CHAPITRE VI

Des Accouchemens qu’on ne peut opérer ou’en P D q appliquant l'instrument tranchant sur les parties de la mère.

1972. Less causes qui peuvent nons mettre dans la nécessité de porter des instrumens tranchans sur les parties de la mère, dans les vues de favoriser l'accouchement, sont en grand nombre, quoiqu' elles se rencontrent assez rarement ; mais elles ne sont pas toutes également fâcheuses. Quelquefois une simple incision, ou l'extirpation d'une tumeur , rendent les voies naturelles accessibles au fœtus ; tandis que d’autres fois nous sommes forcés de lui ouvrir une issue à travers

les enveloppes du bas - ventre, et le tissu même

de la matrice.

1775. On peut rapporter toutes ces canses, 1° à Causes qui la conformation vicieuse , soit naturelle on acci- ea a dentelle , des parties molles de la femme, destinées quelque inà former le passage ; 2°. à la mauvaise conforma- ann. uon du bassin ; 3°. aux grossesses par erreur de ;‘s parties de lieu , autrement dites extra-utérines ; 4°, à la rup- ae

ture de la matrice.

260 ART ARTICLE PREMIER

De la conformation vicieuse des parties molles de la femme , qui constituent ce qu'on appelle vulgairement le passage, considérée comme Cause d'accouchement laborieux.

1, 1974. La conformation vicieuse des parties molles oi entr ; Qui OUT quelque rapport à l'accouvenans. des chement, peut être de naissance ou accidentelle. pates mor Dans le premier cas , le défaut consiste dans l’agme, gluunation des grandes lèvres, dans l’étroitesse de l'entrée du vagin, à cause de la forme et de la dureté de la membrane hymen; dans le peu de largeur de ce canal , ou les intersections membraneuses quis y rencontrent,dans l’obturation incomplète du col de la matrice ; enfin, dans la privation de toutes les parties extérieures qui forment la vulve. La mauvaise conformation accidentelle de toutes ces parties peut être l’effet de la présence d’une tumeur, ou la suite de quelques ulcérauons

qui ont donné lieu à des adhérences contre nature. 1972. S'il est facile de saisir les indications que présentent ces différens. états relativement à l'accouchement , il n’est pas toujours également aisé d'y satisfaire. On peut sans beaucoup de danger pour la mère, et sans éprouver de grandes dificultés, séparer les grandes lévres lorsqu'elles sont unies; inciser la membrane hymen quand elle s’oppose à l'accouchement, ainsi que les cloisons qui se rencontrent quelquefois dans l'intérieur du vagin

ou du col de la matrice; couper les brides qui em-

DES ACCOUCHEMENS. 26r péchent ce canal de se dilaiter, et ouvrir un abcés qui ferme Île passage : mais comment détruire des duretés et des callosités profondes qui rétrécissent le vagin , souvent au point de ne laisser qu’un passage trés-borné au sang menstruel ? comment enlever une tumeur squirrheuse ou graisseuse, dont Ja base est irès-large et éloignée des parties ex1érieures ? Ceux qui ont conseillé de pareilles opé-

rations ont-ils bien fait attention à la difficulté de

les exécuter, et au danger qui doit les suivre ? Comme 1l n’est pas possible de saisir toutes les nuances de complication que présentent ces divers états avec assez de précision pour prescrire des règles de conduite dans chacune d'elles, nous ne parlerons que de quelques-unes, les autres nous paroissant de ces cas qu'il faut abandonner à la sagacité du chirurgien qui les rencontre, et dans lesquels 1} doit seul se donner des lois.

19706. Parmi les tumeurs qui peuvent survenir aux parties de la femme, les unes sont inflamma- toires et se forment promptement, les autres, d'une nature indolente, et s’accroissent lentement ; mais toutes, selon leur volume et leur situation, peuvent mettre plus ou moins d'obstacles à la sorue de l'enfant.

1977. Le caractère de la plupart de ces tumeurs est facile à saisir; mais il en est quelques - nes qu'on pourroit confondre avec d’autres sur les-

quelles il seroit dangereux de porter l'instrument

tranchant, comme avec ces hernies entéro- vaginales décrites par Garengeot (1), et les hernies de

(x) Voyez les Mémoires de l’Acad. de Chirurgie, t. I.

De la nature de ces tumeurs.

Caractère de ces tumeurs,

262 ART vessie dont parlent plusieurs auteurs. On distingue aisément l’abcès qui est la suite d’une tumeur in flauumatoire, d’un dépôt froid, parce que les signes commémoratifs n'en sont pas les mêmes : mais l’on ne reconnoît souvent la nature de ce dernier / qu'après l'avoir ouvert. C'est cette espéce qu'on à quelquefois peine à distinguer des hernies dont nous avons parlé, et plus difficilement encore de certaines tumeurs sanguines qui ont leur siége profondément dans le tissu cellulaire du vagin : ce qui doit rendre très-circonspect pour les ouvrir ‘ quand elles metient de grands obstacles à l’accouchement. Certain qu’elles sont humorales , on ny fait qu’une très-petite incision, si leur caractere reste douteux ; tandis qu’on peut être moins réservé dans l'ouverture des tumeurs qui ont été inflammatoires.

1978. L'œdème est la plus ordinaire de toutes Duties de la Celles qui peuvent survenir aux parties de la femme, femme, et le tissu cellulaire qui se trouve dans

l'intérieur du bassin n’est pas toujours exempt de cette infiltration qui s'étend même quelquefois Jusque dans celui des symphyses. Une infiltration médiocre, loin d’être contraire à l'accouchement, le favorise plutôt, en affoiblissant le ressort des parties qui forment le passage et en les humec- . tant ; au lieu qu'une infiltration considérable peut s'y opposer, ou le rendre trés-difficile, comme on le voit quand les grandes lèvres sont trés-grosses et tendues, quand la partie antérieure du vagin forme au-dehors une tumeur volannineuse qui en rétrécit l'entrée; enfin, lorsque la liqueur infiltrée inonde au loin et abondamment tout le ussu cellu-"

laire de l’intérieur du bassin. Danstous cescas, on est obligé de faire des scarifications au bas des grandes lèvres intérieurement, pour dégorger les parties ét rendre le passage accessible à l'enfant.

1070. Les tumeurs variqueuses sont celles Destimeurs qu’on rencontre le plus fréquemment aprés l'œ- a ee dème; mais presque toujours elles sont très-peites parties. et très - nombreuses, Elles se remarquent surtout aux grandes lèvres, ainsi que dans l'intérieur du vagin, et nous en avons trouvé jusqu’au col de la matrice mêmeé. Les veines qui serpentent dans le ‘üssu cellulaire du vagin et dés parties voisines, pouvent se dilater de même, devenir variqueuses et donner lieu à de grands accidens lorsqu'elles viennent à s'ouvrir, comme on le remarque dans le fait suivant. | |

1980. Une femme dont le bassin n'avoit que Observation. deux pouces huit lignes de diamètre dans son entrée, n'ayant éprouvé que de foibles accidens dans les huit ou dix premiers jours descouches, quoique l'accouchement eût été dès plus laborieux, fut prise d’une perte considérable au vingt-deuxième, étant alors à se promener dans fa chambré ; mais celte perte, qui ne dura qu'un instant, ne l’empécha pas de se lever le lendemain et les Jours suivans , jusqu’au trentième , qu’elle succomba à une nouvelle hémorrhagie qui ne se soutint pas plus de temps. On vit, à l’ouverture dù cadavre, un foyer purulent dans le tissu cellulaire qui entoure le muscle psoas droit, ét un sac variqueux considérable, tapissé de concrétions sanguines, qui sétoit ouvert avec cet abcès à la partie supérieure et un peu antérieure du vagin ; il étoit formé par Fune

Observation.

des veines lombaires et communiquoit directement avec la veine-cave. La matrice étoit petite, compacte , fermée, etne contenoit en-dedans aucune goutte de sang.

1081. Sices sortes de tumeurs, considérées relauvement à l'accouchement, acquiérent rarement assez de volume pour s'opposer à la sorue de l'enfant, leur crevasse peut en quelque cas y mettre de grands obstacles, en donnant lieu à un épanchement de sang considérable dans le tissu cellulaire des parties circonvoisines, et suriout celui qui entoure le vagin, comme l'annonce l'observation suivante. Une femme dont les parties extérieures de la génération étoient garnies de inmeurs variqueuses au moment le l'accouchement, fut à peine

délivrée, que de nouvelles douleurslui firent croire

qu'elle avoit un second enfant, et l’obligérent d’a

peler Solayrès, de ? amphithéâtre duquel elle venoit de se reurer. Cet accoucheur, soupçonnant que la retention d’un cullot de sang pouvoir être la cause de ces douleurs, et bare s'en assurer par le toucher, fut surpris de ne pouvoir introduire le doigt à cause de l'énorme gouflement des parues. Le caractère de la tumeur qu'elles formoient n'étant pas facile à reconnoître par le tact, il mit la femme à découvert, et observa que les grandes lèvres étoient déjetées de dedans en dehors, les nymphes comme effacées , et le bas du vagin ren-

° , . . # 9 versé ; que ces parties étoiént considérablement

: boursouflées , tendues, et d’une couleur qui déno-

toitune infiltration sanguine. Surpris d'un pareil phénomène, dont 1l ne connoissoit pas encore d'exemples, 1l crut devoir faire appeler le célèbre

Levret, qui ne put se rendre auprès de la femme, et y envoya un de ses confrères et de ses anciens élèves. Des lotions émollientes et des cataplasmes furent ce qu'ils prescrivirent, en attendant que d’autres indications se présentassent. Plusieurs jours aprés les lochies commencèrent à reparoître , le vagin devint accessible au doigt, les douleurs se rélâchèrent un peu, et la tumeur se détendit et S'affaissa, La femme rendit beaucoup d'humeur sanguinolente et putride, qu’on regarda comme le produit du dégorgement du tissu cellulaire de la tumeur et des parties voisines, autant que des lochies ; qui avoient été retenues dans la matrice. Solayrès attribua la tumeur à la crevasse d’une des veines variqueuses dont il a été mention, et le dégorgement à une autre issue que la nature avoit pratiquée au sang vers le fond du vagin, quoiqu'il ne püt la reconnoître au toucher.

1682. En admettant ces conjectures , qui paroissent des mieux fondées, la crevasse de la tumeur variqueuse n’a pu se faire que dans les efforts de l'accouchement, quoique linondation sanguine n'eût eu lieu qu'après celui-ci, par rapport à l’état d'affaissement et de compression où a dû être le ussu cellulaire de l’intérieur du bassin, pendant le irajet de l'enfant, Si cette inondation se ft manifestée plutôt au même point où on l’a observée, 1l est certain qu’elle se seroit opposée à l’accouchement, chez la femme dont il s'agit, comme une semblable infiltration s’y est opposée depuis chez d’autres femmes (1), et qu'il eût fallu, comme

(x) Le Recueil périodique de la Société de Médecine ,

266 ART on Ja fait chez ces dernières , sacrifier les grandes lèvres intérieurement, pour les dégorger ainsi que les parties plus éloignées, et pour favoriser la sortie de l'enfant. Il seroit peut-être à propos quelquefois d’ouvrir* l'une des tumeurs variqueuses qui se remarquent à l'extérieur, pour prévenir la rupture de celles qui sont cachées , et les infiltrations sanguines de l'espèce de celle dont nous venons de parler, quoique ces tumeurs par elles-mêmes ne puissent mettre de grands obstacles à l'accouchement.

Destumeurs 1983. Déstumeurssquirrheuses, les unes à pédi-

squinhenses. Qnle, les autres à base fort large, peuvent encore affecter les parties molles situées dans l'intérieur

- du bassin, ou les parties extérieures seulement : d’où l’on voit qu’on ne peut les enlever toutes également, et rendre constamment accessible au foœetus le passage qu’elles obstruent. Quand elles sont à pédicule, quel que soit le lieu qu’elles occupent, il est facile d’en délivrer la femme, et surtout dans le temps du travail de l'accouchement , parce que la tête de l'enfant pousse ces tumeurs au dehors, et en rapproche le pédicule des parties extéreures : elles ne sauroient d’ailleurs, en pareil cas, mettre de grands obstacles à l'accouchement. Il n’en est pas de même de celles qui ont une base fort large, qui enveloppent beaucoup du tissu cellulaire du vagin et des parties circonvoisines, qui

PR EEE ER SRE D RE ETS SNS ENS CRE En

rédigé par M. Sédillot, contient plusieurs observations de ces tumeurs sanguines survenues tout à coup dans les : efforts de l’acconchement. (Voyez Lome [, page 455, et tome XIIT, page Gr.) |

recoivent de gros vaisseaux, qui ont des adhérences avec le col de la vessie, l'intestin rectum, ou qui s'étendent très-loin sur le col de la matrice. Nons avons déjà dit qu'il falloit laisser le choix de Ja méthode d'opérer l'accouchement au dicernement et à la pradence de chaque praucien , quand il s’en trouvoit de cette espèce : nous pensons qu'il est de ces cas où l'opération césarienne sera préférable à l'extirpation partielle ou totale de ces tumeurs et même indispensablement nécessaire. (1)

1984. Les polypes du col de la matrice et du Des polsvagin, considérés relativement à l'accouchement ; Re doivent être rangés dans la classe des ‘tumeurs seuses. squirrheuses de la première espece ; c'est-à-dire à pédicule; et les tumeurs graisseuses, stéatomaieuses, ou loupes, dans celle des tumeurs squirrheuses à large base. Si on peut extirperles polypes comme les premières, on ne sauroit enlever toutes les autres avec moins de danger souvent qu'on ne fait l'opération césarienne.

1985. Quelquefois le bourlet qui forme le col de Dela dureté la matrice dans les derniers temps de la grossesse ne et celui de l'accouchement est dur, squirrheux, où matrice. bien , sans être très-épais, il est d'un ussu sec et rigide , incapable de toute extension et de dilatation, de sorte qu'il s'oppose fortement à la sortie de l'enfant. Aprés un délai convenable pour s assurer que les efforts de la nature ne pourront vaincre sa résistance, et l'administration des moyens propres à le relâcher, il faut l'inciser dans plusieurs endroits, comme l’ont fait quelques praticiens. Ces

(1) Voyez opération césarienne , 6. 2147.

265 ŒART incisions sont préférables aux déchirures, toujours trop tardives alors, qui pourroient s’y faire, et n'ont jamais eu les mêmes suites. On doit leur donner plus ou moins d’étendue, selon l'épaisseur du bourlet qui est comme calleux, mais toujours assez pour que l’orifice puisse s'ouvrir ensuite convenablement.

Re on 2986. Ce même orifice peut se trouver fermé, la matrice, SOit complétement ou incomplétement, au moment de l’accouchemeut (1). Son obturation parfaite est toujours postérieure à la conception ; muis l'incomplète pouvoit exister auparavant. Dans tous les cas, 1l faut rétablir cet orifice dans son premier état, et l'ouvrir avec l'instrument tranchant, des que le travail de l'enfantement sera bien décide. D'uncaleul 1687. La présence d’une pierre un peu voludansla vessie. Lineuse dans la vessie, regardée par quelques auteurs comme une autre source‘d’obstacles à l’accouchement, peutféellement s y opposer, lorsqu'elle vient à s'engager au-dessous de la tête de l'enfant, et à l’arrêter dans sa marche (2). Si quel-