TOME XXII. — OCTOBRE

aussi, quelle que soit rhypolhèae qu'il prétende subsUtuer à l'essence morbide, elle aboutit fatalement à la même impuissance : ni la résorption du pus, ni la phlébite infectieuse, ni l'infection putride, ni le ferment miasmatique, ni les thromboses et les embolies — élevés au rôle ambitieux de la cause intrinsèque et prochaine, — ne peuvent servir à Texplication satisfaisante et à la représentation fidèle de l'ensemble des phénomènes objectifs.

Placés sous cette tutelle ing^rate, c'est merveille de voir les chirurg'iens les plus éminents lutter avec obstination contre leurs plus excellents instincts et arguer, de la meilleure foi, de mille prétextes pour s'en tenir à côtoyer la vérité au lieu de l'embrasser dans sa pleine évidence. La diathèse purulente est certainemenl la source la plus essentielle de la mortalité qui sévit sur les blessés et les opérés dans les salles de nos hôpitaux. Quoi de plus important, pour y porter remède, que de la bien connaître ? Et voilà que, loin de la reg^arder en face et de la saisir corps à corps, nos observateurs s'épuisent en vains efforts après son ombre. Il semble que la vérité — toute simple et toute nue — soit importune à leurs yeux.

11 faut établir la part du traumatisme conmie celle de la puerpéralité. Résultat d'une cause externe, — blessure ou opération , — le premier place également l'économie sous l'imminence de nouvelles aptitudes tnorbides, parmi lesquelles la diathèse purulente tient le premier rang. Le traumatisme développe singulièrement , dans un milieu propice , la disposition à cette dernière maladie, et avec d'autent plus d'énergie qu'il s'exerce sur des constitutions moins asservies à d'autres influences morbifiques. Ainsi, par exemple, un scro-

fuleux, dans une galle encombrée de malades, résistera bien plus long*tempset bien plus efficacement, — comme nous Tavons déjà dit, — à Tinvasion de la diathèse purulente, avec ses humeurs froides, intarissables et multipliées, que sous l'impression aiguë d'une opération sang^lante, pratiquée dans l'intégrité des tissus. Ainsi encore, contre toute prévision, les amputations réussinsent beaucoup mieux — surtout dans les hôpitaux — sur les sujets faibles et en puissance de certaines lésions chroniques plus ou moins avancées, que sur des hommes robustes, surpris, au miheu de la santé, par une violence extérieure. Dans une discussion académique, dont nous aurons à parler assez longuement tout à l'heure, M. Malgaigne a résumé très exactement cette vérité pratique incontestable, de la manière suivante : « J'ai établi, par la statistique, cette loi de médecine opératoire, que les amputations traumatîques, faites chez les gens qui se portent bien, sont essentiel* lement plus meurtrières que les amputations pathologiques, pratiquées sur des hommes épuisés par la misère et la maleidie; et cette loi s'est vérifiée jusqu'à ce jour sur tous les points du globe où l'on a fait de la statistique chirurgicale» (1). Ces résultats, qui ressortent d'une manière si éclatante des chiffres produits par M. Malgaigne, dans son recensement de 1838, sont complètement confirmés par le rélevé le plus récent, dû à M. Ulysse Trélat, en 1862. Ainsi, sur 1,144 grandes opérations, pratiquées dans les hôpitaux de Paris, pour une période d'environ dix ans, on trouve que le chiffre moyen de la mortaUté, à la suite de 470 amputations traumatiques, s'élève à 55,5 0/0, tandis qu'il s'arrête à 41 0/0 sur 568 amputations pathologiques.

[i) BuU, de VAcad. (cite plus loin p 6V2

248 NOSOLOélE.

C'est donc à tort que Dupuytren , à la suite des grandes opérations chirurg^icales, rejetait le chiffre de ses revers, — qu'il n'osait pas trop s'avouer lui-même, — sur le piètre état des malades de l'Hôtel-Dieu; c'est donc à tort, suivant la remarque de M. MalguigTie, qu'il a enviait fort la position des chirurgiens militaires, exerçant leurs couteaux sur des hommes jeunes, robustes, bien portants, l'élite de la population, sans compter l'enthousiasme de la victoire, etc. »

D'autres chirurgiens ne se sont pas fait faute de moindres illusions, et j'en citerai un exemple d'autant plus piquant, qu'il nous sera fourni par un honmiequi semblait moins exposé à nous le fournir.

« C'est ainsi encore — disait récemment le D^ Dufresne — que dans une leçon publique, j'ai vu le professeur Blandin rendre compte de la mort d'un de ses opérés, par la présence d'une petite thrombose, que le décubitus prolongé avait provoquée derrière une malléole. Il pouvait bien y avoir six semaines que la maladie (la diathèse purulente) avait commencé, qusmd avait paru la petite lésion que l'on rendait comptable de tout le mal» (1).

Une cause très-habituelle d'erreur relativement à la diathèse purulente traumatique, c'est la diversité des formes sous lesquelles elle peut se manifester.

La forme commune ou vulgaire présente elle-même beaucoup de variétés. Le lecteur trouvera, dans l'observation qui termine ce chapitre, l'exemple de l'une de ces variétés singulièrement insidieuses.

La forme bénigne (2) surprend aussi par l'apparence

(1) Des embolies dans leurs rapports avec la diathèse purulente. (Art méd.j mai 1865, p. 35-2.)

(2) J'en ai rapporte une observlion dans la Gazette médicale de VatIs (1845).

relativement paisible et insolite de ses symptômes.

La forme fixe — qui est Tanalog^ue de la forme mono-articulaire dans le rhumatisme — trompe ég*alement l'observateur accoutumé à la multiplicité des lésions. Sans rechercher les autres traits essentiels de la maladie, il ne considère que Finflammation suppurative unique, soit de la veine, soit de la cavité séreuse, soit de Forg'ane parenchymateux atteints, etc. C'est tout au plus s'il voit autre chose, dans celte localisation isolée, qu'une phleg-masie ordinaire ou une complication accidentelle plus ou moins fortuite.

Enfin, c'est la forme ataxique surtout qui jette le chîrurg'ien dans des perplexités inouïes. A la suite d'une piqûre insignifiante , d'une saig-née — même d'une simple érosion (comme nous en avons un exemple chez un cuisinier, pris des plus redoutables accidents occasionnés par l'ég'ratig^nure d'un frag'ment d'os parfaitement sain) — il survient à l'improviste un état de sidération profonde qui, en peu de jours, se dénoue fatalement par la mort. A l'autopsie, on retourne le cadavre en tous sens, le scalpel plongée dans tous les viscères, parcourt tous les vaisseaux, met à nu tous les sinus veineux , et le plus souvent ne découvre rien ou presque rien , si le mal , ce qui est l'ordinaire , a comme foudroyé l'org^anisme. L'œil et le microscope constatent à peine quelques lésions rudimentaires autour de la piqûre ou de la petite incision de la saig'née. Pour le pus, il est absent. C'est alors que l'imagination chirurgicale a de singulières envolées, et que les grands mots de grands empoisonnements, de profondes intoxications se donnent beau jeu.

Qui n'a été témoin de faits analogues? — Nous avons conservé l'observation d'un homme, dans la force de l'âge, ayant à peine 40 ans, entré le 8 octobre 1839 pour

une affection chirurg'icale, relativement peu importante (blépharite et kératite chroniques) à la PiUé, dana les salles du professeur Sanson, suppléé par Âlph. Robert. Le surlendemain de son entrée, ce sujet étant fort et robuste, on crut opportun de commencer le traitement — pour raison de pléthore (i) — par une saignée préventive du bras; elle fut pratiquée très-méthodiqueroent par rélève le plus ancien et certainement le plus soig»neux du service ; vingt-quatre heures après la saignée, le H octobre, le bras était un peu douloureux autour de l'incision non cicatrisée, mais sans ecchymose ni thrombus; le 12, tout le membre devint extrêmement gonflé, brun et livide; de larges ecchymoses entourent la petite plaie; les veines ne sont point dures, les ganglions axillaires n'ont pas augmenté de volume. On ne sent plus les pulsations artérielles de ce côté; celles du bras gauche sont faibles et les battements du cœur fort obscurs. Les mouvements du bras se font avec facilité; mais le malade est dans une faiblesse considérable; il a de Tanxiété, un léger délire, et il succombe le même jour à midi — cinquante heures à peine après la saignée — et comme foudroyé. L'autopsie la plus minutieuse ne démontra ostensiblement aucune lésion susceptible d'expliquer la mort; solides et liquides passés en revue res-

(i) La pléthore et la sahurre ou la bile — ces deux reliquats vivaceset obstines de rancienne doctrine humorale — sont encore le germe des er*^ reurs les plus dangereuses dans la pratique banale de la médecine, etto point de départ des indications hypothétiques les plus accréditées et les plus fausses. Nous avons combattu la dernière de ces chimères —dans notre mémoire sur la stomatite ^ en montrant que les enduits de la laigue, prétendus reflets des humeurs gastriques, no sont autre chose que les exhalations morbides etlesexfoliations épithélialesdontla muqueuse buccale est le siège dans la plupart des maladies aiguës, et notamment dans celles dont les localisations affectent Fintérieur ou le voisinage de la bouche, comme dans les diverses angines en particulier et les stomatites. Quant à la pléthore, puisse Tobservation que je rapport© ci-dessus montrer le péril à prendre ce fantôme pour une indication !...

tèrent mueto. Seulement, un léguer trait inflammatoire »8 dessinait auprès de la piqûre de la médiane céphaliq^ue, remontant à quelques centimètres dans la g'aîne extérieure du vaisseau avec quelques g^lobules purulents mal élaborés. Tous les vaisseaux artériels et veineux étaient intacts au milieu de la suffusion sang^uine souscutanée et dans les interstices musculaires. Deux caillots médiocres furent rencontrés : Tun dans la veinecave inférieure, l'autre dans l'un des compartiments du cœur droit. Les poumons étaient g^org'és de sang» noir, la rate un peu hypertrophiée, les autres viscères sains, sans exception. Ce fut tout.

De tels faits semblent calqués sur la forme foudroyante de la fièvre puerpérale, et, sauf le départ des accidents ou l'intensité de quelques phénomènes locaux, on ne saurait au fond les disting'uer.

C'est qu'en effet, par leur nature ou leur essence, ces deux catégories de faits — traumatiques et puerpéraux — ne forment qu'un même g^enre morbide, ainsi que nous l'avons établi.

Ces formes ataxiques sont bien faites pour surprendre ou tromper l'esprit des chirurgiens, qui ne peuvent se résoudre à cette disproportion entre les accidents généraux et locaux de leurs blessés, et surtout à cette apparition si imprévue et à cette marche si foudroyante de la maleulie, mettant si complètement en déroute leurs explications. Même l'étendue des désordres locaux ne leur suffit pas toujours pour rendre compte de la gravité du mal. Uniquement attentifs à la cause externe ou traumatique, ils ne voient pas le jeu si considérable de la cause interne, c'est-à-dire de la prédisposition. La loi véritable de l'évolution morbide leur échappe. En face des désordres qui leur paraissent insolites, ils flairent vaguement un autre ennemi caché, ne se faisant faute

de rinventer s'ils ne peuvent, malgré tous les efforts d'imagination, le découvrir. En voici un exemple d'une date encore un peu ancienne, mais que nous avons vu se reproduire à peu près textuellement un assez bon nombre de fois, depuis cette époque, dans certaines cliniques de nos hôpitaux de Paris.

Observation.

Diathèse purulente traumaUque, Épanchement sanguin de la jambe, à la suite d'une chute. Incision, Érysipèle phlegmoneux. Mort.

Jean Noël, 45 ans, fondeur en caractères, né à Trévery (Manche), entre salle Saint-Gabriel, n" 13 (Pitié), le 6 juin 1839, portant à la partie antérieure et moyenne de la jambe un épanchement sanguin médiocre, survenu à la suite d'une chute dans un escalier. Cet épanchement a le volume d*une noix, et siège au devant de la crête du tibia; il est circonscrit, conique, un peu douloureux. Le blessé est sans fièvre et dans les conditions de santé les meilleures en apparence.

8 juin. Le chirurgien Alphonse Robert ouvre avec un bistouri la petite tumeur, par laquelle s'écoule un peu de sang noir, partie liquide, partie coagulé; une mèche est introduite pour empêcher ragglutioation immédiate des bords.

Le 10. Douleurs aiguës dans la jambe, siège de la tumeur ouverte; frissons erratiques, suivis de fièvre intense et de céphalalgie. On accuse les courants d*air de la salle et Ton fait fermer hermétiquement portes et fenêtres.

Le H. Auréole érysipélateuse autour de Tincision et stries rouges aboutissant le long du membre aux ganglions inguinaux intumescents et douloureux. — 20 sangsues sur les ganglions, larges cataplasmes, diète, boissons acidulées.

Le 13. Inflammation érysipélateuse générale de la jambe, qui envahit les jours suivants le pied et la cuisse; le pouls devient petit et serré, le faciès abattu; constipation. —Fomentations émollientes, laxatif, etc.

Le 15. Nouvelle incision parallèlement à la première sur la région tibialc antérieure manifestement plus engorgée; état fébrile persistant sans frissons, avec concentration du pouls et exacerbations irrègulières fréquentes; les traits s'allèrent, la langue se sèche, la peau est terreuse, le malade a toute sa connaissance, et malgré sa faiblesse, conserve la liberté de ses mouvements dans son lit. L'crysipèle est à peu près sans

LA DIATHfeSE PURULENTE MÉCONNUE. 253

douleur. — Bandag;e roulé aulour de la jambe, compresse^ émoUieutes sur la caisse.

Le 20. L'inflammation cutanée recouvre le grand trochanter; abcès à la rotule, ouvert par le bistouri ; le pus s'écoule largement par les deux incisions de la jambe. Dévoiement (eaux de riz, julep diacodé).

Le 25. Faiblessa considérable ; dents noirâtres et fuligineuses, haleine repoussante, inappétence absolue, même pour les bouillons.

2 juillet. Incision à la partie externe et postérieure de la cuisse donnant issue à une grande quantité de pus grisâtre bien lié; le dévoiement colliquatif diminue. — Limonade vineuse, julep avec l'extrait de kina. Le 6. Suppuration abondante, épaisse, grisâtre, fétide, affaiblissement progressif. — Même traitement.

Le 12. Vastes décollements à la partie postérieure de la cuisse. — Incisions nombreuses; même régime.

Le 18. Tous les muscles sont disséqués par Finflammation suppurative et séparés par des clapiers énormes ; le pus est versé à flots par toutes les incisions. Les piqûres de sangsues elles-mêmes, appliquées à l'aine il y a plus d'un mois et cicatrisées, s'enflamment et suppurent à leur tour; des ulcérations se forment sur les téguments du membre et une cschare au sacrum; la diarrhée persiste, le pouls est misérable. Pendant trois semaines encore, toute cette fonte purulente reste, malgré tout, intarissable, et ce n'est plus qu'une longue et lamentable agonie, qui se termine, le 8 août, par la mort, l'intelligence seule s'étant con* servée intacte jusqu'au bout.

Dès les premiers symptômes généraux qui marquèrent rinvasion de Tang^ioleucite symptomatique de la diathèse purulente, voyant l'affaissement du malade, la persistance du mouvement fébrile, la sécheresse de la lang^ue, Alphonse Robert, chirurg'ien du service, diagnostiqua la complication d'une fihre typhoïde; et les derniers phénomènes du collapsus, tels que Fenduit fuli^neux des gencives, le dévoiement colliquatif, Teschare du sacrum, ne firent que le confirmer inébranlablement dans cette opinion. Aussi s'attendait-il à rencontrer, à Taulopsie du sujet, les lésions intestinales de la dothiénentérie. Ce fut une déception. Le tube digestif, examiné très-rigoureusement, n'en présentait pas ves-

2h4 N0S0L06IB.

tig^s. A force de regarder, avec la loupe de T imagination, on crut bien trouver, dans plusieurs points, un g^onflement léger des follicules ; mais, après environ deux mois de maladie, cet aspect, malg'ré toute la complaisance des assistants, fut considéré comme insuffisant. Néanmoins le préjuge ne se tint pas pour battu, et Ton se persuada, pour fiche de consolation, que ce fait était incontestablement un de ces rares exemples de fièvre typhoïde sans lésion intestinale. On ne découvrit d'ailleurs dans les autres viscères, — suivant le langage usité, — aucune altération susceptible d'expliquer les symptômes généraux observés pendant la vie, ni, bien entendu, les autres lésions organiques des sujets qui succombent aux fièvres typhoïdes.

Que de telles défaites se soient introduites en chirurgie à l'époque dont nous parlons, cela se conçoit sans peine; mais ces égarements ne devraient plijffi être permis aujourd'hui. C'est pour clore la voie inexorable de ces déceptions, que nous insistons sur les leçons de l'expérience. Puissent ces leçons parler enfin plus haut que les préjugés !

Ajoutons à cela que l'influence épidémique se fait aussi très-fréquemment sentir sur la diathèse purulente traumatique. Il est des moments où la moindre plaie devient, dans une salle d'hôpital, une porte ouverte, en quelque sorte, à la maladie; où les chirurgiens s'interdisent jusqu'à la plus légère opération, s'ils ne veulent voir succomber leurs malade fatalement. Ces faits sont d'expérience vulgaire ; il suffit de les rappeler.

Malheureusement, ces faits perdent une grande partie de leurs enseignements, parce que la plupart des chirurgiens, au lieu de les embrasser dans leur synthèse essentielle, et d'en établir les rapports natarels,

LA DIATHËSB FURUIBNTE MËGONNUB. S56

semblent se plaire à les réduire au rôle d'un incident ou à l'état de conjectures. Nous avons vu Dupuytren rendre comptables de ses revers, à l'hôpital, la misère et l'épuisement de ses malades; d'autres fois, il prenait à partie les courants d'air. La résorption du pus et la phlébite infectieuse ont eu leur tour. Le miasme commence à peine à séduire les esprits, que la thrombose survient pour les détourner, et ce ne sera guère avec plus de profit.

Nous sera-t-il permis d'avouer publiquement que nous avons souri plus d'une fois, quoique bien jeune encore, pendant nptre noviciat hospitalier, en voyant avec quelle merveilleuse facilité les chirurg^iens les plus éminents trouvaient moyen d'imputer aux influences les plus frivoles les symptômes les plus g^raves survenant après les opérations sanglantes dans les hôpitaux? Nous sera-t-il pardonné, surtout, de raconter ici, en détail, un dernier souvenir de ce genre qui sera valable pour tous? Cette observation n'est pas, au demeurant, tout à fait inédite; elle fut insérée, en 1845, par nous, dans un journal de médecine, sauf, bien entendu, cei> tains détails un peu scabreux, qu'il nous paraît opportun de rétablir aujourd'hui, sans crainte de blesser les convenances. Le chirurgien, dont nous ferions intervenir au besoin le témoignage, ne serait pas homme à le dissimuler. Ajoutons, pour justifier notre choix, que nous citons d'ailleurs à notre barre plutôt un allié qu'un adversaire. En voyant combien, dans ce cas, malgré l'évidence irrécusable de ses caractères, la diathèse pu* rulente traumatique a pu passer inaperçue aux regards d'un chirurgien qui en fut l'un des premiers et l'un des plus intelligents promoteurs, le lecteur jugera d'autant mieux de la facilité avec laquelle des yeux moins sympathiques, sans contredit, ou moins clair-

voyants, doivent ordinairement la méconnattre. Et, par

là, notre thèse sera suffisamment complétée.

Observation.

DiATHÈSE PURULENTE TRAUMATiQUE. — Plaie coutuse et par broiement de la partie antérieure du pied ; fracture comminutioe des os du métatarse. — Phlegmon diffus du membre, — Amputation de la jambe. — Mort le cinquante-quatrième jour après f accident. — Péritonite portielk suppurée, — Caillot purulent de la veine splénique, abcès métastatique du foie, etc., elc.

Le 20 décembre 18ii, le nommé Lebailé (LaureatX âgfé de 55 ans, ouvrier, d'une constitution robuste, fut apporté à l'hôpital Saiot- Antoine, salie Saint-Joseph, n^ 30, pour une violente contusion du pied gauche, occasionnée par la chuîe d'une masse de fonte assez lourde. Les parties molles de la partie antérieure du pied étaient écrasées, les tendons broyés et rais à nu, et les métatarsiens en grande partie réduits en esquilles ; il y avait, en un mot, des désordres assez graves pour que l'amputation immédiate dût être proposée au malade, qui s'y refusa. La suppuration s'établit, accompagnée d'un mouvement fébrile sans frissons, et peu intense, mais persistant.

Le 1*' janvier, quand j'entrai dans le service en qualité d'interne, ce malade avait un peu de fièvre, une teinte mate répandue sur la figure, avec un sentiment de faiblesse encore peu prononcée, mais qui me frappa néanmoins, et de l'anorexie. Quant au pied, les désordres étaient bornés à la partie antérieure du métatarse. Là existait une contusion profonde avec attrition des parties molles, gonflement inflammatoire, suppuration, et une mobilité contre nature résultant d'une fracture complète et comminutive des os métatarsiens. Le gros et le petit orteil surtout tenaient à peine au reste du pied, et les téguments étaient eu voie de mortification. Une suppuration abondante et fétide s'exhalait de toutes ces parties. Le reste du pied (quoique participant un peu à l'engorgement inflammatoire) et la jambe paraissaient en bon état, du moins il n'y avait pas la moindre douleur. Le malade était soumis à des pansements minutieux, à des lotions fréquentes d'eau-de-vie camphréCi et à l'application de cataplasmes émollients souvent renouvelés.

Huit jours se passèrent à peu près ainsi avec persistance du mouvement fébrile, suppuration plus abondante, affaiblissement plus marqué, coloration subictérique plus sensible. En suivant ces symptômes persistants et caractéristiques, je n'hésitai point davantage à en trouver la

raison dans une diathèse purulente Ipaumalique et à appeler rattenlion des élèves du service sur le caractère latent de l'évolution de la maladie. Notre malheureux blessé, tombé dans un état d'indifférence presque complète, répondait à peine, maljyré la persistance entière de son intelligence, aux questions et aux instances qui lu! étaient faites, lorsqu'il se décida enfln au sacriflce tardif et désormais inévitable d'une partie du membre.

Le 9 janvier, l'amputation étant décidée par le chef de service, la première incision circulaire des téguments autour du cou-de-pied donna issue à un flot de pus. Porté aussitôt au-dessus des malléoles, le couteau rencontra encore sous les téguments la nappe purulente. Enfln une dernière tentative d'amputation pratiquée au-dessous du genou, sur des parties entièrement saines, put être poursuivie jusqu'au bout.

La dissection démontra : une couche de pus sous la région externe de la jambe, s'étendant jusqu'à 1 centimètre au-dessous de la surface amputée; la propagation de ce liquide sous la gaine nponévrolique des muscles péroniers, remplie d'un pus grisâtre et épais ; la fonte complète du tissu cellulo-graisseux qui sépare et entoure ces muscles; le ramollissement et la friabilité des flbres musculaires elles-mêmes, dans l'intervalle desquelles il existe aussi du pus; l'extension de ce travail suppuratif à différents degrés, le long des tendons jusqu'à l'insertion sous-tarsienne du long péronier, au niveau du foyer des fractures métatarsieunes; retendue de ce foyer, où macèrent des esquilles osseuses, comprenant tous les muscles profonds du pied, les intervalles interossenx et la plupart des articulations; une fracture composée, en arrière des quatre dernières articulations métatarsiennes, avec la partie postérieure de la première phalange du gros orteil sur la même ligne; l'écrasement de la tête articulaire des deuxième et troisième métatarsiens, et d'une partie du quatrième orteil; enfln, la mortification plus ou moins complète des parties molles. — Il n'y avait aucune altération dans les vaisseaux principaux du membre, examinés avec le plus grand soin.

Après l'opération, la journée se passa sans accident. Le soir, le pouls n'avait pas augmenté de fré<iuence ; il n'y avait pas de réaction marquée. Le malade accusait une douleur vague de l'épaule droite, où il avait eu autrefois un rhumatisme. Pour tout régime, 3 pots de tisane sucrée, La nuit tui assez bonne.

Le deuxième jour, le pouls, avec la même fréquence que la veille (80 pulsations), est plus concentré, mais sans refroidissement de la peau ; le soir, il devient plus large, et la sueur couvre le corps du ma-

lade. La langue était humide, et le ventre libre. (Même preseripUon que la veille. La religieuse de la salle a ajouté quelques gouttes de vio de Bapols coupé avec de Peau). — Dans la nuit, il se manifeste un peu de délire et des soubresauU dans le moipon, qui laisse exhaler un liquide sanguinolent.

Le troisième jour, rabattement, encore plus prononcé que les jours précédents, se rapproche de la stupeur; la figure est d'une coloratioo plus mate ; le pouls est monté à 108 pulsations ; la langue est plus humide, le ventre dur, la peau sèche et sans moiteur. Pour le rooignoni il est tendu, douloureux, enflammé, présentant un liquide sén>sanguinolent à sa surface, sans aucune trace d'inflammation adbésive ou suppurative. Les bandelettes sont enlevées, et on recouvre la suriiice du moignon de cataplasmes émollients renouvelés toutes les quatre heures. «^ Diète absolue; tisane gommeuse; lavement avec 38 grammes de sulfate de soude. — Le soir, la peau a repris de la moiteur, et la nuit est calme.

Le quatrième jour, le pouls est moins flréquent, la langue presque humide; tendance à la sueur, qui s'établit le soir, mais sans bénéfice pour les phénomènes fébriles. — Cataplasme; un bouillon de poulet, eau de gomme.

Le sixième jour, la suppuration commence à s'établir.

Les jours suivants, les parties de la peau qui avoisinent la périphérie des chairs du moignon se convertissent en pus ; on les détache avec les ciseaux, dans cet état de transformation purulente presque complète.

Quant à l'état général, il est toujours à peu près le même. Mouvement fébrile avec rémission le matin, affaissement, anorexie; constipation. «— On donne au ihalade des potages et un peu de poulet, auquel il touche à peine.

Vers le quinzième jour, les chairs du moignon se couvent de bon^ geons charnus; la ligature principale tombe; l'os est bien entouré par les muscles.

J'interromps ma narration pour faire remarquer l'absence jusqu'ici de ces grands frissons que les chirurgiens ont coutume de reg^arder, assez mal à propos, comme le point de départ des accidents, c'est-à-dire, dans leur hypothèse favorite, comme l'indice de la pénétration du pus dans le sailg. Il y avait cinq senlaides que la maladie s'était déjà développée, dès les premiers

LÀ DlÂTflESE PURULBNTG MÉCONNUE. 369

jours de raccidenl, sous Finfluence de rattrition violente du pied, et ce symptôme, d'ailleurs si important, n'avait point encore apparu; mais nous allons, sans autre retard, le voir survenir.

Le dix^buitième jour (après ropération), deux frissons dans la journée se manifestent pour la première fois ; ils sont suivis d'une sueur prolongée qui ne s'établit pas franchement.

Les jours suivants, les frissons reviennent d'une manière erratique, et se succèdent irrégulièrement plusieurs fois dans la journée; les chairs du moignon pâlissent, les bourgeons charnus disparaissent; toute la surface de la peau est d'un jaune sale, sans élasticité ; faiblesse croissante; faciès abattu ; sueurs visqueuses sur la poitrine; pouls fréquent, petit, mou et dépressible; dégoût pour tons les aliments. — Le chef de service prescrit la limonade vineuse, 15 décigrammes de sulfate de quinine en potion, des lavements purgatifs tous les deux ou trois jours, et fait supprimer Tapplication des cataplasmes émollients sur le moignon.

Cette suppression des cataplasmes émollients, appliqués autour du moig^non, mérite une mention particulière. Ce fut un tout petit événement. Le sulfate de quinine avait naturellement échoué contre les prétendus accidents intermittents devenus à la suite plus fréquents encore et surtout plus irrég^uliers. Quelle pouvait bien être la cause de la persistance des accès fébriles? On la chercha, bien entendu, en dehors de la maladie, suivant les errements ordinaires ? Le chirurgien en chef du service crut Tapercevoir, et, aussitôt, s'empressa de nous en révéler le secret sans hésitation et sans détour : «Prenez bonne note, monsieur Finterne, nous dit-il, en très-sérieuse confidence et de son ton magistral, prenez bonne note de ce fait, que l'absorption des miasmes du cataplasme par la surface béante du moignon a produit ici les mêmes symptômes que les miasmes maremmatiques relativement à la fièvre palus-

tre » Et comme je ne pouvais réprimer, à celle explication imprévue, un léguer sourire : — «Vous riez!»

ajoula-l-il, un peu déconcerté — Mais Texcellent

maître ne jug'ea pas à propos de poursuivre son ingénieux paradoxe. Prenant bientôt part lui-même à Thilarilé de son jeune auditoire, il était désarmé.

Malgré la suppression des cataplasmes, les muscles du moigmon se rétractent; saillie du tibia; décoloration des chairs, rareté de la suppuration. ~ Bandage roulé autour du moignon, pansement à la poudre de quinquina.

Le vingt-huitième jour, anéantissement déplus en plus prononcé; sueurs abondantes et viqueuses, profuses ; quelques douleurs vagues autour de lombilic. — 6 sangsues sur les points douloureux; 2 gr. suif, quinine.

Cessation des frissons après le vingt-neuvième jour. Nausées et vomituritions; ventre rétracté, snns douleur; saillie des os du moignon ; suppuration peu abondante. Le malade ne prend pas la potion au sulfate de quinine. La même dose de ce médicament est donnée en pilules. Dans la soirée, et surtout dans la nuit, déjections alvines nombreuses, liquides, sans grande fétidité.

Le trentième jour, le ventre est indolent, extrêmement serré et rétracté; les deux muscles droits apparaissent comme d.^ux cordes tendues aux deux côtés de la ligne blanche; collapsus. — - Gomme édulcorée avec sirop de coing; lavements amylacés en très-grande quantité; suspension des pilules. —-Bouillons.

La plaie du moignon est décolorée , la suppuration plus rare, la peau rétractée avec les muscles.

Ici se place un autre épisode qu'il faut également reproduire pour montrer où en étaient encore à ce moment les préoccupations. Ce qui tourmentait notre chef de service, ce n'était guère la pensée de la diathèse purulente (que j'étais fortement soupçonné, par lui — à titre de revanche — de voir partout), maisTétat du moig*non, et sa large plaie, toujours béante, rebelle à toute cicatrisation, un mois encore après l'opération pratiquée. En conséquence, le moyen suivant fut imaginé pour ac-

LA DIATHËSE POROLKNTE MÉGONNOfi. 26t

tîver le travail réparateur lang'uissant de la nature, la vitalité et la force expansive des tissus.

Le Irenle-deuxièrae jour, on fait appliquer pendant une heure des fers chauds à une petite distance du moignon. Sous l'influence de cette chaleur modérée, la force de rétraction de la plaie a été augmentée; le diamètre transversal, qui avait 8 centimètres et demi, est venu à 5 centimètres trois quarts.

Les jours suivants, deux nouvelles applications de plaques chaudes autour du moignon, dont la force rétractile augmente encore, mais sans bénéfice aucun pour Tétat du malade, qui est de plus en plus grave; les traits s'effilent, le collapsus est complet, pâleur cadavéreuse; la mort arrive insensiblement le trente-quatrième jour après l'opération, c'est le cinquante-quatrième à partir de l'accident.

Autopsie fe 13 février, qttarante^deux heures après la mort. — Congélation du cadavre sous Tinfluence de l'abaissement rigoureux de la température. La plaie du moignon est entièrement sèche ; elle est recouverte par une membrane lisse et pâle, sans boutons charnus; les muscles et leurs intervalles aponévrotiques ne contiennent nulle trace de pus; le tibia est recouvert à la surface du moignon d'une couche membraneuse grisâtre, avec un léger décollement du périoste ; boursouflement de la portion osseuse sous-jacente.

Les vaisseaux sont parfaitement sains dans toute la longueur du membre. La tunique interne de la veine était saine, et son intérieur occupé par un filament de sang à demi coagulé, ^ns aucune trace de travail adhésif. Tout le reste de Varbre veineux et artériel^ y compris le cœury est dans toutes les conditions d'intégrité normale.

Les poumonsj des deux côtés, sont crépitants partout, d'une belle couleur grise; coupés par tranches minces, ils n'offrent aucune altération appréciable dans leur tissu; la plèvre est transparente et lisse. Une seule adhérence est établie à droite entre le poumon et la plèvre pariétale; celte adhérence est ancienne, celluleuse et très-forte, et ne permet pas qu'on enlève le poumon sans déchirure de celui-ci.

Jusque-là nous ne voyons aucune espèce d'altération; mais ce qui nous reste à examiner va nous offrir des lésions d'un véritable intérêt et que rien n'avait pu faire soupçonner pendant la vie.

A l'ouverture de la cavité abdominale, un fait nous a frappé tout d'abord, c'est la persistance de la voussure diaphragmatique du côté gauche, malgré l'iutroduction de l'air dans la cavité pleurale. La raison TOMB xxii^ 18

en était dans Texistence d'un énorme foyer de suppuration situé daûs rbypochoDdre gauche, au-dessous de la face concave du diaphragme. Là on sent une poché fluctuante formée par des fausses membranes épaisses qui la circonscrivent entièrement, ainsi que par la portion voisine des viscères compris dans cette région, savoir : une partie de la grosse tubérosité de l'estomac, l'angle colique gauche et rextrémilé caudale du pancréas^ en dedans ; en avant, les replis séreux gastrospléniques, confondus avec les couches pseudo-membraneuses ; en bas, la portion du péritoine qui se replie au-dessous de la rate ; enfin en arrière, en haut et en dehors, une partie considérable du diaphragme, rigide et tendu, et une portion du rein gauche.

Quant à la rate^ elle est entièrement enveloppée par les parois du kyste ; ces parois, formées de plusieurs couches membraneuses grises, friables et molles, circonscrivent exactement toute l'étendue du foyer. En détruisant avec l'ongle une portion de ces adhérences, il s'épanche dans la grande cavité du péritoine un flot de liquide d'abord séreux, mais trouble, et tenant en suspension des grumaux; puis insensiblement le liquide devient plus opaque ; enfin, c'est du véritable pus bien formé qui s'écoule en quantité assez considérable. Après l'évacuation du pus et l'incision des parois, le foyer, mis à nu, présente une étendue re* marquable; au milieu se trouve la rate, dont le volume est très-aug** mente, et dont la membrane externe, grippée par la macération, ainsi que le parenchyme, divise le kyste par ses adhérences partieila en plusieurs compartiments réguliers. Un de ces foyers^ rempli de pus sanieux et rougefttre, est circonscrit au bord antérieur et à la partie antérieure de la scissure de la rate, qui présente à ce niveau une vaste échancrure d'une longueur de 6 centimètres sur 3 1/2 de profondeur, résultant d'une véritable transfomuxtùm purulente du tissu splénique, et dont le fond rugueux^ rougeâtre et ramolli, est tapissé par une membrane pyogénique, comme le reste de la surface externe du kyste. Tout le tissu de l'organe est facile à écraser, et présente une infiltration san* guine diffuse à la superficie ; mais nulle trace d'autre foyer purulent

Le pédicuk vasculaire de la rate est confondu au milieu des couches pseudo-membraneuses qui se portent, suivant la direction des vais^ seaux, vers la scissure, en arrière de l'échancrure dont J'ai parié. Ces fausses membranes^ qui baignent dans le pus du fbyer, sont ramollies et suppurées, et les parois de la veine participent à cette altération, de manière à faire partie du foyer purulent au voisinage de la rate.

A ce niveau, la veine iplénique est remplie de pus, tandis que le petit nombre de ses divisions vasculaires reconnaissables n'en contiennent

LA DIATHÉSE PURL'LENTt MÉCONNUE. 263

point. Le pus qui existe dans ce tronc veineux est libre et bien formé ; il occupe en longuenr une étendue de 15 centimètres, et se termine par un caillot sanpin dans la partie supérieure du vaisseau. Le coag^ulum a 2S millimètres environ d'étendue; sa face supérieure est lisse, membraniforme, blanchâtre, bien circonscrite, et présente quelques traces d'adhérences rompues, tandis qu*en allant vers la partie inférieure qui regarde vers la raie, le caillot, de plus en plus mou, sanieux et liquide, se confond insensiblement avec le reste du pus qui remplit le vaisseau. Les parois de la veine présentent des altérations correspondantes. Ainsi répaississement et la friabilité diminuent au niveau du caillot intra-vasculaire, et la pellicule blanche, pultacée, qui revêt toute la surface de la tunique interne là oii la veine contient du pus, se continue sans interruption avec la surface lisse et membraniforme à la périphérie du coaf^ulum sanguin; enfin, au niveau supérieur du caillot, la tunique séreuse présente une coloration rouge, piquetée, et le calibre da vaisseau parait rétracté; mais, dans toute la longueur delà veine, auHlessus du caillot^ il n'y a plus aucune altération appréciable.

Le reste du système veineux de la vêine porte ne présente rien à noter et DB contient aucun globule purulent.

Le foie, d'un volume assez ordinaire» est couvert extérieurement de taches ecchymotiques d'un rouge sombre, large et pénétrant profondément sa substance ; là le tissu est légèrement friable. Ces grandes . taches sont surtout plus nombreuses dans l'épaisseur du lobe droit et à sa circonférence. En incisant parallèlement au grand axe du foie des tranches minces de cet organe, on trouve, mais seulement dans Tépais* seur des taches, de petites gouttehttes jmrulentesj disséminées comme des grains de chènevis, et en foyers isolés; les unes semblent contenues dans l'épaisseur même du parenchyme, les autres dans de petites dfjrisions vasculaires ob on peut les suivre dans.une étendue de 1 à 2 centimètres; les dimensions plus considérables que présentent quelques-unes de ces dernières nous ont permis de voir des coagulations fibrineuses aui limites des Ibyers. Une de ces collections semble, au premier abord, conteoae dans une veine d'un certain volume; cependant la membrane interne est saine et le pus en est isolé par une fausse membrane qui le circonscrit entièrement. On ne peut distinguer aucune lésion dans les vaisseaux de moyen calibre ni dans les divisions principales de la veineporte, ni enfin dans la veine cave inférieure.

Les autres organes, rein^ tube digestif, cerveau et ses membranes, sont sains. Plusieurs articulations ouvertes n'offrent rien de parliculierj

pas même rarticulation scapulo-huraérale droile, où le malade avait ressenti quelques douleurs après ropération...

Ainsi, voilà bien l'ensemble des phénomèmes propres à la diathèse purulente traumatique, et , dans cet ensemble, deux attributs ordinaires et importants : le début insidieux des symptômes, le caractère latent des lésions.

On voit le mal se trahir à peine, sous l'influence à peu près immédiate de la cause traumatique, par un mouvement fébrile obscur, mais persistant, par l'anorexie, la faiblesse, l'indifférence, l'aspect terne et subictérique du visag^e. C'est en vain que l'on pratique Tinévitable amputation retardée par la résistance du malade ; Tarrêt est déjà prononcé, le couteau de l'opérateur ne pourra qu'ajouter à la fatalité de la sentence. Le drame pathologique marche et se développe sans autres indices plus directement révélateurs. Les grands frissons, que beaucoup de chirurgiens regardent comme le cortège nécessaire de l'invasion morbide, manquent pendant plus d'un mois. Néanmoins , le mouvement fébrile accuse la rémittence par la variation de la chaleur animale et des mouvements du pouls, et par le caractère erratique des sueurs profuses. C'est alors seulement, à l'apogée de la maladie, que les frissons apparaissent et se soutiennent pendant quelques jours : ils sont trèsirrégulîers, tantôt portés jusqu'au tremblement convulsif et prolongé, tantôt réduits à un simple refroidissement éphémère; parfois remplacés par des sueurs abondantes généralisées ou partielles, laissant à leur suite non point une diminution dans l'état des symptômes, mais plutôt une débihtation plus considérable. Quant à la plaie du membre amputé, elle n'offre aucune tendance à la cicatrisation : les chairs du moignon pàhssent, la suppuration se tarit, la peau elles muscles se

rétractent, Tos fait saillie. Enfin, le malade conservant toujours son intelligence, mais ne sortant pas de son indifférence et ne se réveillant pas de sa torpeur, tombe dans le collapsus putride, dernière période de cette long'ue ag^onie.

Pendant ce temps, les lésions accomplissent en silence leur travail de désorg^anisation souterraine. C'est seulement au moment même de l'amputation que Ton s'aperçoit de la présence d'un phleg-mon suppuré qui a déjà disséqué une partie des muscles de la jambe, alors seulement que l'opérateur, après avoir entamé la peau du cou-de-pied, est obligée de porter successivement le couteau au-dessus des malléoles et au-dessous du g*enou ; c'est enfin après l'autopsie du cadavre, que l'on découvre ce vaste foyer de suppuration abdominale caché profondément sous la voussure du diaphrag^me, et dans lequel baig'ne la rate avec son pédicule vasculaire transformé en partie en pus. Retenons, en passant, au point de vue anatomo-patliolog^ique, l'exacte circonscription du foyer purulent par les fausses membranes du kyste péritonéal et par le caillot intra- veineux ; la couche pyog^énique continue tapissant l'intérieur de ce foyer et la paroi des viscères qui la formaient; la transformation purulente complète d'une partie du parenchyme de la rate, et les évolutions évidentes de ce môme travail dans le coag'ulum sanguin enkysté de la veine splénique, etc., etc.

Ce fait n'a pourtant rien d'exceptionnel ou d'insolite : il se rang'e très-naturellement dans la forme commune de la diathèse purulente traumatique, c'est-à-dire dans la forme que l'on voit se manifester le plus fréquemment après les blessures g'raves ou les g'randes opérations dans les salles de chirurg'ie ; mais il s'en faut de beaucoup toutefois que, même dans ces cas ordinaires, la maladie marche à son terme avec une telle lenteur.

Inutile de dire que la rapidité ourinlensité des accidenU qui sont le fait de la diathôse, n'ont pas, en général, de rapport proportionnés à l'étendue ou à la g^ravité des désordres traumatiques qui la niettent en jeu. Nous avonsvu, d'une part, une simple piqûre de lancette, une écorchure insig'nifiante de la peau par le frag^ment d'un os de viande de boucherie, développer une forme ataxîque en peu de jours mortelle; d'autre part, une blessure violente produite par une arme à feu accompag^née de fracture en étoile des os du crâne, n'occasionner qu'une forme bénig'ne avec quelques abcès multiples et disséminés bientôt suivis de g^uérison (1). C'est, encore une fois, que la cause externe n'éveille qu'une prédisposition variable et ne constitue point la maladie.

Ainsi les faits qui composent le domaine de la diathèse purulente sont fréquemment méconnus tout à la fois — dans l'unité de leur essence morbide — dans la hiérarchie de leurs rapports — et dans la diversité de leurs manifestations. Nous avons établi d'une manière incontestable qu'ils sont chaque jour l'objet de dissentiments nombreux et de méprises reg'rettables. Pour arriver au terme de notre tâche, il reste a démontrer, dans une dernière partie, combien les préjugées introduits dans la science, après avoir si peu satisfait aux exig-ences de Tobservation, comprometlent plus directement les intérêts de la pratique. Il faut donc maintenant juger l'arbre à ses fruits.

Jules Davasse.

^ La suite procliain-^mcnt. — (J) V. (7o-.?néd. 4845.