CHAPITRE IV

De V usage du Levier.

1886. Ju 'utilité du levier ne paroîtra pas aussi Cas où le générale que celle du forceps, d'après ce que nous tri^utiîe"* C" en avons déjà dit, et chaque Praticien, sans consulter notre opinion, s'en convaincra à la manière d'agir de ces deux instrumens. On ne doit employer le levier que pour corriger certaines positions défectueuses de la tête et favoriser secondairement sa sortie fi); au lieu que le forceps peut servir à l'extraire, toutes les fois qu'il n'existe pas un défaut de proportion trop considérable entre elle et le bassin de la mère.

1887. La tête, en s'engageant dans le bassin, s'écarte quelquefois de la marche qu'elle doit suivre pour le traverser librement. Le partie postérieure du sommet, ou la région de la fontanelle postérieure, au lieu de s'avancer de plus en plus, peut s'éloigner à mesure que la tête descend ; de sorte que le haut du front vienne se présenter sur le milieu du détroit inférieur , comme on l'a expliqué au §. 1288 et suivans. L'occiput se trouvant alors plus ou moins renversé sur le dos

(1) Voyez depuis §. 1661 jusqu'au §. 1704. inclusivement.

1\<ï LART

de l'enfant, et le menton écarté de la poitrine? de manière que la tête offre de front le plus grand de tous ses diamètres, l'accouchement devient impossible sans les secours de l'art, chez beaucoup de femmes, ou tout ou moins très-difficile. INous ne saurions nous mettre trop en garde contre cette mauvaise position , soit pour ia prévenir en empêchant la tête de s'engager ainsi, soit pour la corriger quand nous sommes appelés plus tard. {Voyez §. 1294 et suivans.)

En quoi con- 888. L'indication , dans le premier cas, consiste 1 efïet du , . ' 1 ' levier. siste a soutenir le haut du iront pour 1 empêcher

de descendre; et dans le second, à fléchir la tête sur la poitrine de l'enfant, soit en repoussant le front dans une direction convenable, soit en entraînant l'occiput en en-bas. La main suffit presque toujours pour opérer ce changement avantageux ; et ce n'est qu'à son défaut qu'il faut avoir recours au levier. Nous préviendrons ici que les cas où ce dernier devient nécessaire sont tellement rares , que nous n'en avons pas encore trouvé un seul où il fût indispensable (i).

De l'endroit 1889. C'est toujours s iu* l'occiput que nous recela tête sur mman^Qns ^>j-er cet instrument , dont la

lequel il faut A • > - 1 • /

appliquer 3e courbure doit être proportionnée a la convexité

levier. ____,

(1) Nous allons cependant en indiquer plusieurs , indépendamment de ceux que nous avons déjà fait connoître en traitant de l'usage du forceps ; parce qu'on ne doit rien omettre dans un ouvrage destiné à l'instruction des jeunes gens. Tous ces cas , pour les praticiens qui y donneront la moindre attention , ne paroîtront qu'autant de nuances d'un seul ; car dans tous , l'usage du levier se t>orne à faire avancer l'extrémité occipitale de la tète.

de cette région, pour qu'elle l'embrasse exactement, et que son extrémité puisse y trouver un point d'appui suffisant pour l'entraîner. Il faut s'en servir comme d'une espèce de crochet mousse, et non comme d'un levier ordinaire. La manière de l'employer, quoique toujours selon les mêmes principes, doit être néanmoins un peu différente dans chaque position de la tête ; parce qu'il faut avoir égard à la marche que celle-ci doit décrire dans les diverses situations oii elle peut se présenter , pour franchir le bassin avec \e moins d'obstacles possible.

Section première.

De l'usage du Levier dans la position du sommet où l 'occiput répond au pubis de la mère et la face au sacrum ; dans celle ou l'occiput est contre celui-ci , et la face derrière le pubis.

1860. Le premier deces cas, qui est à peu près Premier cas celui pourlequel /tooft/z^erc recommandait l'usage seWf°du*îedu levier, n'est pas fort commun , parce que la tète vier. descend rarement dans la position où l'occiput répond à la symphyse du pubis. Si on la trouve presque toujours située de cette manière quand elle se dégage du bassin , c'est que l'occiput se porte en avant , dès qu'elle a franchi le détroit supérieur : mais elle ne peut exécuter ce mouvement de rotation quand elle a suivi une marche telle oue l'usage du levier en devienne nécessaire. En supposant qu'elle ait présenté l'occiput primitivement derrière le pubis , et qu'elle se soit engagée eu se

1 1 4 l'art

renversant sur le dos de l'enfant, si l'on ne peut repousser le front , ou abaisser la région occipitale avec les doigts seuls , on insinuera le levier derrière la symphyse du pubis , jusqu'à ce que sa courbure embrasse exactement la rondeur de l'oc- De la ma- cjput pour l'introduire plus sûrement et plus mé-

uiere de I ap- r . r r

pliquer. thodiquement i on le tiendra d une main de sorte que l'extrémité qui lui sert de poignée soit trèsbasse , et l'on en dirigera l'autre bout dans le lieu indiqué, au moyen de l'index et du doigt du milieu de la seconde main , ou bien d'un seul , introduits à l'entrée du vagin. Pour faire pénétrer plus librement cet instrument , on aura soin d'en relever insensiblement l'extrémité qui est au-deliors , en la portant un peu alternativement vers l'une et l'autre cuisses de la femme , jusqu'à ce que la longueur de toute cette portion apparente soit à peu-près parallèle à l'horizon.

1891. L'ayant plongé à une hauteur convenable sur la tête , on le saisira d'une main placée en dessus , près le pubis , et de l'autre à son extrémité. De celle-ci on tirera à soi , en baissant légèrement , pendant qu'on agira delà première comme si l'on vouloit déprimer la tête vers le coccix de la mère , et la porter en arrière : c'est à ce moyen qu'on lui fera faire une espèce de bascule , dans laquelle l'occiput descendra , tandis que le menton se relèvera vers la poitrine. Si l'on ne réussissoit pas de cette manière à faire descendre l'occiput autant que la circonstance l'exige , il faudroit , dans le temps même qu'on agit avec le levier sur cette partie de la tête, repousser un peu le front qui est en arrière , au moyen de l'extrémité de quelques

DES ACCOUCHEMEtfS. 2l5

doigts de la main qui embrasse le milieu de l'instrument; mais disposée de façon qu'elle puisse affermir le levier dans sa situation , et agir de plusieurs doigts sur le front. Ce mouvement de bascule étant fait, il est rare que la tête tarde à sortir, à moins que d'autres causes ne s'y opposent : alors on a recours au forceps , si les circonstances ne permettent pas à la femme de se délivrer seule.

1892. L'utilité du levier n'est pas moins évi- Second cas dente dans la position où le front répond au pubis est nécessaire. et l'occiput au sacrum, que dans la précédente,

lorsque le menton de l'enfant a quitté le haut de sa poitrine de trop bonne heure , et que la tête s'est engagée en se renversant un peu sur le dos : mais il ne faut encore s'en servir qu'autant que les doigts, seuls ne peuvent corriger cette situation désavantageuse , c'est-à-dire , abaisser l'occiput.

1893. On plonge alors l'instrument entre l'occiput de l'enfant et le sacrum de* la mère, en le tenant à peu près comme on lient l'algali pour sonder à la méthode commune , ou par dessus le ventre ; avec cette différence cependant , que l'extrémité du levier doit être moins inclinée sur celui-ci , que le bout de la sonde. Pour le faire pénétrer assez loin et jusqu'au-dessus de la protubérance occipitale, il faut abaisser insensiblement, et autant que les parties extérieures de la femme le permettent, l'extrémité désignée , en la portant un peu alternativement de droite à gauche, comme on l'a ci-devant observé. S'étant assuré de la bonne position du levier sur la tête, ou de sa bonne prise, on place une main transversalement audessous de la partie moyenne de cet instrument

près le périnée, afin de le fixer contre l'occiput; et de l'autre main on tire sur son extrémité. On observe d'agir en premier lieu dans une direction presque horizontale , et ensuite en relevant un peu, jusqu'à ce que la nuque ou le derrière du col commence à paroître au bas de la vulve. On retire alors le levier, et on dégage la face de dessous le pubis, comme dans l'accouchement naturel , où elle s'est présentée de cette manière.

Section II.

De l'usage du Levier dans tous les cas ou la tête de l'enfant est placée diagonalement ou transversalement sur le détroit inférieur.

Des autres i 80,4- Les positions diagonales delà tête à l'égard cas où l'on du détroit inférieur sont la suite de celles qu'on

doit avoir re- , . . , . , . *

cours au le- observe presque toujours au détroit supérieur, et Tier- qui sont les plus favorables à sa descente. Ce n'est

pas pour changer ces positions que nous proposons le levier: le doigt suffit pour faire prendre une autre direction à la tête , et ramener l'une de ses extrémités sous le pubis , quand elle ne s'y tourne pas d'elle-même : ce qui manque bien rarement. Si les efforts de la nature et le doigt de l'Accoucheur étoient insuffisans , ce seroit au forceps qu'il faudroit avoir recours , et non au levier. Nous avons déjà fixé ces positions au nombre de quatre, que nous rappellerons sommairement ici. Dans les deux premières , l'occiput répond à l'un des trous ôvaïàires ; ce sont les plus ordinaires : dans les deux autres , il est situé vis-à-vis lune des échancrures ischiatiques.

DES ACCOUCHE iVIEJVS. 2 T H

i8g5. Lorsque la tête s'est engagée dans l'une ou l'autre de ces positions en se renversant sur le dos de l'enfant , comme nous l'avons remarqué au §. 1288 et suivans , il faut s'efforcer de repousser le front et de faire descendre l'occiput , de la manière indiquée aux mêmes paragraphes. Si les doigts seuls ne suffisoient pas pour opérer ce déplacement, il faudrait avoir recours au levier. C'est dans ces sortes de cas que Leuret le croyoit surtout recommandable , et pour lesquels il disoit avoir fait usage avec succès de l'une des branches du forceps, avant qu'il ne connût ce nouvel instrument : car ces cas sont les mêmes que ceux où il pensoit que l'épine ischiatique ne manquoit guère de s'enfoncer dans la suture sagittale. {Voyez §. i665 et suiv. )

1896. Quand l'occiput est placé derrière l'un ou Manière l'autre trou ovalaire , on y conduit l'instrument quand l'occià peu près comme pour la position énoncée au Put répond à

en- 5.51I-- i 1 un des trous

§. 1090; si ce n est qu on le dirige un peu de ovalaire. coté , au lieu de l'insinuer directement sous la symphyse du pubis ; afin qu'il soit toujours appliqué sur le derrière de la tête , qu'on doit abaisser convenablement , pour abandonner ensuite le reste de l'accouchement aux soins de la nature : à moins qu'on ne soit forcé par les circonstances de ,.1'opérer sur-le-champ ; ce qu'il faudroit faire alors avec le forceps. Nous observerons que le succès de l'application de ce dernier seroît trèsincertain , si l'on ne faisoit faire préalablement à la tête l'espèce de bascule dont il s'agit; comme on peut s'en convaincre en se rappelant la manière d'agir de cet instrument , et le rapport des

dimensions de la tête ainsi renversée sur le dos r avec celles du détroit inférieur.

Quandl'bc- 1897. Lorsque l'occiput répond à l'une des àiPFuneP des échancrures ischiatiques , il faut insinuer le levier echancrures dans cette direction, en tenant son extrémité qui isc îa iques. G^ au-dehors fort haute d'abord , et plus ou moins inclinée vers l'aine de la femme du côté opposé. L'on se conduira d'aiileurs comme dans la position où l'occiput répond directement au sacrum , jusqu'à ce qu'on l'ait fait descendre convenablement.

1898. Le levier peut être utile, non-seulement dans tous les cas énoncés dans ce Chapitre , mais encore dans ceux où la tête s'est engagée en présentant la face, comme on l'a remarqué ci-devant. Dans tous, on peut y substituer, au besoin, l'une des branches du forceps ordinaire, quoiqu'elle offre peut-être un peu moins d'avantage , et que son application exige plus de soins et d'attention.