La section du pubis

Toutes ces ressources ayant été employées avec un succès différent, nous les examinerons autant que les bornes de cet ouvrage le permettent, mais assez cependant pour en faire connoître les avantages et les inconvéniens, et fixer le cas où elles paroissent admissibles.

SECTION PREMIÈRE

Analyse succincte de l Accouchement par les pieds ; de l'usage du Forceps,des Crochets et des Percecrane , dans le cas de mauvaise conformation du bassin.

1995. Quoique nous eussions exposé précédemment ces diverses méthodes d’une'manière trèsdétaillée, et dans autant de sections particulières , l’on ne sera peut-être pas fâché que nous retracions ici leurs avantages et leurs inconvéniens respectifs, pour exprimer dans le même tableau tout ce qui à rapport à la mauvaise conformation du bassin.

1990. Si l'extraction del’enfant parles pieds n’est pas la plus anciennede toutes ces méthodes, comme on pourroit le présumer, elle paroît au moins la plus naturelle. Si elle passe également pour la plus douce, aux yeux du vulgaire qui a horreur des instrumens , lAccoucheur doit en avoir une opiuion bien moins avantageuse, parce qu'ilne doit pas ignorer combien 1l est difficile de retourner l'enfant et de le tirer de cette manière , surtout quand Îles eaux de l’amnios sont écoulées depuis long-temps, et lorsque le bassin est mal conformié. Sa mort , trop souvent à craindre quand cedernier jouit à peu près de sa largeur naturelle, est d'autant plus certaine qu’il s'éloigne davantage de cet état, et que les dimensions de l’un et l’autre détroiis sont plus petites. L’extraction par les pieds n’est alors qu'une méthode dangereuse, une sorte de ressource pour délivrer la mère; et souvent encore n'est-ce pas sans de très-grands inconvéaiens pour elle. Elle ne convient pas d’ailleurs dans tous les cas de mauvaise conformation du bassin, abstraction faite des accidens qui y sont inévitablement attachés ; puisqu'il est impossible d'extraire l'enfant entier, quandle petit diamètredecette cavitén’offre pas environ deux pouces et demi d’étendue.

1997. L'usage du forceps paroît un peu plus doux et même un peu plus sûr dans quelques-uns de ces cas : en ce que d'un côté on n’a pas à craindre pour l'enfant les funestes effets de l'extension et des tiraillemens de la moelle épinière , ainsi que de la luxation du col et dela tête, et que, d’autre part , les parties de la femme sont moins fatiguces que par l'introduction de la main jusqu’au fond de la

Des avantages et des 1nconvéniens de lextraction de l’eufant par les pieds.

Des avantages et des 1nconvéniens

du forceps.

Danger de l’a pplication des crochets.

278 L'ART matrice, mais il a de même ses inconvéniens et ses bornes. Cet instrument, quelquefois dangereux ponr l'enfant lorsque le bassin n’a que trois pouces de diamètre, l'est bien davantage, s’il n’est pas alors meurtrier quand ce diamètre est plus resserré : en lui donnant la mort dans ce dernier cas, il expose également la mère à des accidens plus ou moins graves, Le forceps ne convient en aucune manière lorsque le bassin est vicié au dernier point, c’està-dire , quand son petit diamètre n'offre pas au-delà de deux pouces et demi d’étendue, à moins que la tête du fœtus n’y soit profondément engagée. 1098. L'application des crochets et autresinstrumens destinés à ouvrirle crâne dansla vuede donner issue au cerveau et de disposer la tête à s’affaisser , est encore bien plus fâcheuse pour lenfant que celle du fôrceps, puisqu'une mort plus ou moins prompte , et toujours cruelle, en est la suite. Rien ne sauroit excuser le Praticien qui se comporteroit ainsi , sans avoir auparavant la certitude de la mort de Penfant, qui peut seule autoriser l'emploi des instrumens dont il s’agit. Si l’on se rappelle combien il est difficile d'obtenir cette certitude, on verra avec quelle réserve il faut user de pareils moyens. Les bornes dans lesquelles leur usage doit être circonserit, ne sont pas moins resserrées que celles des deux méthodes précédentes : l’on ne doit y recourir encore, quoique bien assuré de la mort de l'enfant, qu’autant que le forceps ne peut être appliqué sans de grands inconvéniens pour la mère. Ils ne sont indiqués exelusivement que dans le cas où l’enfant, en cet état , ne peut passer entier à travers le bassin; et ils cessent de lêtre, lorsque cette

cavité est resserrée au point de n'avoir qu’un

pouce et demi, même deux pouces de petit dia-

mètre ; car la mutilation de l'enfant dans le sein e de sa mère pourroit alors devenir aussi dangereuse

pour elle, et peut-être même plus, que l’opéra-

tion césarienne à laquelle en voudroit la sous-

traire par ce procédé.

SECTION Il.

Analyse succincte de Popération césarienne.

1999. L'opération césarienne, l’une des plus Deus

randes comme des plus importantes opérations Sion ca de la Chirurgie, consiste à ouvrir une issue à l’en- rienne pour fant , à travers les enveloppes du bas-ventre et le "#2: tissu même de la matrice ; et c’est pour lui la plus douce et la plus sûre de toutes les méthodes que nous puissions employer pour terminer l’accouchement. Il peut être victime de la violence et de la longueur du travail dans l'accouchement que nous appelons Naturel ; il court souvent le même danger dans l’aceouchement où nous en opérons l'extraction par les pieds ; sa vie n’est pas à couvert de toute atteinte dans l’usage du forceps, et sa mort, presque toujours assurée quand on applique simplement le crochet, est-inévitable lorsqu'on ouvre le crâne pour en évacuer le cerveau ; tandis. qu'on le met constammment à l'abri de cet accident par l’opération césarienne ; parce qu’on peut rendre sa sortie aussi prompte alors que facile, en donnant un peu plus d’étendue à la voie que lui prépare linstrument.

Dangers de l'opération césarienne

ur la mère.

Sentiment deMauriceau sur cette operation,

2000. Si l’on n’avoit d'autre but que sa conservation, il faudroit donc préférer cette méthode aux autres, toutes les fois qu’on a lieu de crainüre quelques obstacles à l'accouchement par les voies ordinaires : mais la mère ayant le même droit à la vie, et cette opération lui étant funeste le. plus souvent, quelque soin qu’on prenne pour en assurer le succès, on ne doit la pratiquer qu’autant qu’elle est évidemment nécessaire et que l'accouchement ne peut se faire autrement. Si la mort de l'enfant doit seule nous autoriser à le démembrer dans le sein de sa mère, lorsqu'il n’en peut sortir entier; sa vie seule devroitaussi, dans le même cas, nous autoriser à faire l'opération césarienne. Nous en excepterons cependant la circonstance où le bassin est resserré au dernier point , c’est-à-dire, où son petit diamètre est au-dessous de deux pouces : car il ne reste alors d'autre ressource que l'opération césarienne pour délivrer la femme : il est malheureux, sans doute, lorsque l'enfant est mort, de n'avoir à lui présenter qu'un cadavre pour le prix de sa résignation et du sacrifice qu'elle à fait en quelque sorte de sa propre existence. Si elle court le plus grand risque de perdre la vie à la suite de l'opération césarienne , elle seroit bien moins sûre de la conserver, si on ne la délivroit pas de cette manière; comme on Île verra à l’article où nous traitons de la rupture de la matrice, et des grossesses extra-utérines.

2001. Les suites de l'opération césarienne ont été presque toujours si formidables, que plusieurs Accoucheurs des derniers siècles n’ont pas osé la pratiquer. Mauriceau, qui fut de son temps

le flambeau de l'Art, comme Levret l’a été de nos jours, recommandoit d'attendre la mort de la femme pour lui ouvrir le sein, et traitoit de fabuleux le récit des opérations césariennes qu'on disoit avoir été faites alors avec succès. Mais en exposant ainsi la mère, on devoit se reprocher quelquefois d’avoir laissé périr les deux ; sa mort, en pareil cas, ne devançant presque jamais celle de l'enfant.

2002. L'autorité de Mauriceau ne sauroit en imposer aujourd'hui, comme de son temps , car il n’est aucun Accoucheur qui ne sache, non-seulement que l'opération dont il s’agit a été faite avec succès, et même plusieurs fois sur la même femme, si toutes les observations qui nous en ont été transmises sont vraies (1), mais encore que quelquesunes des femmes qui l'ont soufferte, n'en ont éprouvé d’autres accidens que ceux qui sont la suite des grandes plaies pénétrantes du bas-ventre, et qu'on regarde comme nécessaires à leur réunion. N'est-ce pas ces succès heureux qui ont fait croire à plusieurs Praticiens que le danger de lopération césarienne dépendoit bien moins de la lésion des parties qu’elle intéresse, que de laltération morbifique qui existoit déjà dans ces mêmes parties au moment de l'opération.

2003. Il est certain que l’état d’abattement et Sources des d’épuisement qui succède à un travail pénible et rene PO ration césarienne.

(x) M. Bacqua , Chirurgien de Nantes , l’a faite deux fois avec succès sur la même femme : la première fois , le 25 avril 1797 ou 5 floréal an v ; et la seconde ; le 6 août 1800 , 18 thermidor an VIH.

De l’hémorrhagic qui peut suivre l'opération césarienne.

long, ainsi que l'éréthisme et l'état inflammatoire: de la matrice, peuvent ajouter à la somme des accidens qui paroissent inséparables de l opération césarienne, autant et peut-être plus que la manière dont on la fait, Mais les suites fâcheuses qu'elle a presque toujours eues, ne proviennent pas uniquement de ces dE admis sources, puisque le sort des femmes opérées par les plus grands maîtres, après des préparations convenables , et dans le moment le plus favorable, n’a pas été fort différent de celui des femmes opérées, contre toute raison et tout principe, par des personnes inexpérimentées , et même absolument étrangères à l’art. Quelques soins qu'on y apporte et quel que soit l’état du sujet, nous ne serons jamais à même de prévenir ni d'éviter tout ce qui peut rendre certain le suecès d’une pareille opération.

2004. Deux sortes d’hémorrhagies sont à craindre dans l'opération césarienne; si on les considère relativement à leurs sources et au temps où elles paroissen! : l’une vient des vaisseaux sinueux de la matrice qui se rendent au placenta ; et l’autre, de la section des principales branches d’artères et veines utérines qui se trouvent répandues partout avec profusion , mais principalement vers les parties latérales de ce viscère où en sont les troncs, On peut épargner ces gros vaisseaux, prévenir cette dernière espèce d’hémorrhagie, en opérant au milieu du ventre et en ouvrant la matrice dans sa partie antérieure ; mais 1l n’en est pas de même de la première espèce; celle-ci peut avoir lieu dans le moment de l'opération même, si on incise

la matrice à l'endroit du placenta, ee qu'on ne sau-

DES ACCOUCHEMENS. 283 roit toujours éviter; ou bien elle peut survenir quelque temps après, quoiqu’on ait fait l'incision fort loin de cet endroit. Dans ce dernier cas elle est l’effet de linertie de la matrice, comme lhémorrhagie qui a lieu quelquefois à la suite de l'accouchement naturel. Dans l’autre, où elle se manifeste sur le champ, elle provient de la section des sinus et autres vaisseaux utérins , et la femme peut répandre beaucoup de sang avant que l'opération ne soit achevée ; comme nous l’avons observé dans l’un des faits que nous citerons.

2005. L’hémorrhagie n’est pas l'accident qu'on observe le plus fréquemment à la suite de l’opération césarienne : l'inflammation de la matrice et des autres viscères du bas-ventre, la fièvre , la suppuration, la gangrène, l’épanchement des lochies sanguines, purulentes ou laiteuses, l’accompagnent bien plus souvent; et quand la femme a le bonheur d'échapper à tous ces écueils , elle se voit encore exposée à des hernies , ou des éventrations considérables qu’on a peine à contenir, mais qu’il seroit facile de prévenir au moyen d'un bandage convenable. sf

2006. L'opération césarienne est si dangereuse

qu'on ne doit l’entreprendre que dans le cas où elle elle évidemment indispensable : ce que les Accoucheurs n’ont déterminé, à égard de la mauvaise conformation du bassin, que d’une manière trèsvague et très-incertaine. On ne doit la pratiquer qu'autant que cette mauvaise conformation est telle, qu'elle ne laisse aucun espoir d'amener lenfant vivant par la voie naturelle : mais il ne faut pas adopter pour séule et unique règle à ce sujet,

Autres acci-

ens de l’opération dontil s’agit.

Cas où l’opération césarienne est indispensale.

264 L'ART celle que le célèbre Levret a établie. « Il faut, dit- » il, pour décider absolue limpossibilité de l’ac- » couchement de l'enfant en vie, que la main de » l’Accoucheur ne puisse être introduite dans le » vide du bassin, pour pénétrer ensuite dans la » matrice; ou qu'il ne la puisse absolument pas » retirer , lorsqu'il a saisi un des pieds de l'enfant ». Il seroit extrêmement dangereux de n’avoir d’autres données que celles-ci, pour décider de l’impossibilité de l’accouchement et de la nécessité de l'opération césarienne. Personne ne disconviendra que cette opération ne soit réellement indiquée quand la main de l’accoucheur ne peut traverser le bassin de la femme : mais il seroit absurde de soutenir qu’elle n’est véritablement necessaire que dans ce cas. La main la plus 9 grosse traverse librement un bassin dont Panier: n'a que deux pouces et demi de petit diamètre, quand on la dirige méthodiquement , et une autre plus petite pénètre également dans la matrice, quoique ce diamètre n’ait que deux pouces ; its de dix mille enfans qu'on entreprendroit d'extraire par une semblable voie, l’on en sacrifiera évidemment dix miile, s'ils sont à terme et d’une grosseur ordinaire. Le bassin qui offre trois pouces moins un quart de diamètre laisse même si peu d’ espoir, que de cinq cents enfans à peine en sauveroit-on quelques- uns, u peut-être encore n'en seroient-ils redevables qu'à cette constitution particulière dont il est parlé au paragraphe 95, mais trop rare malheureusement dans ces cas de orande difformité du bassin.

2007. Sans essayer de porter la main dans la

matrice, ce qu'on doit éviter soigneusement lorsqu'il convient de pratiquer l'opération césarienne, pour s'assurer si elle pourra traverser librement le bassin, en ramenant un des pieds de enfant, comme Levret semble l’insinuer , on peut fixer les cas où l'opération dont il s’agit devient évidemment nécessaire, parce qu'on mesure assez bien avec le doigt seul, ouun pelvimètre (1)quelconque, ’étendue du petit diamètre du détroit , à une ligne ou deux près : comme on le voit aux $. 123 et suiv. jusqu'au $. 137 inclusivement. Nous la croyons parfaitement indiquée toutes les fois que ce diamètre n’a pas deux pouces et demi d’étendue.

SECTION II

Del Accouchement prématuré, proposé dans la vue d'éviter l'opération césarienne.

2008. Quelques exemples d’enfans nés très-heureusement au huitième ou au septième mois de Ja grossesse, et peut-être plus tôt, avec une assez bonne constitution pour se développer, au moyen des soins qu’on leur prodigue , comme ceux qui naissent au terme naturel, et parcourir une carrière aussi longue que ces derniers, ont fait entrevoir dans laccouchement prématuré une ressource pour ceux dont la naissance devient impossible à l’époque ordinaire, à cause de la mauvaise conformation du bassin , sans avoir recours à l’opération

(x) C’est un compas pour mesurer les diamètres du bassin.

286 L'ART césarienne. Quoiqu'il suffise d'opposer aux partisans de cette prétendue ressource le peu de succès qu’ils en ont eux-mêmes obtenu , nous examinerons cependant s’il y a quelque parité entre un accouchement prématuré qui se fait naturellement, et celui que l'art solliciteroit au même terme de la grossesse. 200g. Sans entrer dans les vues d'intérêt que bien des personnes ont eues de faire passer pour des enfans de sept mois ceux qui étoient véritablement nés au terme de neuf, nous ferous remarquer que la plupart des femmes ne sont jamais assez éclairées sur le moment où elles sont devenues orosses, pour qu on puisse statuer quelque chose de bien certain sur l’époque à laquelle elles disent être accouchées. De même que quelques-unes, de bonne foi , Ont pensé que € ’étoit au dixième et même au onzième mois de grossesse , ou pins tard encore, parce que la suppression des rèbles, et de légères i a dispositions avoient devancé chez elles la conception, d’autres femmes se sont persuadé au'’elles . étoient accouchées à sept mois ou à six, parce qu’elles avoient été réglées pendant les deux ou trois premiers , et que les incommodités qu’elles regardent comme autant de preuves de l’existence de la grossesse, ne se sont manifestées qu’à l’époque dela suppression de cette évacuation menstruelle.

, Rpniie 2or0. Chez les femmes qui accouchent naturelchement pré. lement à sept où à huit mois, le col de la matrice maturé qui se 5e développe de bien meilleure heure que chez dents celles qui ne doivent accoucher qu’au ter me ordiqu'on provo- naire ; les douleurs se déclarent sans qu'aucune Met ne causé ‘apparente y ait donné lieu; ces douleurs ne

sont pas l'effet du défaut d’ expansion des fibres

utériues, ni de l'irritation accidentelle qui en résulte, mais du défaut d'équilibre entre celles qui constituent le col de la matrice, ou la résistance qu'elles opposent, et l’action des autres parties de ce viscère, qui pressent le produit de la conception en en-bas , comme on l’observe en général au terme de neuf mois. Voyez $. 200 et suivans jusqu'au {. 206 inclusivement ; ainsi que les $$. 584 et 585. Ces douleurs se soutiennent et se succèdent, comme dans l'accouchement qui se fait à terme, leur gradation est la même, et leurs effets se manifestent dans le même ordre. D'après le développement prématuré du col de la matrice, nous avons annoncé plusieurs fois, dès le quatrième mois de la grossesse, que l’accouchement se feroit naturellement au cinquième; d’autres fois, à cette époque, qu'il se termineroit à six mois, etc. et l'événement a toujours confirmé notre jugement.

2011. L'on ne rencontre presque jamais ces dispositions favorables au terme de sept ou de huit mois , chez les femmes dont la mauvaise conformation du bassin rend l'accouchement impossible au terme de neuf, et conséquemment chez lesquelles ilsemble qu’il seroit avantageux de le forcer à se faire prématurément. Le col de la matrice, à l’époque du septième mois, est raremement entreouvert, et1l est encore fort épais et très-ferme. Les douleurs, où les contractions de ce viscère, ne pourroient alors s’obtenir que par une irritation mécanique assez forte et long-temps continuée ; mais étant contraires au vœu de la nature, ces. douleurs ou ces contractions utérines ‘cesseront le plus souvent au même instant qu'on disconti-

Cas où il est permisde provoquer l’accouchement avant terme.

Da peu d’a-

vantage qu'on en retireroit

nuera de les exciter de cette manière. Si on ouvre la poche des eaux avant que l’orifice de la matrice ne soit assez ouvert pour le passage de

l'enfant, et l’action de ce viscère assez forte pour

l’expulser, les douleurs se calmeront de même pour un temps, et le travail qui se déclarera dans la suite sera très-long et très-fatigant ; l’enfant, privé des eaux qui le protégeoient contre l’action de la matrice, étant alors pressé immédiatement par cet organe, sera victime de cette action, avant que les choses ne soient favorablement disposées pour son issue, et on perdra le fruit de tant de sollicitudes et de peines.

2012. L'accouchement prématuré obtenu par de semblables moyens, est toujours si peu favorable à l'enfant, qu'il n'est permis de le provoquer que dans le cas d'hémorrhagies abondantes qui ne laissent d'espoir de salut pour la femme que dans sa délivrance; c’est un devoir dans cette circonstance, c'est un crime dans l’autre: la nature de l’accident y dispose d’ailleurs les parties, ce qui n'a pas lieu dans le cas qui fait le sujet de cette section. En supposant qu'on l’admette dans celui de mauvaise conformation du bassin , comme dans celui de perte de sang, pour écarter la nécessité de l’opération césarienne au terme de la maturité de l'enfant, comme quelques-uns l’ont recommande , seroit-ce au terme de sept ou de huit mois qu'il faudroit le solliciter ?

2013. Si on ne le considère que du côtédes avantages qu'il doit procurer à l'enfant, il faudroit y

quand le bas- avoir recours le plus tard possible; car celui-ci

sin est vicié.

est en genéral d'autant plus fort et d'autant plus

viable que sa naissance se rapproche davantage du terme que lui a assigné la nature : ce serait donc au huitième mois, plutôt qu’au septième. Mais examiné sous un autre point de vue également essentiel, 1l faudroit le solliciter plus tôt ou pius tard , selon le degré d’étroitesse ou de mauvaise conformation du bassin de la femme; cette mauvaise conformation pouvant en quelque cas mettre autant d'obstacles à la sortie d’un enfant de sept mois, qu'elle en opposera chez d’autres femmes à celle d’un enfant de huit mois. Si on le provoquoit constamment au même terme, il pourroit être aussi long, aussi laborieux , aussi infructueux, et même aussi impossible en quelques cas, que si lon n’eût entrepris de délivrer la femme qu'au neuvième mois; comme les observations suivantes sembleroient le prouver.

2014. Une femme dont les deux premiers enfans avoient été victimes des efforts de accouchement, par rapport à la mauvaise conformation du bassin , fit une chute à l’époque du huitième mois de sa troisième grossesse, que je regardai d’abord comme un accident heureux, en ce qu’elle donna lieu dès le même moment à l'écoulement des eaux, et quelques heures après, à des douleurs assez fortes et assez fréquentes pour en espérer une prompte délivrance : mais la suite me prouva le contraire. Avant attendu pendant l’espace de douze heures ; et voyant alors que la tête de l'enfant, quoique bien située et d’ailleurs beaucoup plus petite que celle des deux premiers, ne s’étoit nullement engagée, malgré l'intensité, la fréquence des douleurs et des efforts de la femme, je me décidai à