SECTION Ï

Analyse succincte de l'opération césarienne.

1999. L'opération césarienne , l’une des plus grandes comme des plus importantes opéraions de la Chirurgie, consiste à ouvrir une issue à l’enfant, à travers les enveloppes du bas-ventre ct le tissu même de la matrice; et c'est pour lui la plus douce et la plus sûre de toutes les métliodes que nous puissions employer pour terminer l’accouchement. Il peut être victime de la violence et de la longueur du travail dans l'accouchement que ‘ nous appelons Naturel; 1l court souvent le même danger dans l'accouchement où nous en apérons l'extraction par les pieds; sa vie n’est pas à couvert de toute atteinte dans l’usage du forceps, et sa mort, presque toujours assurée quand on applique | simplement le crochet, est inévitable lorsqu'on ouvre le crâne pour en Édicuer le cerveau ; tandis qu'on le met constamment à l'abri de cet accident par l opé ration césarienne, parce qu'on peut rendre sa sortie aussi prompte ste que facile, en donnant un peu plus d’étendue à la voie que lui prépare l'instrument.

Des avantages de l'opération CCsarienne pour l'enfant.

Dangers de l'opération césarienne pour la mère.

2000. Si l'on n'avoit d'autre but que sa conservation , il faudroit donc préférer cette méthode aux autres, toutes les fois qu'on a lieu de craindre quelques obstacles à l'accouchement par les voies ordinaires ; mais la mére ayant le même droit à la vie, et celte opération lui étant funeste le plus souvent,quelque soin qu'on prenne pour en assurer Je succes , on ne doit la pratiquer qu'autant qu’elle est évidemment nécessaire et que l'accouchement ne peut se faire autrement. Si la mort de l'enfant doit seule nous autoriser à le démembrer dans le

sein de sa mère, lorsqu'il n’en peut sortir entier,

Sentiment de Mauriceau sur cette opération.

sa vie seule devroït aussi , dans le même cas, nous autoriser à faire l'opération césarienne. Nous en excepterons cependant la circonstance ou le bassin est resserré au dernier point, c’est-à-dire, où son peut diamètre est au-dessous de deux pouces : car 1l ne reste alors d’autre ressource que l'opération césarienne pour délivrer la femme : il est malheureux , sans doute, lorsque l'enfant est mort, de n'avoir à lui présenter qu’un cadavre pour le prix de sa résignation et du sacrifice qu’elle a fait en quelque sorte de sa propre existence. Si elle court le plus grand risque de perdre la vie à la suite de l'opération césarienne, elle seroit bien moins sûre de la conserver, si on ne la délivroit pas de cette manière, comme on le verra à l’article où nous traitons de la rupture de la matrice, et des grossesses extra-ulérines.

20071. Les suites de l'opération césarienne ont été, presque toujours, si formidables, que plusieurs Accoucheurs des derniers siècles n’ont pas osé la pratiquer. Mauriceau , qui fut de son temps

le flambeau de l'Art, comme Levret l’a été de nos jours, recommandoit d'attendre la mort de la femme pour Jui ouvrir le sein , et traitoit de fabuleux le récit des opérations césariennes qu’on disoit avoir été faites alors avec succès. Mais en exposant ainsi la mére, on devoit se reprocher quelquefois d’avoir laissé périr les deux; sa mort, en . pareil cas, ne devançant presque jamais celle de l'enfant.

2002. L'autorité de Mauriceau ne sauroit en im poser aujourd’hui, comme de son temps; car 1l n’est aucun Adeondhene qui ne sache, non-seulement que l'opération dont il s’agit a été faite avec succés, et même plusieurs fois sur la même femme, si toutes les observations qui nous en ont été transmises sont vraies (1), mais encore que quelquesunes des femmes qui l'ont soufferte, n'en ont éprouvé d’autres accidens que ceux qui sont la suite des grandes plaies pénétrantes du bas ventre, et qu'on ueaide comme nécessaires à leur réunion. N° esl-ce pas ces succès heureux qui ont fait croire à plusieurs Prauciens que le danger de l'opération césarienne dépendoit bien moins de la lésion des parues qu elle intéresse, que de l’altération mor bifique qui existoit déjà dés ces mêmes parties au moment de l opération.

2003. Il est certain. que l’état d’abattement et Sourers des

accidens qui

d'épuisement qui succède à un travail périple lien ration césarienne,

(1) M. Becqua , Chirurgien de Nantes , l’a faite deux fois avec succes sur la même femme : la premiere fois, le 25 avril 1797 ou 5 floréal an v; et la seconde, le 6 août 1800 , 18 thermidor an vin.

long, ainsi que l’érétisme et l’état inflammatoire de la matrice, peuvent ajouter à la somme des accidens qui paroïssent inséparables de l'opération césarienne, autant et peut-être plus que la manière dont on la fait. Maïs les suites ficheuse qu'elle a presque toujours eues ne provenoient pas uniquement de ces différentes sources, puisque le sort des femmes opérées par les plus grands aiaîtres, aprés des préparations convenables , et dans le moment le plus favorable, n’a pas été fort différent de celui des femmes opérées , contre toute raison et tout principe, par des personnes inexpérimentées, el même absolument étrangères à l'art. Quelques soins qu'on y apporte et quel que soit l'état du sujet, nous ne serons jamais à même de prévenir ni d'éviter tout ce qui peut rendre certain le succès d’une pareille opération.

Delhémor- 2004. Deux sortes d’hémorragies sont à crainsat dre dans l'opération césarienne, si on les considère ration césa- relativement à leurs sources et au temps où elles au 28 paroïssent : l’une vient des vaisseaux sinueux de la

matrice qui se rendent au placenta; et l'autre, de la section des principales branches d'artères et veines utérines qui se trouvent répandues partout avec profusion, mais principalement vers les partes latérales de ce viscère où en sont les troncs. On peut épargner ces gros vaisseaux, prévenir cette dernière espèce d’hémorragie, en opérant au milieu du ventre et en ouvrant la matrice dans sa partie antérieure; mais 1] n’en est pas de même de la premiére espèce; celle-ci peut avoir lieu dans le moment de l'opération même, si on incise la matrice à l'endroit du placenta, ce qu'on ne sau-

DES ACCOUCHEMENS. 209 roit toujours éviter; ou bien elle peut survenir quelque temps aprés, quoiqu’on at fait l'incision fort loin de cet endroit. Dans ce dernier cas elle est l'effet de l’inertie de la matrice, comme Fheémorragie qui a lieu quelquefois à la suite de l'accouchement naturel. Dans l’autre, où elle se mamifeste sur-le-champ , elle provient de la section des sinus et autres vaisseaux utérins, et la femme peut répandre beaucoup de sang avant que lopération ne soit achevée, comme nous l'avons observé dans l’un des faiis que nous citerons.

2005. L’hémorrogie n'est pas l'accident qu'on |. Avtres . observe le plus fréquemment à la suite de l'opéra- Se tion césarienne : l’inflammation de la matrice etil s'agit. des autres viscères du bas-ventre , la fièvre, la suppuration, la gangrène, l’épanchement des lochics sanguines, purulentes ou laiteuses, l'accompagnent bien plus sonvent; et quand la femme a le bonheur d'échapper à tous ces écueils , elle se voit encore exposée à des hernies ou des éventrations considérables qu’on a peine à contenir, mais qu'il seroit facile de prévenir au moyen d’un bandage convenable.

2006. L'opération césarienne est si dangereuse Cas où Toqu’on ne doit l’entreprendre que dans le cas où elle DÉS est évidemment indispensable : ce qne les Accou- inter cheurs n’ont déterminé , à l'égard de la mauvaise : conformation du bassin, que d’une manière trèsvague et trés-imcertaine. On ne doit la pratiquer qu'autant que cette mauvaise conformation cst telle, qu’elle ne laisse aucun espoir d'amener l'enfant vivant par la voie naturelle : mais 1l ne faut

pas adopter pour seule et unique régle à ce sujet,

28/4 L'ART celle que le célèbre Levret a établie. « I faut, dit- » il, pour décider absolue l'impossibilité de l’ac- » couchement de l'enfant en vie, que la main de » l’Acconcheur ne puisse être introduite dans le » vide du bassin, pour pénétrer ensuite dans la » matrice; ou qu'il ne la puisse absolument pas » retirer, lorsqu'il a saisiun des pieds de l'enfant ». Il seroit extrêmement dangereux de n'avoir d'autres données que celles-ci, pour décider de limpossibilité de l’accouchement et de la nécessité de l'opération césarienne. Personne ne disconviendra que cette opération ne soit réellement indiquée quand la main de lAccoucheur ne peut traverser le bassin de la femme : mais 1l seroit absurde de soutenir qu'elle n’est véritablement nécessaire que dans ce cas. La main la plus grosse traverse hbrement un bassin dont l'entrée n’a que deux pouces et demi de petit diamètre, quand on la dirige méthodiquement, et une autre plus petite pénètre également dans la matrice, quoique ce diamètre n'ait que deux pouces; mais de dix mille enfans qu'on entreprendroit d'extraire par une semblable voie, l’on en sacrifiera évidemment dix mille, s'ils sont à terme et d’une grosseur ordinaire. Le bassin qui offre trois pouces uoins un quart de diamètre laisse même s1 peu d'espoir , que de cinq cents enfans à peine en sauveroit-on quelques-uns, et peut-être encore n’en seroient-1ls redevables qu'à cette constitution particulière dont il est parlé au paragraphe 95, mais trop rare malheureusement dans ces cas de grande difformité du bassin.

2007. Sans essayer de porter Ja main dans la

matrice , ce qu'on doit éviter soigneusement lorsqu'il convient de pratiquer l'opération césarienne, pour s'assurer sl elle pourra traverser librement le bassin, en ramenant un des pieds de l'enfant, comme Levret semble l’insinuer, on peut fixer les cas où l'opération dont il s’agit devient évidemment nécessaire, parce qu'on mesure assez bien avec le doigt seul, ou un pelvinet () quelconque, l'étendue du petit diamètre du détroit, à une ligne ou deux près, comme on le voit au $. 125 et suivans jusqu'au $. 137 inclusivement. Nous la croyons parfaitement indiquée , toutes les fois que ce diamètre n’a pas deux pouces et demi d'étendue.

SeEcTiI:onN IT.

De l’ Accouchement prématuré, proposé dans la vue d'éviter l'operation césarienne.

2008. Quelques exemples d’enfans nés très-heureusement au huitième ou au septième mois de la grossesse, et peut-être plus tôt, avecune ass bonne constitution pour se développer, au moyen des soins qu'on leur prodigue, comme ceux qui naissent au terme naturel, et parcourir une carriére aussi longue que ces derniers, ont fait entrevoir dans l'accouchement prématuré une ressource pour ceux dont la naïssance devient impossible à l’époque ordinuire, à cause de la mauvaise conformation du bassin, sans avoir recours à l’opération D ©: EL Es LAON Es. Lu ere ; (1) C’est'un compas pour mesurer les diamètres du

asSin.

césarienne. Quoiqu'il suffise d'opposer aux partisans de cette prétendue ressource le peu de succès qu'ilsen onteux-mêmes obtenu, nous examinerons cependant s'il ya quelque paritéentreun accouche ment prématuré qui se fait naturellement, et celui que l’art solliciteroit au même terme de la grossesse. 2009. Sans entrer dans les vues d'intérêt que bien des personnes ont eues de faire passer pour des enfans de sept mois ceux qui étoient véritablement nés au terme de neuf, nous ferons remarquer que la plupart des femmes ne sont jamais assez éclairées sur le moment où elles sont devenues grosses, pour qu'on puisse statuer quelque chose de bien certain sur l’époque à laquelleelles disent être accouchées. De même que quelques-unes,de bonne foi, ont pensé que c'étoit au dixième et même au onzième mois de grossesse, on plus tard encore, parce que la suppression des règles,et de légères indispositions avoient devancé chez elles la eoncepion; d'autres femmes se sont persuadé qu'elles étoient accouchées à sept mois où à six, parce qu'elles avoient été réglées pendant les deux ou trois premiers , et que les incommodités qu’elles regardent comme autant de preuves de l'existence de la grossesse,ne se sont manifestées qu'à l’époque de la suppression de cette évacuation menstruelle. Paralile 2010. Chez les femmes qui accouchent naturel one lement à sept ou à huit mois, le col de la matrice imaturéquisese développe de bien meilleure heure que chez

faitmaturelle- . é , ment et celui CCLIeS qui ne doivent accoucher qu’au terme ordiqu'on prove- naire; les douleurs se déclarent sans qu'aucune éme terne, Cause apparente y ait donné lieu; ces douleurs ne sont pas l'effet du défaut d'expansion des fibres

utérines, ni de l’irritation accidentelle qui en résulte, mais du défaut d'équilibre entre celles qui constituent le col de la matrice, ou la résistance qu'elles opposent, el l’action dés autres parties de ce viscère, qui pressent le produit de la concepuon en Ad : : comme on l’observe en général au terme de neuf mois. f’oyez $. 200 et suivans jusqu'au $. 206 inclusivement , ainsi que les. 584 et 585. Ces douleurs se soutiennent et se succèdent, comme dans l'accouchement qui se fait à érrocr ; leur gradation est la même, et leurs eflets se manifestent dans le même ordre. D’ aprés le developpement prématuré du col de la matrice, nous avons annoncé plusieurs fois, dès le quatrième mois de la gross esse, que l accotchefient se feroit naturellement au cinquième ; d’autres fois, à cette époque, qu'il se termineroit à six mois , elc. ; et l'événement a toujours confirmé notre jugement.

2011, L'on ne rencontre presque jamais ces dispositions favorables au terme de sept ou de huit mois, chez les femmes dont la mauvaise conformation du bassin rend l'accouchement impossible au terme de neuf, et conséquemment chez lesquelles ilsemble qu'il seroit avantageux de le forcer à se faire prématurément. Le col de la matrice, à l'époque du sepuème mois, est rarement entreouvert, et1l estencore fort épais et très-ferme. Les douleurs, ou les contractions de ce viscère, ne | pourroient alors s’obtenir que par une irritation mécanique assez forte et long-temps continuée ; mais étant contraires au vœu de la nature, ces douleurs ou ces contractions utérines cesseront le plus souvent au même instant qu'on disconti-

368 L'ART puera de les exciter de cette maniére. Si on ouvre la poche des eaux avant que l'onifice de la matrice ne soit assez ouvert pour le passage de l'enfant, et l’action de ce viscère assez forte pour l'éxpulser , les douleurs se calmeront de même pour un temps, el le travail qui se déclarera dans Ja suite sera trés-long et tres-fatigant; l'enfant, privé des eaux qui le protégeoient contre l’action de la matrice, étant alors pressé immédiatement par cet organe, sera victime de cette action, avant que les choses ne soient favorablement disposées pour son issue, et on perdra le fruit de tant de sollicitudes et de peines.

Cas où il 2012. L'accouchement prématuré obtenu par de est permis de : PAL ns peovoauer semblables moyens est toujours si peu favorable à Douche Lenit qu il n’est permis de le provoquer que 52 V2 dans Le cas d'hémorrogies abondantes qui ne laissent d'espoir de salut pour la femme que dans sa délivrance ; c’est un devoir dans cette circonstance, c'est un crime dans l’autre : la nature de l'accident y dispose d’ailleurs les parues ; ce qui n’a pas heu dans le cas qui fait le sujet de cette section. En supposant qu on l’admette dans celui de mauvaise conformation du bassin, comnie dans celui de perte de sang, pour écarter la nécessité de l'opération césarienne au terme de la maturité de l'enfant, comme quelques-uns l'ont recommandé, seroit-ce au terme de sept ou de huit mois quil faudroit le solliciter ?

Du peu 2013.S1on ne le considère que du côté des avan- Feet 2e tages qu'il doit procurer à l'enfant, 1l faudroit y qu ‘onuenreti- ? seroit quand ayoir recours le plus tard possible; car celui-ci le bassin est

NM est en général d'autant plus fort et d'autant plus viable

DES ACCOUCHEMENS. 289 viable que sa naïssance se rapprôche davantage du terme que lui a assigné la nature : ce seroït donc au huitième mois, plutôt qu’au septième. Mais examiné sous un autre point de vue également essentiel, 11 faudroit le solliciter plus tôt ou plus tard , selon le degré d’étroitesse ou de mauvaise conformation du bassin de la femme; cette mauvaise conformation pouvant en quelque cas met- -tre autant d'obstacles à la sortie d’un enfant de sept mois, qu'elle en opposera chez d’autres femmes à celle d’un enfant de huit mois. Si on le provoquoit constamment au même terme , il pourroit être aussi long, aussi laborieux , aussi infructueux, et même aussi impossible en quelque cas, que si l’on n’eùt entrepris de délivrer la femme qu'au neuvième mois, comme les observations suivantes sembleroient le prouver.

2014. Une femme dont les deux premiers enfans Observations avoient été victimes des efforts de l'accouchement, °* P'®ve. par rapport à la mauvaise conformation du bassin, fit une chuteà l’époque du huitième mois de sa troisième grossesse, que jeregardai d’abord comme un accident heureux, en ce qu'elle donna lieu dès le même moment à l'écoulement des eaux, et quelques heures après, à des douleurs assez fortes et assez fréquentes pour en espérer une prompte délivranee : mais la suite me prouva le contraire.

Ayant attendu pendant l'espace de douze heures, et voyant alors que la tête de l'enfant, quoique bien située, et d’ailleurs beaucoup plus petite que celle des deux premiers, ne $ était nullement engagée, malgré l'intensité, la fréquence des douleurs et des efforts de la femme , je me décidai à