TOME TiWX. — JANVIER

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à la suite des maladies rapidement mortelles, et suivant Gloquet et Rocheux, dans le typhus.

Orfila a eu le mérite réel de mettre en relief la valeur de cette lésion anatomique dans Fempoisonnement arsenical* Les observations postérieures n'ont fait que confirmer son opinion. Si les observateurs avaient donné plus d'attention à ce fait, à coup sûr les cas à rapporter seraient bien plus nombreux- J'ai trouvé 13 observations à l'appui : Devergie (1832), Const. James, Mackenzie (1840), Choulant, Klose, Bayard et Chevalier, Reuter, observation du duc de Praslin, Letheby, Wilks (1862), Tardieu (2 obs., plus celle du D' Vitry). Dans l'observation Choulant, liquide coloré en rouge dans le péricarde, taches d'un roug^ obscur et d'un rouge vif sur toute la surface interne du ventricule gauche et de ses piliers, mêmes taches moins nombreuses dans l'oreillette correspondante; foie couvert de points rougis obscurs.

Sur ces 13 observations, il en est 4 où Ton se con« tente de signaler les ecchymoses sans préciser dans quel ventricule. Sur les 9 autres, il n'y en a que 2 où soit indiqué le ventricule droit : reste 7 pour le ventricule gauche , à quoi il faut ajouter les 3 observations citées plus haut de Murray, d'Orfila et de Godard, qui sont encore pour le même ventricule. Ce petit détail vient confirmer en un sens la prédominance d'action de l'arsenic sur le côté gauche du corps.

Les expériences directes faites sur les animaux donnent une valeur singulière à la question des ecchymoses cardiaques. Iléjà nous avons vu Orfila en référer à ses nombreux expériments sur les chiens. En 1835, M. Bouley publie le résultat de deux séries d'expériences faites sur des chevaux empoisonnés. Dans la première série, sur sept chevaux empoisonnés par l'arsénîte de

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TYPHUS A RB'^HUTE. 95

potasse, tous avaient des ecchymoses au cœier» Chez ious^ des ecchymoses nombreuses existaient à la base du ventricule gauche, et aucune lésion semblable ne se faisait remarquer dans les autres cavités de ce viscère. Dans la seconde série, sur 17 chevaux, 9 avaient des ecchymoses au ventricule gauche.

En 1836, MM. Plater, Cîotansi et Novati, à propos de deux autopsies juridiques, font, comme contrôle, quel^ ques expériments sur les chiens- Sur deux chiens empoisonnés, le premier avait Tendocarde rouge et deux ecchymoses sur le ventricule gauche ; le cœur du second n'offrait aucune lésion*

Dans un empoisonnement d'un mouton par l'acide arsénieux^ M. Peuch (1867) note quelques ecchymoses éparses çà et là sur Tendocarde, sans indiquer dans quel ventriculcr

Ck)ncluons de tous ces faits que cette lésion anatomî^que est d^une valeur incontestable, à raison de sa grande fréquence et de la préférence qu'elle accorde comme siège au ventricule gauche.

Imbert-Gourbbyrb.

M. Lebert, de Breslau, vient d'envoyer à l'Académie de médecine la description d'une épidémie de typhus à rechute. Sa description est fort précise et donne tout à fait raison aux auteurs qui professent que cette singulière maladie constitue une espèce morbide à part, tout à fait distincte de la fièvre typhoïde, du typhus foveret

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de la fièvre intermittente. L'absence de la lésion intestinale caractéristique distingue le typhus à rechute de la fièvre typhoïde (Voir t Art médical, t. XXÏl, p- 457, et t. XXIII, p. 210); l'absence d'éruption et la marche de la maladie le distinguent du typhus fever; enfin l'inefficacité bien constatée du sulfate de quinine, jointe à la propriété contag^ieuse du typhus à rechute, permet de le séparer nettement de la fièvre intermittente.

Nous reproduisons presque en son entier la lecture du D' Lebert, parce qu'elle renferme la description trèscomplète des symptômes de cette maladie, encore mal connue par les médecins français. P. J.

a Le typhus à rechute, non encore observé que je sache en France, sauf dans l'Algérie française, dans la province de Gonstantine, à Ain-el-Bey, par M. le D' Arnould, est une des maladies les plus curieuses et les mieux caractérisées. Observée dès 1739 et 1741 à Dublin par Rutty, ce n'est que dans ce siècle que ce g^nre de typhus a été fréquemment signalé épidémiquement en Irlande, et s'étendant de là en Angleterre et en Ecosse. Les années de 1817-1819, ainsi que celles de 1842, 1843, 1846, 1847 et 1848, ont offert en Angleterre le plus d'épidémies de leur relapsing fever.

«L'épidémie de Moscou de 1840, décrite par Pélikan, Herrmann et Lewestamm, ainsi que celle de Kœnigsberg, décrite par Lange, et celle du Caire, décrite par Griesinger, paraissent appartenir à la forme bilieuse avec atteinte des conduits biliaires et du foie. C'est à l'épidémie du Caire que nous devons la description de la « typhoïde bilieuse » de Griesinger. Tout le monde se souvient de la grande épidémie de typhus à rechute de Saint-Pétersbourg, si bien décrite par Boskin, Herrmann Zorn et Oscar Heyfelder, épidémie précédée de deux au-

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très, connues aussi dans rhistoire des épidémies russes, de celle de Nova Archang^Isk en 1857 et 1858, et de celle d'Odessa en 1863, décrite par Bernstein,

«Parmi les médecins français qui ont observé cette maladie, nous citerons encore le nom de notre ami Tholozan, qui en a sig^nalé très-nettement Texistence dans Tépidémie de typhus exanthématique qui, en 1855, a décimé une partie de l'armée de Crimée. En général, le typhus à rechute s'observe volontiers dans les foyers endémiques, souvent à côté des épidémies de typhus exanthématique ; et si sa présence, qui ne doit point être rare, n'a pas été sig'nalée plus souvent, c'est que l'on a souvent confondu le typhus à rechute avec les formes irrég^ulières de fièvre intermittente, maladie avec laquelle il n'a point de rapports.

«On cite, pour la Silésie, les descriptions de Dummler et de Baerensprung relatives aux épidémies de typhus exanthématique qui ont dévasté à la lettre, en 1847 et en 1848, une partie de cette belle province, comme signalant l'existence du typhus à rechute ; mais ces travaux, d'ailleurs bien faits, ne renferment que des termes si vagues, si courts, des assertions si peu fondées sur la nature .même de cette forme de typhus, que nous ne saurions leur attribuer de la valeur pour l'historique de la maladie qui nous occupe.

«Nous avons observé jusqu'à ce jour, dans nos salles de clinique, 22 cas qui tous seront décrits avec beaucoup de détails par mon médecin-6tôsistant (chef de clinique), M. le D' Bock, qui les a observés avec grand soin. Nous possédons, en outre, des détails statistiques sur 24 autres cas de la localité qui a été le principal foyer de l'épidémie jusqu'à présent, détails que nous devons à l'obligeance de M. le D"* Hennés , médecin des pauvres de ce quartier.

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38 NOSOGRAPHIB.

< Sur il cas; sur le sexe desquels nous possédons des actes, il y a 23 hommes et 18 femmes; ainsi une prédominance'bien moins grande pour le sexe masculin que dans d'autres épidémies. Tous les âg^s, depuis Fenfance jusqu'à la vieillesse, ont été atteints; mais après 45 ans les cas ont été relativement rares.

«Voici le tableau statistique de Tàg^e d'après des dé-* tails indiqués pour 40 cas :

De 1 à 5 ans 3 malades.

il à 15

Total.. . 40

« Tous les malades observés jusqu'à ce jour appartiennent à la classe la plus pauvre de la société, ouvriers, leurs femmes et leurs enfants. Le principal foyer de l'épidémie est dans la grande et la petite rue des Roses (Ros'eng^asse), l'une renfermant vingt et une, l'autre cinq meûsons. Dans la grande rue des Roses, il y a eu 15 cas, dont 8 dans la seule maison n^ 2; dans la petite rue des Roses, il y a eu 22 cas, dont 18 dans la seule maison n^ 4, qui peut être envisag'ée comme foyer essentiel de toute l'épidémie. Tout près de ces rues, il y a eu dans une maison 5 cas; il ne reste dans nos notes que 4 cas pour tout le reste de la ville de Breslau, qui compte près de 170,000 habitants.

a Ces deux rues principalement atteintes sont celles de

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tout Bresiau dans lesquelles se réunissent le plus d'éléments antihygiéniques. Il y a encombrement dans len logements, plusieurs familles y habitent souvent la môme petite chambre ; il y a en outre dans ces maisons bon nombre de chambres et de g'reniers réservés h la population flottante et vag»abonde. Des individus des deux sexes viennent y passer la nuit, couchés sur de la pidlle, payant 12, même 6 centimes pour la couchée ; la paille y est d'une odeur infecte, la malpropreté extrême, ces gens couchant en été souvent sans habillement. Ils nous arrivent à la clinique dans un état de saleté impossible à décrire, couverts de poux de tête et de vêtements, portant à la surface de tout le corps, outre les traces fraîches à reconnaître des poux, de nombreuses piqûres de puces qui, pendant les premiers jours, préaentent quelquefois un feux aspect d'une éruption de purpura.

• Le premier cas de typhus à rechute s'est présenté le 1*' avril dans une de mes salles ; il datait du 28 mars et venait de la petite rue des Roses, n*4, de cette même maison qui a présenté ensuite 18 cas en tout jusqu'à aujourd'hui. Le second cas, provenant de la même mai' son, a débuté le 2 avril. Ce mois n'offre ensuite que 2 cas à notre connaissance, du 21 et du 25.

«Le mois de mai présente 8 cas, dont 5 dans la première, 3 dans la seconde moitié. Le mois de juin offre déjà 21 cas, dont 16 pour la première moitié et 6 pour la seconde jusqu'à aujourd'hui, 27 juin. Pour les autres cas, nous n'avons pas pu arriver à fixer le moment exact du début de la maladie. Quant à la succession des cas d'infection ou de contagion dans la même famille, il y a eu ou simultanéité complète, ou à un jour près, ou les divers cas se sont présentés dans la môme chaw

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breà 7, 8, 9, 12 et même 20 jours de distance, succession qui rappelle celle que Ton observe souvent dans les épidémies de rougeole, de scarlatine, de variole.

« Le début, dans nos observations de typhus à rechute, a été tantôt marqué par un frisson très-prononcé se prolongeant pendant une heure et au delà, tantôt par une simple sensation de froid qui dans d'autres cas a même complètement manqué. Les douleurs musculaires ont été fortes dès le début, et les malades, apathiques du reste, s'en plaignaient très-vivement, assez fortes aussi au dos et dans les muscles du tronc, mais surtout dans les muscles et les nerfs des membres, un peu plus souvent dans les membres inférieurs, suffisamment fortes pour empêcher la station de la marche, obligent ainsi les malades de s'aliter dès le début ; la pression augmente ces douleurs, qui persistent pendant tout le temps du premier accès. Le pouls s'accélère assez rapidement, il arrive dès le deuxième jour à 108, 112, 120, quelquefois au delà jusqu'à 136 par minute ; il est faible, ce qui se prononce davantage à mesure que la maladie se prolonge. J'ai profité de l'occasion pour examiner au microscope le sang des malades à toutes les périodes, pour voir s'il y avait quelque germe parasitique, mais je n'ai pu constater que leur absence bien nette et bien positive. Je n'ai pas trouvé davantage de germe végétal ni animal dans le sang du typhus abdominal, ni dans celui du typhus exanthématique. Mes recherches ont eu un résultat négatif aussi pour le liquide des varices, ainsi que pour le contenu des pustules de la petite vérole.

« La température suit, dans le typhus à rechute, un mouvement ascensionnel rapide et à tendance continue, le type de la fehris continua continens des anciens ; mais, si l'on tient compte des fluctuations irrégulières, on pourrait ajouter l'épîthète de varians. Nous avons au

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moins mesuré deux ou trois fois par jour, souvent toutes les deux heures, quelquefois toutes les heures pendant le jour. Les variations ne répondaient point à la seconde partie de la journée, ni à aucun moment fixe des vingt-quatre heures; elles n'étaient en moyenne que de quelques dixièmes, pouvant atteindre 1 demi à 1 deg*ré et au delà. Mais, sauf ces variations tout à fait îrrégulières, la chaleur allait toujours en augmentant, atteignant dès le deuxième ou troisième jour 40**,5, 41% 41**, 5, allant jusqu'à 42 degrés. La température augmentait donc d'une manière beaucoup plus continue et manquait du type rémittent du typhus abdominal et atteignait des chifiPres plus élevés. Pendant tout ce temps d'une fièvre ardente, les malades faibles et très-abattus gardaient leur connaissance; plusieurs cependant avaient un délire interrompu ou continu; quelques-uns, il est vrai, avec quelque apparence du délire alcoolique. Les nuits étaient sans sommeil, les malades étaient agités, mais forcés à une position tranquille par les douleurs des membres. La langue était très-chargée et devenait de bonne heure sèche, la soif était ardente et continue et faisait le tourment des ma^ lades. Des vomissements étaient rares, l'anorexie était complète ou à peu près. Chez quelques malades, chez la moitié presque, il y avait diarrhée dès le début, 3 ou 4 selles liquides, 6 à 8 par vingt-quatre heiu-es, mais n'ayant aucun aspect constant^ tantôt jaunes, tantôt brunes, tantôt aqueuses, tantôt pulpeuses et difiPérant tout à fait de la diarrhée de la fièvre typhoïde aussi bien par son apparition précoce que par l'absence de tout caractère fixe et permanent, par l'absence aussi de météorisme , de gargouillement et de douleur iléocsecale. Chez un malade, le dévoiement avait un caractère tout à fait dysentériforme.

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42 NOSOaiUPHIB.

«Gha^ aucun de nos malades il n'y avait ni roséole, ni pétéûbieg, La rate a été constamment ot de bonne heure irda*eng*org^ et légèrement douloureuse à la pression, dél)ordant le rebord des fausses côtes g^auches, s eten-^ dant au double et au triple de son volume plessimétri*que tant en hauteur qu'en largpeur, et, chose curieuse, constatée nettement et fréquemment, la rare augmentait pendant la durée du premier accès, diminuait pendant rintermission pour augpmenter de nouveau pendant la rechute.

« La durée de ce premier accès était dans les deux tiers des cas de cinq à sept jours, deux fois seulement de trois à quatre jours, et quatre fois de huit à dix jours. Les autres cas ne permettent pas encore de porter un jugement. On serait toutefois dans Terreur, si pour la durée moyenne de l'accès, on voulait indiquer le type hebdomadaire. La fin de cette première phase est quelquefois marquée par une forte sueur, pouvant môme provoquer une éruption miliaire, d'autres fois la sueur est légère, ou elle manque complètement. Le phéno^ mène essentiel de rintermission est la décroissance très^» rapide de la température, le plus souvent dans la s^ conde moitié du jour, vers le soir ou pendant la nuit. Cette décroissance peut avoir atteint son maximum dans quatre ou six heures ; au bout de douze heures elle est ordinairement complète. Une diminution de tempérer ture, dans ce court espace de temps, de 4 à 5 degrés centigrades n'est pqint extraordinaire ; nous l'avons vue atteindre 6 degrés, même 6%1, tomber par exemple de 42 à 36 degrés, de 41 à 35 degrés; on voit ainsi le ther* momètre descendre à 2 degrés ei demi sans inconvé* nients au-dessous de la chaleur normale du corps. Il n'y a peut-être pas de maladie aussi curieuse pour les observations thermiques de notre typhus à rechute.

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LB TYPHUS A RBOHUTB. 43

• Le pouls diminue en même temps que la température, mais pas d'une manière aussi anormale ; il est rare cpi'û descende au-dessous de la moyenne, à 60, 56 et plus bas; le plus souvent il arrive successivement à 88, 80, 76, 72 par minute.

«Parmi les complications de cette phase, il n'est pas rare d'observer la toux, mais simplement catarrhale ; raccélération de la respiration n'en est que peu in-i^ fluencée, et est plutôt soiis l'influence de la fièvre. Deux de nos malades sont devenus ictériques; l'engorgement du foie d'un malade s'explique en partie par les sig>nes non douteux d'une affection de l'orifice mitral. Cependant q>rès le grand accès le foie a diminué de volume* Les urines, ordinmrement acides, ofi&ent les caractères ordinaires de celles de la fièvre, parfois nous les avons trouvées un peu albumineuses, une fois fortement avec des cylindres ; che2 plusieurs malades, elles ont pré* sente quelques éléments du muco-'pus, suite d'un catarrhe vésical probablement antérieur à la maladie actuelle.

i Nous avons vu qu'un changement notable dans l'état typhoïde s'opérait relativement très-vite, aussi le mieu»- Atre général ne tarde-t-il pas h survenir. La tète est libre, les douleurs de tète, la disposition au vertige ces* sent, de même que les saignements du nez, que nous avons vus une fois très-abondants et précédant immé* diatement la chute de la fièvre. La langue se nettoie, la soif cesse, l'appétit revient relativement vite; la rate diminue, oe que l'on peut constater nettement par la plessimétrie ; les urines deviennent abondantes et normales, les douleurs des membres diminuent ou cessent tout à fait ; une fois nous avons observé un herpès la- Ualis. Les forces se relèvent, bien que lentement. Chez quelques mal€ules, environ un quart dans nos observa-

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lions, il n'y eut qu'un accès, après lequel la convalescence s'établit lentement. Déjà, après le premier accès, les malades ont considérablement maigri.

. a Ordinairement, Tîntermission dure de cinq à sept jours, quelquefois seulement deux à quatre, d'autres fois huit à dix. Nous l'avous vue de treize jours chez un malade qui s'est senti si bien que nous n'avons pas pu le retenir à l'hôpital ; mais» comme nous lui avions prédit la probabilité de la rechute, il est revenu et nous avons pu l'observer complètement.

« La rechute survient parfois après des malaises précurseurs, comme le premier accès, souvent sans prodromes, tantôt avec un frisson prononcé, tantôt sans celui-ci ; les douleurs musculaires augmentent ou reviennent, mais elles sont moins intenses que la première fois ; la rate augmente de nouveau et sa région devient sensible à la pression; la température suit la même marche ascensionnelle que la première fois, atteint la même hauteur ; le pouls subit aussi les mêmes changements, les symptômes du côté des voies digestives sont les mêmes ; en un mot, l'accès est tout à fait le même, mais moins fort chez bon nombre de nos malades et moins prolongé, et finit ordinairement au bout de trois à cinq jours, quelquefois déjà après deux jours, d'autres fois seulement après six à huit jours. Dans un cas, il a duré dix jours sans complication. S'il survient une complication grave, la fièvre persiste. Chez une malade qui a succombé, la fièvre a pris le caractère continu rémittent, tous les signes d'une néphrite aibumineuse aiguë sont survenus, vers la fin aussi ceux d'une double pneumonie, et la malade a succombé au commencement de la quatrième semaine, offrant un engorgement de la rate, une néphrite aiguë, une double pneumonie, mais un état intact des voies digestives.

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• Chez deux malades nous avons observé, après la seconde intermission qui a eu lieu de la même manière que la première, un troisième accès de quelques jours de durée qui a conduit ensuite à la convalescence ; celleci est toujours long^ue, l'amaigrissement très-considérable.

«Chez une des malades actuellement dans nos salles, il se développe une inflammation suppurative de la parotide. Plusieurs offrent un second accès prolongé à état général grave, sans complication locale bien distincte, et le pronostic, chez eux, est encore douteux. Mais au total la mortalité, toujours peu considérable dans cette maladie, surtout s'il ne survient pas la forme bilieuse avec atteinte du foie, paraît aussi devoir être bien peu considérable chez nous et dans toute l'épidémie, les cas traités à domicile dfiuis des conditions peu favorables ayant aussi guéri.

• Le traitement employé est tout à fait expectant : je m*abstiens non-seulement de toute médication active, mais surtout du sulfate de quinine qui, donné au commencement dans quelques cas, n'a exercé la moindre influence ni sur la durée du premier accès, ni sur l'apparition, l'intensité et la durée de la rechute. Des soins hygiéniques, une grande propreté, la ventilation continuelle des salles, des boissons rafraîchissantes, puisqu'il faut quelquefois prescrire quelque chose, 2,0 d'acide phosphorique dans 150,0 d'eau, avec 90,0 de sirop simple, par cuillerée à soupe toutes les deux heures, voilà le traitement. Si les malades ont une diarrhée trop forte, un peu de nitrate d'argent, du vin rouge avec de l'eau de Seltz ; s'ils sont très-faibles, du vin, de la liqueur anisée d'ammoniaque, quelques légers excitants; s'ils sont très-agités et souffrent par trop des douleurs musculaires, riiyection sous-cutanée de 0,01 de chlorhy-

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46 M^BCINE PRÂ.TIQnB.

drate de morphine^ contre les maux de iéte l'implication de la glace : voilà à peu près tout le traitement sympto^ matique.

«Nous avons eu en môme temps dans nos salles quel* ques cas de fièvre intermittente, et j'ai pu ainsi établir aux élèves toutes les différences qui existent entre elle et le typhus à rechute ainsi que pour leur traitement respectif.

«Je termine cette courte description, tracée au milieu de l'^idémie, par la remarque que, bien que cette maladie passe, avec raison, pour contagieuse, et l'ait été évidemment dans le foyer de son origine, nous n'en avons point observé d'exemple jusqu'à ce jour dans nos salles, ni chez le personnel du service, nichez les jeunes médecins et les nombreux élèves de la clinique. J'ajou-* terai qu'il ne suffit point de déterminer si une maladie est contagieuse, car presque toutes les maladies épidémiques le sont ou peuvent le devenir. L'essentiel, pour la prophylaxie et le traitement, est de déterminer le degré général de la contagiosité, et toutes les circonstances particulières capables de l'augmenter ou de la diminuer.» {Bull, de FAcad., t. XXXIII, n*' 18 et 19.)