutures sont plus lâäches ou plus serrées.

16926. Les effets du forceps, toujours à redouter pour l'enfant quand ilexiste un défaut de proportion entre sa tête et le bassin de la mère, doivent l'être plus ou moins en raison de ces différens états des os du crâne. Les accoucheurs qui se persuadent qu’on peut diminuer sans danger le volume de la tête de six lignes et plus, avec cet instrunent, n'en jugent , suivant toute apparence, que d’après quelques observations semblables à celles que nous venons de citer au $ : 624, et non d'apres les effets du forceps même, Ils évaluent le degré de compression quela tête éprouve entre les serres de l'instrument, par le degré de force qu’ils emploient pour la comprimer etlextraire; par l’écartement de l'extrémité des branches qui est audehors, et le degré de rapprochement qu'elles éprouvent dans l'opération, ou l'étendue qu’elles parcourent pour se mettre en contact, Pour un exemple heureux que ces praticiens alléguent en faveur de leur assertion,.ils en passent peut-être dix autres sous silence qui, quoique malheureux, auroient pu également nous instruire. Les expé-

riences suivantes pourront jeter quelque jour sur le degré de réduction que la tête peut éprouver entre les serres du forceps. |

1627. Ces expériences ont été répétées de suite surneufenfans, morts à l’instantdeleurnaissance, ou peu d'heuresaprès,etquiétoientd'unegrosseur différente, quoique tous parfaitement à terme. Pour les rendre plus concluantes , nous fimes en sorte de restituer à la tête de ces enfans , en la plongeant dans l’eau chaude et en la pétrissant un peu avec les mains , la souplesse que présente au toucher celle des enfans vivans, et nous nous ser-vimes du forcepsallongédontilestparléau$ 1614. Nous nous en procurâmes trois semblables, de la meilleure construction et de la meilleure trempe. Nous appliquâmes cet instrument d’abord selon l'épaisseur transversale de la tête, comme nous le recommandons ailleurs , etensuite suivant la longueur du crâne, c'est-à-dire une branche sur le milieu du front en descendant de la fontanelle à Ja racine du nez, et l’autre sur l'occiput, pour connoitre la réduction qu'on pouvoit opérer dans ces deax directions, et ce que la tête acquéroit dans un sens, en perdant selon l'autre. Quel que soit le degré d’écartement que laissèrent entre elles les branches du forceps à l'extrémité qui se termine en crochet, toutes les fois qu’elles furent placées surles côtés dela tête, nous les rapprochâmesexactement, et nous les fixâmes dans cet état de con- Lactau moyen d’un ruban, pour que la réduction de la tête ne varit point pendant quenous mesurerions de nouveau ces dimensions, et que nous les comparerions à celle qu'elleavoit avant l’expé-