OBSERVATION

Le malade qui doit faire le sujet principal de notre clinique, est cet homme que vous avez vu couché au n^ 3 et qui est atteint de myélite subaiguë.

Il est âgé de 41 ans, briquetier de son état» et ivrogne d'habitudes ; en sa faveur nous dirons cependant qu'il ne buvait ordinairement que du vin. — Comme antécédents de famille, nous trouvons un père goutteux, un frère at« teint de sciatique, et une sœur asthmatique : ici la ques* tion de l'hérédité (goutteux), ne peut donc faire l'ombre d'un doute. — Quant aux antécédents personnels, le malade a eu du somnambulisme dans son enfance : il se levait, parcourait toute la maison, parfois se livrait à di<^ vers travaux, toutes choses dont il n'avait nullement cons-* cience et ne gardait aucun souvenir à son réveil. Ces ac^

0) ^^ leçons ont été recueillies et rédigées par M. le D' Denise, interne du service.

6 CLINIQUE DE l'hÔPITAL SAINT-JACQUES.

cîdents ont d'ailleurs complètement disparu vers l'âge de 15 ans.

Il y a cinq ans environ, à l'occasion d'une chute s'accompagnant d'une grave contusion et bientôt suivie d'un phlegmon étendu de la jambe, le malade fut pris d'un accès de delirium tremens. Vers cette époque, et depuis 6 ans environ, il buvait en moyenne trois litres de vin chaque jour, de vin seulement.

Il y a quatre ans, à la suite d'un refroidissement, douleur sciatique dans la jambe gauche. — Un an après la même douleur revînt plus aiguë et força le malade à entrer à l'Hôpital St-Jacques ; où il resta en traitement pendant 40 jours environ.

Le début de l'affection actuelle paraît remonter à 5 semaines : le malade s'est refroidi le corps étant en sueur ; il avait beaucoup fatigué les jours précédents et de plus fait des excès de boisson. Nous retrouvons donc là l'éliologie habituelle de toutes lés myélites.

Les premiers jours, la maladie a été caractérisée seulement par de la parésie : le malade éprouvait une grande faiblesse dans les membres inférieurs qui refusaient à peu près le service ; du reste aucune douleur. Ce n'est que le Séjour, à la suite d'un bain sulfureux pris sur les conseils du médecin traitant, qu'e^paraissent les fourmillements et divers troubles de la sensibilité générale. Ces troubles consistent dans un sentiment de brûlure, principalement vers la plante des pieds et la paume des mains ; des douleurs rongeantes dans les os^ dans les articulations ; puis survinrent des crampes^ des tressaillements, des spasr lues. Le malade éprouvait la sensation d'un grand poid& au-devant du thorax ; & ce moment la faiblesse, qui n*a cassé d'augmenter dans les jambes, gagne les bras, surtout

UN OJlS de MriLTTS DIFFUSE ' SUBAlQUE. 7

le bras gauche; le venire est un peu ballonné; il y a de rhypéresthé^et les rrfîexes roluliens sont exagérés. Il y a aussi une sensibilité manifeste & la pression dans la rô-^ gion lombaire et lesmembr es inférieurs sur le trajet des sciatiques : ce ^mptôme est plus accusé à gauche» où le malade a éprouvé une sciatique opiniâtre quelques années avant la maladie actuelle.

Le 5 novembre, 10' jour de la maladie, la paraplégie se complète : les douleurs sont toujours vives, il y a surtout un besoin continuel de mouvement qui ne soulage pas le malade (Aconit et Bryonia). On note aussi la constipation et le ballonnement exagêTé du rentre.

Le 9 nov., 14' jour. Les douleurs sont plus vives et ont arraché au malade des plaintes toute la nuit (& ventouses scarifiées).

Le 19® jour, la paralysie des^ bras augmentant» le mala* de ne peut plus se retourner dans son lit. Il y a du délire et des hallucinations du toucher. On donne le chloral à la dose de 2 grammes chaque jour.

Le 17 novembre, 33* jour, on ne constate aucun mieux chez le malade: lechloralest sans effet .sur le délire. On institue le vrai traitement avec le secate oornutum (2* trit.) et le stramonium (3* trit.).

Du 23* au 29)" jour on voit apparaîitre de la rétention d^ urine qui pouvait un moment induire ea erreur. Il n'y a pas eu paralysie de la vessie cependant, mais une rétention due à. une hypertrophie notable de la prostate: l'tirine n'a cessé de sortir en jet chaque fois qufon sondait le malade, etil a suffi d*onB' sofude laissée à àsmesan pendant quelques -joors pour foira cesser tousles accidents.

Au 31* jour» 1^ décembre^ la maladie atteint son apogée : les réflexiesûBt toat à âdtdiapani; kt cpntiTactiUté muscu-

laire est abolie ; il y a formation d'une escharre au sacrum.

Quelques jours après (12* jour du secale), la maladie commence à décroître. Les douleurs cessent» les nuits son^ moins agitées ; les mouvements reviennent peu à peu dans les bras, puis dans les jambes, en commençant par le côté gauche le premier pris et le plus malade ; il n*y a pas encore de réflexe rotuUen, mais on provoque assez facilement des mouvements de tout le membre inférieur par le chatouillement des pieds. Aujourd'hui, 44« jour de Isi, maladie, nous observons un autre phénomène également d'ordre réflexe : c'est un ténesme rectal qui porte continuellement le malade à pousser comme pour aller à la garde-robe ; et qui, quand le bol fécal s'engage daps le rectum, chasse brusquement les matières au-dehors. C'est là une sorte de défécation spasmodique, phénomène à la fois volontaire et involontaire: volontaire au début; involontaire dans la deuxième partie de l'acte ; et qui a pour résultat des selles répétées de matière fécale dure.

La contractilité électrique n'est pas encore revenue ; mais l'application de la pile sur le mollet amène facilement et chaque fois des contractions d'ordre réflexe dans les muscles de la cuisse.

Maintenant que Thistoire de notre malade nous est devenue familière, voyons à quel genre de maladie nous avons afl'aire et quel traitement il convient d'instituer*

Et d'abord s'agit-il ici d'une paralysie d'origine spinale ou au contraire d'origine cérébrale? -*- La réponse nous semble facile: c'est une paralysie spinale; Le fait nous semble démontré par l'existence même dé la paraplégie : les jambes ont été seules prises au début, ou du moins elles 'iont toujours été plus fortement que lés bras. Malgré la

UN CAS DE MTÉLITB DIFFOSE SUBAIGUE 9

prédomiaance de la pârésie du côté gauche, il n*y a pas eu une véritable hémiplégie ; enfin, fait capital, nous avons vu disparaître assez promptementla contractilité muscu* laire.

A quelle variété de paralysie spinale devrons-nous donc nous arrêter f

S'agit-il d'une paraplégie d'origine hystérique l Mais l'absence seule de la contractilité électrique suffit pour éliminer cette^ première hypothèse.

S'agit-il, au contraire, d'une paraplégie toxique! Dans la paralysie saturnine, ce sont les extenseurs qui sont pris ; laparalysie est localisée à un système de muscle et Tatrophie musculaire est très prompte à s'établir. Le dia* gnostic serait peut-^tre plus délicat avec la paralysie par l'arsenic; la paraplégie produite par l'arsenic est essentielr lement une paraplégie ascendante. Mais ici nous sommes certain qu'il n'y a pas eu d'intoxication.

Devons-nous penser à une hémorrhagie médullaire ou méningée? L'hémorrhagie médullaire est une maladie assez rare dont le diagnostic est souvent impossible: d'ailleurs, la douleur est subite, la marche foudroyante. Quant à l'hémorrhagie méningée, le débutest encore plus drama-^ tique si l'on peut dire : les douleurs sont très violentes ; il y a de la parésie plutôt qu'une véritable paraplégie; enfin, on observe parfois la perte de la connaissance.

Reste le diagnostic entre la myélite aiguë diffuse ou systématisée! — L'évidence est trop grande ici, pour que nous entrions dans une longue discussion à ce sujet. Bien entendu, on ne peut songer nia Yataxie^ ni au tahes spasmodique^ ni à l'atrophie musculaire progressive^ ni à la sclérose latérale amyotrophique. • • • une seule myélite systématisée offrirait quelque analogie avec l'affec-

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tioD de notre malade, c'est la paralysie spinale aiguë : elle s'accompagne de paraplégie, mais en même temps on observe une atrophie concomitante et localisée des mus* clés» que nous ne rencontrons pas ici.

n s'agit donc bien d'une myélite diffuse^ d'une myélite à marche subaiguë et ascendante, puisque la paralysie a monté.

Quant au siège de la lésion, nous pouvons dire qu'elle occupe la moelle dorso-lombaire et qu'elle s'est arrêtée à la région cervicale : nous n'avons observé aucuns symptômes bulbaires, aucuns troubles dans les fonctions de l'iris ni du côté de la respiration, rien qui rappelle la paralysie labioglosso- pharyngée.

De l'apparition des douleurs au début et de leur nature même (fourmillements, crampes, contractures), de l'exagération bien constatée des réflexes, nous concluons que la lésion a siégé primitivement au voisinage des méninges et qu'elle occupait alors les écorces de la moelle vers les cordons anléro-latéraux. — Plus tard, quand les réflexes ont disparu avec la contractilité électrique, quand les escharres ont fait leur apparition, nous sommes en droit de dire que la substance grise centrale a été aussi atteinte. — Nous suivons donc ainsi la lésion par les symptômes.

Faut-il, avant de terminer et d'aborder la question du traitement, faire encore ici le diagnostic avec la paralysie ascendante sans lésions^ Si ce type devait encore être conservé, nous dirions qu'alors la marche est toujours très aiguë, non subaiguë comme dans le cas qui nous occupe.

La thérapeutique a été un peu hésitante au début; on a eu le tort grand de faire intervenir la médication palliative sous forme de chioral, dans une maladie parfaitement curable.

JmCÂbJ>E BYÉLITV BiraUSB SnBAIQKTK. 11

Je désire. Messieurs, que vous reteniez bien cette règle de thérapeutique; c'est que la médication palliative doit être soumise à dœ indications tout à fait positives.

La première indication de la thérapeutique palliative est rincurabilité de la maladie, en vertu de cet adage que lorsque le médecin ne peut guérir il doit soulager.

La médication palliative est encore indiquée dans le traitement des acctd^j^ des maladies : douleurs excessives, intolérables, constipation invincible, suffocation imminente, etc., etc. L'intervention de la médication palliative s'impose dcms ces cas parce qu'il est urgent d'enlever un accident qui peut compromettre la vie, ou une douleur excessive. Dans tous les autres cas la médication palliative est illégitime.

En somme, le malade doit son amélioration à secalecor' nutum et k stramonium ; nous reviendrons sur ce sujet dans notre prochaine leçon.