CINQUIÈME LEÇON

(2 janvier 1885.)

S«MMAiKX. — Épididymite blennorrhagique. ~ Observation. — L'épididytnite est une complication fréquente. — Côté gauche. — Côté droit. — Double. — Époque de Tépididyinitc blennorrhagique. — La blennorrhagîe pendant laquelle survient Tépididynute. — Causes de 1 épididymite. — Deux formes d'épididymîte. — Durée de la maladie abandonnée à eUe-même. — Mécanisme de sa production. -«* Propagation de Finflammation par les couches vasculaires. — Traitement. — Hamamelis. — Pulsatilla. — Plagiat des allopathes. — Aconit. — Beîladona. — Clematis erecta. — Goutte chronique. — Obaervation. — Distinction de la goutle et du rhumatisme; — Arthrite rhumatismale et arthrite goutteuse.^- Affections rhumatismales et goutteuses. — Traitement. — Chininum sulfuncum.

Messieurs, En commençant cette leçon, je vous dirai un mot du malade dont je vous ai entretenu vendredi dernier, et qui est atteint de congestion chronique du foie. Cet homme va un peu mieux ; son foie diminua., et la chose est incontestable, car les. résultats nous sont fournis par la percussion. La différence des dernières mensurations avec celles du d^but est déjà de plusieurs, centimètres :*actuellement Torgane déborde à peine les fausses côtes ;mais ce n'est pas encore assez, et nous espérons le faire revenir à ses dimensions physiologiques- Nous avions donné d'abord le lachesis i^ la 6* dilution ; nous avons changé la dose, et le médicament est pris actuellement à la 3* trituration ; si nous ne réussissons pas ainsi, nous sommes

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114 CLINIQII8 BB l'hôpital fiJUNT«-ilAC(HJES.

décidé à nous adresser ensuite à un autre médicament du foie, le vipera torvtu

Je vous parlerai maintenant d'une affection toute classique et bien connue, Tépididymite blennorrhagîque.

Il s'agit d'un jeune homme âgé de 20 ans, qui a contracté une blennorrhagie vers la fin du mois d'août. Cette chaudepisse a dégénéré en goutte militaire au bout de 6 semaines, c'est-à-dire qu'à dater de cette époque (fin septembre) la douleur a disparu complètement, et l'écoulement s'est supprimé, sauf toutefois une légère goutte de mucopus qui apparaissait encore chaque matin. Le msdade n'y faisait pas attention et se croyait tout à fait hors d'affaire ; il ne prenait donc aucune précaution, quand brusquement, à la suite d'excès de boisson ou autres (car ce jeune homme n'est pas très communicatif) il fut pris, le 20 décembre, d'une douleur très vive dans les bourses.

En même temps il survînt un gonflement rapide : la marche devint bientôt tout à fait impossible, et le malade dut prendre le lit le jour même.

Il n*entra cependant à l'hôpital que le 24 décembre, et alors nous pûmes constater l'état suivant : un gonflement énorme, dur et tellement tendu qu'il était difficile de se reridre un compte exact de l'état des parties profondes, une douleur vive s'exaspérant à la moindre pression, une rougeur presque luisante ; en même temps nous trouvions, ainsi qu'il arrive souvent en pareil cas, un peu de liquide épanché dans la tunique vaginale.

Dès le premier jour nous avons prescrit V?uxmameli^ à lad' diluticm, mais on n^ligea de prendre une petite précaution indispensable en pareil cas : les testicules restèrent pendants et ce n'est que le 26 décembre qu'on plaça !roe serviette chiffonée sous les bourses et qu'on donna

ÉPimDTMITE BLENNORRHÂQIQCB. 115

ainsi une bonne position à l'organe malade. Dès le 28, ramélioration fut considérable et depuis elle a marché je puis dire avec rapidité, puisque le testicule est aujourd'hui à peu près revenu à son état nc»inal.

En résumé, du 26 décembre au 2 janvier, c'est-à-dire en 6 jours, la maladie est entrée en voie de résolution complète, et ce jeune homme est aujourd'hui en pleine convalescence* Reste à savoir maintenant si le testicule continuera de diminuer progressivement jusqu'à disparaître complètement !

Nou^ avons vu plusieurs fois, à la suite d'épididy mites, le testicule diminuer si bien en effet qu'il se supprimait tout à fait, et chaque fois c'est avec une légitime émotion que nous envisageons cette évolution rare, mais possible néanmoins, de l'affection qui nous occupe.

L'épididymite est la complication de la blennorrhagie la plus fréquente, après la cystite du col. Tout le monde s'accorde à dire que, quand elle est simple, elle est plus fréquente du côté gauche^ et si je ne consultais que mes souvenirs, je dirais que presque tous les cas quej'ai observés siégeaient de ce côté. Toutefois, les statistiques récentes nous montrent que cette plus grande fréquence, bien que réelle, est moindre qu'on ne le disait autrefois.

Quant à Tépididymite double, elle est à l'épididymite simple dans la proportion de 1 à 12.

Bien que cet accident puisse survenir à toutes les périodes de la blennorrhagie, c'est d'ordinaire après la cessation de la période aiguë, dans l'étai chronique et plus généralement après la 5* semaine, qu'on a occasion de l'observer. Jusqu'au 9* mois, il esX encore fréquent. Plus tard, et au bout de 3 ou 4 ans de goutte militaire, il y a

place au doute, parce que les récidives sont fréquentes et que dans cette longue période il a pu en survenir plusieurs dont le malade n*a pas tenu compte.

Les fatigues, les marches, la station debout prolongée jouent d'habitude le rôle de causes occasionnelles. Sans croire, comme Fa écrit Langlebert, que le port d'un suspensoir puisse absolument empêcher le développement de Torchite, il n'en est pas moins vrai que l'oubli de cette précaution y prédispose singulièrement et qu'on doit tou~ jours conseiller au malade de porter cet appareil jusqu'à ce que l'écoulement blennorrhagique soit complètement terminé, car, je Tai déjà dit, c'est quand les malades se croient guéris qu'ils sont le plus souvent affectés.

On a accusé le traitement de causer l'épididymite. Certes, il est possible que Tusage des injections irritantes ne soit pas indifférent ; mais delà à incriminer tout traitement par les injections, il y a une distance considérable.

On distingue deux formes de l'affection : 1* une forme atpwë (c'est celle de notre malade), dont le début brusque est quelquefois accompagné de vomissements et de fièvre ; 2* une jonne tente dans laquelle la douleur et le gonflement se développent progressivement, mettant de 4à8 jours à atteindre leur apogée : les accidents sont beaucoup moins aigus.

D'autres fois, la douleur est presque nulle, et quand la tuméfaction reste limitée à la tête ou à la queue de l'épididyme, nous avons cette forme que le professeur Four- . nier a appelée fausse épididymite tuberculeuse, à cause de sa ressemblance avec l'affection tuberculeuse du testicule.— On observe d'ailleurs tous les degrés intermédiaires entre les formes que je viens d'indiquer.

ÉPIDIDYMITE BLENNORRHAGIQUE. 117

Ck)mmunément et en abandonnant Taffection à ellemême» on voit la résolution s'effectuer de la 4* à la 6' se* maine : ici elle a été beaucoup plus prompte. Le début, en effet, remonte au 20 décembre, et 13 jours après, la convalescence était complète : c'est là une démonstration évidente de l'ef&cacité du traitement homoeopathique, puisque la durée naturelle de la malade a été diminuée des deux tiers.

Mais avant d'aborder la question du traitement, voyons d'abord comment on a cherché & expliquer la genèse de l'affection qui nous occupe.

On a émis successivement deux opinions : la première est la théorie ancienne qui, sous l'influence, des doctrines humorales alors régnantes, enseignait que le pus descendait dans les canaux, venait enflammer l'épididyme, qu'en un mot la chaude-pisse tombait dans les bourses. — La seconde estTinterprétation moderne qui rattache le phénomène à la propagation de l'inflammation.

C'est un fait d'observation que l'inflammation a une tendance constante à gagner en profondeur, et c'est ainsi qu'elle envahit le col de la vessie et parfois le rein Juîmème (néphrite blennorrhagique).

On conçoit dès lors aisément que quand l'inflammation a^gné la région prostatique, elle puisse envahir les ca- ' naux éjaculateurs et la vésicule séminale, puis le canal défèrent jusqu'à l'épididyme. On comprend de même pourquoi pareille complication n'arrive qu'à la fin d'une blennorrhagie, car il faut que celle-ci, qui débute toujours parle méat, ait le temps de gagner les régions profondes de l'urèthre : rendue là elle n'a plus qu'un pas à faire . pour gagner ensuite l'épididyme. Chez la femme» c'est par un mécanisme analogue que nous voyons dans quel-

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quescasTafiectioa gagner successivement le vagin» la muqueuse utérine» les trompes, et psu*fois produire une peivi-péritonite (Bernutz et Goupil).

Nous avons observé aussi un autre phénomène très fréquent dans la blennorrhagie, la vaginalite, c'est-i-dire l'inflammation de la tunique vaginale et lliydrocèle qui en est la conséquence. Cette complication reconnaît pour cause la propagation de l'inflammation de l'épididyme t la tunique vaginale.

Nous devinons facilement pourquoi et comment l'inflammation gagne ainsi l'épididyme et la tunique vaginale. Le fait est commun et n'existe pas seulement dans la Uennorrhagie : dans la phlébite, par exemple, la lésion marche communément de la circonférence du corps vers le centre ; dans la lymphangite, [on observe une traînée progressive et ascendante ; dans le rhume même, l'in* flammation gagne facilement les petites bronches et par^ fois détermine de véritables hépatisations disséminées, qui sont 4 la bronchite ce que l'épididy mite estai' nréthrita.

C'est toujours le même procédé d'extension vers le centre ou vers les profondeurs.

Quant à la propagation de l'inflammation de l'épididyme & la tunique vaginale, c'est encore un fait général. Quand il existe du pus dans le canal d'un os long, le périoste se soulève et la périostite se déclare en un point correspondant à celui de l'abcès médullaire. Quand il y a un abcès du cerveau, si l'inflammation gagne la duremère, dans la partie correspondante, le péricrâiie se soulève, et le diploê présente une inflammation et un abcès dai^s le point corrœpondant.

De même si l'endothélium d'une veine est atteint, la

ÊPIBIDTMITI BLENNORRHAGIQUE. 119

tuDique externe Test bientôt ; parfois rioflammation s'é-> tend encore plus loin jusqu'à produire un abcès de pourtour ou de voisinage.

Dans la fièvre typhoïde on observe sur la surface péritonéale de l'intestin une rougeur circonscrite au niveau des ulcérations de la muqueuse.

C'est par le même mécanisme que la péritonite diaphragmatique se communique à la plèvre qui tapisse le diaphragme et réciproquement.

Ces faits de propagation de l'inflammation par les couches vasculaires sont d'aUleurs très connus, si bien même qu'on a basé sur eux divers procédés thérapeutiques. Quand on veut par exemple ouvrir un abcès du foie, on se sert de la pâte de Vienne pour détruire successivement la peau, le tissu cellulaire, la couche musculaire ^t finalement déterminer des adhérences entre les deux feuillets du péritoine. Grâce à cet accolement, résultat d'une inflammation adhésive, on peut ainsi arriver à pénétrer dans le foie san^ passer par la cavité péritonéale.

Maintenant comment devons-nous expliquer ce phénomène ? Ily a48 ans, J.-P, Tessier enseignait d, l'Hôtel-Dieu (service de Récamier) que l'inflammation se propageait par les couches vasculaires ; c^tte théorie nous semble encore très acceptable aujourd'hui, pour les tissus du moins qui ont des vaisseaux. Pour ceux qui n'en ont pas (cartilages, cornée transparente, etc)., on pensegénér^alement que la propagation se fait par continuité*

J'en ai fini, messieurs, avec cette digression un peu longue peut-être, mais que j'ai cru utile de vous faire à propos d'une complication commune d'ailleurs^ mais qui explique si bien nombre de lois d'anatomie pathologique ; j'arrive maintenant au traitement.

120 CLINIQUE DE l'hÔPITAL SAINT- JACQUES.

Autrefois, je m'adressais presque toujours en pareil CBSklsipulsatille; aujourd'hui je lui préîèreVhamameits^ et la seule raison que je puisse donner de ma préférence est une raison clinique : la douleur disparaît plus vite avec ce dernier médicament. Des pathogénôsies plus parfaites nous permettront sans doute de distinguer quelque jour, avec une précision supérieure, les cas qui devront faire choisir hamamelis de préférence à pulsatil]e.;main* tenant nous nous contenterons de poser cette règle : c la douleur excessive doit faire préférer hamamelis ».

C'est pour cette raison que nous l'avons fait prendre à notre malade.

A propos de pulsatille, je vous signalerai en passant un plagiat allopathique ; comme presque tous les autres, il s'est produit en Amérique, où les homœopathes occupent une situation tellement prépondérante que leurs travaux sont nécessairement connus et appréciés de leurs confrères allopathes.

A Paris, où ceux-ci trouvent ensuite un écho, on ne. manque pas de renier bien haut l'origine homodopathique du remède (voir la discussion récente sur l'Hamamelis, à la Société de Thérapeutique), comme si le médicament eût été connu sans notre école.

En Amérique donc, on a donné une très petite dose de teinture de pulsatille (2 gouttes d'abord) dans l'orchite blennorrhagique, et on a obtenu des guérisons tellement rapides que les premiers cas appelèrent le doute et firent croire à une coïncidence ; la répétition fréquente des mêmes faits put seule forcer la conviction.

Les autres médicaments auxquels on peut avoir recours en pareil cas ne méritent pas de nous arrêter longtemps. Rarement aconit sera indiqué par la violence de la fièvre,

ÀRTRHITB RHUMATISHALE ET ARTHRITE GOUTTEUSE. 121

et encore on ne devra remployer qae pendant 24 heures. Quant à la belladone si vantée par R. Hughes pour les cas où la douleur est très aiguë, elle est bien inférieure à rhamamelis. Clematis erecta peut rendre quelques services^ mais nous croyons qu'il doit être réservé pour les cas de névralgies testiculaires.

Je passe maintenant à l'histoire d'un autre malade de la salle des hommes et qui est couché au n^ 13. Il est porteur de deux arthrites, au genou gauche et à la malléole du pied droit.

C'est la deuxième attaque, la première s'étant déclarée en 1883 : il n'a pas eu de fièvre, et la douleur du genou (qui est le plus atteint) ne devient excessive que quand on presse fortement. En outre, comme signe particulier sur lequel j'insiste, la douleur est localisée pour chaque jointure àun point très limité, qui est d'ailleurs pour le genou, comme pour le pied, à la partie interne.

Ces arthrites s'accompagnent ici d'une atrophie musculaire considérable au-dessus et au-dessous de l'articulation malade.

C'est au 17 octobre dernier que remonte le début, et le malade est entré dans nos salles il y a un mois, le 5 décembre. Il a été traité par chininum sulfuricum {1^ trit.)^ et Tamélioration s'est montrée rapidement. La marche dans les salles est devenue possible, mais ce n'est pas encore une guérison ; et la preuve, c'est que depuis avanthier, le genou est repris plus fortement. Notons encore ici un autre caractère des douleurs : c'est qu'elles sont plus marquées au lit et après minuit, comme les douleurs de la goutte qui, suivant la phrase de Sydenham viennent au chant du coq.

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J'appelle tout d'abord votre attention sur le diagnostic. On pourrait croire, et beaucoup diraient certainement, que nous avons affaire ici à un rhumatisme subaigu. Pour moi, j'en fais, sans hésitation» une forme de la goutte, ainsi que je l'ai souvent dit et écrit.

C'est une question encore agitée parmi les médecins de savoir si l'on doit continuer à séparer la goutte du rhumatisme ou les confondre en une seule espèce morbide, à l'exemple de Chomel et surtout de Bazin qui a défendu cette thèse avec un incontestable talent.

Il y a entre les deux affections d'indiscutables ressemblances, soit que Ton observe la goutte polyarticulaire, voisine dans sa marche du rhumatisme articulaire aigu ; soit que l'on envisage au contraire un cas de vrai rhumatisme mono-articulaire dont la ressemblance avec la goutte n'est pas moins accusée.

Mais à côté des ressemblances, il y a des dissemblances qui nous font revenir en mémoire l'ancien axiome : € La science vit de distinction. »

Mettons d'abord en regard les deux formes typiques de la goutte et du rhumatisme aigu.

La forme commune de la goutte classique débute vers 40 ans, chez des hommes bien nourris et ayant abusé trop souvent de la bonne chère ; l'attaque commence la nuit par une douleur atroce limitée au gros orteil, lequel devient dur et rouge. La douleur cesse le jour, et Ton se croirait volontiers guéri si la nuit suivante pareil accès ne se renouvelait plus fort même que le premier, et ainsi de suite pendant 4, 7 ou 8 jours. L'attaque terminée, la santé redevient d'ailleurs très bonne, meilleure môme qu'auparavant ; les malaises d'estomac qui précèdent si

ARTHRITS RHUMATISMALE ET ARTHBITB ÛOUTTEUSE. 123

soavent, disparaissent comme s'ils avaient été purgés par la crise aiguë.

Les attaques se renouvellent par la suite, s'étendent à d'autres jointures, avec des intervalles progressivement décroissants ; les tophus envahissent les petites et les grandes articulations et on arrive par degrés à la cachexie goutteuse et à la goutte viscérale.

La forme commune du rhumatisme articulaire aigu n'est pas moins typique. Elle survient chez les gens exposés au froid ou à l'humidité, mal nourris ; elle débute par une fièvre intense, et toutes les articulations sont rapidement envahies. L'attaque ne dure jamais moins de deux sepltenaires et peut se prolonger 3 ou 4 mois. La maladie récidive souvent, mais moins fatalement que la goutte ; puis, au contraire de celle-ci, elle disparaît à mesure qu'on avance en âge* Elle est très répandue dans certains pays et inconnue d€tns d'autres ; elle est essentiellement saisonnière, tandis que la goutte est de tous les pays et de toutes les saisons* J'ai exercé la médecine pendant 7 ans dans un pays où je n'ai jamais vu de rhumatisants, mais en revanche beaucoup de goutteux.

Vous voyez donc bien que si on n'envisage que les grands côtés de la question, en n'ayant égard qu'aux types bien tranchés, il n'y a pas de confusion possible. Mais pourquoi appeler rhumatisme toutes les arthrites qui n'appartiennent pas à la forme commune de la goutte, et que les anciens considéraient néanmoins comme gouttwises ? De même pour certaines douleurs musculaires dont le torticolis et le lumbago constituent des types bien connus î Nous maint^pons avec la tradition que ce sont des afEections goutteuses etqu'au dehors cUi rhumatisme articulaire aigtt fébrile et des arthrites à marche plus ou

moins chronique qui lui succède quelquefois, les arthrites et les myalgies sont les manifestations de la goutte et qu'il est toujours possible d'établir leur nature véritable soit par le caractère même des douleurs, soit surtout par les affections concomitantes.

Ici reportez-vous à ce que je viens de vous dire de notre malade ; les caractères distinctifs d'avec Tarthrite rhumatismale sont très positifs, la douleur est partielle, circonscrite, ce qui est un signe caractéristique de la goutte. Gibert comparaît cette douleur à un aiguillon, & un choc enfermé dans le seul point sensible de l'article.

Un autre caractère distinctif de l'arthrite goutteuse est le grand développement du gonflement œdémateux périarticulaire. Vous pouvez faire facilement la différence en comparant les arthrites rhumatismales de la malade dont je vous faisais l'histoire dans notre dernière leçon et les arthrites du malade actuel.

Un symptôme non moins important, qui n'existe pas toujours, mais qui est facile à constater chez notre malade, c'est l'atrophie musculaire. Il est évident qu'en Tabsence de tout mouvement, les muscles ne sauraient augmenter de volume ; mais dans ces cas l'atrophie est relative et surtout n'est pas, comme ici, limitée aux muscles qui entourent la jointure malade.

Le chapitre des complications ne le cède pas en importance au point de vue des signes distinctifs entre les deux maladies. Le rhumatisme ne présente guère qu'un seul ordre de complications: c'est l'inflammation des séreu* ses : péricarde, plèvre, méninges. •• Dans la goutte les manifestations sont extrêmement variées : hémorrhoîdes, asthme^ affections cardiaques diverses, angine de poitrine,