LA.RT

quoiqu'on eût rigoureusement satisfait alors à l'indication qu'on avoit à remplir, et que le forceps ne fût plus d'une nécessité indispensable comme dans le premier moment. Les parties sont suffisamment préparées à la dilatation , si l'on a bien observé ce que nous avons prescrit au §. 1766 , et l'on peut, eu outre, l'opérer tout aussi graduellement avec le forceps , et peut-être plus, qu'elle ne s'opère dans l'accouchement naturel. D'ailleurs , comme les parties sont sous les yeux de l'Accoucheur, qu'il est à même d'en suivre le développement , il se comportera de la manière la plus avantageuse à cet égard. S'il y a des cas où il convienne doter l'instrument quand la tête commence à paraître à la vulve, il y en a beaucoup plus où cette précaution est inutile ; et surtout où il est nécessaire de continuer d'opérer, parce que la femme épuisée ne pourroit se délivrer seule, malgré que la tête eût fait le pas le plus difficile. Direction 1773. Toutes les fois qu'on emploie le forceps, que doit sui- doit faire suivre à la tête une marche relative à

Trelateteen- /

traînée par le sa position et telle que nous 1 avons tracée d après forceps. l'observation , en exposant le mécanisme des diffé-

rentes espèces d'accouchernens naturels , c'est-àdire , qu'il ne faut lui faire présenter que les plus petits diamètres possibles à ceux du bassin. ( Woy. §. 677 et suivans , jusqu'au §. 75 1 inclusivement.) 17 7/j. Il ne faut jamais tirer en droite ligne sur le forceps , parce que la tête descendrait plus difficilement , ainsi que l'a déjà fait observer le célèbre auteur de cet instrument. Mais l'on doit aussi mettre des bornes aux mouvemens de rotation que conseille cet Accoucheur, dans l'intention , dit-il ,

DES ACCOUCHF.IWEINS. ifê

de dérider le vagin. Il suffit de porter un peu l'extrémité externe du forceps alternativement vers l'une et l'autre cuisses de la femme, en même temps qu'on tire à soi. Il faut également observer de relever insensiblement cette même extrémité vers le ventre de la femme, à mesure que la tête s'engage dans le détroit inférieur et la vulve. Dans ce dernier moment, on doit tenir l'instrument d'une seule main , et appliquer l'autre contre le périnée pour le soutenir et en prévenir la rupture, comme on le fait dans l'accouchement naturel. L'on ne doit dégager les branches du forceps qu'à l'instant où les protubérances pariétales de l'enfant ont franchi l'ouverture delà vulve.

1775. L'application du forceps exigeant en général d'autant moins de préceptes , et présentant d'autant moins de difficultés, que la tête est plus près des parties extérieures de la femme et vice versd , nous exposerons d'abord comment on doit y procéder quand la tête occupe le fond du bassin et s'y trouve entièrement engagée ; afin de passer du simple au compliqué, et de décrire les différentes manières d'opérer avec plus de clarté.

ARTICLE II

De la manière de se servir du Forceps quand la tête , présentant le sommet, occupe le fond du bassin.

1776. Ceux qui ont bien saisi l'ensemble des règles générales que nous venons d'établir sur l'usage du forceps, et surtout celles qui font le sujet des §. 1 760 , 1 770 et 1 773 , sont déjà préve-

i44 l'art

nus que cet instrument ne sauroit être appliqué de la même manière clans tous les cas où la tête s'est engagée, jusqu'au fond du bassin , en présentant le sommet ; puisque ses côtés sur lesquels les cuillers doivent être placées , ne répondent pas toujours aux mêmes points des parois de cette cavité, et qu'elle doit suivre une marche différente, à quelques égards, dans chaque position où elle peut s'y présenter : il convient donc de décrire successivement ce qu'on doit faire pour ces diverses positions.

Section première.

De l'application du Forceps dans la position oit l'occiput répond à l'arcade du pubis , et le front au sacrum ; ainsi que dans celle ou l'occiput est contre ce dernier, et le front vis-à-vis l'arcade du pubis.

Première ïlll • De toutes les positions dans lesquelles le méthoded'ap- sommet de la tête est susceptible de se présenter p îquer e m- détroit inférieur , aucune n'est plus favorable à

ceps. i. . *

son issue et à l'application du forceps, que celle où l'occiput répond à l'arcade du pubis et le front au milieu du sacrum. Soit qu'elle se trouve enclavée dans cette direction , soit que le défaut de douleurs expulsives, l'épuisement de la femme, l'hémorrhagie, ou toute autre cause , nous obligent de recourir à cet instrument, il faut s'en servir de la manière suivante.

De i'intro- 1 778. La femme étant placée comme il est presduction de crit au §.'1756, ou au suivant, et les choses conbranche.1616 venablement préparées, on insinue la branche mâle du forceps vers le côté gauche du bassin, et

DES ACCÔUCHEME1YS. 1 45

l'autre sur le côté droit. On introduit d'abord deux doigts de la main droite, ou bien un seul, sous le bord latéral gauche de l'orifice de la matrice , si on peut encore y atteindre, ou, autrement, le plus haut possible sur la tête de l'enfant. De l'autre main , tenant la branche mâle de l'instrument par son milieu à peu près comme on tient une plume à écrire , on présente le bout de la cuiller à la vulve, sa courbure sur-le-champ, ou sa nouvelle courbure, tournée vers le pubis , et son extrémité en forme de crochet inclinée au-dessus de l'aine droite de la femme. On plonge cette cuiller dans le vagin à la faveur des doigts qui lui en préparent le chemin ; quand son extrémité a dépassé ceux-ci , on commence à changer la direction du bout extérieur et à l'éloigner un peu du pli de l'aine au-dessus duquel ou le tenoit incliné. On l'abaisse insensiblement en le portant vers la cuisse gauche de la femme, mais seulement en proportion de ce que la cuiller pénètre plus avant; l'on continue jusqu'à ce qu'elle soit entrée à la profondeur de quatre à cinq pouces, et que le corps de l'instrument qui est au-dehors soit à peu près selon la même ligne que l'axe du tronc de la femme.

1 770. On doit insinuer cette branche à la pro- , profondeur

r î i \ n :i laquelle on

tondeur de quatre a cinq pouces, ahn que son doit importer. extrémité se trouve appliquée aux environs de l'angle de la mâchoire inférieure, ou près des joues, comme on le remarque sur la planche huitième. L'on doit être certain qu'elle touche à ce point et qu'elle est bien placée, lorsqu'elle vacille peu, que le pivot répond à la symphyse du pubis, quoique éloigné d'elle de plusieurs pouces si l'on se sert de Tome II. 10

terne

1 46 l'art

notre forceps d'adoption; enfin, si, en tirant en droite ligne sur l'instrument, on éprouve une sorte de résistance à l'extrémité qui est cachée. EleVation 1 780. La hauteur à laquelle on doit tenir alors ensuite1 a Ton ^e ^out H1" est au-dehors , sera différente un peu extrémité ex- selon la direction particulière du bassin de la femme et l'inclinaison plus ou moins grande de ce canal relativement à l'horizon. Quoiqu'on ne puisse donner de règles bien positives à ce sujet, nous dirons cependant que cette extrémité , dans le cas dont il s'agit, doit être élevée de manière que toute la portion de l'instrument qui est apparente décrive, avec une ligne conduite horizontalement du bas de la vulve entre les genoux de la femme, un angle dont la base soit de trente à quarante degrés. Voyez la huitième planche et son explication. On suppose ici la femme couchée sur le dos et ayant les fesses un peu relevées. Un aide intelligent doit maintenir cette première branche du forceps dans la situation indiquée, pendant qu'on appliquera la seconde.

Iutroch'c- 1781. On insinue celle-ci avec les mêmes prétion de la se- cautions , mais en la tenant de la main droite, et

cor.de bran- 7 , . , „ T ,

che. de sorte que son extrémité en tonne de crochet

soit d'abord inclinée au-dessus de l'aine gauche. Deux doigts de l'autre main , ou un seul , introduits dans le vagin entre la tête et le côté droit du bassin , doivent guider cette cuiller dans sa progression. A mesure qu'elle pénètre , on abaisse convenablement le bout qui est. au-dehors, et on l'écarté de la cuisse gauche de la femme , de manière que l'ouverture de cette branche destinée à recevoir le pivot de la première, puisse le faire

DES ACCOUCH15MENS. 1^

librement en passant vis-à-vis. On réunit alors ces deux branches, et on les fixe en faisant faire un demi-tour au pivot dont il s'agit.

i782.0nsaisitensuiteleforcepsdesdeuxmains; De la m.isavoir, de la gauche placée au-dessus de la jonc- traire la Ctête lion des branches, près le pubis de la femme , et de en pareil cas. la droite à son extrémité , ainsi qu'on le remarque sur la huitième planche. Ou tire à soi , en portant cette extrémité du forceps alternativement vers l'une et l'autre cuisses du sujet, mais de sorte qu elle ne parcoure pas au-delà d'une étendue de sept à huit pouces; car en lui faisant parcourir davantage les parties molles dont sont recouvertes les branches des os ischium et pubis qui servent , en quelque manière successivement de point d'appui aux branches du forceps dans ces différens mouvemens, seroient fortement froissées par le dos des cuillers. On relève d'ailleurs insensiblement le bout de l'instrument vers le ventre de la femme, à mesure que la tête s'engage dans le détroit inférieur , comme on l'a déjà fait observer. Quand elle est descendue au point de développer et de distendre le périnée, on soutient celui-ci d'une main, et l'on tire de l'autre seulement sur l'instrument; mais avec la plus grande lenteur, pour donner le temps aux parties extérieures de se dilater plus graduellement. En se conduisant ainsi, on fait décrire à la tête la marche qu'elle suit quand elle est poussée par les seuls efforts de la nature, et l'art n'est qu'une imitation de celle-ci.

1783. Après la position dont nous venons de Second cas parler, il n'en est pas qui exige un procédé plus cle l'applicasimpie que celle où le front de l'enfant est caché Ceps.

i4$ l'art

derrière le bord inférieur de la symphyse du pubis et l'occiput logé dans le bas du sinus de la courbure du sacrum. Nous avons fait remarquer aux §. 599 et suivans, que cette position, toutes choses égales d'ailleurs, étoit bien moins favorable à l'issue de la tête que la précédente , et que quelques femmes en pareil cas éprouvoient tant de difficultés à se délivrer seules 7 qu'il vaudroit mieux se servir du forceps que de les exposer, ainsi que leurs enfans, au danger d'un travail trop long et trop pénible. Si cette position par elle-même , et exclusivement à toute autre cause , ne doit pas nous déterminer à recourir à ce moyen chez la plupart des femmes où elle a lieu, au moins devient-il nécessaire chez toutes , lorsqu'elles éprouvent des accidens.

Cette me- r 78/1. ia manière de l'appliquer est absolument

thodeestsem- , 'A n •,.*>»/■ 1

hlable à la ^a même que celle qui a ete décrite pour la preprécédente. mière position , et on n'y rencontre pas plus de difficulté. On insinue la branche mâle sur le côté gauche du bassin, sa nouvelle courbure en dessus , et la branche femelle du côté droit. On les introduit à la même profondeur, c'est-à-dire, de quatre à cinq pouces; mais on en tient l'extrémité externe un tant soit peu plus élevée que dans le premier cas, lorsqu'on commence à entraîner la tête, afin que le bout des cuillers se rapproche davantage des côtés de l'occiput , et puisse agir plus efficacement sur cette partie. Si la situation du forceps conduit sur ce principe , diffère en quelque chose de ce qu'on a remarqué dans la position précédente , c'est que sa nouvelle courbure placée au-dessous du pubis de la mère, regarde alors la face de l'enfant

DES A.CCOÙCHKMÉNS* 1 49

et non l'occiput. Du reste, on saisit cet instrument , et l'on procède de la même manière à l'extraction de la tête. On agit seulement avec beaucoup plus de lenteur que dans ce premier cas; parce que les difficultés sont en général plus grandes, et que les parties extérieures de la femme doivent se développer et s'étendre bien davantage.

1 785. Il faut soigneusement observer en entrai- , DiTeP^°?

1 a ii • /» • 1/ • 1 1 '■> n quondoittai-

nant la tête , de lui taire décrire la marche qu elîe ,.„ suivre à la suit dans cette position quand l'accouchement tête,enl'amrs'opère par les seules forces de la femme. C'est en- hors. core l'occiput qui doit se dégager le premier , mais en suivant une autre direction. Au lieu de se relever du côté du pubis, en sortant, il doit se renverser sur le périnée de la femme, dès que la nuque paroît au bas de la vulve , Vojez §. 7o3 et le suivant. C'est pourquoi nous devons , jusqu'à ce moment, diriger les efforts de l'art le plus près possible de l'extrémité postérieure de la tête , et empêcher la face die se dégager de dessous le pubis , jusqu'à ce que l'occiput puisse se renverser sur le dehors du périnée.

1786. Cette méthode d'appliquer le forceps, J^t '"f." lorsque la face de l'enfant se trouve en dessus , est q,,er ]e foravouée de tous les praticiens, de Levret même, cePs ,dans \e.

■..1 a, , 11 cas dont il

quoiqu il en eut propose une autre absolument s'agit. contraire dans ses leçons particulières : méthode qu'un Accoucheur, qui s'estimôit heureux, disoitil , d'avoir suivi ces mêmes leçons , a depuis peu publiée comme le fruit de son travail et de ses réflexions (1). Elle consiste à placer les branches du

Ci.) M. Deîewje.

1 5o l'art

forceps à contre-sens de ce que nous l'avons conseillé , c'est-à-dire , à diriger la branche femelle vers le côté gauche du bassin , et la branche mâle du côté droit, de sorte que leur nouvelle courbure regarde le sacrum. Nous sommes fâchés que les bornes de cet Ouvrage ne nous permettent pas d'examiner cette méthode en détail , de même que celle que proposoit Smellie pour le même cas y afin d'en dévoiler les inconvéniens , et de mettre toutes les personnes qui s'adonnent à l'art des Àccouchemens en état de les apprécier.

Sectiojy II.

De la manière de se servir du Forceps dans laposidon de la tête, oh l'occiput répond au trou ovalaire gauche ., et le front à la symphyse sacroiliaque droite ; clans celle ou ce dernier est situé derrière le trou ovalaire gauche , et l'occiput visà-vis la symphyse sacro-iliaque indiquée.

Troisième ^'jSrj. Nous avons fait remarquer , en traitant -iandu for" c*e l'accouchement naturel , que c'étoit dans la i>3. première de ces deux positions que la tête des-

cendoit le plus ordinairement, et que l'occiput ne se tournoit vers l'arcade du pubis qu'autant qu'elle commençoit à s'engager dans le détroit inférieur. Quand la tête n'exécute pas ce mouvement de rotation et conserve sa première direction malgré les grands efforts qui tendent à l'expulser, si l'on ne peut le lui faire décrire avec le doigt, il faut recourir au forceps. On doit en faire usage de même , quand il survient des acci-

DES ACCOUCHEMENTS. l5l

Jens qui ne permellent pas de livrer l'accouchement plus long-temps aux forces de la nature. Mais la manière de s'en servir doit être un peu différente de celle que nous venons de décrire.

1 788. Ceux qui ne connoissent que cette première méthode , en plaçant les deux branches de l'instrument sur les côtés du bassin, saisissent alors la tête diagonalement , de la partie latérale gauche de l'occiput à la partie moyenne et latérale droite du front, et l'entraînent ainsi, en proportionnant leurs forces à l'étendue des obstacles qu'ils perpétuent quelquefois, puisqu'ils augmentent en raison de ce qu'elle s'approche davantage du détroit inférieur. Selon la méthode générale de Levret , il falloit introduire la branche femelle du forceps sur le côté gauche du bassin et l'occiput de l'enfant, pour la faire passer de là vers le côté droit ; en lui faisant parcourir, comme en cernant, plus de la demi-circonférence postérieure de cette cavité, et en ramenant en même temps la face sous le pubis. Voyez §. 1 797. En comparant ces divers procédés avec celui que nous allons exposer , chacun en déduira les conséquences qu'il convient d'en tirer.

1789. Si on se rappelle les règles générales que nous avons établies concernant l'usage du forceps, on verra que la branche mâle doit être placée vers l'échancrure ischiatique gauche, dans le cas dont il s'agit , et la branche femelle sous le trou ovalaire droit , pour qu'elles embrassent exactement les côtés de la tête. On conduit la première, de la main gauche , en tenant son extrémité externe d'abord très-élevée , et un peu moins inclinée vers Taine droite que dans les positions, précédentes. On

i5'j> l'art

dirige le bout de la cuiller à la faveur de quelques doigts de la main droite , ou d'un seul , introduits dans le vagin , vers le ligament sacro-ischiatique gauche, jusque dans l'orifice de la matrice si on peut y atteindre. On l'insinue dans cette direction à Ja profondeur de quatre pouces ou environ , en lui faisant croiser un peu le devant du sacrum pour gagner la joue de l'enfant , dont la face regarde la symphyse sacro-iliaque droite. D'où l'on voit combien il faut être attentif à baisser l'extrémité qui est au-dehors , et à l'incliner dans les mêmes proportions vers la cuisse gauche, de manière cependant que la pointe du pivot destiné à la jonction des deux branches reste en dessus , dans tous les temps , et légèrement tournée vers l'aine gauche de la femme : car autrement la plus grande largeur de la cuiller ne sauroit embrasser exactement la convexité de la région pariétale. De la ma- \ 790. On insinue la branche femelle avec le n 1 LJLaZ même soin vers le côté droit du bassin , mais plus

cer la seconde 7 1

branche. en devant , et de sorte qu'elle passe obliquement derrière le trou ovalaire et sous la cavité cotyloïde. On la dirige d'ailleurs de manière qu'elle se joigne facilement avec la première.

Del'extrac- I791, ^n tient l'extrémité de cet instrument à tion de la tête une hauteur moyenne au-dessus du plan horizonen parei cas. ^ ^ et inclinée en même temps vers la cuisse gauche , la pointe du pivot regardant obliquement l'aine de ce côté , comme nous l'avons déjà recommandé, et tel qu'on peut l'observer sur la neuvième planche (1). On empoigne alors l'instrument

(1) On suppose toujours la femme couchée à plat , et

DES AÊCOUCjïÉttEffS. i53

des deux mains , savoir , de la gauche placée en dessus contre le pubis de la femme , et de l'autre à son extrémité. On serre la tête selon le besoin , et on la fait rouler dans le bassin de manière à ramener l'occiput sous l'arcade du pubis ; mais pour la rouler ainsi, il faut relever l'extrémité des branches du forceps en lui faisant décrire un arc dont la convexité regarderoit la cuisse gauche, jusqu'à ce qu'elle soit revenue au point indiqué , §. 1 780, et que la pointe du pivot soit exactement en dessus. Le plus souvent ce mouvement de rotation se fait aisément : l'on n'y rencontre d'obstacles qu'autant que le sacrum de la femme est aplati, ou que la tête de l'enfant s'est un peu renversée sur le dos , en s'engageant, et de sorte que le front se trouve trop bas relativement à l'occiput. Dans ce dernier cas, avant de s'efforcer de rouler la tête , il faut repousser le front autant qu'il convient, comme nous l'avons prescrit au §. 1295 (1). La tête se trouvant réduite à sa première position , à l'égard du détroit inférieur , après ce mouvement de rotation , on achève de l'extraire de la même manière que dans celle-ci.

] 792. Il y a des cas où l'on ne peut pas absolument rouler la tête de cette manière , et dans Ies-

les fesses relevées par un coussin. Autrement si la poitrine étoit plus élevée que celles-ci , il faudroit tenir les branches du forceps beaucoup au-dessous du point assigne. La direction du canal du bassin le fait connoître de reste à l'opérateur.

(1) Il faut avoir la même attention dans toutes les positions diagonales de la tête , quand on éprouve quelques difficultés à la faire rouler sur son axe.

1 54 l'art

quels il serait même dangereux , non de le tenter avec ménagement, mais de s'obstiner à vouloir le faire en y employant beaucoup de force : ces cas sont excessivement rares , et nous ne les avons rencontrés au plus que sept à huit fois. |Chez plusieurs de ces femmes , nous avons vu sortir la tête,après un travail très-long , dans une situation diagonale à l'égard du détroit inférieur ; et chez les autres nous l'avons extraite au moyen du forceps , dans une pareille position , après avoir essayé de la rouler et de ramener l'occiput sous le pubis. Ces cas , très-rares, n'ont lieu qu'autant que le sacrum est droit, aplati, et destitué de cette courbure qui donne à la partie moyenne du bassin plus de développement que n'en ont les détroits dans la direction de devant en arrière ; ou bien lorsque le bassin a trop peu de profondeur en arrière, à cause de la très-grande courbure de ce même os. Quand on ne peut rouler la tête pour amener l'occiputsous l'arcade du pubis , il 'faut donc l'extraire dans la position diagonale où elle se trouve : comme elle éprouve alors plus de difficultés à franchir le détroit inférieur, on agit plus lentement, et on y emploie plus de force.

Quatrième ï 79^. Si nous exposons de suite la position où cation dufor- i'occiput répond à la jonction sacro-iliaque droite ceps. et le front à la cavité cotyloïde gauche , ce n'est

pas qu'elle soit la plus fréquente de toutes les situations diagonales dans lesquelles la tête est sus^ ceptible de s'approcher du détroit inférieur, après celle dont nous venons de parler ; mais parce que ces deux positions sont exactement les mêmes, si on ne considère que le rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin, et parce que le for-

ceps doit être placé de la même manière dans l'un et l'autre cas. La plus grande longueur du crâne répond, en effet, au même diamètre oblique du bassin dans ces deux cas ; une oreille, au trou ovalaire droit, et l'autre à l'échanerure ischialique gauche : c'est au-devant de celle-ci , et derrière celui-là qu'il faut, insinuer les cuillers pour saisir la tête convenablement.

1794. On placera donc la branche mâle sur le De la macôté gauche du bassin et un peu en arrière, et la "raire la tête branche femelle du côté droit et en devant, avec dans cette

ki .■ 15 . • 1 „ a •. r • ctuatrièmepo-

precaution a en tenir de même , après leur jonc- g:tjon<

tion, l'extrémité qui est au-dehors, inclinée vers la cuisse gauche de la femme , comme nous le recommandons au ■§. 1791 , mais un peu moins élevée. Avant de commencer à extraire la tête, on ramènera le front sous le pubis, en lui faisant décrire environ un sixième de cercle, comme l'occiput le fait dans la position précédente ; et après ce mouvement de rotation, on agira de la manière indiquée à l'occasion de la seconde position. ( Voj. §. i ^85, ) I 795. L'on ne doit jamais s'efforcer , dans le cas dont il s'agit , de conduire la face de l'enfant vers le sacrum ; parce qu'elle ne pourroit y parvenir qu'en parcourant un grand tiers de la circonférence intérieure du bassin, et que ce mouvement ne sauroit se faire sans que le col de l'enfant n'éprouvât une torsion dangereuse ; comme on se le persuadera facilement si l'on fait attention aux bornes que la nature a mises au mouvement de pivot dont la tête est susceptible ; la courbure du forceps , d'ailleurs , ne permetîroit guère de rouler la tête à ce point.

1 56 l'art

Section III.

De la manière d'employer le Forceps , i .° dans la position ou l'occiput répond au trou ovalaire droit, et le front à l' échancrure sacro-ischiatique gauche; 2.0 dans celle oh l'occiput est placé visà-vis cette échancrure , et le front derrière le trou ovalaire droit; 3.° lorsque le sommet de la tête est exactement situé en travers sur le détroit inférieur,

cinquième 1 796. Quand les circonstances exigent qu'on ait cation du for- recours au forceps , dans la position où l'occiput ceps , et de la répond au trou ovalaire droit, il faut en insinuer traireTi tête ^a branche mâle obliquement derrière le trou ovalaire gauche, en la tenant de la main gauche , et en la dirigeant de quelques doigts de la main droite, ou d'un seul , introduits vers cet endroit. A mesure qu'elle y pénètre, on baisse son extrémité externe qu'on tenoit d'abord très-élevée et inclinée vers la cuisse droite , mais de manière que la pointe du pivot qui sert à sa jonction avec l'autre branche , regarde toujours le pli de l'aine de ce côté. On plonge ensuite l'autre branche qu'on tient de la main droite , entre la tête de l'enfant et le ligament sacro-ischiatique droit de la mère, en la dirigeant au moyen d'un ou de plusieurs doigts de la main gauche. On la fait avancer en montant vers la symphyse sacro-iliaque de ce côté, et en croisant un peu le devant du sacrum ; observant de baisser, en proportion de ce qu'elle pénètre , le bout qui est au-dehors , jusqu'à ce que l'ouverture des-

tinée à recevoir le pivot de la première branche le rencontre et le reçoive librement. On les réunit alors et on les assujettit; puis on saisit l'extrémité de cet instrument de la main gauche, plaçant la droite vers son milieu près les parties de la femme ; on fait rouler la tête dans le bassin de manière à ramener l'occiput sous l'arcade du pubis , pour l'extraire comme dans le cas de la première position. (Poyez §. 1765.)

1 707. La méthode que propose Smellie, pour la Sentiment

./•y/ n rv I 1 de Smellie et

position qui nous occupe, est on ne plus plus com- <jc tevret. pliquée. Celle que Levret recommandoit à ses disciples , consiste à introduire d'abord la branche mâle du forceps vers le côté droit du bassin , sa nouvelle courbure étant tournée en dessous , pour la faire passer de là vers le côté gauche , en lui faisant parcourir plus de la moitié de la circonférence intérieure de cette cavité, et en la tenant assez fortement appliquée contre la tête pour faire rouler celle-ci en même temps sur son axe, et ramener la face sous le pubis. Il vouloit qu'on insinuât ensuite la seconde branche par où la première avoit pénétré , mais de sorte que son bord concave regardât de suite le pubis. Cette méthode , qui n'est praticable qu'autant que la tête est libre dans le bassin , présente autant de difficulté que la nôtre est simple et facile. Elle n'est pas , d'ailleurs , conforme aux principes de l'art; puisque la face de l'enfant ne peut aller sous le pubis qu'en parcourant au moins un tiers de la circonférence intérieure du bassin , tandis que l'occiput n'en est éloigné que d'un sixième au plus, et que la sortie de la tête est bien plus facile quand il s'y présente ,

1 58 l'art

que dans le cas où c'est le front. Nous aurions dû faire la même observation à l'occasion de la position où l'occiput répond au trou ovalaire gauche. (Foyez §. 1788.) Sixième cas 1 798. Le rapport des dimensions de la tête avec de 1 ;ipphca- ce[je cju bassin, dans la position où le front répond

lion du for- 7 . ,. ..'*<■„ . v .,, r

ceps, et de la au trou ovaiaire droit et 1 occiput a 1 echancrure manière d'ex- ischiatique gauche, étant absolument le même que dans ia précédente, il faut appliquer le forceps selon les mêmes principes , lorsque les circonstances en requièrent l'usage. On introduira donc la branche mâle sous le pubis gauche en montant obliquement derrière le trou ovalaire , et la branche femelle au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite , tenant toujours leur extrémité , en forme de crochet, inclinée vers la cuisse de ce dernier côté. On saisit ensuite cet instrument des deux mains disposées de la manière indiquée à la fin du §. 1796 : on roule la tête dans le sens prescrit au même paragraphe \ pour amener le front , et non pas l'occiput , sous l'arcade du pubis ; et achever l'accouchement comme dans la position dont il est mention au §. 1785, Ssptièmeet 1 799. Il est excessivement rare que la tête de huitième cas }'enfant se présente exactement en travers sur le

de l'applica- ,, . . ,,J. , , ... , ,

lion du for- détroit intérieur , de sorte qu une oreilie réponde ceps. directement à la symphyse du pubis , et l'autre au

milieu du sacrum. La meilleure manière d'appliquer le forceps alors, diffère d'ailleurs si peu de ce que nous venons d'exposer pour les positions diagonales , que nous aurions pu nous y borner sans laisser beaucoup à moissonner après nous. Ges positions transversales ne peuvent être qu'au nombre

de deux : celle où l'occiput répond directement au coté gauche du bassin, et l'autre au côté droit.

j 800. Pour se servir du forceps, d'après les prin- 5 Manière cipes que nous avons établis, il faut en introduire j^paskion5 la branche femelle directement sous le pubis, et transversale l'autre au-devant du sacrum , dans le premier de ^poncTTu1 ces deux cas , en tenant toujours leur extrémité côte' gauche, inclinée vers la cuisse gauche de la femme. Quand elles sont bien placées, réunies et fixées, on saisit le bout de l'instrument de la main droite, et sa partie moyenne de la gauche; on fait rouler la tête de manière à ramener l'occiput sous le pubis , et on l'entraîne ensuite comme il a été prescrit à l'occasion de la position la plus favorable. {Voy* §. 1 782.) ■ 1801. Dans la position transversale où l'occiput .,Dela,m*répond au côté droit du bassin, On introduit la re^ quand branche mâle directement sous le pubis, et la fe- l'occiput ré-

Hj . 1 1 / pond au côté

e au-devant du sacrum, avec la précaution ^roit.

d'incliner l'extrémité de l'une et de l'autre vers la cuisse droite de la femme. Tenant ensuite le milieu de l'instrument de la main droite , et son extrémité de l'autre main , on ramène l'occiput sous l'arcade des os pubis comme dans la situation précédente, et on termine l'accouchement de la même manière.

ARTICLE III

De l'usage du forceps, quand la tête de l'enfant est encore\au-dessus du détroit supérieur.

1802. On compte peu d'Auteurs parmi ceux Des auteurs qui ont écrit sur les accouchemens , qui aient posé°le forproposé de faire usage du forceps quand la tête cePs > quand

iGo l'art

l.i tête est au- de l'enfant est encore au-dessus du détroit supé-

dcssus du de- . . .. i-i'.» r . >

troit snpé- rieur, et y conserve toute sa mobilité. Levretnen rieur. fait aucune mention , mais Smellie nous a laissé

peu de chose à désirer à ce sujet, et c'est à lui , comme on l'a déjà vu au §. 1646, que nous sommes redevables de l'idée de porter le forceps aussi loin. Nous regrettons que les Accoucheurs français qui en ont parlé depuis, n'aient pas suivi le sentier qu'il leur avoit tracé; au moins à l'égard de la plupart des positions dans lesquelles la tête peut alors se présenter. Smellie propose une méthode particulière pour chacune de ces positions , et les derniers n'en adoptent qu'une qu'ils appliquent indifféremment à tous les cas, soit qu'elle y convienne ou non. Cette méthode perce le nuage qui l'enveloppe dans un ouvrage des plus modernes , où l'Auteur dit que personne avant lui n'avoit employé le forceps lorsque la tête étoit au-dessus de l'entrée du bassin (1) : nous la dévoilerons dans la suite. On ne doit pas confondre ces cas avec ceux où la tête se trouve enclavée dans le détroit supérieur, parce qu'ils en sont très-différens. Ces derniers feront le sujet d'un article particulier.

(1) Observation sur l'opération césarienne faite à la ligne blanche , et sur l'usage du forceps , la tête arrêtée au détroit supérieur.... M. Deleurye , 1779.

des accouchemens. i 6 l

Section première.

Des Causes qui doivent nous déterminer à employer le Forceps , quand la tête est encore au-dessus du détroit supérieur ; et des règles qu'il faut observer alors.

1 8o3. Il est souvent si difficile à ceux qui ne sont causes qui pas très- versés dans l'art d'employer le forceps, de exigent alors bien saisir la tête avec cet instrument quand elle ce moy est encore au-dessus du bassin , et il peut en résulter tantd'inconvéniens, qu'ils ne devroient le tenter qu'autant que les circonstances qui compliquent le travail ne leur laissent entrevoir de ressources plus douces ni plus assurées. Quoique les difficultés soient moindres pour ceux qui ont une habitude raisonnée d'employer cet instrument , qui en connoissent parfaitement, les rapports avec la tête de l'enfant et le bassin delà mère , elles sont assez grandes encore cependant pour qu'ils ne s'en servent pas préférablement à d'autres méthodes , quelquefois également praticables. Les accidens qui exigent qu'on opèreî'accouchement quand la tête est encore aussi éloignée, nesontpassuffisans pour nous déterminera donner cette préférence au forceps. Le défaut de largeur du détroit supérieur respectivement au volume de la tête, joint à la très-forte contraction des parois de la matrice sur le corps de l'enfant , comme dans le cas où il y a beaucoup de temps que les eaux sont pleinement évacuées , peuvent seuls nous y engager *, encore faut-il qu'il reste assez d'espace de la part Tome II. 1 1

ï6a l'art

du détroit , pour espérer d'amener l'enfant avec moins de danger qu'en le retournant et en l'entraînant par les pieds.

1804. Quoiqu'il y ait moins à craindre de l'usage du forceps porté aussi loin , quand le bassin est bien conformé , que dans l'état contraire,1 puisqu'il y a plus d'espace pour l'appliquer et que les parties de la femme, ainsi que la tête de l'enfant , ne doivent pas en éprouver une pression aussi «forte, il ne faut cependant pas s'en servir, parce qu'il est d'autant plus difficile de bien saisir la tête , qu'elle est plus mobile sur le détroit du bassin. L'extraction de l'enfant par les pieds mérite alors la préférence , après les préparations ordinaires , si l'état de la matrice en exige : cette méthode est plus facile pour la plupart des Praticiens , et plus sûre pour la femme , entre leurs mains, que l'usage du forceps.

i8o5. Si nous ne sommes bien fondé à préférer ce dernier qu'autant que le détroit supérieur est un peu resserré , il ne convient pas toutes les fois que ce détroit l'est au point que la tête ne puisse s'y engager; son extrême mauvaise conformation admettant bien moins encore l'emploi de cet instrument , que sa bonne conformation. Dans ce dernier cas , nous ne le rejetons que parce qu'il nous paroît préférable de retourner l'enfant, et que sou application demande une étendue de connoissances que n'ont pas la plupart de ceux qui s'adonnent à la profession d'Accoucheur, et qu'ils ne peuvent acquérir par la lecture : dans l'autre cas, il et>t absolument contre-indiqué. « Il réussira très-rare- » ment aussi, a dit un Auteur moderne , si l'enfant

DES JLCCODCHEMENS. l63

* est mort ; parce que la tête n'ayant plus d'élasti- » cité , n'offrira plus une résistance assez forte » pour conserver la position de l'instrument » ( J ). Mais il y aurait alors bien moins d'inconvéniens à s'en servir que quand l'enfant est vivant, si sa mort bien reconnue ne nous autorisoit pas à employer par préférence les crochets ou tout autre instrument de cette espèce. La tête de l'enfant, quoique mort, peut présenter la même solidité que s'il étoit vivant, et conséquemment la même prise à l'instrumpnt : elle n'est molle et sans élasticité qu'autant que la putréfaction a déjà fait quelque progrès. La remarque du même auteur concernant la tuméfaction du cuir chevelu , qu'il regarde comme un obstacle à l'intromission des branches du forceps , mérite bien moins d'attention encore ; quel que soit le volume d'une pareijle tumeur, elle ne s'opposera jamais a la juste application de cet instrument. Si quelque chose doit nous décider à recourir à ce moyen avant que la tuméfaction dont il s'agit n'ait lieu, c'est qu'on ne saurait l'employer de trop bonne heure , quand l'accouchement ne peut s'opérer autrement. Si une tumeur de l'espèce dont parle M. Deleurye, doit nous engager à le rejeter, c'est qu'elle dénote la mort de l'enfant, et qu'on peut alors se servir du crochet. (Voyez §. 19 1 4 et la note du §. T929.)

1 806. Il faut avoir grand soin dans tous les cas , mais particulièrement dans celui où le peu de largeur du détroit supérieur oblige à recourir au forceps, d'en placer les branches de manière qu'on

(1) M. Deleurye.

j 64 l'art

puisse rendre à son moyen les diamètres de la tête respectifs à ceux du bassin ; et diminuer , selon le besoin , celui qui doit passer dans la direction du plus petit diamètre des détroits : ce que nous développerons dans les sections suivantes. Nous supposerons, dans tons ces cas, que la longueur du petit diamètre du détroit supérieur est audessous de trois pouces et demi , et au-dessus de deux pouces trois-quarts.

Section II.

De la manière d'employer le Forceps dans la position oh V occiput est appuyé sur le haut de la symphyse du pubis ; et le front contre l'angle sacro-vertébral , dans celle oh l'occiput répond à cet angle et le front au pubis.

Premier cas 1807. Dans la première de ces positions , qui se

où la tête est 1

retenue au- rencontrent on ne peut plus rarement an commendessusdubas cément du travail , l'impossibilité où est la femme de se délivrer seule vient souvent bien moins de la mauvaise conformation du bassin que de la manière dont la tête de l'enfant s'y présente. C'est alors le plus grand diamètre de celle-ci qui tend à passer dans la direction du plus petit diamètre du détroit supérieur; ce qui ne sauroit avoir lieu que ce dernier n'ait à peu près sa longueur naturelle. Il suffiroit de changer la direction de la tête, pour mettre la femme dans le cas d'accoucher sans autre secours, si la mauvaise conformation du détroit dont il s'agit n'étoit que médiocre, et lui laissoit trois pouces et un quart ou trois pouces et demi de petit diamètre.

DES ACCOUCliEMEifS. I 66

1808. Quand on juge l'usage du forceps préfé- Kfamère rable à toute autre méthode, il faut en appliquer leaPf0^"pSr les branches sur les côtés de la tête ; en les insi- alors. nuant à une hauteur égale, le long des parties latérales du bassin, et à celle de sept à huit pouces,

si l'on veut qu'elles l'embrassent exactement et comme il convient. La règle que nous prescrivons à ce sujet, lorsqu'on se sert du forceps que nous adoptons [Fojez §.. 1614), est d'en plonger les branches dans le sein de la femme jusqu'à ce que l'endroit destiné à leur jonction touche au bord de la vulve.

1809. Gomme il est difficile d'atteindre assez haut sur les côtés de la tête pour y diriger sûrement les branches du forceps , en ne portant que deux doigts dans le vagin , comme dans tous les cas énoncés à l'article précédent, on peut y introduire toute la main , à la réserve du pouce ; ce qui n'est cependant pas indispensable , car deux doigts suffisent presque toujours, même un seul. Comme on doit appliquer la branche mâle du forceps la première, et la tenir de la main gauche, on introduira les doigts de la main droite sous le , bord de l'orifice delà matrice au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, pour y diriger le bout de l'instrument. Quand on l'aura plongé au-delà de l'extrémité des doigts , on ramènera cette cuiller exactement sur le côté de la tête et du bassin ; mais insensiblement et à mesure qu'elle pénétrera davantage. Sa concavité embrassera le côté du front de l'enfant dans le premier moment , et la convexité pariétale dans le second. On observera de baisser l'extrémité qui est au-dehors en

1 66 l'akt

raison de ce que l'autre montera davantage sur la tête, et de le faire beaucoup plus que lorsque celleci occupoit le fond du bassin ; en y mettant cependant des bornes différentes , selon l'inclinaison particulière de cette cavité relativement à l'horizon , et que la courbure du sacrum sera plus ou moins considérable , etc. : ce qui ne peut être déterminé que par l'opérateur même (Voyez la deuxième planche et son explication. )

t8io. On placera la branche femelle avec les mêmes soins sur l'autre côté, en la conduisant de la main droite , pendant que de quelques doigts de la gauche introduits à l'entrée de la matrice, on en dirigera l'extrémité au-dessous du col de ce viscère, vis-à-vis la symphyse sacro-iliaque droite, d'où on la ramènera insensiblement à l'opposé de la première , de sorte qu'elle couvre d'abord le côté du front , et ensuite la convexité pariétale. Manière 1 8 r i . Ces deux branches étant réunies , on serre d extraire la ja j|j^ convenablement , en rapprochant, plus

IClG UtlQS Ce » * V<i tin

cas. ou moins leurs extrémités lune de 1 autre, et en

les assujettissant ainsi au moyen d'une jarretière ou de l'angle d'une serviette roulée. On détourne la longueur du crâne de la direction du petit diamètre du détroit supérieur , en inclinant l'occiput vers l'un des côtés du bassin , et seulement vers le fond de la cavité cotyloïde si le détroit n'est que médiocrement resserré : mais on le dirige du côté gauche par préférence. Pour cet effet , on tient l'instrument des deux mains , savoir , de la droite placée à son extrémité, et la gauche près les parties de la femme , de sorte que l'index de celleci introduit dans le vagin puisse toucher constam-

DES ACCOUCHEMENS. l&J

ment le haut de la tête entre les deux cuillers. On doit avoir le plus grand soin à mesure qu'on roule la tête sur le détroit supérieur, de baisser l'extrémité du forceps autant que le permettront les par-^ lies extérieures de la femme, et de la porter insensiblement en même temps vers la cuisse gauche. (Voyez la onzième planche et son explication.)

1 8 1 2. C'est dans cette direction, c'est-à-dire , en en-bas et vers la cuisse gauche de la femme, qu'il faut tirer sur l'instrument pour entraîner la tête dans le fond du bassin. Sans cette précaution l'on ne réussiroit ni à la déplacer ni à la faire descendre, et Ton contondroit fortement les parties molles qui garnissent le bassin ; ainsi qu'on peut s'en convaincre , en réfléchissant sur îa direction naturelle' de cette espèce de canal. C'est l'ignorance où sont à cet égard bien des Accoucheurs, qui a rendu leurs efforts infructueux; qui les a induits à penser et à publier que le forceps ne pouvoit être appliqué utilement quand la tête est encore au-dessus du bassin, et à taxer de mauvaise foi ceux qui assurent en avoir tiré le même avantage alors que dans le cas où elle occupe le fond de cette cavité. Les précautions que nous venons de recommander sont tellement nécessaires, que l'omission d'une seule peut rendre inutiles toutes les autres.

1 81 3. Quand la tête est parvenue dans l'excavation du bassin, on relève un peu l'extrémité du forceps, en la tenant toujours inclinée vers la cuisse gauche de la femme. Ensuite , on change de nouveau la direction de la tête , et on amène l'occiput sous l'arcade du pubis, au-dessus de laquelle

1 68 i/art

il se présentait d'abord : en agissant à cet égard f et pour le reste de l'accouchement, comme on le remarque au §. 1791 et suivant.

i8r4- Il faudroit entraîner la tête dans sa première direction , s'il arrivoit que le détroit supérieur fût plus resserré d'un côté à l'autre que de devant en arrière, comme on l'a vu quelquefois; mais il conviendroit alors de relever le front autant qu'il seroit possible au-dessus de l'angle sacrovertébral , pour que le haut de l'occiput se présentât plus perpendiculairement à l'entrée du bassin. A ce moyen ce sera la hauteur de la tête , prise du sommet à la base, qui correspondra au diamètre qui va du pubis au sacrum, et non toute la longueur du crâne comme auparavant; ce qui rendra sa descente bien plus facile.

Second cas j g , 5 La position où le front est appuyé contre

ou la tête est -, , , , l , , . . lA J .

retenue au- le haut de la symphyse du pubis et l occiput sur dessus du bas -l'angle sacro- vertébral, est encore plus rare que celle dont nous venons de parler. Elle est aussi bien moins favorable pour l'accouchement, parce que la face se trouve en dessus, et qu'après l'avoir tournée de côté pour favoriser le passage de la tête dans le détroit supérieur, l'on ne peut se dispenser de la ramener sous le pubis.

Manière d'ex- 1 8 1 6. On doit opérer d'ailleurs de la même madans^ce cal ' m^re que dans le cas précédent, si l'on n'a égard qu'à l'application du forceps même. On en place les branches sur les côtés de la tête et du bassin : on les introduit à la même hauteur et dans la même direction; on saisit l'instrument également des deux mains, lorsqu'il s'agit de déplacer la tête et de la faire descendre. On détourne d'abord le front

DES ACCOUCHEMENS. itk)

de dessus la symphyse du pubis en le dirigeant vers le coté gauche du bassin, pour le ramener ensuite sous l'arcade; et on termine l'accouchement, comme on l'a prescrit au §. 1794 et suivant. On perdroit tout espoir d'extraire l'enfant vivant, si l'on conduisoit l'a face vers le sacrum, soit avant, soit après le passage de la tête à- travers le détroit supérieur, comme Smellie le recommande à cause de la torsion extraordinaire que le col subiroit alors, le tronc ne pouvant suivre le mouvement que l'instrument imprimeroit à la tête.

1817. Si la méthode où l'on applique le forceps à contre-sens, c'est-à-dire, sa nouvelle courbure tournée vers le sacrum, proposée pour la position du vertéx où la face est en-dessus, n'est praticable qu'avec beaucoup d'inconvéniens quand la tête occupe la cavité du bassin, il seroit absurde de la tenter dans le cas dont il est ici question.

Section III.

De la manière de se servir du Forceps quand la tête, retenue au-dessus du détroit supérieur . présente l'occiput du cote gauche , et le front du coté droit : de même que dans le cas ou le front répond au coté gauche et l'occiput au coté droit

1 8 1 8. Il' est rare que la plus grande longueur de Troisième la tête se présente aussi diagonalement sur l'entrée cas où la tête d'un bassin resserré de devant en arrière, que nous ^l*™™* l'observons dans l'accouchement naturel, et il bassin. n'est pas plus ordinaire de la trouver alors dans

une position exactement transversale. En suppo-

sant que son grand diamètre coupe aussi obliquement le détroit supérieur dans ce cas, que dans celui où le détroit est Lien conformé, elle ne pourroit rester dans cette situation diagonale, pendant l'application du forceps, parce qu'étant mobile, elle cède à la pression qu'on exerce sous ses côtés en introduisant la première branche de l'instrument et se place assez exactement en travers ; c'est pourquoi nous la considérerons dans cette dernière situation, quant à ce qui regarde l'application du forceps.

1819. Si la tête appuyée sur la marge du bassin resserré pouvoit y être fixée dans l'une des positions diagonales qu'on observe communément quand il jouit d'une bonne conformation, l'application des branches du forceps sur les régions pariétales s'en ferait bien plus facilement, que dans ■le cas où elle s'y présente transversalement ; et cette opération deviendroit bien plus facile encore, si l'on pouvoit, préalablement ayec la main, ramener la tête à lune des positions qui ont fait le sujet de la section précédente, et la fixer dans cette direction; c'est-à-dire, tourner l'occiput ou le front au-dessus du pubis, comme le met hors de doute le rapport de ses dimensions avec celles du détroit supérieur dans ces sortes de cas : ce qui n'est pas très-praticable avec la main. C'est pourquoi nous considérerons toutes ces positions comme transversales, ou à peu près telles, relativement au procédé opératoire que nous avons à décrire : c'est d'ailleurs dans cette direction, ainsi qu'on l'a déjà vu , qu'on doit placer la longueur de la tête pour la faire descendre, quand le détroit

DES ACCOTJCHEJYIENS, IJÎ

supérieur est resserré au point indiqué au §. 1806. , ^,cntîm e°£

1820. Smellie conseille , pour ces positions, de de m. Deleuporter une branche du forceps sous le pubis , èt'3ff sur la ma-

x 1 1 * niére d. 3.2ir

l'autre au-devant du sacrum, mais sans détermi- alors, ner laquelle des deux ; distinction qu'il ne devoit pas faire , à la vérité , s'il se servoit de son forceps droit, mais qui devient nécessaire quand on emploie le forceps courbe , comme on le verra au §. 1824- M. Deleurye , dont l'ouvrage est presque le seul après celui de cet Accoucheur Anglais, qui contienne quelques préceptes relatifs à la circonstance dont il s'agit, recommande, au contraire, quoique d'une manière assez obscure, de placer les branches du forceps sur les côtés du bassin, conséquemment sur la face et l'occiput; et semble, dans toutes ses observations, ne l'avoir jamais appliqué autrement (1).

1 82 1. Les défauts de cette méthode doivent pa- , De;fauts de

^ . . , . . , , r la méthode de

roitre ici dans tout leur jour. Outre le danger qu il Ce dernier. y a de porter une branche du forceps sur le haut du front , et le peu de prise que l'autre rencontre sur l'occiput, c'est que l'instrument placé de cette manière ne peut diminuer l'épaisseur de la tête dans le sens qui doit passer entre le pubis et le sacrum , et tendroit plutôt à l'augmenter, s'il étoit vrai qu'en la comprimant d'un côté, on la forçât de s'alonger de l'autre, comme le pense le même Auteur. Loin de faire cesser le défaut de proportion qui s'oppose à l'accouchement, cette méthode produira donc un effet contraire , et ne fera qu'ac-

(1) Observation à la suite de celle sur l'opération césarienne à la ligne blanche. Chez Didot le jeune , 1773 , et la nouvelle édition de l'ouvrage du même Auteur , §. 70^6.

croître les obstacles en raison de la force qu'on emploiera pour les surmonter : soit que la tête pressée du front à l'occiput s'augmente d'un côté à l'autre, soit que son épaisseur transversale reste la même. Si l'on vient à bout de triompher de ces obstacles , ce ne sera au moins qu'en employant assez de force pour contraindre la tête, pressée clans sa descente contre le pubis d'une part et le sacrum de l'autre, à s'affaisser transversalement. Cet affaissement devient alors bien plus dangereux que celui que produiraient les branches du forceps appliquées immédiatement sur les côtés de la tête , parce que le crâne perd en même temps dans ce sens , et selon celui où agit l'instrument ; au lieu que dans notre procédé elle n'est comprimée que d'une bosse pariétale à l'autre , l'occiput et le front étant libres vers les parties latérales du bassin. Dans la méthode de M. Deleurje, pressée dans quatre directions différentes lorsqu'elle s'engage dans le détroit supérieur , savoir, par les deux branches du forceps qui agissent sur le front et l'occiput, et par les os sacrum et pubis qui résistent, si elle perd également selon sa longueur et selon son épaisseur, l'étendue de la cavité du crâne doit en être considérablement diminuée, et le cerveau plus ou moins comprimé : ce qui donne lieu à des accidens , dont on peut épargner une partie à l'enfant, en appliquant les branches du forceps sur les régions pariétales.

1822. La méthode dont nous faisons l'analyse, ne peut avoir d'avantages sur celle que nous décrirons après , que par rapport à l'introduction des branches du forceps , qui se fait alors un peu

plus facilement. S'il existoit un seul cas où elle convînt exclusivement, ce ne seroit qu'autant que la tête enclavée selon son épaisseur entre le pubis et le sacrum, ne pourroit être repoussée audessus du bassin , comme Smellie recommandoit de le faire pour placer les branches du forceps sur les oreilles. Cette espèce d'enclavement n'existoit certainement pas chez les femmes que M. Deleurye a délivrées avec cet instrument ; car il n'auroit plus le mérite de lavoir porté sur une tête libre au-dessus du détroit supérieur, mais seulement sur une tête engagée au tiers et même à la moitié de sa hauteur, comme beaucoup d'Accoucheurs l'avoient fait avant lui ; et , dans ce cas , nous l'aurions précédé.

1823. Pour opérer conformément aux principes dont ^^oït dictés par la nature même de l'obstacle qui em- opérer dan» pêche l'accouchement dans les positions trans-cecas" versales dont il s'agit, il faut placer les branches

du forceps sur les côtés de la tête ; l'une conséquemment au-devant du sacrum , et l'autre sous le pubis. L'introduction de la première est assez facile ; mais celle de la seconde exige des soins , des connoissances et de l'exercice dans l'art d'employer cet instrument.

1 824. Il n'est pas indifférent de placer alors la branche mâle ou la branche femelle , derrière le pubis , parce que leur rapport avec la tête doit être tel encore que leur nouvelle courbure soit tournée vers l'occiput qu'il faut ramener sous l'arcade du pubis même , aussitôt que la tête aura franchi le détroit supérieur : ce qu'on ne pourroit faire, si la courbure dont il s'agit ne regardoit pas cette ré-

1 74 l'art

gion occipitale. On placera donc la branche femelle sons le pubis et la branche mâle au-devant du sacrum , toutes les fois que l'occiput regardera le côté gauche du bassin. Il est également nécessaire de commencer par l'introduction de celle qui doit être sous le pubis , parce que les difficultés qui s'opposent à sa progression , vers ce lieu , ne feroient qu'augmenter par la présence de la seconde branche si on l'avoit d'abord introduite en arrière , c'est-à-dire , au-devant du sacrum.

1826. Pour placer la première convenablement, il faut la diriger de quelques doigts de la main gauche introduits dans le vagin, sous le bord de l'orifice de la matrice, au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, et la faire avancer dans celte direction , jusqu'à ce que la cuiller embrasse exactement un des côtés du front. Ce n'est que dans ce moment qu'on doit commencer à la ramener vers le pubis , pour la placer au-dessus de la symphyse, en la faisant passer sur la face et la tempe de l'enfant. Mais pour parvenir à lui faire décrire plus sûrement et plus facilement ce trajet , il faut la pousser de derrière en devant au moyen des doigts introduits dans le vagin , placés sous le bord convexe de cette cuiller, pendant qu'on abaissera, de l'autre main , l'extrémité de cet instrument autant qu'on le pourra , en tournant insensiblement en en-bas la pointe du crochet qui la termine jusqu'à ce qu'elle regarde le plancher.

1826. Avant de retirer du vagin, les doigts qui ont servi de guide à cette première branche, on insinue la seconde le long du sacrum , et sous le bord postérieur de l'orifice de la matrice ; en la

DES ACCOUCHKMENS. 1^5

plaçant de manière, relativement au corps de la première, que la jonction puisse s'en faire naturellement , quand elle sera introduite à une profondeur convenable. On la tient également de la main droite , de manière que son extrémité soit très-haute et inclinée vers le pubis gauche, le bout de la cuiller en bas , et sa nouvelle courbure regardant obliquement la cuisse gauche de la femme. On l'insinue à plat au-dessous de la tête et en montant le long du sacrum; ce qu'on ne peut effectuer qu'autant qu'on abaisse insensiblement l'extrémité qu'on tenoit d'abord fort élevée. (Voyez la onzième planche et son explication.)

1827. Quanta l'extraction de la tête, on doit l'opérer comme nous l'avons prescrit au §. i8ra et suivant.

1828. La position où l'occiput répond au côté Quatrième droit du bassin étant la même que la précédente , ^ °urêteQeutc quant au rapport des dimensions de la tête avec au-dessus du celles de ce détroit, il faut employer le forcepsPbassm" conformément aux principes établis à l'occasion

de celle-ci. C'est la branche mâle qui doit être placée sous le pubis , et la branche femelle audevant du sacrum ; autrement , leur nouvelle courbure ne sauroit répondre à l'occiput , qu'on doit également ramener sous l'arcade antérieure du bassin quand la tête sera parvenue dans cette cavité.

1829. On fera d'abord pénétrer la branche mâle .De lania,qu'on tiendra de la main gauche , au-devant de la ^vllors^' jonction sacro-iliaque gauche , en la dirigeant

sous le bord de l'orifice de la matrice au moyen de quelques doigts de la main droite ; on la fera

I j6 h ART

monter dans cette direction, jusqu'à ce que la cuiller embrasse le haut du front ; d'où on la ramènera insensiblement derrière la symphyse du pubis et sur le côté de la tête qui y répond , en la poussant vers ce lieu , du bout des doigts appuyés sur son bord convexe, pendant qu'on abaissera lentement l'extrémité qui est au-dehors , et qu'on tournera la pointe de son crochet directement à l'horizon. On introduit ensuite la seconde branche au-dessous de la tête, en suivant la face antérieure dusacrum , et en la dirigeant d'ailleurs de manière qu'elle puisse s'unir aisément à la première. Celui qui a bien présent à l'esprit le degré de courbure qu'offre le bord de chaque cuiller, jugera sans doute qu'on ne peut les placer convenablement , et surtout la seconde , qu'autant qu'on en tient d'abord l'extrémité qui est audehors très-élevée et en même temps inclinée vers l'aine droite de la femme.

. i83o. Le forceps étant appliqué, on procède de la manière suivante à l'extraction de la tête. On saisit l'instrument au moyen des deux mains, savoir, de la gauche placée à son extrémité, et de la droite le plus près possible des parties de la femme , de sorte que l'index plongé dans le vagin entre les deux cuillers , touche le vertex. On tire d'abord en en-bas , et en portant un peu l'extrémité du forceps vers le dessous de la cuisse droite de la femme , jusqu'à ce que la tête ait traversé le détroit supérieur ; mais dans ce moment on relève plus ou moins le bout de cet instrument. Quand elle occupe entièrement le fond du bassin , on la fait rouler sur son axe pour amener

ciputsous le pubis , et achever de l'extraire comme nous l'avons prescrit à l'occasion de la position précédente. {Voyez §. 1812 et le suivant.)

ARTICLE IV

De la manière d'employer le Forceps , quand la tête s'est enclavée dans le détroit supérieur, en présentant le vertex.

1 83 1 . Jusqu'ici nous n'avons parlé de l'usage du forceps que pour des cas où la tête de l'enfant éloit libre dans l'excavation du bassin, ou au-dessus du détroit supérieur : il est temps de nous occuper de ceux où elle est enclavée dans ce détroit. Quoique l'état où elle se trouve alors diffère peu de celui où elle est encore au-dessus du bassin , quant à l'application de l'instrument, nous avons cru qu'il éloit à propos d'en faire deux articles séparés, pour exposer ces cas avec plus de clarté.

i832. Nous rappellerons ici que la tête de l'enfant peut s'enclaver selon sa longueur, ou selon son épaisseur, entre le pubis et le sacrum, et qu'elle doit être alors dans l'une des quatre positions désignées dans l'article précédent.

Section première.

De la manière d'employer le For ceps, quand la tête est enclavée, selon sa longueur, entre le pubis et le sacrum , supérieurement.

1 833. La tête enclavée selon sa longueur pré- Premier sente tantôt l'occiput, et tantôt le front contre le f/KncîaYepubis; ce qui constitue deux positions essentielle- ment. Tome II. j2

178 l'art

ment différentes, quoique les mêmes en apparence, surtout si on ne le considère que du côté du rapport des dimensions de cette tête avec celle du bassin, et du manuel de l'opération nécessaire pour terminer l'accouchement. Dans l'une et l'autre, en effet, le diamètre longitudinal du crâne , est parallèle au petit diamètre de l'entrée du bassin ; et c'est l'occiput ainsi que le front qui sont en contact avec la partie antérieure et la partie postérieure de cette cavité, tandis que les côtés sont libres.

i834- Pour que la tête s'enclave dans cette direction, le petit diamètre du détroit supérieur doit avoir une étendue telle qu'elle pourroit le traverser sans de grandes difficultés dans une position transversale : ce qui nous indique la route que nous devons lui faire suivre avec l'instrument pour parvenir à l'extraire.

De la ma- 1 835- Il faut placer les branches du forceps sur merc d'ope- }es cot^s de }a ^te et du bassin , avec les précau-

rer alors. .' , , , , .% 7 . in

tions énoncées dans la deuxième section de 1 article précédent, §. 1808 et suivans ; si ce n'est qu'on doit les enfoncer d'environ un pouce et demi de moins, et en tenir l'extrémité des branches un peu moins en en-bas et en arrière , lorsqu'elles sont appliquées, que nous ne l'avons prescrit aux §§. 1 809 et 1812, etc. On ne doit jamais s'efforcer d'entraîner la lete dans l'une ni l'autre de ces deux positions , parce qu'en la pressant des côtés , au moyen du forceps , loin de diminuer sa longueur de l'occiput au front , on ne fait qu'augmenter la force de ses points de contact avec le sacrum et le pubis , multiplier ses frottemens , et

rendre sa descente plus difficile et plus laborieuse, tant pour l'enfant que pour la mère. Il faut lui donner d'abord une situation transversale, afin de placer son petit diamètre dans la direction du plus petit du détroit supérieur. Pour opérer ce déplacement avec moins de difficulté , on désenclavera la tête en la faisant remonter au-dessus du point où elle est enclavée ; non pas en la repoussant directement avec le forceps , mais en l'ébranlant un peu j en portant alternativement et plusieurs fois de suite, l'extrémité de l'instrument vers l'une et l'autre cuisses de la femme , de la même manière qu'on ébranle un clou qu'on veut arracher avec la tenaille ; ce qui s'exécute aisément (1). On se persuadera de la possibilité de faire remonter la tête et de la désenclaver en l'ébranlant de cette façon, si l'on se rappelle la forme qu'elle prend en s'enclavant , et que sa base ou sa plus grande largeur est encore au-dessus des deux points de contact qui la retiennent et l'empêchent de descendre; et de plus, qu'on la repousse d'un lieu plus étroit dans un plus large. {^T^ojez^. 1716.) i836. Quand on a désenclavé la tête , en l'agitant ainsi et en la faisant remonter, on détourne l'occiput ou le front de dessus la symphyse du pubis, selon que c'est l'un ou l'autre qui s'y présente , et on le dirige vers le côté gauche par préférence. On l'entraîne dans cette nouvelle position jusqu'au fond du bassin , et dès le moment où elle y est parvenue, on ramène sous 1 arcade du

(1) L'expérience nous a confirmé plusieurs fois la vérÏLé de louleij les propositions que contient ce paragraphe.

1 80 l'art

pubis la même partie qui se présentait au commencement et au-dessus de la symphyse : puis on achève l'accouchement à l'ordinaire. Il faut observer dans les divers temps de l'opération , tout ce qui est prescrit aux paragraphes 1 809 et suivans , jusqu'au 1816 inclusivement.

Section II.

De la manière d'employer le Forceps , quand la tête est enclavée transversalement dans le détroit supérieur.

Troisième 1837. Cette espèce d'enclavement ne peut avoir et quatrième jjeu qU'autant que le détroit supérieur n'a pas trois

cas d enclave- * 1 • i • i- » \ •

ment. pouces et demi de petit diamètre , a moins que la

tête ne soit beaucoup plus volumineuse qu'elle n'a coutume de l'être; puisqu'elle ne présente ordinairement que cette épaisseur, et qu'elle ne s'arrête et ne s'enclave qu'après s'être réduite dans le sens où elle éprouve le plus de frottemens. Quand elle est fixée de cette manière , il faut essayer de la repousser avec la main , comme le conseilloit Smellie ; afin de conduire les brauches du forceps dans le même ordre, et selon les mêmes directions, que nous l'avons prescrit dans la troisième section de l'article précédent. Si l'on ne pouvoit parvenir à la faire rétrograder , on appliquerait le forceps sur les cotés du bassin , en plaçant une branche sur la face et l'autre sur l'occiput, avec la précaution de les insinuer à la même hauteur; car autrement la jonction ne pourrait s'en faire ( 1).

(i)M, Deleurye recommande dans sa nouvelle méthode

DES ACCOUCHEMENS. lSl

Mais il nous paroît hors de vraisemblance qu'il se présente jamais de ces cas où l'on ne pourra repousser la tête qui est fixée et enclavée dans le détroit supérieur , puisque la plus grande épaisseur qu'elle conserve alors est toujours au-dessus de ce détroit. [Voyez §. 1 716 et 1 885.) Il ne faut pas confondre ce cas avec celui qui fait le sujet du §. suivant.

i838. En admettant qu'il soit impossible de repousser la tête qui est fortement serrée par ses côtés contre le pubis et le sacrum , ce seroit donc le seul cas où la méthode que nous avons combattue au §. 1821, mériteroit la préférence sur celle qui est décrite au §. i8a3 et suivans, même celui où elle seroit indiquée exclusivement. Si elle n'est pas alors exempte d'inconvéniens , elle n'a pas tous ceux que nous lui avons attribués dans les positions transversales de la tête au-dessus du bassin; la nature ayant opéré, avant l'application du forceps, presque toute la.réduction que la tête devoit subir selon son épaisseur pour traverser le

déporter le forceps au-dessus du détroit supérieur , de laisser plus de longueur à la branche qui doit être placée sur l'occiput , etc. Voyez §. 70,6 de cet auteur. Ii auroit dû indiquer la manière de joindre alors les deux parties de l'instrument et de les fixer. Le forceps à axe ambulant lui auroit été d'un grand secours , s'il exécutcit ce qu'il conseilloit : c'est dans les mêmes vues que Levrei l'avoit autrefois proposé , et que M. Coutouly y a fait de grands changemens que nous ne saurions approuver , parce qu'en compliquant singulièrement cet instrument , il en a rendu l'application plus difficile, sans le rendre pJus utile.

182 l'art

détroit, puisqu'elle y est enclavée, et qu'elle n'a pu s'y enclaver sans s'y engager au moins d'un tiers et même de la moitié de sa longueur.

1839. Lorsqu'on est réduit à la nécessité de suivre la méthode dont il s'agit , il convient de changer la situation des branches de l'instrument aussitôt que la tête a franchi le détroit supérieur, et de les placer alors sur les oreilles, de manière que leur nouvelle courbure regarde le côté du bassin où répond l'occiput, afin qu'on puisse ramener celui-ci sous l'arcade du pubis , et achever l'accouchement à l'ordinaire.

ARTICLE V

De l'usage du Forceps et du Levier, quand l'enfant présente la face.

1 840. Nous avons déjà fait connoître -combien la nature trouvoit d'obstacles à opérer l'accouchement où la face se présente lorsque l'enfant est très-gros, relativement au bassin, et quelles sont les difficultés que nous avons alors à surmonter quand nous ne sommes pas appelés au moment de l'évacuation des eaux, de l'amnios. En établissant l'indication essentielle que présente cet ordre d'accouchemens , dans lesquels l'attitude de l'enfant est telle que la tête se trouve constamment renversée sur le dos , nous avons fait remarquer également qu'on ne pouvoit toujours y satisfaire, c'est-à-dire, qu'on ne pouvoit toujours corriger cette mauvaise situation avec la main seule, et qu'il falloit quelquefois se servir du levier. Le

forceps, clans plusieurs de ces cas, semble ne pouvoir être appliqué utilement qu'après cet instrument; et si l'on est obligé de l'employer quelquefois le premier, son usage ne dispense pas toujours de recourir dans la suite à celui-ci , comme on le verra dans les sections suivantes : mais dans tous ces cas, qui sont excessivement rares , une des branches du forceps peut être substituée avantageusement au levier ordinaire et procurer le même avantage.

Section première.

De l'usage du Forceps et du Levier dans la position de la face oh le front répond au pubis , et le menton au sacrum : ainsi que dans celle oit le front est contre ce dernier, et le menton vers le premier.

i84î. On rencontre bien rarement la position Premier cas de la face où le front répond au pubis et le men- °" ,la face se

. . j m i. * -i T'iesente.

ton au sacrum ; et quand elle a lieu, il est encore plus rare de voir la tête descendre et s'engager jusqu'au fond du bassin, à moins que celui-ci ne soit très-large : elle s'arrête pour l'ordinaire dans le détroit supérieur.

i842. Quand on trouve la tête entièrement De l'utilité engagée au moment où l'on est obligé d'opérer, |!eu),^erdan3 on essaie d'en corriger la mauvaise position avec la main seule, comme on l'a prescrit au §. i35i. Lorsqu'on ne peut y parvenir, on fait en sorte d'insinuer le levier derrière la symphyse du pubis, en montant le long du sommet de la tête jusqu'au-

1 84 l'art

dessus de la fontanelle postérieure pour ace rocher en quelque façon l'occiput du bout de cet instrument (i). L'Accoucheur tirant alors d'une main sur ce levier et presque directement en enbas , s'efforcera de faire descendre le derrière de la tête, pendant que de l'extrémité de plusieurs doigts de l'autre main, convenablement appliqués sur les côtés de la face (2), il tâchera de repousser le menton vers le haut du sacrum. Malgré les objections qu'on pourra faire contre ce procédé dont nous connoissons toutes les difficultés aussi bien que qui que ce soit, et l'incertitude du succès qu'il semble promettre, nous le proposons cependant , parce qu'il est plus conforme aux principes de l'art que ceux qu'on trouve décrits dans les Auteurs, et qu'il peut être tenté avec moins dinconvéniens.

De Futilité i843. Lorsque la tête reste fixée fort haut entre du forceps je pyj^g ei }e sacrLim , si on ne peut la redresser

dans le même r . ' • i? 1 •

cas. avec la main , pour en confier ensuite 1 expulsion

aux soins de la nature ; ni la déplacer pour aller prendre les pieds , soit parce que ce déplacement est impossible , soit parce qu'il y auroit beaucoup de danger à retourner l'enfant, il vaut mieux employer le forceps que le levier. On en place les branches sur les cotés de la tête, comme si elle présentoit le vert ex clans la première position, c'est-à-dire, l'occiput derrière le pubis. Ensuite on met la face dans une situation transversale, et

(1) C'est pour cela que nous préférons un levier un pee plus courue et plus large que le levier ordinaire.

(2) Voyez la douzième planche et son explication.

DES ACCOUCHEMENS. l85

on entraîne la tête dans l'excavation du bassin ; où, étant moins serrée, l'on peut parvenir plus facilement à faire remonter le menton , et à abaisser l'occiput. Pour cet effet, pendant qu'on engage la tête en tirant d'une seule main sur le forceps , avec la précaution de la serrer peu , si le bassin n'est pas très-difforme, du bout de plusieurs doigts de l'autre main, disposés convenablement sur les côtés de la mâchoire supérieure, on soutient le bas de la face pour l'empêcher d'avancer autant que l'occiput, et faire rouler en quelque sorte cette tête dans sa progression même , entre les cuillers de l'instrument.

i844- Lorsqu'on ne réussit pas dans ce premier moment à fléchir la tête sur ia poitrine, autant qu'elle doit l'être pour franchir librement le détroit inférieur , on continue de repousser la face , dès qu'elle occupe le fond du bassin, en observant de la moins serrer encore entre les branches du forceps , afin qu'elle puisse s'y mouvoir plus aisément. Si l'on ne pouvoit y parvenir de cette manière, il faudroit dégager l'une des branches du forceps, et se servir de l'autre comme d'un levier propre à abaisser l'occiput : mais il convient en cela d'avoir égard au côté du bassin vers lequel on a tourné le front , l'une et l'autre cuillers ne pouvant servir indistinctement dans tous les cas. Lorsqu'on l'a tourné vers le côté gauche du bassin , on dégage la branche femelle, et on dirige l'autre sur le sommet de la tête et l'occiput, pour entraîner ce dernier; comme on le remarque à l'occasion delà position transversale indiquée aux §. i852 et suivans, ainsi que sur la XIIe planche. Quand

on a dirigé le front vers le côté droit du bassin en déplaçant la tête au détroit supérieur , il faut retirer la branche mâle du forceps et se servir de la branche femelle à l'instar du levier , d'après les principes énoncés.

i845. Après avoir suffisamment abaissé le derrière de la tête et l'avoir réduite à l'une de ses positions naturelles, si on juge à propos de l'extraire, on replace les branches du forceps sur les oreilles; l'une conséquemment au-devant du sacrum, et l'autre derrière le pubis, mais de sorte que leur nouvelle courbure regarde l'occiput. On ramène celui-ci sous l'arcade antérieure du bassin , pour achever l'accouchement comme dans le cas où le yertex se présente dans l'une des positions transversales qui ont été décrites. Si l'on estime que la femme puisse se délivrer seule et sans inconvéniens , au lieu de replacer les branches du forceps delà manière indiquée, on retire celle qu'on avoit laissée pour abaisser l'occiput, et on attend l'expulsion de la tête, qui ne tarde pas à s'opérer lorsque les choses y sont bien disposées.

1 846. Ce n'est pas seulement pour changer là position de la face à l'égard du détroit supérieur et entraîner la tête dans le fond du bassin, où l'on peut, en quelque cas, la redresser avec moins d'inconvéniens, que nous recommandons l'usage du forceps, mais encore pour l'extraire dans la situation même où elle s'est engagée; lorsqu'on ne peut pas absolument la redresser , c'est-à-dire , relever la face et abaisser l'occiput, ou qu'on ne peut le faire qu'avec beaucoup de danger pour la mère, comme dans le cas où la tête est fortement

serrée , et dans celui où la matrice est étroitement contractée sur l'enfant. On préfère le forceps alors , pour amener la tête dans la situation où elle se trouve, c'est-à-dire en offrant la face, parce qu'il en résulte moins d'inconvéniens pour l'enfant, qu'il n'en résulteroit de toute autre méthode pour lui et pour la mère. On place les cuillers sur les côtés de la tête, comme on l'a vu au §. i843; on donne une situation transversale à la face, on l'entraîne dans le fond du bassin , et lorsqu'elle y est parvenue, on dirige le menton Vers le coccix en ramenant le front à l'arcade du pubis , pour lui faire franchir le détroit inférieur, et la vulve dans cette nouvelle position.

l847- -^a Positi°n de la face ou le front est Second ca?

appuyé centre le sacrum et le menton contre le prt;Std11te,Ct pubis, est aussi rare que la précédente; et il est peut-être plus difficile encore que la tête s'engage au fond du bassin, même quand celui-ci est d'une bonne conformation. Si on la trouvoit engagée à ce point au moment où l'on est appelé au secours de la femme , il faudroit essayer de faire remonter la face derrière la symphyse du pubis , jusqu'à ce que la fontanelle postérieure réponde en quelque sorte à la pointe du sacrum. Dans le cas où la main seule ne peut opérer ce mouvement de bascule , il convient quelquefois de se servir du levier pour tenter de l'obtenir. Si l'usage en paroît alors plus facile et plus sûr que dans la première position , l'on ne peut cependant se flatter encore de s'en procurer du succès, chaque fois qu'on y aura recours, tant il s'y rencontre d'obstacles en quelques occasions. Pour employer utilement cet ins-

188 l'art

trument dans le cas dont il s'agit, on l'insinue le long du sacrum , et du sommet de la tête jusqu'au^ dessus de la fontanelle postérieure, et l'on s'efforce ensuite d'entraîner l'occiput , taudis qu'on fait remonter la face derrière le pubis, en la repoussant de quelques doigts. Quand la face se présente dans la position dont il s'agit au détroit inférieur, si la tête est petite relativement à la capacité du bassin , il peut se faire que le menton paroisse au haut de la vulve et s'engage sous le sommet de l'arcade du pubis ; alors on ne doit plus chercher à la faire remonter derrière la symphyse comme dans les circonstances précédentes, mais seulement à entraîner l'occiput avec le levier, placé vers le sacrum, jusqu'à ce qu'il ait franchi le bas de la vulve. On peut consulter les §§. 189a et 1893, tant pour la manière d'appliquer le levier , que pour celle d'opérer l'extraction de la tête.

De FatUité 1 848- La difficulté de porter le levier assez loin du forceps en pour que son extrémité embrasse le haut de l'occiput, lorsque la tête est seulement engagée au détroit supérieur dans la position où nous venons de la considérer, et l'impossibilité de le faire pénétrer quand elle s'y trouve fortement serrée entre le pubis et le sacrum , nous mettent quelquefois dans la nécessité d'employer le forceps pour la déplacer et l'entraîner dans le fond du bassin , où l'on rencontre moins d'obstacle.

1 849. On placera les branches de ce dernier instrument, sur les côtés, comme à l'occasion de la position précédente, et l'on détournera le menton de derrière la symphyse du pubis , en le portant

DES ÀCCOIJCHEMENS. 189

du côté gauche du bassin, jusqu'à ce que la face soit placée en travers. On fera descendre la tête dans cette direction, en se conduisant comme pour la seconde du vertex, au-dessus du détroit supérieur. {Voyez §. i8i5. ) Quand elle sera parvenue dans l'excavation du bassin, on essaiera de la faire rouler, de ramener Le menton vers le haut de l'arcade du pubis , et de conduire le front et le sommet dans la courbure du sacrum , pour l'extraire ensuite, dans cette nouvelle position, qui paraîtra la même que celle où elle étoit au détroit supérieur; mais la plus favorable de toutes celles qu'elle puisse prendre pour traverser le détroit inférieur quand la face s'avance la première. (Voyez §. i345.)

1 85o. Dans le cas où l'on ne pourrait faire rouler la tête comme on vient de le recommander , pour ramener le menton à l'arcade du pubis , on dégagera la branche mâle de l'instrument , et on placera la branche femelle sur le vertex qui doit répondre au côté droit du bassin , d'après le premier déplacement qu'on a fait subir à cette tête en dirigeant la face transversalement. On s'efforcera d'entraîner l'occiput , au moyen de cette espèce de levier, pendant qu'on repoussera la face, au moyen de plusieurs doigts de la main droite disposés convenablement sur les côtés du nez , et sur les joues, comme nous le conseillons à l'occasion des positions transversales de la face même. (Voyez §. i85i et suivans , et la planche XILe)

i85i. Après avoir abaissé suffisamment l'occiput, et redressé la tête dans ce sens, si la circonstance exige qu'on en fasse l'extraction, on

1QO LART

replacera les deux branches du forceps sur ses côtés , de manière que la brandie mâle soit sous le pubis et l'autre au-devant du sacrum ; pour ramener le front en-dessus, ou vers l'arcade du pubis , et opérer l'accouchement , comme nous l'avons recommandé au sujet de la seconde position du vertex ou du sommet de la tête. ( Voyez

Section IL

De V usage du Forceps et du Levier dans la position transversale de la face, oh le front répond au coté gauche du bassin, et le menton au coté droit; et dans celle oh le front regarde le coté droit, et le menton le coté gauche.

Troisième i852. Quand la face se présente en travers, la

cas ou la face A , ,'.." , r .,

se présente, tête pouvant s engager bien plus racilement et plus avant que dans les positions précédentes , on la trouve communément dans le fond du bassin lorsqu'on est appelé en second pour délivrer la femme, et quelquefois on ne peut plus la redresser Méthode avec la main seule , ni la déplacer pour aller

Smellie. i ' prendre les pieds. Smellie recommandoit alors d'appliquer une branche du forceps sous le pubis ., et .l'autre au-devant du sacrum, pour faire descendre la tête entièrement et tourner ensuite le menton sous l'arcade antérieure du bassin , afin de l'extraire dans cette position. La méthode de Méthode Levret , paroîtroit préférable en ce qu'elle est plus d opérer de conforme aux principes établis sur la connoissance du mécanisme de l'expulsion de l'enfant dans les cas les plus ordinaires, puisqu'elle tend à ramener

DES ACCOUCHEMENS. IQ1

la tête à sa position naturelle. Ce célèbre accoucheur conseilloit de porter une des branches du forceps sur la région occipitale , pour abaisser cette extrémité de la tête, eu l'employant à la manière de levier (i). Ces vues seroient excellentes s'il n'eût pas recommandé de mettre ensuite la face sous le pubis, car sa méthode n'est défectueuse que dans ce point. Il vaut bien mieux conduire la face en dessous que de la ramener en dessus, quand on peut la tourner également d'un côté ou de l'autre.

i853. Si l'on peut se servir d'une branche du forceps en place du levier ordinaire pour redresser la tête, le choix de celle qu'on doit employer n'est pas indifférent : la branche mâle est la seule qui convienne dans la position transversale de la face , où le vertex répond au coté gauche du bassin s * et le menton au côté droit ; comme la branche femelle doit être employée exclusivement dans l'autre position.

1 854- On introduit la première sur le côté gau- De u mâche du bassin, en montant le long du sommet de mè™ *lon*

i a >' \ , V , . on «oit agir

la tête , jusqu a ce que son extrémité soit parvenue alors, au-delà de la fontanelle postérieure , et que sa courbure embrasse exactement la convexité de l'occiput. On saisit alors l'instrument des deux mains; savoir de la droite placée à son extrémité , et de l'autre contre les parties de la femme. On tire à soi , mais parallèlement à la cuisse gauche , qu'on suppose alongée , jusqu'à ce que la tête ait fait la

(i) Cette méthode est celle que Levret dictoit dans ses leçons particulières.

IQ1 LART

bascule où que l'occiput soit assez descendu ; en observant de replacer l'instrument convenablement toutes les fois qu'il s'échappe , car il est rare qu'on réussisse du premier coup. Pour favoriser ce mouvement de bascule , on est quelquefois obligé de repousser la face du bout de plusieurs doigts de la main gauche , tandis qu'on tire de l'autre sur la région occipitale au moyen du levier : ce qui ne peut se faire qu'on ne prête un point d'appui à cet instrument à la faveur du pouce de la première main , disposé convenablement , et comme on le voit sur la douzième planche (1).

1 855. Après avoir fait descendre suffisamment l'occiput et avoir repoussé le menton jusque sur la poitrine, on abandonne l'accouchement aux soins de la nature , ou bien on applique les deux branches du forceps sur les cotés de la tête , si les circonstances exigent qu'on délivre la femme sans délai ; en se conduisant alors et dans la suite , conformément aux principes établis à l'occasion de la position du sommet , où l'occiput répond au côté gauche du bassin.

Quatrième 1 856. La position transversale de la face , dans cas ou la face ]a(njejje je front répond au côté droit du bassin et

se présente. l r f . .. "■■■'•■*

le menton au côté gauche, nous présente les mêmes indications que la précédente, à laquelle elle ressemble parfaitement quant au rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin. Si la main seule ne peut redresser la tête , alors renversée sur le dos de l'enfant , il faut se servir du levier ou de la branche femelle du forceps. On conduira l'un

(i) Voyez la douzième planche et son explication.

ou l'autre de ces instrumens sur le côté droit du bassin , et jusques au-delà de l'occiput qu'on abaissera ou qu'on entraînera comme dans la position qui a été décrite précédemment : soit qu'on favorise ce mouvement de bascule en repoussant la face au moyen de plusieurs doigts appliqués sur les côtés du nez, soit qu'on l'obtienne sans ce secours. >

1857. Lorsqu'on aura redressé la tête convenablement, on se servira du forceps pour l'extraire, si les circonstances ne permettent pas d'en abandonner l'expulsion aux efforts de la femme. Mais ce sera la branche mâle de cet instrument qu'on placera sous le pubis, et la branche femelle audevant du sacrum ; afin de pouvoir ramener l'occiput sous l'arcade antérieure du bassin, comme dans la position transversale du sommet où il répond au côté droit. ( Voyez §. 1801. )

1 858. Il est des circonstances où l'on est forcé de s'écarter des règles que nous venons de prescrire à l'égard de ces positions transversales de la face, et dans lesquelles on ne sauroit redresser la tête et la ramener à sa situation naturelle, ni retourner l'enfant et l'extraire par les pieds : parce que d'une part, la tête est trop engagée'et trop serrée dans le bassin ; et de l'autre , parce que la matrice est trop contractée sur cet enfant, trop tendue et trop douloureuse. Dans ces cas, où les principes établis ne peuvent trouver leur application, il faut extraire la tête avec le forceps, comme le prescrivoit Smellie , ainsi qu'il dit l'avoir fait , et que nous l'avons fait plusieurs fois, feu mon frère et moi. On place alors les branches du forceps sur