CHAPITRE V

Des Accouchemens qui ne peuvent s'opérer qu'à l'aide d'une main armée de quelque instrument tranchant applicable sur le corps de l'enfant.

1899. J-JA mère et l'enfant ne sauroient toujours partager également les effets salutaires de l'art des aceouchemeus, parce qu'il est des circonstances où l'on ne peut assurer le salut de l'un qu'en exposant plus ou moins la vie de l'autre. Quoique ces circonstances soient beaucoup plus rares aujourd'hui que dans le dix-septième siècle , même que dans les cinquante premières années du dix-huitième, où l'on employoit fréquemment les crochets et autres instrumens destinés à ouvrir le crâne , on en rencontre encore quelques-unes dans lesquelles on est obligé de porter ces instrumens sur l'enfant, comme il s'en présente aussi où l'on est dans la nécessité de faire des opérations douloureuses, et souvent même dangereuses, sur les parties delà mère, pour la soustraire ainsi que son enfant , à la mort qui deviendroit inévitable.

1 900. Les crochets et les perce-crâne ne sont pas Différentes les seuls instrumens tranchans dont on doive faire strumens àuî usage sur l'enfant renfermé dans le sein de sa sont nécessaimère ; le bistouri , le trocart ou les ciseaux , sont res' quelquefois mieux indiqués. L'enfant est presque Dc] f

fets eu gêné- toujours vivant lorsque ces derniers méritent la. préférence ; et s'il périt à la suite de leur application , c'est moins l'effet de la division qu'ils ont faite , que de la maladie qui les exigeoit. Il n'en est pas de même de l'emploi des crochets et autres instrumens de ce genre, si différens dansleurmanière d'agir : la mort de l'enfant doit seule en déterminer l'usage, quels que soient les obstacles qui s'opposent à l'accouchement , parce qu'ils manqueraient rarement d'être meurtriers , s'il vivoit encore. Si l'on a extrait des enfans vivans par leur secours , on a eu la douleur de voir expirer la plupart, peu de minutes après , des suites de leurs blessures.

Des causes i q0 i . Les causes qui exigent l'emploi de ces ins-

qui en exi- J T. n r

gent l'appli- trumens , sont en général la mauvaise conformacation. j.jon (]u bassin de la mère, et celle de l'enfant même, soit de sa tête ou du tronc ; l'hydropisie du crâne, celle de la poitrine ou du bas-ventre, etc. Toutes ces causes seront développées dans la suite à mesure que nous traiterons des opérations qu'elles requièrent. Avant tout , il nous paroît important d'exposer les signes d'après lesquels on est fondé à croire que l'enfant renfermé dans le sein de la femme est vivant ou mort ; parce qu'il y auroit autant d'ignorance et d'inhumanité à mutiler celui qui est vivant , pour épargner à la mère les douleurs et le danger d'une grande opération , qu'à pratiquer cette opération pour donner issue à celui qui est privé de la vie et qu'on peut extraire par les voies ordinaires, après l'avoir mutilé. JNousne négligerons rien pour mettre les jeunes Accoucheurs dans le cas d'éviter ces écueils fâcheux : si

DES ACCOUCÏiEMENS. 22 1

Bons ne pouvons les en affranchir entièrement , par rapport à l'incertitude que laissent quelquefois les signes que nous allons exposer, nous les rendrons au moins plus circonspects dans l'emploi , trop familier encore , des moyens énoncés.

ARTICLE PREMIER

Des Signes d'après lesquels on prononce communément que l'enfant est vivant ou mort-.

[Q02. L'accroissement successif du ventre de la Signes qui aw

«7 , il • • i noncent pen-

femme , la bonne santé dont elle jouit, les mou- aant la grosvemens qu'elle ressent en elle après le quatrième ses-e que l'enmois de la grossesse, ou que l'Accoucheur dis- vant. tingue en plaçant une main sur le lieu où ils se passent ,*sont, avant l'époque du travail de l'accouchement, les signes d'après lesquels on juge ordinairement que l'enfant est vivant. Mais combien de fois ne s'est-on pas trompé à ce sujet?

1903. Ces signes ne paraîtront pas décisifs, si l'on fait attention que le volume du ventre de la mère s'accroît quelquefois après la .mort de l'enfant, que bien des femmes ressentent intérieurement des moiivemens semblables à ceux d'un enfant , quoiqu'elles ne soient pas grosses ; que d'autres, qui le sont véritablement, n'en distinguent que de très-obscurs, malgré qu'il se porte bien; enfin que plusieurs sont accouchées d'un enfant mort et putréfié , un jour , même un instant après qu'elles ont cru le sentir remuer (i).

(1) Nous n'avançons rien à ce sujet qui ne soit le résultat de l'observation.

a '2 2 I. ART

Autres si- ic)o4- Quand l'enfant est vivant, d'autres signes manifestent6 ^e f°nt conn°ître dans le cours du travail de l'acdans le temps couchement. Bien des Accoucheurs pensent que ^ehccouche- ies joulg-arg se soutiennent mieux , et que les eaux de l'amnios sont claires et limpides : mais l'on ne sauroit encore établir de jugement sur de pareils symptômes; et les suivans paraissent bien plus sûrs. La peau du crâne est serrée , elle jouit de l'élasticité propre aux tégumens, et il s'y forme un empâtement ou un engorgement plus ou moins considérable , toutes les fois que la tête s'engage difficilement. On distingue le battement du cœur et celui des artères du cordon, lorsque le doigt peut toucher l'un, et parvenir à la région de l'autre; on reconnoît de même les mouvemens de la langue et de la mâchoire, quand on introduit ce doigt dans la bouche: mais malheureusement le cordon ne se présente pas toujours à la portée du doigt , et l'on ne peut introduire celui-ci assez loin pour distinguer les autres symptômes , dans la circonstance fâcheuse où l'art n'offre d'autres ressources que l'opération césarienne , par exemple , ou la section de l'enfant dans le sein de sa mère. Il faut donc s'en rapporter alors aux signes commémoratifs , et à ceux qui se déduisent de la partie que l'enfant présente à l'orifice de la matrice. Le moins équivoque de tous est la tuméfaction qui se forme sur la tête pendant les efforts du travail, de même que celle qui survient à la partie qui s'engage, ou qui est pressée contre l'entrée du bassin.

Remarques iqo5. Nous avons fait observer au §. 4^9 , que la surquelques-f t ejje antérieure ne iouissoit d'aucun mou-

uns cic ces si-

gnes. vement pulsatif avant la naissance, et nous ferons

remarquer ici, i.° qu'on attribue souvent aux artères de la partie de l'enfant soumise au toucher, des pulsations des artères du doigt dont on se sert pour faire ces recherches; a.° que l'irrégularité des douleurs de l'accouchement et leur lenteur sont le plus souvent indépendantes de la vie ou de la mort de l'enfant , ainsi que la couleur et l'odeur des eaux de l'amnios. Nous avons trouvé fréquemment ces dernières très-claires et sans odeur extraordinaire, quoique l'enfant fût mort; tandis qu'elles étoient troubles, yerdâtres ou grisâtres, et d'une fétidité insupportable , en d'autres cas où il étoit vivant et bien portant.

]oo6. L'absence des signes apparens de la vie SlKnesdela

, ,p r ï i ' • i \ mort de ren-

de 1 enfant contenu dans le sein de sa mère , ne fant.

caractérise pas toujours sa mort d'une manière assez évidente, pour qu'on ne puisse commettre d'erreur à ce sujet ; et rien n'est plus capable de nous convaincre de cette vérité , que la difficulté , et même l'impossibilité où nous sommes quelquefois , de juger si celui qui est entièrement soumis à nos sens, c'est-à-dire, que nous pouvons voir et toucher, est véritablement mort ou en vie. Nous en avons reçu de vivans qu'on avoit jugés morts dans le premier moment, même qu'on avoit abandonnés comme tels après leur avoir donné des soins en apparence inutiles , pendant assez long-temps. S'il est alors si difficile de prononcer sur l'état de l'enfant, avec quelle prudence ne devons-nous pas nous comporter quand on ne peut toucher , pour ainsi-dire, qu'un point de sa surface ? comme il arrive toujours lorsque le bassin est assez mal conformé pour exiger l'opération césarienne , ou

la section de cet enfant même dans le sein de sa mère.

1907. La mort de l'enfant n'est pas l'effet d'une seule et unique cause ; quelquefois elle est la suite des maladies dont il peut être atteint avant sa naissance; d'autres fois, de celles qui affectent la femme pendant la grossesse ; ou bien d'une cause extérieure, comme d'un coup, d'une chute. Parmi les premières , nous n'en connoissons pas de plus redoutables pour l'enfant que les convulsions et la pléthore sanguine.

1908. Les signes commémoratifs ne pouvant servir au plus, que dans le cas où l'enfant périt quelque temps avant l'époque ordinaire de sa naissance, l'on ne sauroit en tirer aucun parti, quand sa mort n'a lieu que dans le cours du travail de l'accouchement.

Signes qui iqoq. Lorsque l'enfant meurt pendant la gros-

ontheuavant -i \ 1 1

l'accouche- sesse , si la mère le conserve encore quelque temps, ment- un ballottement incommode dans le ventre et un

sentiment de pesanteur sur le côté où elle se couche, succèdent bientôt aux mouvemens qu'elle a voit coutume de ressentir. Du troisième au quatrième jour, pour l'ordinaire, le sein se gonfle et devient douloureux , pour s'affaisser ensuite. Peu de temps après, le visage pâlit, les yeux s'enfoncent et les paupières se bordent d'un cercle noirâtre , livide ou comme plombé ; la bouche devient mauvaise , la femme éprouve des baillemens fréquens , des maux de tête , des tintemens d'oreilles , des nausées et des vomissemens , des syncopes et des lassitudes spontanées ; son ventre s'affaisse , et souvent une fièvre lente la consume sans relâche.

19 10. Si ces effets manquent rarement de se observation. manifester quand la mère conserve quelque temps en elle le cadavre de son enfant, nous les avons observés également et dans le même ordre , à la suite d'une chute que fit une femme au sixième mois de sa grossesse , quoique l'enfant ne fût pas mort. Cette femme resta quinze jours en cet état srins distinguer le moindre mouvement qu'on pût attribuer à l'action des organes de l'enfant ; mais elle en éprouva ensuite de légers qui se fortifièrent insensiblement, et elle n'accoucha que deux mois après, d'un enfant, à la vérité, languissant et foible, qui se développa néanmoins et vécut comme ceux qui paroissent les mieux constitués. Une autre femme presque au terme de sa seconde grossesse, éveillée dans l'agitation d'un rêve effrayant, dont elle crut encore voir le sujet, s'élance hors du lit pour se défendre et appeler à son secours. Plus éveillée alors et plus calme, elle ne se plaignit que des mouvemens extraordinaires de son enfant, qui ne donna dès le lendemain d'autres signes de sa présence que le balottement incommode dont il est parlé au §. 1909. Les symptômes énoncés au même paragraphe se développèrent ensuite, et la femme, accablée de ces aecidens autant que de la perspective alarmante de voir naître un enfant mort, accoucha au dixième jour ; non comme elle le craignoit, mais d'un enfant robuste, du poids de neuf livres au moins, et d mi eux portans.

191 1. Quand la mort 0,u fœtus précède de quel- signes qui ques jours l'époque de sa sortie , les eaux de l'a m- i»e se maninios sont, le plus souvent, troubles et bourbeuses, c]ansYaccou- TOME IL l5 clïemcnt.

comme chargées de méconium plus ou moins délayé, et exhalent une odeur fétide et cadavéreuse. Les os du crâne sont vacillans, la peau qui les recouvre est très-lâche, et forme quelquefois à l'endroit du sommet, une espèce de poche qu'on trouve remplie d'eau glaireuse et roussâtre.

191 2. Si l'ensemble de tous ces signes ne laisse aucun doute sur la mort de l'enfant , comme ils ne sont que l'effet de sa putréfaction , ils n'ont pas toujours lieu à l'époque de l'accouchement, soit parce que l'enfant n'est mort qu'à cette époque , soit parce qu'il peut se conserver au milieu des eaux de l'amnios sans se putréfier (1). On exposeroit donc quelquefois la vie de la mère, si on attendoit la réunion de ces signes pour prendre un parti quelconque. La mort de l'enfant n'apportant jamais de changemens assez sensibles dans l'ordre naturel des choses qui l'ont précédée, pour qu'on puisse la reconnoître dès le premier instant , la prudence doit nous guider dans le choix des opérations qui pourroient influer sur sa vie, ou sur celle de la mère. Remarques iqj3. On sait déjà qu'il se forme une tumeur

essentielles \ 1 ■ .• 1 . > 1 * , j y,

sur plusieurs a 'a portion des tegumens du crâne, qui repond a

de ces signes, l'orifice de la matrice, quand la tête est fortement

pressée contre la marge du bassin , ou serrée dans le

détroit supérieur (2) , et que cette tumeur ne peut

avoir lieu lorsque la mort de l'enfant a précédé

(1) Nous avons reçu de ces enfans qui n'ont été expulsés que plusieurs mois après leur mort. La peau en étoit blanche , et ridée comme daus un commencement de desséchemeut. Ces enfans étoient morts long- temps avant le terme naturel de la grossesse.

(2) Voyex §. 1-721.

d'un seul instant l'époque du travail de l'accouchement, même l'ouverture delà poche des eaux. On sait pareillement qu'elle s'amollit et devient flasque, si l'enfant, vivant au commencement du travail, périt dans le cours de celui-ci. Mais l'absence de cette tumeur ne caractérise pas toujours d'une manière certaine l'état de mort , comme quelques-uns l'ont cru et publié ; non plus que la flaccidité qui succède à l'élasticité dont elle a joui d'abord , quand elle a lieu , quoique la tête reste enclavée. « Quand la tête menace de s'enclaver, » dit le célèbre Levret , il se forme sur la partie » qui se présente la première, une tumeur qui va » toujours en augmentant de volume et de soli- » dite, jusqu'à son désenclavement , ou à la » mort de l'enfant : dans ce dernier cas , non- » seulement la tumeur n'augmente plus, mais » elle s'amollit ». Il ajoute plus loin : « Dans le » cas de vie, lorsqu'il y a tumeur, si elle cesse » d'augmenter avant le désenclavement , c'est » un signe certain de la mort de l'enfant ».

1914. Si l'on se décidoit, d'après cela seul, à mutiler l'enfant , ou bien à lui ouvrir le crâne , on auroit quelquefois à se reprocher d'en avoir sacrifié de vivans. La tumeur dont il s'agit peut s'amollir à l'occasion d'une cause fort étrangère à la mort de l'enfant , et sans qu'il cesse de vivre. La flaccidité qui succède à l'élasticité dont elle jouissoit d'abord, est quelquefois l'effet de l'épanchement des fluides qui n'étoient que simplement engorgés. A ces tumeurs élastiques, succède encore assez souvent une autre espèce de tumeur sanguine par épanchement, qui est la suite de la rupture de quel-

ques vaisseaux veineux. Dans les acccouchemens que la mauvaise conformation du bassin rend difficiles et longs , le toucher pratiqué inconsidérément peut favoriser ces diverses espèces de tumeurs et surtout amollir celles de la première , sans qu'il se forme de collection considérable ^ mais seulement extravasation dans le tissu cellulaire sous-cutané des régions voisines.

191 5. Nous avons observé dix à douze fois de ces tumeurs sanguines ; tantôt le sang étoit épanché sous le péricrâne, et tantôt entre cette enveloppe et l'aponévrose péricrânienne. Le plus souvent c'étoit à la suite d'un premier accouchement. Les tégumens du crâne s'étoient d'abord engorgés, tuméfiés, et la tumeur avoit offert cette élasticité dont on a parlé , puis elle s'étoit amollie tout-àcoup , et avoit acquis une grosseur qui égaloit celle de la moitié d'un œuf de poule chez quelquesuns des enfans, et un peu moins chez les autres. Tous ces enfans sont nés vivans , et sans ces épanchemens de sang à l'extérieur du crâne, ils eussent peut-être été victimes, comme bien d'autres, de l'engorgement ou de la rupture des vaisseaux du cerveau. Plusieurs fois aussi de semblables tumeurs ont eu lieu, quoique la tête n'eût été ni pressée ni froissée dans le bassin : la femme ayant fait à peine quelques efforts pour s'en délivrer,, Nous publierons nos réflexions à ce sujet dans un autre temps. 1916. La sortie du m éconium, l'irrégularité des douleurs et leur cessation , ne sont pas des signes plus assurés de la mort de l'enfant, que la fétidité des humeurs qui découlent du vagin, et la séparation même de l'épiderme de dessus la partie qui

DES ACÇQUCHEMEiNrS. 229

se présente au toucher; et malgré les observations multipliées qui en attestent l'incertitude , en nous offrant presque autant d'exemples de victimes de l'usage des crochets , on ne laisse pas que de se servir souvent de ces instrumens, d'après ces mêmes symptômes. Le fait suivant inspirera peutêtre plus de méfiance , parce qu'il n'en est pas un seul où ces symptômes se soient réunis en plus grand nombre, et où l'on ait paru mieux fondé à recourir aux crochets.

191-7. Muni du forceps que je venois d'employer oljscrvallonavec succès pour délivrer Madame D***, le 1 5 août 1 782 , sur le milieu de la nuit, on implora le même secours pour une pauvre femme du voisinage ; mais d'après le mauvais état où je la vis, et la certitude que je crus trouver de la mort de son enfant , je me déterminai à préférer les crochets , dont je remis cependant l'application à quelques heures plus tard ; tant parce que je ne les avois pas sous la main, que parce que la circonstance me parut offrir des indications plus pressantes que celle de terminer l'accouchement. Cette femme étoit en travail depuis deux jours entiers , et les douleurs se faisoient à peine sentir encore, le ventre étoit singulièrement élevé et aussi douloureux que tendu; il se dégageoit de la matrice à chaque instant et avec bruit, un gaz d'une puanteur insupportable ; et les fluides qui en découloient également n'étoient pas moins fétides. La tête de l'enfant appuyée sur le détroit supérieur , n'y paroissoit nullement engagée , et ce détroit n'offroit que trois pouces ou nviron de petit diamètre. La peau du crâne étoit lâche, pendante, comme en putrilagc; P épidémie

23o l'art

et les cheveux s'en détachoient aisément et restaient au doigt. Aucun mouvement de la part de l'enfant ne s'étoit manifesté depuis plus de vingtquatre heures. Le pouls de la femme étoit foible et très-accéléré; la langue, les lèvres et les gencives étoient noires et comme rôties; tout exhaloit une puanteur cadavéreuse. Jugeant que l'enfant étoit mort, je me décidai à l'extraire avec le crochet , et déjà je tenois cet instrument à la main , lorsqu'un pressentiment heureux me porta à y substituer le forceps, que j'appliquai comme je le prescris aux §. ]8a4 et suivans; j'amenai l'enfant vivant et bien portant ; à la réserve d'une escharre gangreneuse qu'il avoit au sommet de la tête , mais qui ne comprenoit que l'épaisseur de la peau , et qui se détacha à l'instant même. La mère déjà gravement malade , eut de longues suites de couches , et étoit à peine en convalescence un mois après. M. Beauchesne , Docteur en médecine, témoin de l'accouchement , donna ses soins généreusement à cette femme , et lui rendit les plus grands services.

19 1 8. Le défaut de chaleur dans le cordon ombilical , et sa putréfaction , joints à l'absence des pulsations artérielles , sont des indices plus certains de la mort ; mais l'on ne peut en juger que quand ce cordon est dehors , ou lorsqu'il forme une anse à travers le col de la matrice.

1 9 1 9. Si les symptômes énoncés , considérés séparément , ne nous offrent que des signes équivoques de la mort de l'enfant , leur réunion , ou celle de la plupart au moins, doit seule nous autoriser à employer les instrumens tranchans du genre des crochets et des perce-crâne : encore ne devons-nous

leur donner la préférence sur le forceps qu'autant qu'on ne peut taire usage de celui-ci.

ARTICLE II

Des cas qui exigent l'usage des instrumens tranchans applicables sur l'enfant, et de la manière d'employer ces instrument,

Section première..

De l'usage des Crochets et autres instrumens dé cette espèce applicables sur la tête.

ÏQ20. Si l'on fait attention à la forme des cro- T. , chets et a leur manière d agir, on verra qu ils ne nièrc d'agir conviennent pour extraire l'enfant , qu'autant que le rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin est à peq, près dans l'ordre naturel : car leur action ne sauroit tendre directement à diminuer la grosseur de celte partie , comme le forceps qui agit sur deux points de sa surface diamétralement opposés. Ce n'est donc que dans ce cas , et au défaut du forceps encore, que l'on doit s'en servir.

1921. Quand le rapport des dimensions nécessaires à l'accouchement n'existe pas, le crochet ne sert d'abord qu'à ouvrir le crâne en le déchirant, et à préparer une issue au cerveau ; ce n'est qu'au moyen de l'affaissement qui en est une suite, qu'on parvient à extraire la tête. Mais cette manière d'agir n'est pas toujours exempte d'acciilens. et on peut ouvrir le crâne plus méthodiquement : nous dirons ci-après comment il faut y procéder.

i crochet en néral.

1922. L'usage des crochets doit être très-borné : quoiqu'ils puissent pénétrer également le tissu de toutes les parties de l'enfant , on ne doit les appliquer que sur la tête , et tout au plus sur le haut du tronc quand il a été décapité au passage , c'està-dire , quand on lui a arraché la tête.

Cas où il rr t • i • . s 1

faut avoir ro- f 92^. ^es causes cIlîI doivent nous engager a les cours au cro- employer exclusivement , sont toutes celles qui exigent qu'on termine l'accouchement sans délai , dans le temps où la tête de l'enfant mort occupe le fond du bassin; ou bien lorsqu'on ne peut, sans danger pour la mère, la déplacer et aller chercher les pieds , quoiqu'elle soit beaucoup moins engagée ; comme dans le cas où les eaux sont écoulées depuis long-temps, où la matrice est fortement contractée , tendue et douloureuse ; dans celui enfin où la tête se trouve déjà tellement amollie par la putréfaction , que le forceps ne sauroit y trouver une prise assez forte pour l'entraîner. De Fendrait J924- H n'est pas indifférent pour obtenir le delà tèi « où succès qu'on se propose , d'appliquer le crochet que".1 arph" sur tel ou tel point du crâne. En le plaçant sur le rebord supérieur de l'orbite , ou sur l'apophyse pierreuse du temporal , comme l'ont fait la plupart des Praticiens , soit anciens ou modernes , la tête ne peut avancer qu'en présentant son plus grand diamètre de front , et en se renversant sur le dos, ou sur l'une des épaules de l'enfant; ce qui fait, le plus souvent, qu'on ne peut l'extraire sans la démembrer et donner issue au cerveau , même quand elle est d'un volume ordinaire relativement à la capacité du bassin. C'est sur l'occiput qu'il faut implanter le crochet quand

qu'il faut avoir en opé-

la tête vient la première ; et sur la mâchoire supérieure ou sur le front , lorsque nous sommes obligés de l'employer dans les accouchemens contre nature, après la sortie du tronc. En agissant de cette manière , on fera descendre la tête en offrant une de ses extrémités , et elle ne présentera dans tous les temps de sa sortie que ses plus petits diamètres. Il faut avoir égard de plus à la direction particulière qu'elle doit suivre, dans chaque position où elle peut se présenter , pour traverser le bassin avec le moins de difficulté possible.

iqa5. Gomme les parties de la femme doivent Précautions

A V t • 11 • 1 1 ....SI f ■<.„>■

être a couvert des atteintes de la pointe du crochet, dans tous les instans de l'opération , on la dirigera rant. du bout de quelques doigts , pour l'appliquer : et on placera le pouce au-dessous du lieu où elle sera implantée , pour la recevoir , en cas qu'elle vienne à s'en dégager dans les efforts qu'on fera pour en-? traîner la tête. L'accoucheur prendra d'ailleurs , dans ce dernier moment , les précautions nécessaires pour ne pas se blesser les doigts. Le crochet à gaine, inventé par Levret , n'a voit d'autre avantage que celui d'épargner ces derniers soins à l'opérateur, et d'empêcher que la pointe, en se dégageant inopinément , ne déchirât le col de la matrice ou d'autres parties : mais il étoit bien moins commode que le crochet simple.

1926. 11 arrive souvent que les Chirurgiens de la campagne, et les Sages-femmes même, substituent au crochet des Accoucheurs , une sorte de crochet destiné à des usages domestiques; comme celui qui suspend , en quelque lieu , la lampe du

a34 LAKT

paysan , etc. : ce qui en rend l'application plus difficile , et bien moins sûre pour la femme. Nous leur ferons connoître ici un instrument qu'ils pourront se procurer partout , et qu'il trouveront, au besoin, sous la main, dans la chaumière de l'indigent, comme dans l'habitation du riche. Il se compose d'un cylindre de bois , de la grosseur du petit doigt, long de deux pouces et arrondi à ses extrémités, au milieu duquel on attache un ruban de fil de l'étendue d'une aune au moins. On ouvre le crâne de l'enfant avec la pointe des ciseaux , ou d'un couteau ordinaire ; on y introduit en entier le petit cylindre de bois , qui se place en travers sur l'ouverture, et l'on tire sur les deux chefs du ruban (i).

Section II.

Des causes qui doivent déterminer à ouvrir le crâne de l'enfant.

Des cas où 1927. Le défaut de rapport de dimensions,

le facrâneVde entre la tête ^e l'enfant et Ie bassin de la mère,

l'enfant. qui exige qu'on ait recours aux instrumens de

l'espèce des crochets, est bien différent de celui

qui ne dépend que de la mauvaise situation de la

tête même et qu'on peut faire cesser en chan-

(1) Cet instrument agit à la manière du tire-tête à bascule de Levret , très-connu des Accoucheurs , et ne sauroit avoir les mêmes inconvénîens que le crochet dont nous venons de parler , en des mains peu exercées. C'est à M. Danavia , Chirurgien -Accoucheur à Surinam , que nous en devons l'idée.

géant sa direction ; il est tel que les dimensions du crâne surpassent en longueur et dans toutes les directions possibles , celles du détroit qu il ne peut franchir. Ce défaut de rapport peut dépendre de ce que les dimensions du bassin sont plus petites que dans l'état naturel , ou celles de la tête beaucoup plus grandes : quelquefois aussi ces deux défauts se rencontrent en même temps.

1928. 11 est rare que les diamètres de la tête surpassent les dimensions naturelles du bassin , à moins que l'enfant ne soit hydrocéphale ; mais il arrive souvent que les dimensions du bassin vicié sont inférieures à celles dont la tête jouit ordinairement : ce qui constitue deux états bien différens , quoique présentant à peu-près les mêmes indications relativement à l'accouchement.

1929. Toutes les personnes de l'art savent qu'on rei donne le nom d'hydrocéphale à la collection d'eau qui se forme dans l'intérieur du crâne, et quelquefois aussi à une espèce d'anasarque qui se borne à

la surface de la tête , quoiqu'elle ne soit pas une véritable hydropisie. Nous ne parlerons ici que de la première espèce (i) , et nous le ferons sans avoir égard à la distinction qu'en ont faite quelques Auteurs, c'est-à-dire, sans déterminer le véritable

(1) Nous doutons qu'il ait existé de ces tumeurs aqueuses assez considérables pour mettre de grands obstacles à l'accouchement , comme il s'en est trouvé au bas du tronc , et qu'on eût été obligé de les ouvrir dans la vue de favoriser l'expulsion ou l'extraction de l'enfant : mais dans tous ces cas une simple ponction faite avec un trocart , la pointe des ciseaux ou d'un couteau ordinaire , suffit pour évacuer les eaux.

Del'hydrp

siège de l'épanchement ; ne considérant cette maladie que relativement aux obstacles qu'elle peut mettre à l'accouchement.

1980. Tous les enfans hydrocéphales ne sont ets pas dans l'impossibilité de naître naturellement :

r c î ii 1 1 v c m g h t

à l'acouche- parce que l'épanchement n'est pas toujours assez ""••ut. considérable pour s'y opposer. Souvent l'accou-

chement n'en devient qu'un peu plus long et plus pénible ; la tête , qui ne contient que peu d'eau , étant assez souple , s'accommode insensiblement à la filière que lui offre le bassin, quoique bien conformé, et le traverse enfin. Mais il n'en est pas de même quand la collection est telle qu'elle écarte les parois du crâne et en augmente le volume au point que la tête égale ou surpasse la grosseur de celle d'un adulte ; l'accouchement „.'n . est alors impossible sans les secours de l'art. Phydroeé- ïq3 1 . Il est facile de reconnoître cette maladie jHiale. à l'état des sutures et des fontanelles : celles-ci surpassent quelquefois la largeur du creux de la main , et celles-là l'étendue d'un travers de doigt et même de deux. Les os du crâne sont en outre beaucoup plus minces et plus souples que dans l'état naturel , surtout vers leurs bords. La tête , qui est molle, se durcit pendant la douleur, comme le fait la poche des eaux avant qu'elle ne soit ouverte , et se détend après cet instant. Ces signes sont tellement apparens au toucher , qu'ils ne peuvent être méconnus, même des jeunes Praticiens. iq32. L'hydropisie du crâne portée au point d'en augmenter ainsi le volume (1), est une mala-

(s) Dans un cas de cette espèce , quatre pintes d'eau ,

die si dangereuse pour l'enfant, qu'aucun Praticien y je pense , ne proposera l'opération césarienne pour le retirer vivant du sein de sa mère , car ce seroit trop exposer celle-ci , pour un enfant qu'elle auroit la douleur de voir expirer au moment de sa naissance, ou peu de temps après. Il vaut bien mieux donner issue aux eaux , en plongeant la pointe des ciseaux, celle d'un bistouri , d'un trocart, ou d'un couteau ordinaire, dans le trajet d'une suture, ou sur une fontanelle. Souvent cette ponction suffit pour mettre la femme dans le cas d'accoucher seule , comme le prouve le fait suivant.

1933. Une infortunée qui depuis deux jours se livrait vainement aux efforts de l'accouchement , ' accusant sa Sage-femme d'ignorance, en fît appeler une autre , de qui elle reçut en effet des secours plus efficaces. Trouvant à l'orifice de la matrice une tumeur molle et flasque, qui se durcissoit pendant la douleur , se persuadant que les membranes étoient encore entières , que la femme en travail n'a voit rendu que des fausses eaux , cette seconde Sage-femme essaya , mais inutilement , d'ouvrir cette poche avec le doigt , y plongea ensuite la pointe de ses ciseaux , et donna issue , par ce moyen , aux eaux qu'elle regardoit comme celles de l'amnios; après quoi la tête de l'enfant s'engagea, mais sous une forme tellement extraordinaire , qu'elle fut elle-même déconcertée , et fit demander un Accoucheur, qui n'eut qu'à dissuader les parens de

mesure de Paris , versées dans le crâne de l'enfant , ne le renvplissoient encore que très-imparfaitement.

•à 38 l'art

l'enfant, de l'idée affligeante qu'ils éprouvoient d'avoir, disoient-ils, engendré un monstre; la femme venant d'accoucher d'un enfant hydrocéphale , dont je conserve le squelette.

ig34- L'enfant hydrocéphale ne présente pas toujours la tête, et, à moins qu'elle ne se trouve dans le voisinage de l'orifice , quelquefois on est obligé de le retourner et de l'amener par les pieds. Ce n'est alors qu'après la sortie du tronc qu'on reconnoît la maladie, ou du moins que îe volume de la tète , augmenté par les eaux , met obstacle à l'accouchement : car les choses se passent à l'ordinaire , jusqu'à ce qu'elle soit descendue sur le détroit supérieur. Quand elle ne peut le franchir, il convient de l'ouvrir comme dans le premier cas : mais on le fait alors en plongeant l'instrument vers les fontanelles qui sont au bas de la suture lambdoïde, ou dans le trou occipital même, derrière la première vertèbre cervicale.

1935. Dans un cas de cette espèce, ne se doutant pas encore que l'enfant fût hydrocéphale à l'instant où l'on se permit de faire les premiers efforts pour extraire la tête , après l'abaissement des bras , on vit l'eau épanchée dans le crâne s'infiltrer dans toute l'habitude du corps avec une promptitude remarquable. Plus de quarante Elèves témoins de ce fait , observèrent, comme nous , les progrès rapides de cette infiltration , qui commença par le col , et s'étendit jusqu'aux pieds. L'enfant étoit mort , et le crâne , après la sortie de la tête , nous parut avoir contenu au moins une pinte de fluide , mesure de Paris.

De la g* os- 1 936. Une simple ponction , dans le cas d'hydro-

DES ACCOUCHEMENS. 2 3g

céphale, suffit pour évacuer les eaux, et ramener «mr extraor-

t ' r v ' . dmaire de la

la tête au volume qui convient a sa sortie : mais tête respectiil n'en est pas de même quand le défaut de pro- venient asl

r , vi? t i ' i bassin.

portion qui s oppose a 1 accouchement, dépend de la mauvaise conformation du bassin. Indépendamment de ce qu'une semblable ponction ne sauroit préparer une issue au cerveau , c'est qu'une tête solide et bien constituée ne peut s'affaisser sur elle-même comme celle qui est hydrocéphale. Si l'indication qui naît du défaut d'amplitude du bassin dans l'un de ces cas , est la même que dans celui où le volume accidentel de la tête rend l'accouchement impossible; si cette indication consiste également à diminuer la grosseur de la tête, on doit y procéder bien différemment. Toutes espèces d'instrumens , pourvu qu'ils soient aigus, conviennent pour ouvrir le crâne dans le cas d'hydrocéphale, et il faut d'ailleurs peu de dextérité pour s'en bien servir : mais on en a imaginé un grand nombre, soit pour démembrer la tête, soit pour l'extraire, dans l'autre cas, et leur application exige beaucoup de soin.

1937. La plupart de ces instrumens, connus sous le nom de tire-tête, tel que celui de Mauriceau, celui de Levret, soit à bascule ou à trois branches (1), le tire-tête à double croix d'un Chirurgien de Toulouse, etc. etc. ne pouvant

(1) La mécanique de cet instrument est assez simple ; mais quoique très-ingénieux il n'en est pas plus utile. Le Médecin qui a publié que l'énorme complication de celte machine en faisoit tout le merveilleux, ne le connoissoit sûrement pas.

2/jO L'ART

diminuer suffisamment le volume de la tête, ne conviennent pas mieux que le crochet ordinaire , dans le cas où le bassin est très-difforme. Le crochet est même préférable, mais l'on ne doit s'en servir qu'après avoir préliminairement satisfait à l'indication que présente le vice du bassin, c'est-à-dire qu'on n'ait ouvert le crâne pour le vider et donner lieu à son affaissement (i). Bien des Praticiens l'emploient cependant pour préparer cette issue au cerveau , quoiqu'ils n'agissent qu'en déchirant les os, de sorte qu'il en résulte des pointes et des aspérités qui peuvent nuire autant aux doigts de l'Accoucheur qu'aux parties de la femme. L'on peut se conduire différemment et d'une manière pins sûre.

1 938. Mauriceau se servoit d'une espèce de lance pour ouvrir le crâne de l'enfant; Smellie proposoil des ciseaux fort longs, dont le tranchant, fait à la lime , étoit du coté qui forme le dos des ciseaux ordinaires : cet instrument est préférable à tous les autres. Deventer avant Smellie , recommandoit de le faire avec un couteau de table, dont il entouroit la lame, dans presque toute sa longueur, d'une bandelette de linge fin. Il faut convenir que le choix d'un instrument propre à cet effet n'est pas difficile. Lorsqu'on ne peut se procurer le perce-crâne de Smellie , si l'instrument qu'on trouve sous la main est très-poiatu et bien tranchant, outre la bandelette dont l'entouroit Deventer, il faut adapter à sa pointe une petite

(1) L'on ne sauroit trop répéter que la mort seule de l'enfant peut autoriser à prendre ce parti.

DES ACÎCOUCHEMENS. 2/^t

boule de cire, pour l'introduire plus sûrement et sans se blesser, jusque sur la tête de l'enfant.

iq3q. Autant qu'il est possible , il faut ouvrir le ., Pu lieu °«

xj %y i a ' ii lu ut ou vr'i r

crâne dans l'endroit des sutures, et surtout de laie crâne, et sagittale. Une incision cruciale ou angulaire, fah *|eîa ™?p|'èfcfe voriseroit plus sûrement l'affaissement des pièces osseuses qui forment cette cavité , qu'une simple incision , et seroit par conséquent préférable ; mais il n'est pas aisé de la faire de cette manière. La tête n'est jamais disposée plus favorablement pour cette opération, que quand elle présente le sommet ; et l'opération est d'autant plus facile, qu'elle est plus engagée et plus serrée entre les os du bassin.

1940. On dirige l'instrument à la faveur de quelques doigts qu'on a préliminairement conduits dans le vagin ; on le plonge dans le crâne , après en avoir détaché la petite boule de cire au moyen de l'extrémité de l'un de ces mêmes doigts; et on incise ensuite dans une étendue convenable, en tirant et poussant alternativement de la main qui en tient le manche, comme si l'on scioit, sans dégager entièrement à chaque trait la pointe de ■■

l'instrument de l'intérieur du crâne. On prend d'ailleurs les précautions nécessaires pour ne pas se blesser, de même que pour préserver les parties de la femme du tranchant (1). Le crâne étant suffisamment Guvert, on en retire l'instrument et l'on y plonge plusieurs doigts pour évacuer le cerveau. On presse ensuite la tête, de la même main,

(1) Les ciseaux de Smellie , appelés perce-crâne , font cette incision drun seul trait , et dispensent de tous les soins.

TOMG II. 16

%[±i l'art

pour l'affaisser; et on l'entraîne, soit avec les

doigts recourbés en dedans, ou le crochet appliqué

sur l'occiput.

Du lieu où 1941- Si on avoit entrepris d'amener l'enfant

il faut ouvrir par jes piccîs , dans les cas où le bassin n'a pas

le crâne r i 1 1 i 1 a -i

quand l'en- assez de largeur pour le passage de la tête, il fant vient par faudroit ouvrir le crâne avec le même soin. Mais

lespieds. ,, , ,,. ,

comme l on ne peut alors porter 1 instrument dans le trajet de la suture sagittale, on incise au milieu du front, sur l'une des branches de la suture coronale, ou dans la direction de la suture lambdoïde; on tâche de faire une section angulaire , au moyen de laquelle on abaisse et on renverse aisément le sommet de l'occipital ou de l'une des deux parties du coronal , ou bien on les enfonce en-dedans , pour préparer une issue plus libre au cerveau. En se conduisant ainsi, on s'épargne beaucoup de difficultés, et on prévient souvent la détroncation de l'enfant.

ig4a. Toutes les fois qu'on a vidé le crâne de l'enfant, il est à propos de faire des injections d'eau tiède dans la matrice, après avoir délivré la femme , pour entraîner les débris du cerveau , qui pourroieut être retenus dans ce viscère ou dans le vagin : mais elles ne sont nécessaires que dans le premier moment.

DES ACCOECHEMENS. 2/j3

Section III.

De la rétention de la tête de V enfant dans le sein de la femme après V arrachement du tronc, et de celle du tronc après V arrachement de la tête.

iq43. Il arrive quelquefois dans les accouche- De l'arra-

u , t \\ î» c .^ • i -i cbement du

mens contre nature ou 1 enfant vient par les pieds , tronc, qu'on arrache ou qu'on sépare le tronc d'avec la tête, et que celle-ci reste dans le sein de la femme. Si l'homme instruit peut toujours s'épargner le désagrément d'un pareil événement , il ne peut également se flatter de ne jamais être appelé après que d'autres auront exercé de semblables manœuvres , et auront donné lieu à cette détroncation.

io,44« On prévient l'arrachement du tronc de l'enfant, soit en dirigeant sa tête convenablement, soit en appliquant le forceps , ou en ouvrant le crâne pour donner lieu à son affaissement : cet accident étant la suite de l'omission de l'une ou de plusieurs de ces trois choses.

iq45. La mauvaise conformation du bassin n'est Causes qui

x. 1 'I • ' 1 *. • 1 ». peuvent y

pas toujours la cause éloignée de cet accident, donner lieu. comme on le pense communément. La tête de l'enfant peut s'arrêter à l'un ou l'autre détroit , quoiqu'ils soient assez larges pour lui donner passage si elle étoit bien dirigée. L'observation a souvent prêté son appui à cette vérité ; puisqu'en bien des cas il n'a fallu que déplacer la tête séparée du tronc pour procurer à la femme l'avantage de s'en délivrer seule , ou d'en être délivrée sans autre secours que celui de la main. Quoique

iî\[\ l'art

dirigée convenablement, la tête n'est cependant pas constamment à l'abri d'être séparée du tronc , si l'Accoucheur ne connoît d'autres règles pour l'entraîner que celle de tirer sur ce dernier ; surtout s'il se fait aider par des mains peu exercées , ou des personnes étrangères à l'art , comme on le voit dans quelques-unes des observations de De la Motte. Quelquefois ses dimensions surpassent tellement celles du bassin , qu'elle ne peut en aucune manière le traverser; surtout si les os sont assez solides etles sutures assez serrées, pour qu'elle ne puisse s'affaisser et se mouler à cette espèce de filière.

1946. La putréfaction excessive de l'enfant est encore une des causes prédisposantes à sa détroncation , pour peu que le bassin de la mère soit resserré : mais dans tous les cas , ce sont les efforts peu ménagés que l'Accoucheur exerce sur le tronc, qui en sont les causes immédiates ou efficientes.

1947. Tous les Accoucheurs n'ont pas regardé cet accident comme une chose fâcheuse , et qui méritât beaucoup d'attention ; puisque quelquesuns au contraire y ont donné lieu dans l'espoir d'y trouver des avantages. Smeîlie, qui connoissoit mieux que personne de son temps , les difficultés et les ressources de notre Art , conseilloit de trancher le col de l'enfant au moyen du bistouri , ou des ciseaux , afin d'écarter le tronc , de faire ensuite rouler la tête sur le détroit du bassin, d'y ramener le vertex et d'ouvrir plus facilement le crâne (1). Cette conduite ne peut paroître repréhensible qu'à ceux qui feignent d'ignorer que la

(1) Voyez Smeîlie , trad. française , tom. I , pag. 383.

mort du fœtus précède toujours l'instant de son décollement, et qu'il faut bien moins d'efforts pour le priver de la vie , que pour en arracher le tronc et le séparer de la tête.

1948. Tous n'ont pas considéré non plus cet événement sous le même point de vue curatif ; les uns ayant pensé qu'on ne pouvoit trop promptement extraire ïa tête après sa séparation du tronc, et les autres qu'on devoit en abandonner constamment l'expulsion aux efforts de la nature : mais l'erreur paroît avoir été le partage de ceux-ci et de ceux-là. La conduite qu'il faut tenir doit être différente selon la nature des circonstances. Il n'y auroit pas moins d'inconvéniens à commettre l'expulsion de la tête aux soins de la nature indistinctement dans tous les cas, s'il en est où on doive le faire , qu'à procéder sans délai à son extraction. A combien d'écueils , par exemple, n'exposeroit-on pas la femme, en abandonnant ainsi l'expulsion d'une tête enclavée et fixée selon sa longueur dans le détroit supérieur ; et bien plus encore celle dont le volume surpasse tellement la largeur de ce détroit, qu'elle n'a pu s'y engager quoique dirigée de la manière la plus favorable , et tirée par des forces suffisantes pour en séparer le tronc? Comment la nature pourra-t-elle s'en délivrer, chez une femme excédée de lassitude et épuisée par les efforts qui ont précédé la détroncation de l'enfant? Nous connoissons les ressources de la nature , diront sans doute les partisans de l'opinion que nous, combattons ; la putréfaction viendra à son secours , elle emploiera ce moyen pour relâcher l'union des ©s du crâne , pour la détruire même et les séparer ;

après quoi elle s'en délivrera en détail , comme on î'a observé chez plusieurs femmes, si la tête affaissée ou amollie ne peut encore traverser le bassin. Mais il seroit peu convenable de prendre de semblables exemples pour règles , dans le cas dont il s'agit : car pour une femme qui a échappé à tous les dangers qui naissent de la putréfaction et du long séjour de la tête , et dont on a eu le soin de nous transmettre l'histoire , un grand nombre d'autres , victimes de l'ignorance ou de la crédulité des personnes en qui elles avoient placé leiir confiance, ont été ensevelies avec les tristes débris de leurs enfans.

Cas où la na- l qAq, D seroit permis , tout au plus , d'abandon-

tureadesres- y, -J , . j i ' Va. ce \ A \ t

sources suffi- ner 1 expulsioD de la tête aux eiforts de la nature , santés. dans le cas où ses dimensions sont assez inférieures

à celles du bassin pour qu'elle le traverse aisément, si on pouvoit en avoir la certitude. Mais comme on ne peut connoître ce rapport favorable qu'en portant une main dans le sein de la femme , si ce n'est à l'occasion d'un accouchement au terme de sept à huit mois , chez celle dont le bassin est bien conformé, pourquoi ne la délivreroit-on pas, puisqu'on peut alors le faire avec une main seule et sans beaucoup de difficultés? La nature trouve bien plus d'obstacle à expulser une tête séparée du tronc, toutes choses étant d'ailleurs égales, quand elle n'est pas profondément engagée dans le bassin, qu'à se délivrer de celle qui y est encore attachée; parce que , roulant en quelque sorte sur le détroit supérieur, elle y prend une situation différente selon l'espèce de frottement qu'elle éprouve , et bien rarement celle qui seroit la plus favorable à

ce

sa sortie. L'on ne devroit donc pas se dispenser d'introduire une main dans le sein de la femme , soit pour s'assurer du volume de la tête qui y est retenue, soit pour la diriger convenablement dans les différens temps de sa sortie , si on l'abandonnoit aux efforts de la nature. Nous sommes en outre dans l'opinion qu'il faut constamment épargner à la femme ce travail douloureux, souvent fort long , et quelquefois dangereux , et qu'on doit extraire la tête. •

1950. Quand son volume n'excède pas l'étendue niére cVopédes ouvertures du bassin, sa séparation du tronc rer ^ans n'ayant d'autres causes que les efforts mal combinés qu'on a exercés sur celui-ci, la main suffît pour en faire l'extraction. On examine d'abord si la plus grande longueur du crâne est placée selon le plus grand diamètre du détroit supérieur, et on la dirige ainsi quand ce rapport n'existe pas. On accroche ensuite la tête au moyen de deux doigts qu'on insinue dans la bouche , et du pouce placé audessous du menton, ou sur la partie postérieure du col dont il reste presque toujours une portion. On tire à soi et selon l'axe du bassin, jusqu'à ce que la tête ait franchi le détroit supérieur, pendant que la femme pousse fortement en en-bas. Quand elle est descendue dans l'excavation du bassin, on tourne la face en dessous, et l'on continue de tirer sur la mâchoire inférieure, mais en relevant un peu, la main pour amener le menton à la vulve,. et la dégager entièrement. Si la mâchoire inférieure avoit été arrachée , il faudroit se servir d'un crochet, qu'on implanteroit alors sur le haut du front. Jfoyez §. J92/4.

Des cas qui iq5i. Si la nature trouve encore quelque res-

sont du res- ** „ . ,, . \ 1 • " • j/i»

sort de l'art, source en elle ; si elle peut, a la rigueur, se délivrer seule dans le cas dont nous venons de parler, il n'en est pas de même dans celui où il existe un défaut de proportion considérable entre les dimensions de la tête et celles du bassin. La femme alors n'a véritablement de ressources certaines que dans les secours de l'art et l'application des iustrumens. On l'exposeroit à une mort presque inévitable, si on abandonnoit l'expulsion delà tête aux soins de la nature , puisqu'elle ne peut s'en délivrer que par l'effet de la putréfaction , et que celle-ci est une source féconde d'accidens. Ce cas est donc évidemment du ressort de l'art ; il nous offre les mêmes indications que si la tête étoit encore attachée au tronc; mais il est plus Moyens difficile de les bien remplir.

dont on a ten- * t-.- . iv r r

té l'appiica- içpa. Diverses sortes d instrumens ont ete protion dans tous posés pour extraire la tête de l'enfant après l'arrachement du tronc , et l'on s'est àfpeine occupé des moyens de prévenir cette détroncation : ce qui auroit été cependant bien plus facile. Les uns ont conseillé l'usage des crochets, et d'autres celui du lacs appliqué sur la mâchoire inférieure. Ceux-ci ont inventé des tire-tête particuliers , des espèces de bourses ou de frondes , et ceux-là n'ont recommandé que l'application du forceps. Si ces divers moyens ont réussi quelquefois , le défaut de proportion qui existoit entre les dimensions du bassin et celles de la tête , étoit sans doute de bien peu de chose , puisqu'aucun d'eux , si ce n'est le forceps , ne tend directement à diminuer la grosseur de cette dernière. L'affaissement que produit le for-

DES ACCOUCHEMEtfS. % l\Q

ceps est d'ailleurs, comme on le sait, très-borné; et l'application , dans le cas dont il s'agit , en est si difficile , qu'on doit craindre de le porter vingt fois inutilement, avant de saisir la tête comme il convient, à moins qu'elle ne soit déjà dans l'excavation du bassin. Nous ne croyons même cet instrument recommandable , qu'autant qu'elle est parvenuedans ce lieu, ou qu'elle est fortement engagée selon sa longueur , et que ses dimensions surpassent de peu de chose celles des détroits. Il est absolument nécessaire d'ouvrir le crâne et d'en évacuer le cerveau, toutes les fois qu'elle est entièrement audessus du bassin , et que son volume , relativement à cette cavité, est tel qu'elle ne peut s'y engager,

jq53. Quelques praticiens, d'après Celse s ont .P0,1* ma"

ï? . ' ■< ■ mère d ouvrir

prescrit de faire comprimer le ventre de la femme et d'extraire pour fixer la tête sur l'entrée du bassin , pendant la, *f te sei,a~

« rec du trCuc.

qu'on ouvriroit le crâne; d'autres ont conseillé, dans les mêmes vues , d'appliquer un lacs sur la mâchoire inférieure , ou de placer un crochet sur toute autre partie. Ces derniers instrumens nous paroissent inutiles, et la compression du ventre dangereuse. L'accoucheur peut y suppléer parfaitement, de la main qu'il introduira dans la matrice pour diriger les instrumens destinés à ouvrir le crâne. Il commencera d'abord par amener le sommet de la tête au détroit supérieur , dans une situation transversale, et il la fixera dans cet état en recourbant les doigts au-dessus de la base du crâne, l'extrémité du pouce étant appliquée sur la fontanelle antérieure. Il conduira ensuite le long de la face palmaire de ce même doigt, l'instrument qu'il tiendra de l'autre main, et il en dirigera la pointe,

armée ou non d'une petite boule de cire , sur le trajet de la suture où elle doit pénétrer, pour ouvrir la tête, comme il est dit au §. 194». Après en avoir retiré cet instrument , il plongera plusieurs doigts dans le crâne pour en faire sortir le cerveau, et il affaissera cette boîte osseuse, pour l'entraîner avec ces mêmes doigts ; ou bien à leur défaut, au moyen d'un crochet placé convenablement sur l'occiput ou sur le front.

19.54. Si cette opération est absolument nécessaire dans le cas où la grosseur de la tête est telle que ses dimensions surpassent de beaucoup celles du bassin , et s'il est plus à propos dans tous les autres , d'extraire la tête , que de confier à la nature le soin de s'en délivrer , souvent l'on est obligé de temporiser et de satisfaire préalablement aux indications pressantes que nous offre l'état inflammatoire de la matrice , celui de son col , etc. etc. De la sépa- iq55. Si le tronc peut se séparer de la tête dans

ration de la 1 u i . . s.. Y- v

tête d'avec le *es accouchemens contre nature ou 1 on amené tronc. l'enfant par les pieds, on peut de même, dans

ceux où la tête se présente la première , la séparer du tronc , et laisser ce dernier dans le sein de la femme. L'oubli de quelques-uns des principes fondamentaux de l'art, la putréfaction de l'enfant , et le volume surnaturel du tronc, soit qu'il provienne de sa conformation monstrueuse ou d'un épanchement considérable d'eau dans l'une de ses capacités, sont autant de causes qui disposent à cet accident.

1956. Il est toujours bien plus facile d'extraire le tronc après l'arrachement de la tête , que de délivrer la femme de celle-ci quand le tronc en a

été arraché. Quelquefois il suffit de changer la direction des épaules , pour l'entraîner facilement , soit au moyen des lacs ou des crochets mousses pla-. ces sous les aisselles, ou bien à la faveur d'un crochet ordinaire implanté sur le haut de la poitrine ou du dos : il paroît que Levret n'avoit d'abord proposé son crochet à gaine que pour ce cas. Quand les épaules sont encore au-dessus du détroit supérieur, on peut dégager les bras de l'enfant et appliquer des lacs sur les poignets , dans les vues de tirer d'une main pour extraire le tronc, pendant que de l'autre introduite dans le vagin, on maintiendra la portion du col, s'il en reste assez, dans la direction de ces mêmes extrémités. Quelquefois au lieu de dégager les bras , il vaudroit mieux retourner le tronc et l'extraire par les pieds.

Section IV.

De plusieurs autres cas ou il faut employer des instrumens tranchans sur V enfant.

1957. Lorsque îa poitrine, ou le bas-ventre, contient assez d'eau pour rendre les premiers efforts de l'art infructueux , il faut donner issue au fluide épanché, en ouvrant la cavité qui le renferme , soit au moyen d'un crochet ou de tout autre instrument propre à cet effet. Il faut au contraire démembrer le tronc quand sa conformation monstrueuse s'oppose à sa sortie, comme on le remarquera aux §§. suivans.

ig58. L'hydropisie de poitrine et celle du bas- DeThydroventre sont excessivement rares chez le fœtus, et 1>me de p0I~

trine et du il est bien plus rare encore de voir cette hydroas-vcntre. pjsje p0rtée au point de rendre l'accouchement impossible sans les secours de l'art. Elle ne trouble presque jamais l'ordre naturel de cette fonction , quoiqu'on trouve dans presque tous les auteurs des préceptes relatifs à la manière de l'opérer dans ces sortes de cas.

Des moyens 1959. Il est extrêmement difficile de s'assurer de l'existence de l'existence de celte maladie , quand l'enfant d]une hydro- vient en présentant la tête. Si l'on est en droit de présumer qu'il est hydropique , lorsque cette partie, quoique d'un volume médiocre, cesse d'avancer malgré les efforts de la femme , on ne le reconnoît évidemment qu'en introduisant la main jusque sur le siège de l'épanchement ; ce qui n'est pas facile alors , parce que la tête, qui remplit le passage , s'oppose à ces recherches , surtout quand c'est un hydrothorax. Il n'en est pas tout-à-fait de même dans le cas où l'enfant présente les pieds ; comme ils sont à peine sortis que les difficultés commencent à se manifester , on peut insinuer la main le long des cuisses pour juger de la nature de l'obstacle. L'ascite se reconnoît au volume , à la tension du ventre, et à la fluctuation ; et L'hydropisie de poitrine a la grande surface de celleci , et à l'écartement des cotes, indications i960. Etant bien reconnue , l'indication relaque présente tive à l'accouchement consiste à donner issue aux de l'enfant!6 eaux , en ouvrant le bas-ventre ou la poitrine. Le pharyngotome , des ciseaux fort alongés , la pointe du crochet, un couteau ordinaire, et surtout celui que quelques-uns ont proposé pour ouvrir le crâne, sont également propres à remplir les vues de l'Ac^

DES ACCOUÇHEMENS. 2 53

coucheur. Levret préférait dans le cas d'ascite , de déchirer les tégumens du ventre avec le doigt , à l'endroit de l'anneau ombilical : mais on réussit bien plus difficilement par ce procédé , qu'au moyen des instrumens indiqués.

1961. Une très-petite incision suffit, et Ton ne doit en faire une plus grande qu'autant qu'on a la certitude de la mort de l'enfant. Le lieu où on doit la faire est indifférent, dans ce dernier cas ; et ce n'est que quand l'enfant est vivant , qu'on doit préférer celui d'élection pour la paracentèse ordinaire. Dans l'hydro thorax on plonge l'instrument dans l'intervalle des côtes ; on place ensuite deux doigts écartés sur les côte3 de l'incision , pour comprimer la poitrine et le bas-ventre , et favoriser l'écoulement des eaux, qui pourraient encore , sans cette précaution, trouver quelques obstacles à leur issue ; parce que les parties voisines, contre lesquelles s'applique immédiatement la surface de l'enfant , peuvent boucher l'ouverture.

1962. Les vices de conformation que l'enfant De3. mons-

. ff • • . . . \ 1 1 truosite'3 de

peut offrir en naissant , sont en très-grand nombre : i'enfant. mais ils ne méritent pas tous également le nom de monstruosités , et n'apportent pas les mêmes obstacles à l'accouchement. Ceux qui consistent dans le défaut de certaines parties essentielles , comme la tête ou l'un des membres , sembleraient plutôt devoir le favoriser que le rendre plus difficile : mais il n'en est pas de même des conformations extraordinaires où l'on remarque plusieurs têtes entées sur un même tronc ; deux troncs attachés à la même tête , ou dans lesquelles les jumeaux sont unis , soit par les tégumens seulement , soit

1 54 l'art

par d'autres parties , de sorte qu'ils paraissent ne former qu'un tout, comme il s'en est rencontré quelquefois.

1963. Il n'est, pas de notre objet de rechercher la cause de ces phénomènes surprenans : nous laisserons aux Physiciens plus éclairés que nous , à décider s'ils dépendent du trouble de l'imagination de la mère , ou s'ils proviennent de toute autre cause , pour nous occuper de ce qu'ils présentent de relatif à l'accouchement. Ressources jqg/J, Si l'accouchement a pu s'opérer quelquefois

<ïe la nature ^ ^ u i 1 1 ' n

«n pareil cas. par les seuls efforts de la nature maigre une conformation aussi singulière et aussi monstrueuse (1), ces exemples loin de nous éclairer sur les règles qu'il faudrait suivre en pareils cas , ne font que

(1) En 1763 , une femme de !a ville d'Amiens accoucha très-naturellement et sans autre secours que ceux d'une Sage-femme voisine , d'un enfant vivant qui avoit deux têtes , deux troncs , et six ou sept extrémités tant supérieures qu'inférieures. Chaque tête étoit à peu près d'un volume naturel , et le corps du second enfajit paroissoit assis sur le bras gauche du premier. Nous ferons remarquer en faveur de l'opinion de ceux qui attribuent ces effets à la force de l'imagination de la mère , que cette femme avoit passé presque tout le temps de sa grossesse aux pieds d'une Vierge située dans un des cimetières de la ville , sacrifiant toutes ses affaires domestiques à l'amour qu'elle avoit codçu pour cette statue , en devenant grosse. Trois autres enfans d'une conformation assez semblable , sont nés tout aussi naturellement dans le temps où nous nous occupions de la première édition de cet ouvrage ; l'un à Paris , l'autre dans un village voisin , et le troisième en Bretagne.

DES ACCOUCHÊMENS. a55

jeter plus d'incertitude sur le parti que nous devons prendre : ce sont des circonstances où l'ignorant semble triompher , tandis que l'homme instruit n'ose rien proposer. Si l'observation , d'un côté , nous apprend que des femmes se sont trouvées assez heureusement constituées pour se délivrer seules d'un enfant qui avoit deux têtes ou deux troncs, de l'autre, elle nous avertit également que les secours de l'art ont été quelquefois nécessaires, et même indispensables (i).

1965. L'on ne peut reconnoître ces sortes de Des moyens monstruosités qu'en portant une main dans la ma- f!e reconnoî-

tï*c cgs mons—

trice ; encore doit-il être difficile de distinguer tmosites , au juste ce qu'elles sont, par rapport à la ma- a.van* la,for" nière dont l'enfant est replié sur lui-même , et à fant. la confusion dans laquelle tous ses membres se présentent aux doigts.

1966. Il est impossible que les deux têtes d'un enfant ainsi conformé s'engagent en même temps , quand clies se présentent en premier lieu ; soit que l'accouchement s'opère naturellement ou non , l'une d'elles se renverse toujours sur le tronc , tandis que l'autre descend. La même chose arrive à l'égard des extrémités inférieures lorsqu'on amène l'enfant par les pieds, à moins qu'on n'ait

(1) Quelques papiers publics ont fait mention , dans le temps où Ton s'occupoit le plus de la section du pubis , d'une opération césarienne pratiquée récemment alors et avec succès par M. Zimmermann, Chirurgien -Major du régiment de Sterburi , pour délivrer la comtesse de Chercy d'un enfant qui avoit trois têtes. Nous ne garantissons pas la vérité de ce fait.

2 56 LARÏ

soin de les dégager toutes : mais l'on ne peut empêcher les deux têtes, dans cette dernière circonstance , de se présenter et de s'engager ensemble ; ce qui doit rendre leur sortie extrêmement difficile. Dans tous les cas , le bassin de la mère doit être excessivement grand , pour qu'elle puisse accoucher par la voie naturelle , sans qu'on mutile l'enfant.

indications 1967. Il seroit bien essentiel qu'on pût distinque presen- guer jg bonne heure les cas de cette espèce où la

tent ces sor- » . r

tes de mons- nature peut se passer des secours de i art, de ceux truosités. ou ces mêmes secours sont indispensables ; afin de ne pas l'exposer à de vains efforts dans ces derniers , et de la laisser agir dans les autres. Mais il n'est pas moins difficile de reconnoître alors les bornes de son pouvoir, que de fixer le choix de la méthode qu'il convient d'employer quand elle ne peut opérer l'accouchement.

1968. Lorsqu'on réfléchit sur la difficulté de démembrer dans le sein de la femme, un enfant aussi mal conformé et aussi monstrueux que ceux dont il s'agit , indépendamment du danger qui peut en résulter pour la femme même , l'on est fort en peine de décider si une pareille conduite est préférable à l'opération césarienne. Est-il permis d'ailleurs de suivre ce parti quand l'enfant est vivant ? Pour être monstrueusement conformé , n'a-t-il aucun droit à la vie? et les lois nous autorisentelles à l'en priver, pour épargner à sa mère une opération qui ne nous paroît , pour elle , ni plus douloureuse , ni plus dangereuse que celle par laquelle on prétencîroit mettre ses jours à couvert ? Si nous connoissions l'histoire de toutes les femmes

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qui ont été soumises à l'opération césarienne, et de celles dont on a démembré les enfans avec les crochets ou autres instrumens de cette espèce, peutêtre y remarquerions-nous que la mort , dans un pareil nombre , en a moins épargné de ces dernières que des autres. Mais chacun n'a compté que ses succès, et paroît avoir jeté le voile sur le reste.

1969. Si l'on avoit quelque certitude de la mort de l'enfant ainsi conformé , et si l'on entrevoyait clairement la possibilité d'en séparer les parties excédentes sans nuire dangereusement à la mère , il faudroit néanmoins préférer cette ressource à l'opération césarienne. Il faudroit encore y avoir recours si deux jumeaux, quoique vivans, n'étoient unis que par une portion de leurs tégumens : à moins que ce ne fût par le haut delà tête seulement , comme on en voit clans les tables à'dmbroise Paré; parce qu'on peut alors les extraire du sein de leur mère, sans les séparer, et pratiquer cette opération plus sûrement après leur naissance.

1970. On doit compter parmi les monstruosités Observation, de l'enfant, relativement à l'accouchement, les tumeurs volumineuses qu'il apporte quelquefois

en naissant. J'en ai vu un dont les dimensions surpassoient de beaucoup celles de la tête du foetus à terme ; ayant cinq pouces de longueur , et quatre pouces d'épaisseur en tout sens. Elle étoit placée au bas du tronc , et pendoit entre les cuisses. Sa nature étoit fongueuse et stéatomateuse : sa surface garnie d'un très-grand nombre de veines, présentoit le même aspect que la surface du cerveau recouvert de la pie-mère , tant la peau en étoit deve- Tome IL j 7

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nue mince et transparente. La tête traversa sans beaucoup de difficultés le canal du bassin , mais j'en éprouvai de grandes à extraire le tronc, et maigre tous mes soins , l'enfant périt au passage. N'ayant plus rien alors à ménager de son côté , je proportionnai mes efforts à la résistance que j'éprouvois ; les tégumens de la tumeur se déchirèrent , elle s'alongea et s'accommoda à la forme du bassin.

1971. On trouve l'exemple d'un cas assez semblable dans l'ouvrage de Peu (1), et un autre m'a été communiqué depuis par M. Chambellant, accoucheur à Rochefort. Nous avons rencontré deux autres tumeurs à-peu-près de la même grosseur , situées également au bas du tronc , mais elles ne contenoient que de l'eau , et M. Piet, notre confrère, fit voir ta l'Académie de Chirurgie, en 1787, un enfant qui en portoit une bien plus grosse encore, qu'il fallut ouvrir pour achever d'extraire cet enfant : il en évalua le diamètre à un pied. Elle étoit formée de deux lobes , en enbas, dont l'un étoit plus petit que l'autre. Lekiste, recouvert de tégumens , distendu et desséché à l'instant où j'ai fait dessiner cette tumeur, présentoit encore les dimensions suivantes. Sa largeur d'une cuisse à l'autre , et au-dessus de sa division en deux lobes, étoit de 9 pouces et demi, et sa hauteur de 7 pouces et demi ; la largeur du grand lobe , et son épaisseur de devant en arrière , de 5 pouces 8 lignes ; la largeur et l'épaisseur du petit lobe , 4 pouces et demi.

(1) Peu , Pratique des Àccouchemens , pag. 4^9-