Tome H

les côtés de la tête, l’une d'elles sous le pubis, et l’autre au-devant de sacrum, de sorte que leur nouvelle courbure soit tournée vers le menton, on amène celui-ci vers le haut de l’arcade du pubis, et on dégage cette tête en lui faisant suivre la mar-

che assignée au $. 1345.( foyez d’ailleurs. 18/40.) ARTICLE VI.

Remarque sur l'usage du Forceps et du Levier dans les Accouchemens où l enfant présente la r'égion occipitale , et lun des cotés de la téte, au détroit supérieur.

-1839. Levret ne bornoit pas l'utilité de son forceps courbe aux seuls cas dont nous avons parlé jusqu'ici; 1l le prescrivoit encore dans ses lecons, pour ceux où la tête s’est engagée et enclavée en présentant la région voccipitale, et lune des régions pariétales : mais l’on ne trouve, dans ses ouvrages , aucune observation qui tende à établir ces différentes espèces d’enclavement, ni aucun précepte qui soit relatif à sa manière d'opérer, si ce n'est lorsqu'il parle de son tire-tête à trois branches (1). e

A D rappelle ce que nous avons dit, cipat se pré- dans un autre lieu , de la cause des accouchemens LS où la région occipitale se présente, et des indica-

tions qu ils nous offrent, on verra SOUS quel point de vue on doit les sérbidérène ici. La tête ne pré

(x) Voyez a première partie de ses observations sur la cause des Accouchemens laborieux.

sente jamais cette région qu'au détroit supérieur , et dans le commencement du travail. Elle ne peut descendre alors sans que cetterégion ne s'éloigne, et que la partie du sommet où se trouve la ta nelle postérieure ne se rapproche du centre d& bassin ; de sorte que si elle vient à s’enclaver, c'est ae l’occiput qu’elle pr ésente de front dire ce moment, que le vertex même ou le sommet.

1861. ee accouchemens dans lesquels la région occipitale se trouve placée sur l'entrée du bassin, au commencement du travail, sont par cela mème bien moins fâcheux que Pau où l'enfant y présente la face 3 puisque la tête né peut S engager qu'elle ne revienne à -5a position naturelle, et qu’elle ne se fléchisse de plus en plus sur la poitrine ; au lieu qu’elle s'éloigne d'autant plus de cette bonne position qu'elle s'engage davantage quand c’est la face qui se présente, et qu'elle achève alors de se renverser sur le dos.

1862. Lorsqu'on est obligé d'opérer l’accouchement au moment où la région occipitale se présente, si on juge plus à propos de le faire avec le forceps (1) que de retourner l’enfant pour l’amener par les pieds, il faut préalablement , d’une main introduite dans Île vagin , écarter le sommet de la tête du point de la marge du bassin contre lequel il est appuyé, et le ramener au centre du détroit supérieur ; pour placer ensuite les branches de l’instrument sur les oreilles de l'enfant,

(1) Ine faut donner la préférence au forceps que lors-

qu "il y à beaucoup de temps que les eaux sont évacuées , et que la matrice est fortement contractée sur lenfant.

Manicre dont il faudroit alors

le sente au détroit supérieur , désorte que le derrière

employer forceps.

comme nous l'avons recommandé à l'égard des différentes positions du vertex. Un exemple suffira pour faire connoîïtré la manière d’ opérer dans tous

les cas de cette espèce.

1803.Supposons que la région occipitale se pré-

du col soit appuyé sur le rebord des os pubis et le sommet de la tête contre la saillie du sacrum. Dans ce cas, on Imtroduira la main vers la partie postérieure du bassin, jusqu'à ce que les doigts soient parvenus assez loin pour embrasser le vertex et l’entraîner au milieu du détroit; pendant qu'on exercera, une pression convenable sur le ventre de la” femme, au moÿen de l’autre main, pour diminuer un peu l'obliquité antérieure de la matrice. On appliquera le forceps ensuite sur les côtés du bassin, et à une hauteur convenable sur ceux de la tête, comme dans la première position du vertex, où elle s’est enclavée. On détournera locciput de dessus la symphyse du pubis, en le dirigeant vers la partie latérale gauche du détroit, afin de rendre sa descente plus facile, et on entraînera la tête dans cette direction jusqu’au fond du bassin, où on lui fera faire un autre mouvement de rotation pour ramener Ja région occipitale sous l’arcade des os pubis, et achever l'accouchement à l'ordinaire.

1864. Si l’occiput se présentoit dans une situation différente de celle que nous venous de prendre pour exemple , il faudroit se servir également de la main pour ramener le sommet de la tête à l’entrée du bassin , en prenant pour règle de conduite à ce sujet, ce que nous avons dit de ces sortes d’ac-

couchemens aux $. 1420 et suivans. Quant à lapplication du forceps, il faut consulter ce qui a éié. prescrit à l’occasion de la position du sommet, à laquelle on aura réduit alors la tête de l'enfant. GA 1865. La tête ne peut présenter un de ses chbéss, Cas hi qu'elle ne soit penchée plus ou rhoïins sur l’épaule ta tête se préopposée; comme elle ne peut offrir la face, qu'elle sente. ne soit renversée sur le dos. Ce sont aussi à-peuprès les mêmes causes qui déterminent ces régions. à se placer à l'entrée du bassin : mais les suites de ces mauvaises positions sont bien différentes. Dans la première, la tête ne peut s'engager qu'elle ne se redresse et qu’elle ne revienne comme d’eliemême à sa situation naturelle: au lieu qu’elle s’en éloigne au contraire de plus en plus en s’engageant, lorsqu’elle présente la face; ainsi que nous venons de le faire observer de nouveau au K. 1861. L'enclavement n’est donc pas plus à craindre dans les positions des parties latérales de la tête, que dans celles de locciput; puisqu'il ne peut avoir lieu que la tête ne s'engage, et qu'elle ne peut s’engager dans tous ces cas qu’elle ne se redresse et ne revienne à sa situation naturelle; de sorte que si elle s’enclavoit, ce seroit alors le sommet qui se présenteroit : ce cas rentre done dans ceux qui ont été exposés ci-devant, et c’est done bien moins l'enclavement qui doit nous déterminer à recourir aux instrumens pour opérer l'accouchement, quand un des côtés de la tête se présente, que le danger qu’il y auroit, selon les circonstances, à retourner l'enfant et à l’ainener par les pieds. 1800. Si ces mêmes circonstances pouvoient

És Le ! M: 1cre quelquefois nous décider en faveur du forceps, ik qout il tu

1] fau-

droit alors employer le forceps.

faudroit commencer par redresser la tête au moyéh d’une main introduite dans le vagin, afin de se servir ensuite de cet instrument comme dans les différentes positions du sommet. Un exemple doit suffire encore pour l'intelligence de ce que l’on doit faire dans tous les cas où l’un des côtés de la tête se présente.

1867. Supposons que ce soit la partie latérale droite qui se trouve sur l'entrée du bassin, de manière que le sommet soit appuyé contre la saillie du sacrum , et le bas de l'oreille sur le rebord des ds pubis; position qui n’est pas fort rare, comme on l’a remarqué ailleurs. Si l’on jugeoit alors plus expédient d'opérer l'accouchement avec le forceps que de retourner l'enfant et de l’amener par les pieds, il faudroit introduire la main gauche dans le vagin, en insinuant les doigts au-dessus du vertex pour l'entraîner au détroit supérieur; de même qu'on le feroit si l’on ne se proposoit autre chose que de rappeler la tête à sa position ordinaire, dans les vues d'abandonner ensuite l’accouententes soins de la nature. AE ous $. r4gr.) Après avoir opéré ce changement, le sommet de

Ja tête se trouvant placé transversalement au

détroit de sorte que l’occiput regarde le côté gauche, il faut introduire la branche femelle du for-

ceps sous la symphyse du pubis, et la branche

mâle au-devant du sacram, pour saisir et pour extraire la tête, en suivant les règies prescrites au $. 1800.

1868. Le succès de l’appljication du levier pour redresser la tête ou ramener le sommet à l’entrée du bassin, est trop incertain dans tous ces cas,

pour nous autoriser à le recommander : la main.

est préférable.

ARTICLE VII

De Pusage du Forceps, pour extraire la tête, dans les Accouchemens contre nature où le tronc de l'enfant est entièrement sorti.

1000. Personne n’ignore le danger auquel l’enfant est exposé dans les accochemens où l’on est obligé de l’extraire par les pieds; surtout quand le bassin est un peu resserré rélativement au volume de la tête. Sa mort est presque toujours inévitable dans ce dernier cas, soit qu’on exerce de grands efforts sur le tronc à dessein d’extraire la tête; soit qu'on prenne le parti d’en abandonner l'expulsion aux soins de la nature, après avoir dégagé les pieds, comme quelquessuns l'ont trop généralement recommandé. Dans le premier cas, l'enfant est victime des extensions forcées de la colonne épinière, du tiraillement de la moelle quelle renferme, et de la luxation de quelquesunes des vertèbres cervicales, ou de la tête même : dans l’autre cas; sa mort au contraire dépend uniquement de la compression qu'éprouvent le cordon ombilical et la poitrine, en traversant l espèce de filière que forme le bassin , où ces partres séjournent plus ou moins de temps ; et peutêtre aussi, dans la suite, de la compression des vaisseaux jugelaires, le bord de l’orifice de la ma-

trice et l'entrée de la vulve se resserrant sur le col,

et agissant à la manière d’une ligature.

Des avantages du forceps,quand le tronc de l’enfant est sorti.

er

Des Auteurs qui ont employé {e ferceps dans ce eas.

1870. L’arttend donc ure main bien peu secourable à l'enfant, dans cette malheureuse circonstance ; et de SRE ses ressources , la plus assurée ne le garantit pas toujours du danger pressant qui Je menace. Srrellie a plusieurs fois appliqué le forceps avec succès en pareil cas, et nous avons marché sur ses traces en de semblables occasions, mais trèspeu d’Accoucheurs l'ont imité comme nous : du moins n'en trouve-t-0n pas de preuves dans leurs ouvrages, si ce n'est dans celui de M. Deleurye. Ce dernier ne connoissoit pas vraisemblablerment l'ouvrage de Smellie, surtout sa XXX V° Table et son explication (1), puisqu'il assure que ce n est qu’à force d’études et de réflexions qu'il a obtenu quelques succès du forceps dans ces sortes d’accouchemens; Smellie se bornant, dit-il, à en prescrire lPusage , et ne décrivant pas 1 ant des’en servir ( (2): quoiqu il soit si clair et si précis sur ce point, que nous renverrions à son ouvrage, si la méthode qu'il décrit convenoit à tous les cas où la tête peut être retenue après la sortie du tronc. Cette méthode n'étant applicable qu'aux positions dans lesquelles la longueur de la base du crâne est selon le diamètre antéro-postérieur du bassin, soit que l’occiput réponde au pubis ou au sacrum, elle ne sauroit mériter la préférence sur celle que nous décrirons pour les situations transversales bien plus fréquentes que ne le sont ces

(x) Smellie ; tom. IV, pag. 65, pl. XXXV, iraduction française.

(2) Traité d'Accouchemens , par M. Dekurye , nouvelle

‘édition, $. 798 et 800.

premières , si on considère la tête retenue au détroit supérieur.

1871. L'obligation de conserver la vie à l'enfant nn n’est pas le seul motif qui doive nous déterminer FL . à faire usage du forceps dans les accouchemens instrument. dont il s’agit ; il faut encore lemployer après sa mort pour en éviter la détroncation , c'est-à-dire, l’arrachement du tronc et sa séparation d'avec la tête, On doit même.le préférer alors d’autant plus volontiers qu’on a plus de raison de craindre cet accident ; non pas qu'il soit redoutable pour l'enfant, puisqu'il est déjà mort, mais parce qu'il est plus facile d’extraire la tête quand elle est encore liée au tronc que lorsqu'elle en est séparée.

1872. Ce n’est pas toujours au détroit supérieur que la tête est forcée de s'arrêter dans les accouchemens contre nature où l’on tire l'enfant par les pieds ; quelquefois l obstacle qui la retient ne vient que du détroit inférieur, et la circonstance n’en est que bien plus téosblee à l'application du forceps. Si leflieu du bassin où la tête se trouve arrêtée apporte quelques légères différences dans la manière d’ employer cet instrument , sa position relativement à ce même lieu en exige dé bien plus essentielles , comme on Île verra ci-après.

Premier cas de l’application du forceps, après la sortie du trenc.

202 L'ART SECTION PREMIÈRE

De la manière d'employer le Forceps, quand latéte estretenue par sa base dans la position où l’occtput répond au pubs, et la face au sacrum ; et dans celle où l’occiput est contre ce dernier et la face vers le pubis.

1873. Dans le premier de ces cas, après avoir dégagé les bras de l’enfant et les avoir enveloppés du mème linge dont le tronc est entouré , on relève le tout dbiahableiieas vers le ventre dA la femme et on le fait soutenir par un aide. On insinue les branches de l’instrument sur les côtés du bassin (1), avec les mêmes soins et de la même manière que dans la première position du sommet de la tête ; ayant égard seulement à la hauteur à laquelle la base du crâne est arrêtée, pour les enfoncer plus ou moins et en abaisser de même l'extrémité externe. Lorsque ces deux branches sont réunies et fixées, on opère Pextraction de la stête, en lui faisant décrire une marche différente, selon le lieu du bassin qu’elle occupe , et les détroits qu’elle doit franchir.

1874. Quand lle ne s'est arrêtée qu'au détroit inférieur , on tire de la main droite sur lextrémité du forceps, en la relevant insensiblement à mesure que la face se dégage vers le bas de la vulve, jusqu'a ce que le front soit au-dehors, pendant qu'on soutient le périnée , de l’autre main, pour prévenir sa rupture.

(x)Voyez la treizième planche.

1875. Lorsque la tête est encore au-dessus du bassin , on porte les branches du forceps plus avant que dans le cas précédent , et on en tient l'extrémité beaucoup plus bas.'On saisit ensuite celle-ci de la main droite, et le milieu de l'instrument de la gauche ; on déplace la'tête et on lui donne une situation presque transversale relativement au détroit supérieur, en tournant, de préférence, locciput vers le côté gauche du bassin, comme on le voit sur la quatorzième, planche. Si la tête étoit engagée et serrée dans le détroit , il faudroit, avant de la rouler ainsi, l’ébranler uün peu et la repousser de quelques lignes, en portant alternativement l'extrémité du forceps vers l’une et l’autre cuisses de la femme, comme on le remarque au $. 1835. En roulant la tête et en lui donnant la position transversale qui est indiquée, il faut baisser de plus eu plus le bout de l'instrument et le porter un peu vers la cuisse gauche de la femme. C'est également dans cette direction qu'il faut ürer pour l’entraîner dans l’excavation du bassin; mais aussitôt qu’elle y est parvenue, on la fait rouler de nouveau pour ramener l’occiput derrière la symphyse du pubis, et continuer de l’extraire, comme 1l est prescrit au. précédent; c'est-à-dire, en relevant insensiblement l'extrémité du forceps et en ürant à soi.

1876. La personne qui soutient le corps de l’enfant, qui est au-dehors, doit lui faire suivre tous les mouvemens qu'on imprime à la iête. Pendant que l’Accoucheur tourne l’oeciput vers le côté gauche du bassin, on doit incliner le dos vers l’aine gauche de la femme ; et le remettre en des-

sus comme il étoit auparavant, dans le moment où l’on ramène cette mêmé région occipitale derrière la symphyse du pubis. Ces précautions sont également nécessaires dans les positions que nous allons décrire, AR ur 1877. Lorsque la tête ; arrêtée par sa base, prétion du fr- sente l'occiput au sacrum et la face au pubis, au la sertie aq, lieu de relever le tronc de l'enfant vers le ventre tronc. de la mère, comme on le voit au &. 18793, il faut le porter en arrière et vers l’une des cuisses de la femme en tournant un peu le dos vers cette ouisse, où un aide le soutiendra entouré d’un linge dont on aura enveloppé également les bras. On introduira les branches du forceps, comme dans la position précédente , mais au-dessus et audevant du corps de l’enfant, en les conduisant du bout de quelques doigts, jusqu’au-delà des côtés de la mâchoire inférieure. On en tiendra l’extrémité un peu plus haut que dans le premier cas, si la tête occupe le fond du bassin; et le plus bas possible, sans nuire à l’enfant, lorsqu'elle est arrêtée au détroit supérieur (1). Après avoir placé cet instrument convenablement, on procède à l'extraction de la tête, de la manière suivante. TE 5 ue 1878. Quand elle est encore au détroit supérela tête. rieur, on l’ébranle un peu, pour la faire remonter

(x) Quand Îa tête est aussi éloignée , si l’on éprouve trop de difficulté à introduire les branches du forceps audessus du corps, par rapport à l'impossibilité où l’on est alors de baisser l'extrémité de l'instrument autant qu’on le fait dans la position précédente , il faut essayer de le porter en dessous , en tenant lenfant élevé du côté du

DES ACCOUCIIEMENS. 205 d'abord et détourner ensuite la face plus aisément de derrière le pubis ; ce qui n’est pas difficile, lorsqu'on a la précaution, pendant qu’on la détourne ainsi, de baisser davantage l'extrémité de l'instrument et de lincliner un peu vers la cuisse du côté où on dirige la face ; ce que nous faisons de préférence vers le côté gauche. Ayant placé le plas grand diamètre de la base du crâne selon le plus grand du détroit supérieur, on doit tirer sur |’ instrument, dans une direction qui tendroit à passer obliquement sous la cuisse gauche de la femme, pour entraîner la tête dans l’excavation du bain , où on lui fait exécuter aussitôt un autre mouvement de rotation, par lequel on ramène la face sous le pubis. S'il faut baisser l’extrémité de l’instrumient et l’incliner vers l’une des cuisses de la femme en même temps qu'on change la position de la tête à l'égard du détroit supérieur , il faut la relever et la ramener vis-à-vis le pubis, lorsque dans le dernier temps on ramène la face sous celui-ci.

1879. Pour achever l'extraction de la tête, dès qu'on l’a réduite à la position dont ils AT respectivement au détroit inférieur, on tient le forceps de la main droite seulement placée à son extrémité, et on applique la gauche contre le péri-

ventre de la mère. Mais il en résuitera des inconvéniens pour faire suivre à la tête la marche prescrite au $. 1879; inconvéniens qu’on ne préviendra qu’en retirant l’insirument quand la tête sera descendue dans le bassin, et en le remettant comme dans la position transversale que nous décrirons après celle-ci.

née de la femme, et au-dessous du col de l'enfant qu’on soutient alors du bord radial de lindex ; de manière que ce soit sur ce doigt que se passe le centre du mouvement que la tête doit décrire en se dégageant, et non pas sur la commissure de la vulve ou la fourchette. On tire à soi de la première main , en relevant insensiblement tes branches de l'a et en les portant alternativement vers l’une et l’autre. cuisses de la femme, jusqu’à ce que toutes les parties de la face et du vertex se soient dégagées successivement de dessous le pubis : car c’est en suivant cette marche, que la tête doit sortir dans la position où elle est, pour n’offrir que ses plus petits diamètres à PAR du bassin : comme nous l'avons fait observer en traitant du mécanisme de l'accouchement naturel, dans lequel les pieds présentent les orteils en dessus.

1880. Si la tête n’étoit retenue que par le détroit inférieur, à Pinstant où l’on est obligé de recourir au forceps, la circonstance n’en seroit que plus avantageuse, tant pour ce qui regarde l’introduction des branches de cet instrument que pour l’extraction de la tête même ; et il faudroit se comporter quant à l’un et à l'ashe points comineée on l’a prescrit aux S. 1877 et 1870. L'on ne doit essayer de tourner la face vers le sacrum, dans le cas qui fait le sujet de ces mêmes paragraphes, qu'avec les plus grands ménagemens.

SECTION TI

De lagmanière d'employer le Forceps, quand la téte est retenue dans une situation transversale, après la sortie du tronc.

1881. C’est ordinairement dans cette direction,

que la base du crâne s’arrête au détroit supérieur & e

Troisième t quatrième de lap-

quand F enfant vient par les-pieds ; et cet accident plication du

force s, à rès est à craindre toutes les fois que la distance du ;, Hs

sortie du

pubis al angle sacro-vertébral se trouve au-dessous tronc.

de trois pouces et demi d’étendue. La position de la tête, quoique transversale , n’est cependant pas toujours exactement la même; car l'occiput répond quelquefois au côté gauche du bassin, et d’autres fois au côté droit : ce qu'il n'est pas inutile de remarquer pour l application du forceps courbe ; puisque | Les branches n'en doivent pas être placées de la même manière, dans l’un ei l’autre cas. Il ne suffit pas de les diriger sur les cotés de la.tête à une hauteur convenable, il faut encore les disposer de façon que leur bord concave regarde l'occiput, afin qu'on puisse ramener celui-ci sous le pubis dans le dernier moment. Ce seroit ici le lieu de refracer ce que nous avons dit des inconvéniens qu'il y auroit de placer une branche de cet instrument sur la face, et l’autre sur l’occiput : comme cela arriveroit si l’on suivoit la méthode de Smellie et de M. Deleurye ; mais nous renverrons à l’article où nous traitons des positions transversales du sommet de la tête à l’égard du détroit supérieur.

1882. Nous ne dissimulerons cependant pas que

De la maniére d’opérer ,dans le troisième cas:

le procédé de ces Auteurs, peu conforme aux préceptes de l’Art, est plus facile à exécuter que celui Rae nous y substituerons ; quant à l'application même du forceps : mais ce foible avantage pe sauroit nous déterminer à le préférer, parce qu'il est bien moins sûr pour l’enfant. Puisqu'il convient de placer les branches du forceps sur les côtés de la tête, et qu'on ne le fait jamais plus aisément que quand eiles peuvent être introduites en même temps vers les côtés du bassin, l'Accoucheur s’épargneroit quelques difficultés , s’il pouvoit, de la main seule ; après avoir abaissé lés bras de l'enfant, changer js position de la tête et la réduire à la pre: mière de celles que nous avons décrites ; c’est-àdire , s’il pouvoit tourner la face vers le sacrum : mais Île plus souvent et même presque toujours, il tenteroit vainement ce déplacement. On se conduira donc de la manière suivante.

1833. Quand l’occiput répond au côté gauche da bassin, on incline d’abord le tronc et les bras de lenfant, entourés d’un même linge, vers la cuisse de ce côté, où un aide les soutient pendant qu'on applique Le forceps. On introduit, en premier la branche femelle vers le côté dbéit du bassin, en dirigeant son extrémité au moyen de quelques doigts de la main gauche jusqu au-delà du menton de l'enfant et un peu sur la joue droite, pour qu'elle ne s'arrête pas sous la mâchoire qu'elle ne s'engage pas dans la bouche, ou ne rencontre pas le nez dans son trajet. On plonge cet instrument , dans la même direction, à la hauteur du front de l'enfant ; ensuite en le poussant du bout des doigts qui lui ont servi de guide et qu’on

place alors sur son bord postérieur ou convexe, on le fait passer sur le milieu de la face et sur la tempe gauche, pour le conduire sous le pubis; pendant qu’en baisse de l’autre main, mais insensiblement, son extrémité externe et qu’on tourne directement à l’horizon le bout du crochet qui la termine: comme on le remarque à l’occasion de l’une des positions transversaies du sommet de la tête. (J'oyez $. 1825.) | 4

1884. On insinue l’autre branche au-devant di sacrum, €t à la mêine hauteur que la première, ainsi qu’on l’observe sur la quatorzième planche et au $. 1826. Après cela, on les réunit et on Îles assujettit convenablement. On tire d’abord le plus en en-bas possible , iusqu’à ce que la tête ait franchi le détroit supérieur; en observant, à mesure qu’elle descend, d'incliner un peu l'extrémité du forceps vers la cuisse gauche de la femme. Mais aussitôt qu elle est parvenue dans le fond du bassin, on ramène l’occiput sous le pubis en relevant le bout de l’instrument et en le portant visà-vis la symphyse , pour continuer d'opérer comme dans la première position.

1885. On place le forceps de la même manière dans la situation transversale de la base du crâne où le derrière de la tête répond au côté droit du bassin ; avec cette différence seulement que la branche mâle soit sous la symphyse du pubis, et la branche femelle au-devant du sacrum. On insinue d'abord la première vers le côté gauche du bassin, où se trouve la face. Après l’avoir plongée à la hauteur convenable pour que son extrémité embrasse le front, on la conduit sous la symphyse, en