CLINIQUE DE L'HOPITAL ST-JACQUES NEUVIÈME CONFÉRENCE

RHUMATISME MONOARTICULAIRE. — DEUX CAS DE SCUTIQUB. — PLEORÉSIE PURULENTE ET OPÉRATION D*BSTLANDER. — DEUX AUTRES CAS DE PLEURÉSIE CHRONIQUE. — LARYNGITE AVEC FAUSSE MEMBRANE.

Messieurs, J'appellerai aujourd'hui votre attention sur quelques malades du service qui méritent de fixer votre attention soit au point de vue pathologique, soit au point de vue thérapeutique. Je vous résumerai leur histoire, en notant surtout les points saillants, pour que vous vous en rendiez un compte plus précis.

Au lit n^ 16 de la salle des femmes est une malade qui est entrée le 2 avril, il y a un mois. C'est une femme de 41 ans, bien réglée, qui souffrait depuis plusieurs années, et ^ été prise une huitaine de jours avant son entrée d'une douleur très vive de J'épaule droite, ne lui permettant pas de mouvoir le bras, l'arrêtant dans son travail, et la privant en grande partie de son sommeil. Elle ne souffrait dé nulle part ailleurs^ etavait à peine de la fièvre, le pouls à 84, sans élévation thermométrique, l'articulation était très douloureuse au moindre mouvement du bras, très douloureuse à la pression dans son ensemble, sans gonflement manifeste.

C'est un cas de rhumatisme monoarticulaire, forme morbide qui sans être absolument rare, est beaucoup moins fréquente que la forme commune poly-articulaire.

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Ordinairement dans cette forme, le gonflement articulaire est plus considérable que dans la forme poiyartîculaire ; la tuméfaction tient non seulement à la fluxion arthritique, mais surtout à une quantité plus grande de la sérosité dans la synoviale. On considère que l'inflammation y est pkisgrande que dans kt forme commune, et que même il peut se produire du posda&s rarticolation ; mais ce der* inerpoint a étéiartemcni mis en doute par Tessier, qui estimait que dans les cas de suf^uration rapportés par les auteurs il fallait plutôt voir des faits de diathèse purulente. En tout cas, ce qui est généralement admis, c'est que cette forme de rhomalisme présente d'ordinaire une inflammation avec tnméfaction plus considérable que dans la forme commnne, une durée beaucoap plus longue» et une extrême ténacité.

Chez notre malade la jointure était à peine gonflée à son entrée ; il n'y avait presque point de fiôvre, mais la jointure était et est demeurée très douloureuse et d'une extrême sensibilité à la pression. Ce cas peut donc prè* ter à rîndécision. Mais il ne saurait y avoir ici que de ia goutte ou du rhumatisme, et la goutte n'est jamais monoarticulaire. De plus, dans la goutte, la douleur articulaire présente toujours des points où la pression est particulièrement sensible, surtout là oô il y a une saillie osseuse ; et ainsi dans un cas d'arthrite goutteuse de l'é^ paule, c'est ou à la tête de l'humérus, ou à l'apophyse coracoïde, ou & l'extrémité de la clavicule ; tandis q\jtt dans le rhumatisme, c'est toute l'articulation dans sou eu* semble qui est douloureuse. Je vous signale cette distiuo* tion qui n'est pas assez faite dans les auteurs .^

J'ai d*abord donné à notre malade, le cMniiu êulf. 3* et aconit 3" ; ce sont, pourmoi, les principaux médicaments

du rhumatisme articulaire, aveo brj/one.rhus tox., lédum. Je les ai mainteaus quelques jours ; je prenais la forme morbide comme premier et principal élément de Tindication. Pendant deux jours il m*a semblé scâsir un redoublement du mouvement morbide le soir, et j'ai prescrit 50 centigr. de sulfate de quinine le matin, deux jours de suite '.c'est la troisième clef dé l'indication comme je vous le disais dans la dernièpe séance, la clef des conditions étiologiques. Je me suis ensuite adressé à rhus tox. et puU sat., et puis ledumy qui localisent leur action sur Tépaule, non seulement selon les pathogénies, mais aussi selon les conOrmations cliniques. Pendanttroîs jours nous avons eu comme épiphénomène une douleur intercostale du côté gauche, très vive, mais très violente ; elle s'était montrée comme épiphénomène, ou comme une métaptote, car elle parut après une accalmie manifeste de ï'épaule : je prescrivis ranunculus en m'inspirant de la localisation ; et la douleur de côté céda pour laisser la fluxion de Tépaulé reprendre son cours, mais avec moins de vivacité. Cependant, il me parut que les mouvements du deltoïde étaîeflt encore plus gênés par la parésie des fibres muscdlàires que par la douleur et je prescrivis plumbwii en raison de la localisattîon musculaire, et en effet la malade commen* ça à écarter et lever plus facilement le bras. Après plusieurs jours de ce médicament, et Tamélioration paraissant enrayée, j'ai prescrit hier sarracenia en raison de la localisation.

Du reste. Messieurs, il faut nous attendre à ce que l'état de la malade se prolonge peut-être plusieurs semaines. GSomme je vous l'ai dit, te. durée du rhumatisme monoarticulaire est ordinairement trte longue ; on la voit parfois se prolonger pendant plusieurs mois. Les vésicatoi-

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res répétés, multipliés, les cautères ou moxas n'y font rien, si ce n'est peut-^tre d'accroître encore cette durée ; je vous en parle par expérience, pour Pavoir vu dans les hôpitaux pendant mon internat, et en ville même où tes soins sont plus surveillés.

Je voudrais maintenant vous dire quelques mots de deux malades, un homme qui a occupé le n"" 3, et une femme qui était dans la petite salle au n* 5, tous deux atteints de sciatique.'

L'homme est sorti il y a quelques jours ; la femme doit sortir aujourd'hui. Lui n'avait rien autre que cette sciatique du côté droit, et qu'il avait depuis un an ; il ne pouvait marcher que très péniblement, à peine se tenir debout.

Pendant la première semaine, il restait constamment couché. Oïl l'avait traité récemment par la méthode de réfrigération, et à deux reprises, sans le moindre succès; au contraire, disait-il, il en avait souffert beaucoup plus, ^s'était absolument refusé à un nouvel essai qu'on lui proposait. Du reste il portait, tout le long de la cuisse, une cicatrice longue et large d'une brûlure épidermique. J^çopodium 3* a été surtout la base de son traitement. Pendant deux ou trois jours, il a pris colocynthùs parce que la douleur était plus 'remontée vers la hanche. Une autrefois, la douleur s'accentua vers le condyle externe du fémur^ et rhttstox. futintercalé pendant quelques jours. Il est sorti très amélioré, marchant encore avec une cannei mais facilement, et en état, disait-il, de pouvoir reprendre du travail.

La femme du n? 5 de la petite salle était là depuis quelque temps quand je pris le service. Elle se levait rarement et difficilement^ se plaignant de sa douleur sciati-

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que, mais ayant en même temps de la gastralgie^ des douJeurs de tête et de côté, et plusieurs phénomènes de Tétathystôrique. Je vous l'ai signalée comme un exemple de ces formes hybrides de l'hystérie dont je vous ai parlé. Lycopodiu7na été le médicament qui Ta délivrée en une quinzaine de jours de sa sciatique ; elle n'était restée ensuite dans la salle que pour ses phénomènes nerveux multiformes qui se sont enfin à peu près dissipés.

J'ai donné le lycopodium à la 3* dilution ; c'est la dose à laquelle il m'a réussi dans la sciatique ; il m'a paru agir moins bien à la Ç* et à la 12*. D'ailleurs, cette indication ne résulte point des pathogénies ; je l'ai trouvée fortuitement chez, un malade à qui j'avais prescrit ce médicament pour tout autre chose, et qui s'en trouva guéri d'une sciatique dont il ne m'avait point parlé. Depuis, ce médicament, qui est excellent dans lès arthrites goutteuses, m'a également très bien servi dans plusieurs cas de sciatique.

Je ne puis passer sous silence la sortie d'un de nos malades guéri d'une pleurésie chronique, et à son propos je vous parlerai de deux autres cas de pleurésie encore en traitement, un chez les femmes, l'autre chez les hommes.

Le premier cas est trop heureux pour que je ne m'y arrête pas quelques instants, encore bien qu'il soit un triomphe de la chirurgie plutôtque de la médication médicale. Vous savez son histoire dont je ne vous rappellerai que quelques traits pour bien fixer l'indication de l'opération d'Estlander, qu'il a subie par les mains de notre excellent confrère le D' Pied vache. Il était entré il y a plusieurs mois pour une teux chronique avec expectoration purulente; c'était une pleurésie suppurée qui s'éteit ouvierte par les bronches. L'expectoration rendait tous les jours

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plusd'uD Ihre de pus înféct, dont Todeor emplissait la salle au détriment de tbus les malades. La médication seule en serait-elle venue à bout ? Cela est douteœc, les forces du malade s'épuisaient, et la mort apparaissait à courte échéance. D'ailleurs, Ilnfection de la suppuration exigeait qu^onprh rapidement un parti. La percussion et l'auscultation démorttraient on vaste foyer dans le côté droit de la poitrine ; et tout feisait penser justement que ce foyer devait être dans une enveloppe de fausses membranes rétractiles plus ou moins épaisses. Le Irocart ne put passer dans l'espace Intercostal, les c6tes étaient imbriquées les unes sur les autres, ce qui indiquait un retrait des côtes en dedans. En raison de la rétraction des fausses membranes internes, M. Piedvache se décida à Topération d'Estlander : il enleva de sept à dix cenlîmètres des cinq principales côtes au niveau de l'épanchen^nt, en ménageant les vaisseaux et les nerfs, et ratissant le périoste ; puis il vida deux litres de pus, et mit un drain.

Veuillez bien. Messieurs, vous rendre compte du but précis de Topération, car c'est en cda que résiderindica* tion. Il y avait là non seulement un vaste foyer à ouvrir 6t à vider ; il faot aussi considérer que les parois de ce foyer ne pouvaient se rapprocher dans l'état où étaient les parties. A la partie interne^ ie poumon a été comprimé par le foyer contre la cotonne vertébrale, et est réduit à une sorte de moignon, comme les autopsies l'ont démontrédans des cas semblables ; et en môme temps la parod tboracique est tirée en dedans par les fausses membranes jetées d'une paroi à l'autre. Mais lorsque les (^tes tirées en dedans se rap^prochent et s'imbriquent, elles ne peuvent centrer davantage, eA leur courbure &*oppose^à leur retrait. Si, dans cet état de cfcoses, on enlève une portieo

de leur partie moyenne, la paroi externe de la portriaede^ vient une partie molle qui cède facilement au tirage ré* tractiledesfaosses membranes, tes parois du foyer se rapprochent, adhèrent Tune à Tautre, la cicatrisation s'opère, surtout si on a eu le soin de laisser un drain qui épuise successivement le pas que peut encore donner le foyer.

Tel a été l'état de notre malade dont vous avez pu voir tout le côté droit de la poitrine ayant siibi un mouvement de retrait extraordinaire, au point que la clavicule seni-^ ble en être distante de quelques centhnétres. Le malade a repris peu à peu ses forces, il se sent très en état de tra^ vailler, et il est sorti avant-hier.

La malade qtfi occupe le n* 9 de la sèAle des femmes est dans un état qui se rapproche du précédent, mais il se pourrait faire que sa situation devînt moins bonne, encore bien que malgré sa position fâcheuse il y ait quelques signes d'amélioration.

Elle est entréedans nos salles an mois de novembre dernier, étant âgée de 61 ans, et présentant des craquements tuberculeux au sommet droit, de la bronchite dans tout le côté, et une pleurésie dans tout le côté gauche où lares^ piration ne s^entendait, d'ailleurs avec des râles, que dans 1a fosse sus-épineuse et sons la clavicule. L'épanchemeo^ considérable ne laissait percevoir aucun souffle, ni bruit respiratoire. La toux était fatigante, répétée fréquemment, presque incessante, avec une expectoration abon^ dante, filante, séreose, parsemée de oraohats nnmmulaires, parfois tachés de sang. Son état panUssait peu mo-^ difié au 1°' mars ; il y avait de la fièvre, le pouls à l(fâ; Quelques jours plus tard, elle foi prise de suffocations efTrayantes qui indiquaient une aggravation de l'épanche^-

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ment, malgré la hryone (3*)» et qui cédèrent ou du moins s'apaisèrent avec carho veget. (6*). Le bombement du côté gauche s'était accentué. En ami, la toux devint plus quinteuse et plus fatigante, avec une expectoration très abondante ; il y eut un peu d'amélioration avec l'ar^^mate d'antimoine^ Vipéca^ et le kali htfdriod. Mais depuis quelques jours il y a eu reprise de la toux et de la suffocation ; il a fallu quitter la bryone qui avait été reprise* et dont la malade se plaignait.

Si cette femme était moins faible, et elle paraît épuisée, si la fièvre était tombée, que le poumon droit parût sain, et il est malheureusement pris de tubercules, peut-être pourrait-on penser à une thoracentèse. Dans l'état actuel, ce serait certainement un péril. Et cependant, il semble que tout n'est pas encore dit. Il me semble que le pouls tend à diminuer : je ne Tai trouvé ce matin qu'à 92. D*un autre côté la respiration commence à s'entendre daïis la fosse sous-épineuse, et le côté du thorax paraît moins bombé; il semble même qu'il y ait un commencement de rétraction vers la partie moyenne. Elle prend en ce moment sepia qui m'a réussi dans un cas analogue il y a quelques années, et j'ai vu d'autres cas presque aussi mauvais se terminer heureusement après bien des mois. En somme, la position est certainement mauvaise, m6<me presque désespérée, mais il faut encore lutter, encore bien qu'il soit douteux que le sujet s'en tire aussi bien que le malade qui a subi l'opérMion d'Estlander.

Notre autre malade qui occupait une Chambre particulière et qui est maintenant au n"" U de la grande salle est un exemple d'un mauvais cas tourné à bien.

Il était entré dans nos salles le 14 janvier de cette an-» née, étant malade depuis trois mois, toussant et crachant

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le sang* Au moment de son entrée, on constata de la fièvre et une pleurésie du côté gauche avec é0anchement considérable. Quand je pris le service le 1" mars, il y avait eu de la fièvre et des crachements de sang considéi^ables, une amélioration et une recrudescence. Je le trouvai avec peu de fièvre, de la toux et i'épanchement rem-* plissant toute la plèvre du haut en b€ts, matité absolue, murmure vésiculaire complètement supprimé ; la respi«ration ne s'entend que très peu dans la fosse sus^épineuse. Il fut soumis à bryone{3*), sans discontinuité.

Aprèâ un mois, au commencement d'avril, ayant tra^versé quelques crises passagères de crachement de sang, le pouls est revenu tout à fait normal à 72-76, la toux a diminué, la matité est moins plastique dans le tiers supé*rieùr de la poitrine, la respiration s'entend nettement dans les fosses sus et sous^pineuses, et au niveau de cette dernière il y a un souffle puissant,. qui se prolonge: plus faible en bas.

Le 6 avril, I'épanchement diminue doucement, on entend toujours le souffle auquel se joignent des frottements pleurétiques jusqu'au tiers inférieur. On lui donne ^u//Ur ^% pour hâter le mouvement de résorption.

Le 22 il est pris de mal de gorge assez intense, il prend bellad. (3*), et merc. solub (6*), pendant quelques jours, puis on revient à hèpar suif. {6*).

Aujourd'hui 8 mai, il n'y a plus de souffle vrai, la respiration s'entend de haut en bas, trè» naturelle dans les 3/4 supérieurs, soufflante à l'expiration > seulement dans le quart inférieur. Le malade a repris toutes ses forces, il mange bien, avec beaucoup d'appétit, et même est-en^ graissé. Nous lui avons permis de sortir ces jours-ci pour aller régler une affaire en ville, et il ne. se ressent

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pas de sa sisrtieu Noos espômns bien que d'ici la fin dir moÎB tonte trace de soa aCfecttûa aura.fBaparu.

Tai enfin à vous dioe qi9ek]paes mâ4& d^un malade entré ces joars«cU un jeune homme 4e Vl ans qui est au lita^ 8. Il est entré anrec une laryngile, toux quiatei^te, très fréquente, très doolonrcuBe^avec aphonie d'ailleurs sans fiÀvre. En fesaminant me&Ae miroir qtie la densibilltê da plmryoK toièra à peines, nous avons déterminé des efforts de toux considérables qui ont ajoené Tei&pulaioa dfuoe fausse membraneorggHMflée^ largefcomm^rongledu pouce. Les cordes vocales sont très rouges» gonflées^ mais nous na voyons pas d'autres tmossde {aujsaesiOiembraites. Le pharynxestdecouleurn£»:xQale. C'est un jcasde laryngite croupaie sans angine^ et qui ne panait pas devoir être trôs; grave, quoiqu'il y aitdes résen^^^à faire. L'annéedamièrer rue St-Jacqoes, nous a^ons eu un malade de 14 ans qui sa présenta de même, et chez qui les fausses menJbdranœ nn se liiéclar^rent franchement qu'aprèfr^pkafc de quinze jours ; elIeS) funsnt si graves qu'on dut faire la tcachéoJbomie, Il n'en sera peutr-ètre point det même. i^i« maïs il ^ut faire ses réserves. Noos avons consulta le larynx, au stéthoscope, et nous avons trouvé le bruit de rinspiration très rude et siffîaaït sans bruit de drapeau ccM^me en donneitf les fausses membranes ; l'expiratian est au contraire 4ûuce,Qé qui nous xMmtre que lest cordes supérieures semblent seules prises. Nous lui avons licMu&kepars^f. (3') «tmi^c. cpan. (3*).

, Le mieux s'est aeaeniué dès le second jour, la toux est moins dure et moins fréquente, i&ais la. iiespiration 1^ ryngée est au^i soufflante ; l'expeetor^ion est, inuqueu* se, abundante ; il y avait hier encore uiae fausse maos-

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brane dans le crachoir, il n'y en a plus. Une fluxion hifrmorrhoidaire sans flux s*est mxMitréeliiar ; nous lai sueons donné capsicum (3*).

DIXIÈME CÛNFÉBENeEL

SOTTE DTI MAUIDE ATTEINT DE LARYNGITE. — DE L'UNITÉ MOR- BIDE^ CHEZ EB MALADE. — DE l'UNITÉ DE MÉDICATION ET DE ' MÉDICAMENT. — DES MÉDICAMENTS COMPOSÉS.

Messieurs, J*al terminé notre dernier eàtreâeii en tous parlant d'un jeune malade de 17 ans^ coocbé au. n^ è de la. salle des hommes. II était entré pour une aphonie sans fièvre^ il . était atteint de laryngite ; il a rendu; une Ëeuisae membrane ; organisée et consistaote* pendant des efforts de tovx et d'expectoration que provoqua l'examen avec lé miroir la* ryngé ; et il en rendit dans le crachoir où nous en vîmes une autre le lendemajn» Après q|uatre jours, il était beaucoup mieux, lorsqu'il fut pris . d*tme fluxion hémorrhoidaire très intense, très doulour^ise, avec des bourrelets peu sailLaAts^mais très byperestiaésiés^ sansilux do sang. Je lui donnai capsécum 3% ce qui le soulagea du jour au lendemain. Il en ét$iit là il y a huit jours^ lorsqu'il fut pris d'un très vif accès de fièvre Taprès-midi, avec frisson, chaleur à^39,5, et grande aueUr. Je lui donnai le sulfate de quinine, 0,|30 c. trois jours de suite. II allait bien ces Jours-^ci, la fièvre n'avait pas reparu, la fluxion hémorrho'idaire était tombée^ les cordes vocales très rouges étaient revenues de la couleur normale, sa voix est revenue, quoique encore enrouée, ce qui lui est habituel ; hier .soir,, je le croyais guéri, il s'était promené dans la salle.

Hîef soir, là fièvre est revenue en accès, quoique moins forte que précédemment. Je lui redonne de la quinine.

A propos de ce malade se pose une question d'unitié morbide dont je dois vous donner la doctrine : de quelle maladie est atteint ce malade ? Nous venons de voir se dérouler successivement trois affections : une larj^ngile pseudo-membraneuse, upe fluxion hémorrhoïdaire, une fièvre d'accès. Sont-ce là trois maladio^ successives, ou trois phases d'une même maladie, et laquelle est-ce ?

C'est une loi de nos traditions. Messieurs, qu'un malade ne peut avoir qu'une maladie à la fois, en raison de l'unité de l'activité vitale. Sans doute, il peut se faire que deux maladies se conjoignent dans ce même être, mais elles ne sont pas séparées absolument. Ou bien elles se conjoignent dans un même mouvement, formant un casd'hybriditô morbide, comme je vous en ai signalé des variétés à. propos de Thyslérie ; ou bien elles évoluent l'une après l'autre, comme lorsqu'une rougeole vient interrompre une variole, ppur laisser ensuite celle-ci reprendre son cours, et achever son évolution ; ou bien les deux maladies se suivent l'une après l'autre, la seconde étant amenée par la première, comme, par exemple, dans le cas ou une.phthisie est amenée par. une rougeole, la bronchite rubéolique servant detrait d'union avec la bronchite phymique qui entraîne les tuber^uleis. •

Il vous arrivera parfois d'entendre dire à des malades qu'ils ont eu quatre ou cinq maladies à la fois ; peut-être même quelque confrère,. oublieux de la loi des évolutions morbides, vous 4ira aussi qu'ilsoigne ou a soigné un maladeatteint aussi de3 ou 4ou 5 maladies.Veuillez vous rappeler alors, pour vous reconnaître dains les cas difficites, que le principe de l'unité morbide est vrai parce qu'il dé-

coule du principe de Tunité vitale. L'être vivant est un être un dans son ensemble, dansTupité harmonique et la coordination de ses activités. Il y a un mouvement commun de vitalité qui s'opère à la fois partout dans l'organisme, et ce mouvement ne peut s*accroître, se concentrer sur un point, sans diminuer en même temps partout ailleurs ; et comme le mouvement morbide est une modalité plus active et concentrée de l'activité vitale dans une certaine direction, sous une certaine forme, il est une unité de fluxipn de l'activité vitale. Aussi dans tout homme il y a unef certaine unité de conduite, une certaine unité d'esprit, une certaine unité de vices ou de vertus, ou une unité de mouvement morbide.

De ce point de vue, notre jeune malade est un hémorrholdaire chez lequel une laryngite a précédé la fluxion du type, et des accès de fièvre Tont suivi. Autant que nous pouvons voir les choses — car il faut toujours faire des réserves devant un malade dont le mouvement morbide n'a pas accompli toutes ses évolutions, et il peut se présenter tel épiphénomène qui nous transporte sur un autre terrain, ce que d'ailleurs je ne crois guère — autant donc que nous pouvons juger ce malade, sa disposition hémbrrholdaire est le fond de sa constitution ; et cette maladie entraîne souvent avec elle une laryngite ou une pharyngite avec une voix voilée, sujette à s'altérer, et des accès de fièvre intermittente, ou même de& accès larvés ne sont pas rares comme épiphénomènes. Quant à la fausse membrane, il se peut que le jeune homme en ait saisi le germe dans une contagion ou une infection passagère, et qu'il ne se soit pas développé plus abondamment ou plus fortement^ en raison même de l'unité morbide de la fluxion