TOME XXJ. — - FéVRIBR

82 SËMËIOTIQDE ET NOSOLOGIE.

\>n l'aliénation.

L'aliénation est un symptôme commun à plusieurs maladies.

Qu'un homme se soumette à Tinfluence toxique de Falcool, et il ne tardera pas à présenter des signes évidents d'aliénation, ayant pour caractère principal des hallucinations effrayantes et un certain tremblement; qu'un autre s'empoisonne avec la belladone, et il éprouvera une autre variété d'aliénation caractérisée par des hallucinations multiples et changeantes, avec impulsion à crier, à se sauver, à frapper. Si l'opium remplace la belladone, on observera encore Taliénation avec des hallucinations et une impulsion plus marquée à la fureur. Dans ces trois cas que nous prenons pour exemple, on n'hésitera pas à dire que l'aliénation est un des symptômes de l'empoisonnement par l'alcool, par la belladone ou par l'opium; donc l'aliénation est un symptôme d'un certain nombre d'empoisonnements.

Voici maintenant un épileptique en pleine attaque : les mouvements convulsifs cessent, puis tout à coup ils sont remplacés par une manie furieuse ou par une impulsion automatique au meurtre.

Dans l'hystérie on observe également des attaques de manie et des impulsions maladives, mais la manie présente les caractères d'une sorte d'exaltation ébrieuse analogue au premier degré de l'ivresse , et les impulsions, très-rarement automatiques, sont accompagnées d'anxiété et de luttes inconnues aux épileptiques.

L'hypocliondrre présente, elle aussi, des désordres analogues, mais ici l'aliénation est empreinte d'un caractère de tristesse, d'angoisse et de crainte tout à fait particulier.

DE L'ALlfilfATlOlf KT DE Li FOLfE. 8t

Le clinicien n'hésitera donc pas un seul instant à affirmer qu'on observe Valiénation dans Thypochondrie^ dans rhystérie , dans Tépilepsîe et dans certains em** poisonnements, et que cette aliénation présente des earaclèpes tellement différents dans ces diverses maladies, que, dans la plupart des cas, il est possible de reconnaître la maladie à la nature des impulsions maladi\^s, aux caractères que présentent les hallucinations et les idées délirantes , et cette vérité séméiotique est tellement incontestée , qu'elle a pu passer dans le domaine de la médecine lég^ale où l'impulsion automatique au meurtre, par exemple, est considérée comme un signe presque certain d'épilepsie.

Mais, qu'est-ce donc qu'un phénomène qui se développe sous l'influence de plusieurs maladies et qui dans chacune d'elles revêt des caractères différents? Qu'estce que ce phénomène qu'on peut transformer en sig^ne? Tous les institutaires passés, tous les auteurs de médecine gpénérale moderne répondent unanimement : Ce phénomène est un symptôme.

Nous avons donc démontré que l'aliénation est un symptôme commun à plusieurs maladies. Nous allons maintenant l'étudier en lui-même, analyser les phénomènes qui le constituent, et le séparer nettement des symptômes voisins et des désordres physiolog*iques qui lui ressemblent.

Dfô PHÊNOMèNES QUI CONSTmJENT TOUTE ALIENATION.

L'aliénation est un de ces symptômes complexes auxquels les anciens maîtres en séméiotique donnaient le nom de syndrome^ c'estràr-dire un symptôme composé de plu^eurs symptômes. Comme le mouvement fébrile ^t un syndrome composé de chaleur fébrile , de fré-

84 SËMÉIOTIQUE ET NOSOLOGIE,

quence du pouls et de malaise général, de même Taliénation est constituée par trois éléments ; ces trois éléments sont : V hallucination^ Ximpulsion et Vidée délirante. Réunis ou séparés, ils constituent toute aliénation.

!• Hallucination.

L'hallucination est une sensation dont l'objet n'existe pas.

L'hallucination peut se produire à propos d'une impression sur les sens externes ou en son absence ; elle peut même se produire en l'absence du sens externe lui-même, comme les hallucinations de la vue chez les aveug*les. La sensation morbide qui constitue l'hallucination se produit donc dans cette partie du cerveau où, à l'état physiolog^ique, les sensations externes sont transformées en sensations internes ; elles sont eng^endrées non par un vice des sens externes, mais par un désordre des sens internes.

Esquirol ne donnait le nom d'hallucination qu'à la sensation morbide produite en l'absence de toute impression sur les sens externes, il disting^uait sous le nom d'illusion la transformation d'une sensation ordinaire en hallucination. Ainsi, quand un malade voyait à la place des nuag*es des chars, des armées, des animaux monstrueux ; ou bien quand il transformait en un discours suivi le bruit de la pluie ou celui du vent, Esquirol disait qu'il y avait illusion.

Cette division d'Esquirol ne présente aucune utilité pratique et elle est purement artificielle. Le même malade a dans la même journée les mêmes hallucinations avec ou sans impression préalable sur les sens externes. Dans les deux cas, c'est un symptôme de même valeur séméiotique, et c'est toujours une sensation dont l'objet n'existe pas.

Les hallucinations se divisent naturellement en deux grandes classes : hallucinations des sens externes, hallucinations des sensations internes. Les premières comprennent les hallucinations des cinq sens : de la vue, de Touïe, de lodorat, du g^oût et du toucher ; les secondes correspondent à des sensations morbides qui se passent dans les viscères : sensation d'un animal dans le ventre, dans l'estomac ; sensation de frag^ilité extrême du corps et hallucination du sens génital.

Valeur seméiotique des hallucinations.

Ces deux ordres d'hallucinations n'ont pets une valeur identique, et les dernières se rencontrent bien plus souvent chez les hypochondriaques et chez les hystériques que chez les fous.

Les hallucinations existent quelquefois comme phénomènes isolés chez des hommes surexcités ou fatig'ués ; la faim , la soif prolongée, et surtout la privation de sommeil, sont les circonstances les plus propres à développer les hallucinations chez les personnes prédisposées. Ce phénomène isolé constitue- t-il dans ce cas une maladie ? Nous ne le croyons pas, parce qu'il consiste dans un désordre sans durée, sans évolution ; c'est un phénomène de souffrance analog*ue aux palpitations el à l'essoufflement qui suit une course précipitée.

Les hallucinations constituent souvent un des éléments du délire fébrile : elles sont alors très-mobiles et très-multipliées, elles se succèdent sans ordre et sont en rapport avec les idées délirantes. C'est surtout dans la méningite et dans les fièvres graves qu'on observe ce symptôme.

Mais le plus souvent l'hallucination constitue un des éléments de l'aliénation et lui communique, lorsqu'elles sont prédominantes, un caractère tout spécial. Dans les

86 SRliElOTIQDB ET NOSOLOGIE.

formes les plus communes de la folie, les hallucinations constituent le phénomène principal de l'aliénation; elles engendrent les idées délirantes et les perpétuent; elles sont le mobile de la plupart des impulsions malardives.

L'hallucination, phénomène isolé et produit en dehors de toute maladie , oflre pour caractère distinclif de ne point entraîner chez le sujet, qui réprouve, une conviction durable de la réalité de Tobjet de la sensation maladive; le plus souvent, tout en s'en tendant distinctement appeler, ou en voyant très-nettement couler un fleuve, surgir une maison, le sujet croit parfaitement que personne ne l'appelle , qu'il n'existe devant lui ni maison, ni fleuve; et, dans le degré le plus élevé, si sa conviction est un instant entraînée par la netteté de l'imagée, la raison qui subsiste intacte ne tarde pas à lui faire reconnaître l'erreur dans laquelle il est tombé.

Les hallucinations du délire et celles de l'aliénation entraînent, toutes les deux, la conviction; le malade croit, d'une manière qui exclut le doute, à la réalité de l'objet des sensations morbides qui le tourmentent; mais, dans le premier cas, la conscience semble éteinte, supprimée , le malade ne sent pas ce qui se passe en lui et n'en conserve aucun souvenir; tandis que dans l'aliénation la conscience semble suflisamment conservée pour que le malade assiste à tous les désordres de son cerveau et pour qu'il en conserve un souvenir exact.

2® De Fimpulsion maladive.

Dans l'état physiologique l'homme possède, en commun avec les animaux, une faculté par laquelle il est porté à l'acte en vertu d'un plaisir à atteindre ou d'une souffrance à éviter : c'est ïimpukion animale.

Pour bien comprendre l'impulsion milidive, qui n'est

DE L'ALIENATION ET DE U FOLIE i'

qu'un dérivé de l'impulsion animale, il faut se repprier que, dans celle dernière, Vhomme est poussé par deux genres de mobile bien différent; Tun extérieur, o'esl Tobjet de la convoitise ou de la répulsion ; l'autre intérieur, c'est un besoin dagir. Cette tendance à tacte existe à des deg'rés différents chez chaque individu. Dans le premier cas, Thomme est poussé à rechercher ou à repousser tel objet en particulier, parce qu*il lui plaît ou parce qu'il lui déplaît; à manger tel aliment, par exemple, à repousser tel autre; à fuir ou à rechercher telle personne. Ici c'est l'objet qui est le mobile, Fimpulsion se meut dans le mode objectif.

Le second g^enre de mobile tient au sujet lui-même ; l'homme est porté à marcher par le besoin de mouvement, et il change de place sans but; il ^st porté à s enivrer pour s'enivrer, et il s'inquiète peu de ce qu'il boit pourvu qu'il boive. Quelques-uns même, et ici Tétat physiologique touche à l'état pathologique, tuent, non pas pour voler, non pas pour se venger, mais ils tuent pour tuer, ils aiment le sang.

De même, certains hommes, en vertu de leur nature, sont portés à la lutte, au combat; d'autres sont pacifiques et inoffensifs; les uns doutent, hésitent, oraignent sans cesse; les autres sont audacieux, entreprenants et pleins d'espérance; de même pour la joie et la tristesse qui sont des modes subjectifs de l'impulsion (1),

Appliquant ces connaissances physiologiques à l'élude des impulsions maladives, nous trouvons que le désordre qui les caractérise présente quatre caractères différents.

L'impulsion maladive est caractérisée : l'^par une ab^ cence complète de mobile extérieur* Dans ce cas, l'impulsion est purement subjective. Citons quelques exemples

{l)Con8uIlpr le Traité d* anthropologie du D'Fréjdault, ^u chapitre de rimpaltîon animale.

S$ SfiMËIOTIQUe ET NOSOLOGIE,

pour faire bien comprendre ce point difficile : L'épileptique pris d'impulsion maladive en sortant de son attaque, frappe et tue la première personne qui lui tombe sous la main. Il est évident qu'il n'est mû par aucun mobile extérieur, puisqu'il ne choisit pas sa victime.

D'autres malades vivant dans toutes les conditions du bonheur, ayant eu; jusqu'à leur maladie, un caractère heureux, tombent subitement dans une tristesse profonde sans aucun motif; ils sont tristes parce qu'ils sont tristes ; et ces malades, qui connaissent fort bien leur état, avouent que leur mélancolie n'a absolument aucune raison d'être : cett^ impulsion est commune chez les fous et chez les hypochondriaques. — D'autres malades éprouvent un besoin irrésistible de mouvement, ils marchent sans cesse; ou, s'ils sont assis, ils s'occupent continuellement à remuer sans but les objets qu'ils ont sous la main. Cette impulsion n'est pas rare dans la folie.

Nous faisons de cette absence complète du mobile extérieur un caractère de l'impulsion maladive parce que, dans l'état physiologique, chez l'homme fait, l'impulsion purement subjective (celle sans aucun mobile extérieur) est un état tout à fait passag'er et ne concluent jamais à des actes sérieux. — Ainsi, on peut éprouver le besoin de mouvement, mais ce besoin de mouvement chez l'homme en santé est toujours régulé par la raison et ne conclut jamais à des actes de violence et de meurtre.

2" Le second caractère de l'impulsion maladive c'est de produire des actes contraires à la nature de son mobile.

On rencontre des malades torturés par une impulsion incessante, qui les porte à tuer une personne chérie, leur mère, leur enfant. Les annales de la médecine lég^ale contiennent des faits nombreux de ces impulsions; elles

s'obsen^ent principalement dans Thystérie et dans Tempoisonnement alcoolique.

D'autres, plus nombreux encore, sont, plus ou moins irrésistiblement, entraînés au suicide malgré une crainte excessive de mourir. Les hypochondriaques surtout fournissent des exemples de ce genre d'impulsion.

3^ Dans une troisième catégorie d'impulsion maladive, le rapport entre l'acte et le mobile est étrange et dépravé. Certains malades ont un goût prononcé pour les matières en putréfaction, la chair crue et pourrie des animaux abandonnés sur la voie publique. Il y a quelques années, un soldat offrait l'exemple d'une impulsion génitale irrésistible envers les femmes mortes ; et cette impulsion le portait à déterrer les cadavres dans les cimetières.

Les hystériques présentent des exemples nombreux degoâi dépravé; elles recherchent avec avidité, pour les manger, de la craie, du liège, du charbon, du fil et d'autres substances impropres à la nutrition.

4® L'absence de proportion entre l'acte produit et son mobile est un dernier caractère de l'impulsion maladive.

Les hystériques et les hypochondriaques sont les malades qui offrent le plus d'exemples de ces impulsions ; ils tombent dans la mélancolie ou ils sont' poussé au suicide pour les motifs les plus futiles; de jeunes filles incendiaires ont avoué qu'elles mettaient le feu uniquement pour jouir de la vue des flammes.

Les impulsions passionnelles offrent aussi, dans quelques cas, un défaut de proportion analogue entre l'acte et le mobile, mais jamais au même degré que dans l'impulsion maladive.

L'impulsion animale devient donc maladive : 1"* quand elle produit un acte en l'absence de tout mobile exté-

90 SËMfilQTIQUE ET NOSOLOGIE.

rieur ; 2* quand Tacte produit est contraire à la nature de son mobile ; 3® quand ce rapport est étrange et dépravé; 4** quand le mobile est sans proportion avec Tacte produit.

Plusieurs médecins ont voulu feîre de Yirrésisiibilitê un caractère de Timpolsion maladive. Ce caractère existe d'emblée, seulement dans la variété d'impulsion que nous décrirons sous le nom ô! automatique^ c'est-à-dire dans rimpulsion qui conclut brusquement à Tacte sans que le malade ait conscience du mobile qui le fait agir, et quelquefois sans qu'il ait conscience de l'acte luimême.

Les autres impulsions arrivent souvent aussi à Tirrésistibilité, mais seulement après une lutte plus ou moins long^ue, lutte pleine d'ang'oisse et d'anxiété, et qui constitue une ressemblance de plus entre les impulsions maladives et les impulsions physiologiques , c'est-à-dire les passions.

a,) Division des impulsions maladives. — Au point de vue séméiolog^ique les impulsions doivent être séparées en deux grandes classes : les impulsions conscientes et les impulsions automatiques.

Lés impulsions conscientes se subdivisent elles-mêmes en imptdsiom atixieuses et en impulsions ejrjMnsives.

Les impulsions anxieuses sont ainsi appelées parce que la lutte intérieure dont elles s'accompag^nent détermine un sentiment d'ang^oisse et d'anxiété considérables. Les principales sont : Timpulsion à la tristesse ou mélancolie^ l'impulsion homicide, l'impulsion suicide, l'impulsion incendiaire, l'impulsion erotique, l'impulsion aux boissons alcooliques , l'impulsion au vol , l'impulsion à mang*er certaines substances.

Les impulsions expansives s'accompagnent d'une sorte de surexcitation qui les caractérise. Les principales

DE L'ALIENATION ET DR LA POLIE. 9t

sont : les impulsions à parler, à chanter, à rire, à entrer en fureur; les impulsions aux mouvements. — Certaines impulsions erotiques revêlent le caractère expamif.

L^ impulsions automatiques ont pour caractère de conclure instantanément à Tacte; elles sont habituellement irrésistibles, et les malades n'ont qu'une conscience vague ou même nulle conscience et de Tacte luimême et du mobile qui les pousse. Les principales impulsions automatiques sont la fureur, l'homicide, le suicide, le satyriasis.

b.) Valeur séméiotique des impulsions maladives. — Les impulsions maladives sont habituellement un des éléments soit du délire fébrile, soit de l'aliénation. Mais elles peuvent exister seules sans être associées ni aux hallucinations ni aux idées délirantes. Elles constituent alors un symptôme d'une importance capitale en médecine légale, et qui a été étudié sous les fausses dénominations de folie d'action et folie transitoire. Les impulsions maladives isolées s'observent principalement dans l'hystérie, dans l'épilepsie ou bien encore comme phénomène précurseur, soit de la forme commune de la folie, soit de la paralysie générale. Elles sont souvent alors l'occasion d'cuîtes violents et dangereux de meurtre, de suicide, d'incendie.

Les impulsions automatiques appartiennent principalement à l'épilepsie et à l'empoisonnement par lopium. Les impulsions anxieuses sont un signe d'hyslérie, d'hypochondrie et d'empoisonnement chronique par les alcools. Cependant il existe des observations de suicide par impulsion automatique même chez les hystériques. Le caractère de l'impulsion ne constitue donc pas un signe pathognomonique dans la ngueur de ce mot, mais seulement un renseignement d'une trè^-yrande valeur.

92 SËMËIOTIQUE ET NOSOLOGIE.

3® De ridée délirante.

Comme rhallucination est une sensation créée par les sens internes et sans réalité objective, de même ridée délirante est une création de Timag'ination, une fiction pure, seulement cette idée délirante se développe de deux manières différentes : tantôt elle est créée directement par les sens internes, tantôt elle se développe à propos d'une hallucination préalable.

Quel que soit son mode de production, Tidée délirante de Faliénation entraîne, comme rhallucination de même nature, la croyance du malade à la réalité de son existence objective et s'accompagne de désordres nombreux dans tous les sens internes.

Prenons pour exemple l'idée délirante, si commune chez les fous, de la toute-puissance.

Mon imcigination crée cette idée que je suis Dieu ; que ce soit par suite de révélation, d'une hallucination ou spontanément, peu importe : voilà l'idée <lé • lirante produite. Étudions maintenant la manière dont les sens internes et la raison se comportent chez les malades vis-à-vis de cette idée délirante.

Dans l'état de santé, si une idée analog'ue se produit dans l'imagination, aussitôt tous les autres sens internes interviennent pour démontrer que c'est une idée sans réalité objective, la raison n'en est jamais ébranlée, et les rêveurs peuvent se complaire à construire des châteaux en Espagne, sans passer jamais pour fous dans le sens médical de ces mots; « ils se réveillent gros Jean comme devant, » et voilà tout. Mais chez le malade les choses se passent différemment; la fiction n'éveille plus dans la conscience sensible la sensation qui la distingue de la réalité, en sorte que le malade ne sait plus s'il imagine, s'il se souvient ou s'il perçoit une idée se rappor-

DE L'ALlfiNATiON ET DE LA FOLIE. 93

tant à une réalité présente; il est, sous ce rapport, comme F hystérique qui a perdu la conscience de la contraction musculaire , et qui ne sait plus distinguer, ses yeux étant fermés, si. elle a simplement voulu étendre le bras ou si elle l'a étendu en effet.

Le semus commwie^ qui a pour mission de comparer entre elles les sensations apportées par les divers sens et de les rectifier Tune par l'autre, qui de plus, au moins chez Thomme, compare les imagées actuelles avec celles reçues antérieurement, et jug*e par cette comparaison de la rationalité de l'idée sensible, fait complètement défaut chez le mal6ide frappé d'aliénation. Ainsi, pour conserver le même exemple , chez le malade qui se croit Dieu, le sensm commune ne fait pas ressortir tout ce qu'il y a de contradictoire entre cette idée et soit les sensations actuellement perçues, soit les idées sensibles accumulées dans la mémoire, ce qui démontrerait au besoin qu'avant d'être Dieu on était Pierre ou Paul, ce qui est absurde.

L estima fivité est altérée de deux manières différentes : tantôt elle est complètement subjug^uée par l'idée délirante, en sorte que le malade ne juge plus des choses extérieures qu'au point de vue de son idée délirante ; ainsi il estime que telle manière de lui parler est inconvenante, à cause de sa qualité de Dieu; il ne voit pas l'état de misère et de privation dans lequel il peut se trouver , il estime indigène de sa toute-puissance les soins matériels qu'on lui procure et qui sont cependant de première nécessité.

Chez une autre catég*orie de malades l'estimativité relative est conservée, ce qui amène souvent de sing^ulières contradictions dans la conduite des malades. Ainsi, les paralytiques qui se croient riches à millions, qui ont tout en or, comme ils disent souvent, acceptent

94 SfiMÉIOTlQUE ET NOSOLOGIB

avec reconnaissance et même sollicitent deux sous pour

acheter du tabac.

La mémoire est habituellement parfaitement conservée. Cependant, dans certaines, maladies la démence et la paralysie générale, les idées, délirantes se rencontrent toujours avec une diminution notable de la mémoire-

Si les rapports de Tintellect et de Tanimalité subsis-^ trient dans leur intégrité, la raison suffirait à redresser les erreurs des sens internes; mais ces rapports n'existent plus et rintellect subjugué met toutes ses facultés au service de l'idée délirante, en sorte que le malade pense et agit comme si en réalité il était Dieu.

a.) Division des idées délirantes. — Les idées délirantes présentent au point de vue séméiotique trois variétés principales :

l^ldée délirante avec perte complète de la conscience et de la mémoire. C'est l'idée délirante que Ton rencontre comme partie principale du syndrome délire.

2^ Idée délirante avec conservation de Testimativité relative et obscurcissement de la mémoire. Cette variété entre comme élément principal de l'aliénation que Ton rencontre chez les déments et chez les paralytiques.

3* Idée délirante avec conservation de la mémoire et perte de l'estimativilé. C'est cette variété qui aveq les hallucinations et les impulsions constitue l'aliénation la plus fréquente : celle des fous, des hystériques, des empoisonnés, etc.

P. JOUSSET

— La suite au prochain numéro. —

ARATOMIE PATfiOLOGlOnfi. — DES EMBOLIES, ETC. 96

DES EMBOLIES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LA DIATHÈSE PURULENTE

L'étade des embolies est une question nouvelle dans la science. Entrevue par Van Swieten et quelques auteurs du siècle dernier, elle a été introduite avec éclat, en 4847, par le professeur Virchow, de Berlin. A partir de ce moment elle fait un chemin rapide ; les médecins de tous les pays s'approprient ce sujet. Il fallait s y attendre : cette question allait au génie positiviste des écoles contemporaines. Des caillots sang>uins, des globules de pus, des débris cancéreux, combien d'autres produits pathologiques circulant dans les artères et les veines; des morts subites assez rationnellement expliquées: c'était beaucoup, c'était plus qu'il ne fallmt pour attirer une science toujours préoccupée d'explications mécaniques, toujours infatuée de l'idée d'instituer un pur accident materiel comme cause instrumentale ftu début de toutes les maladies.

L'étude des embolies succédait à celle de la phlébite. On sait les controverses ardentes soulevées par cette dernière question. Un instant l'iatromécanique sembla triomphante dans la médecine moderne. Une génération médicale tout entière parut convaincue. La diathôse purulente était expliquée par le passage du pus provenant d'une plaie ou d'une collection purulente quelconque dans la circulation veineuse. Une des plus importantes maladies, entre celles qui affligent l'humanite, était réduite à la proportion d'un incident hydraulique. On en était là, les esprits étaient prêts pour accepter

96 ANATOMJE PATHOLOGIQUE,

la théorie des embolies ; ils n'y manquèrent pas. Les partisans de la phlébite purent croire qu'une théorie plus savamment élaborée, munie de toutes les ressources de la microg^raphie, allait dissiper tous les doutes en relevant leur explication favorite du discrédit qui commençait à Tatteindre.

Il n'en fut rien : l'étude des embolies n'a ni complété ni fortifié la théorie du passage du pus dans les ^ veines établie sur la phlébite. Résultat inattendu , les investigations dont fut l'objet le mécanisme des embolies ont bouleversé les notions vulgarisées depuis vingt ans sur l'inflammation des veines et ses conséquences. C'est ainsi qu'a été brusquement renouvelé l'aspect d'un sujet, semblait-il à jamais imjiiobilisé, dans les détours d'une question d'anatomie pathologique encore plus mal posée que faussement résolue.

On voit par quel lien la théorie de l'embolie intervient dans l'histoire de la diathèse purulente, c'est Virchow lui-même qui, sans le vouloir peut-être, a établi une connexité entre les deux sujets dans sa Pathologie cellulaire. Le professeur allemand s'était proposé au premier abord l'étude des conditions favorables à la production des emboHes dans diverses maladies. S'il eût maintenu le sujet dans ses limites naturelles, rien de mieux. Nous possédions une savante exploration d'anatomie pathologique de plus, une lumineuse discussion sur certaines lésions des veines et leurs conséquences. Malheureusement, le démon des théories ne délaisse pas l'auteur : les subtilités du microscope venant en aide aux subtilités de l'imagination, il se perd en fausse route. Auprès des aggrégats matériels dont il recherche les causes de migration dans les vaisseaux, se placent des globules, des corpuscules de toute nature, des poisons morbides, des miasmes septiques. Le champ

DES EMBOLIES, ETC. 97

dinvesligfalion est subitement élarg^i. Des domaines de ranalomie pathologfique, Virchow fait passer le lecteur en pleine étiologie positiviste, c'est-à-dire matérialisée.

Ce mémoire se propose pour objet :

l'' Une étude rapide des embolies et des conditions analomiques et pathologiques qui favorisent leur production;

2" Une étude particulière des embolies dans la diathèse purulente ;

3** Une appréciation des diverses théories dérivées du mécanisme et de l'évolution des embolies, pour rendre compte de la diathèse purulente et de quelques autres étals morbides.

On donne le nom d'embolies aux masses solides qui, tombant dans le courant circulatoire sang*uin, peuvent être entraînées par lui. Si à cette première notion on ajoute celle-ci que le corps étrangler va se fixer quelque part dans le trajet circulatoire, et qu'il détermine par sa présence une série d'accidents particuliers, on acquerra une idée complète de ce terme d'embolie (1), depuis dix ou douze ans si fréquemment usité dans le langue médical.

Il faut dire que les éléments les plus divers participent à la formation de ces corps mig'rateurs, de ces t^lm erratiques comme les a appelés le D** Gubler. Des. débris de tumeurs encepholoïdes ou tuberculeuses, des frao^enls ossifiés d'une valvule du cœur, des plaques calcaires ou athéromateuses, des phlébolithes détachés de leurs adhérences, jusqu'à des entozoaires ont pris parla la formation d'obstructions emboliques, mais ces

\r;En grec, <»w6o/ot eu nous qui inscrtor in aliquid.

cas sont raines. Les embolies les plus fréquentes, celles sur lesquelles on a tant disserté depuis quelques années, sont celles qui sont constituées par des frag'ments de caillots sang*uins. On le comprend, ce sont les seules sur lesquelles il soit possible de bâtir des tliéories.

Quelque part, sur le trajet circulatoire, se trouve une masse de sang* coag'ulé qui oblitère un vaisseau, le plus souvent une ou plusieurs veines. C'est là le point de départ du caillot embolique.

Deux directions opposées sont imprimées à ces masses flottantes par le courant sang^uin. Tune centrifugée dans le système artériel, l'autre rétrog^rade dans- le système veineux. Elles s'éloig^nent du cœur, dans le premier cas ; elles s'en rapprochent, dans le second. Les embolies les plus fréquentes proviennent de l'oblitération d'une veine. Le caillot mig^rateui» va s'arrêter, soit dans le cœur, soit dans l'artère pulmonaire, soit enfin dans les ramifications de la veine porte.

L'étude préalable des oblitérations vasculaires est ici indispensable pour fixer l'esprit sur- les conditions anatomiques propres à la production des embolies. C'est un vaste sujet, car il implique l'appréciation des divers modes affectés par la coag*ulation du sang^, phénomène qui précède et accompag^ne les oblitérations des vaisseaux non-seulement dans les artères et les veines, mais encore dans les cavités du cœur, dans les ag*ents de la circulation centrifugée comme dans ceux de la circulation rétrog'rade.

Les oblitérations vasculaires sont déterminées par la coagulation des éléments fibrineuxdu sang»; il résulte, du fait de cette condensation d'éléments plastiques, des caillots plus ou moins volumineux dont l'observateur peut constater la présence sur les points les plus divers du svslème circulatoire : dans les artères et le cœur

DBS EMBOLIES, ETC. 99

gauche, dans les veines et les cavités droites, enfin dans les vaisseaux pulmonaires.

Ce sont là des lésions importantes, symptomatiques d'états morbides fort nombreux. Les maladies diathésiques ou constitutionnelles, qui se terminent par des cachexies, sont celles chez lesquelles on rencontre le plus souvent les oblitérations vasculaires. S'il est vrai de dire que ce soit dans la période ultime et cachectique que cette lésion se produit habituellement, il ne faudrait pas donner à cette affirmation un caractère trop absolu. Nous voyons les concrétions vasculaires se présenter à des périodes fort différentes de la môme maladie. Pour avoir méconnu ces alternatives du mouvement morbide Ton a été induit à des erreurs sing^ulières. L'histoire de la diathèse purulente nous en présentera un exemple sig^nalé. L'oblitération vasculaire peut intervenir dans le mouvement morbide d'une affection aiguë aussi bien que dans les complications ultimes d'une affection chronique. On a fait de cette question trop exclusivement un objet de recherches d'anatomie pathologique. Ces lésions ont été trop isolées, trop considérées d'une manière abstraite en dehors de la marche de la maladie. On n'a vu là qu'un accident mécanique venant mettre obstacle à la circulation du sang.

De même pour les embolies. Ce sont des accidents fortuits sans doute. Ils réalisent la plupart du temps tous les caractères d'un événement imprévu, mais ne les a-l-on pas trop exclusivement étudiées au point de vue pur et simple de Taccidenl, sans essayer de les rattacher à l'ensemble de la maladie elle-même? Ici encore la question d'évolution a passé inaperçue. On n'en est pas surpris quand l'enseig^nement de Virchow est apprécié dans sa méthode et dans l'esprit qui l'anime.

Nous disions tout à l'iieure que les oblitéi^ations vas-

culaires débutaient toujours par le phénomène de la coag'ulation du sang» : cette circonstance a déterminé une étude approfondie physiolog'ique et chimique des caillots sang^uins dans le cœur et dans les vaisseaux. Cette étude préalable était nécessaire ; les confusions sont aisées dans une question d'anatomie pathologique aussi compliquée.

Les caillots qui se sont formés après la mort ou pendant Tag^onie sont de même nature ; ils ne diffèrent pas du caillot recueilli dans la palette après la saig'née. Les éléments dissociés du sang* soustraits à Tinfluence de la vitalité obéissent aux lois naturelles de la pesanteur. Les g^lobules résident dans la partie déclive; au-dessus se trouve la fibrine jaunâtre constituant un tissu élastique infiltré de sérum n'adhérant pas aux parois du vaisseau, n'en remplissant pas tout le calibre.

L'étude de ces caillots concerne plutôt l'étude des divers g^enres de mort ou des divers modes d'après lesquels s'enraye la meichine humaine au moment où la vitalité va s'éteindre, plutôt que l'anatomie patholog'ique de telle ou telle maladie. Il les faut connaître cependant, car, à l'ordinaire, ils font acte de présence autour des masses emboliques. L'observateur les doit disting^uer des caillots mig^rateurs. Il n'est pas difficile de concevoir qu'au moment de l'ag^onie, la parcelle erratique venue de la périphérie serve de centre d'ag*rég»ation à ces coag'ulations fibrineuses qui s'organisent pendant les derniers instants de la vie et quelques heures après le décès.

Les caillots formés pendant la vie affectent, dans les ventricules du cœur, deux types : les polypes qui adhèrent aux parois de l'organe, et les caillots libres qui ne sont parfois que des polypes privés de leur pédicule. Ce sont des masses globuleuses, sphériques, rugueuses,

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portant la trace des inévitables frottements qu'elles ont dû subir (1).

, Si des caillots séjournant dans le cœur nous passons à ceux des vaisseaux, nous touchons à Tun des points intéressants de notre sujet. C'est ici qu'il faut faire mention des travaux de Virchow, et tout d'abord on discerne l'impulsion nouvelle qu'il a communiquée à cette question des concrétions veineuses.

Jusqu'à Virchow, toute coag*ulation du sang dans les veines était considérée comme un début de phlébite. La coagulation du sang, l'arrêt de circulation qui en est la conséquence, des modifications immédiates dans les propriétés vitales du tissu veineux désormais privé de l'élasticité nécessaire pour la progression des liquides, tel est le point de départ de cet ensemble pathologique décrit pour la première fois par Hunter, auquel depuis, le traducteur de Hogdson, M. Breschet, a donné le nom de phlébite. On sait la progression ascendante inventée dans la description de celte maladie. Quand la veine affectée ne passe pas à la suppuration, c'est une simple phlébite adhésive; si la suppuration apparaît, soit en dedans, soit en dehors de la veine, c'est une phlébite suppurée. On sait encore par quelle transition hypothétique la diathèse purulente tout entière a été grieffée sur cette suppuration veineuse sous le titre de Iroisièrae période de' la phlébite ou période infectieuse.

Tel est le rôle attribué à la phlébite par l'école fran-

(I) On s'accorde aujourd'hui à donner le nom de polypes du cœur ou de concrétions polypiformes à des caillots adhérents aux parois de l'or- ^ne, dans la contextare desquels intervient un élément pseudomembraneux. Cet élément d'organisation plastique reconnaît pour l'ordinaire une origine inflammatoire. Notre collaborateur, le D' Frédault, a traité tle cette question avec détails en 18-i7.— Dans dos travaux plus récents, on indique des réactifs chimiques qui serviraient à faire distinguer les caillots, organisés avant la mort, de ceux qui se seraient produits après le décès ou pendant l'agonie.

çaise contemporaine. Avec des variantes sur lesquelles nous insisterons tout à l'heure, Cruveilhier, Dance, Blandin, P. Bérard, n'ont pas su sortir de cette ornière. C'est en vain que Tessier avait déployé une g^rande science et une éminente sagacité de critique pour soustraire la phlébite à ces destinées ambitieuses et la ramener à son véritable rôle, celui d'une lésion. A la veille des travaux de Virchow, en 1847, le dernier volume du Dictionnaire de médecine donnait encore le résumé de toutes ces erreurs. Seul alors en France, sous l'inspiration d'autres idées que celles de Tessier, un savant modeste, le D"^ Leg'roux, s'étonnait à bon droit du rôle exclusif que, sous une impulsion passionnée, les médecins de son temps attribuaient à l'oblitération des veines. Leg'roux avait reconnu que des oblitérations veineuses compliquaient l'effet de plusieurs états cachectiques. Un de ses élèves, le D** Bidault, dans une bonne thèse sur les concrétions sanguines des veines, a exposé les recherches de son maître.

C'est aloi's que paraissent les mémoires de Virchow. Déjà, nous l'avons dit, le professeur de Berlin a renouvelé l'aspect du sujet. Les traces de son passage devront être fécondes. Ce n'est pas que Virchow ne se place lui aussi à un point de vue exclusif. Avant ses travaux, toute oblitération veineuse semblait devoir conclure à une phleg'masie du vaisseau, et de là à une infection générale. Lui,Virchow* après une critique, plus remarquable encore qu'indirecte, de la théorie de la phlébite, ne veut voir dans les concrétions veineuses que des matériaux pour des embolies. Nous le verrons s'exalter aussi, se soustraire aux règles de l'esprit philosophique, franchir la limite intellectuelle qui doit séparer les faits matériels de l'ontologie, et ne pas rêver pour ses embolies des destinées moins ambitieuses que celles assignées peu»

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Dance, Crirreilhier et l'école physîolog'ique française aux globules purulents signalés dans les veines enflammées.

Exposons les travaux de Virchow; toutefois n'oublions pas c[u'il ne s'6tg*it ici que d'une question d'anatomie patholog^ique. Chez l'auteur, nous venons de le dire, les faits deviennent très-promptement les auxiliaires des idées. Les déductions patientes et log^iques ne sont pas dans ses habitudes. Vous croyez avoir affaire à un anatomo-patholog^iste exclusivement occupé de chimie et de microscope, pas le moins du monde; des inductions incessantes, des transitions brusques trahissent une intelligence aisément capable d'enthousiasme et un obser\'ateur souvent trop pressé de conclure.

Dès l'abord, Virchow transporte la question des coagulations veineuses sur un terrain nouveau. Il ne s'empresse pas de déclarer qu'il a trouvé une phlébite dès qu'il rencontre sur un cadavre du sang coag'ulé dans une veine. Se plaçant à un point de vue histolog'ique glanerai, il donne avec Vog*el le nom à'inopexie aux dispositions spéciales qui favorisent les coagulations vasculaires sans aug*mentation de la fibrine dans le sang*. Il reconnaît c^tte tendance aux concrétions veineuses dans une série d'états cachectiques le plus habituellement compliqués d'anémie.

Vinopexie se traduit objectivement, dans la réalité des faits, par la production des thromboses. On a désig^né sous ce nom l'état d'une veine qui, dans un espace plus ou moins long*, se trouve être oblitérée par du sang* coagulé. Virchow ne préjugée pas à l'avance que ce début d org^anisation plastique doive conduire à une phleg*-

104 ANATOMIE PATHOLOGKMJE.

masie de la veine. En France, la phlébite a absorbé à peu près toute Thistoire des coag^ulations veineuses. Dans les mémoires de Virchow, toutes les concrétions des veines sont étudiées au point de vue des embolies. Autant l'un que Fautre, les deux points de départ sont exclusifs de la vérité patholog^ique. C'est là Tinconvénient de vouloir en médecine trop g^énéraliser en dehors du contact immédiat des faits; en dehors surtout des modifications particulières imprimées aux faits g'énéraux par chaque espèce morbide.

Ces visées extrêmes furent de tous les temps en médecine. Il n'y aura jamais de méthode assez puissante pour contenir des esprits comme celui de Virchow toujours prêts à devancer la marche logique pour arriver à une conclusion préconçue. A la critique le soin de marquer la limite des exag'érations tout en sig'nalant les résultats acquis.

Dans la formation des thromboses, tantôt la lumière du vaisseau est complètement et immédiatement oblitérée par un mag*ma sang*uin sans que l'on y puisse retrouver aucune trace de stratification ; tantôt au contraire la coagulation a commencé par la périphérie, la thrombose alors se compose de lamelles que l'on peut dissocier. Les couches sont d'autant plus denses que l'on se rapproche de la périphérie, tandis qu'une masse encore molle constitue l'axe central.

De quelque façon que l'oblitération se soit primitivement produite, elle a, dans certaines circonstances, pour résultat immédiat la formation d'un caillot prolongée, c'est-à-dire d'un appendice de matière fibrineuse' qui s'étend de la veine oblitérée à une autre veine d'un calibre supérieur dont elle est tributaire. Cet appendice s'accroît incessamment par l'addition successive de couches fibrineuses nouvelles. Il en résulte une aug*-

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menlation progressive de diamètre transversal à mesure que le caillot s'allonge en se dirigeant vers le cœur.

Si de nouvelles couches obturatrices continuaient indéfiniment à se déposer autour du noyau primitif, la circulation serait bientôt interrompue dans le vaisseau envahi, fût-il même la veine cave inférieure ; mais dans la plupart des cas, c'est le contraire qui a lieu, le caillot subissant peu à peu des métamorphoses régressives, touchant lesquelles nous allons entrer dans quelques détails. La masse des couches fibrineuses, qui constitue ce caillot prolongé, se ramollit spontanément et tend à se désagréger, c'est à cette tendance à la destruction que Ton adonné le nom de travail régressif. Deux influences, Tone externe, l'autre interne, déterminent le travail régressif. L'influence externe provient du flot sanguin qui enveloppe le caillot prolongé et en détache incessamment des parcelles qui sont entraînées au loin. L autre influence procède du centre à la périphérie et contribue pour sa part à ronger la base du prolongement céphalique du caillot avant d'en entamer la pointe, c est alors que des fragments, plus ou moins volumineux, peuvent s'en détacher, et, libres désormais au sein du lorrent circulatoire, en suivre le cours entrahiés par le flot.

Tel est le mécanisme habituel de Yembolie; mais des conditions particulières peuvent faciliter la rupture du caillot; celle sur lacjuelle Virchovv s'étend le plus est le voisinage d'im gros tronc yeineux libre de tout obstacle au cours du sang.

Insistons encore quelque peu avec Virchow sur le travail régressif des caillots.

A peine un caillot s'esl-il formé au sein d'un vaisseau

qu'il subit des modifications sous Tinfluence d'un travail d'évolution rétrog*rade auquel Virchow a donné le nom de métamorphose de la fibrine coag*ulée. Un caillot ne saurait demeurer stationnaire : ou il est destiné à combler définitivement les vaisseaux qu'il occupe ou il disparaîtra en entier pour laisser rentrer le sang* dans les anciennes voies.

Ce travail de rég^ression est caractérisé par la transformation de la fibrine en g*raisse. On ne conteste plus aujourd'hui que la fibrine de la chair musculaire ainsi que celle qui constitue le substratum solide des coag^ulums sang^uins ne soit susceptible d'éprouver la rég*rcssion g^raisseuse. Il se produit alors au sein des caillots un liquide formé par le détritus de ces coag*ulums sang^uins. Ce liquide est-il du pus comme on Ta cru long'temps avec Dance, Cruveilhier et toute l'école française ? ou bien ce liquide n'est-il pas du pus comme l'affirment Virchow et les microg'raphes modernes ? Mais qu'est-ce donc que ce liquide ? C'est un composé intermédiaire qui se produit dans le cours des métamorplioses de la fibrine; c'est un liquide pyoïde qui n'oATre que les apparences du pus et n'en recèle nullement les éléments constitutifs.

Cette évolution régTcssive, long*uement décrite par Virchow , a pour but d'expliquer la friabilité de l'extrémité céphalique du caillot prolongée et par voie de conséquence la formation du frag^ment mig^rateur, qui est dirig-é vers le poumon par le courant sang^uin.

Nous voici en plein dans les théories de Virchow. Il faut avouer qu'il a monté une bien g^rande machine et déployé un g^rand luxe d'explications physiques, chimiques et microg'raphiques, pour atteindre un résultat dont nous ne voudrions pas diminuer l'importance,

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mais dont il ne faudrait pas non plus exagérer la portée, car il ne s'agît en définitive que d'interpréter quelques faits rares. Avec ces réserves restrictives nous croyons le travail de Virchow sur les évolutions des caillots fort acceptable ; mais s'il est vrai, il doit avoir pour conséquence de modifier les opinions que Ton s'est efforcé de faire prévaloir jusqu'à présent sur la marche et révolution de la phlébite dite suppurée. Nos réserves portent sur les inductions physiologiques de la théorie de l'embolie : quant aux évolutions subies par la fibrine dans le caillot prolongé, nous croyons que c'est là la meilleure partie du travail du professeur allemand. U est placé sur le terrain qui lui est le plus favorable, alors qu'il s'applique à décrire le métabolisme successif des éléments histologiques.

Il reste acquis que, dans toute thrombose, la lumière du vaisseau est interceptée par des fausses membranes et des caillots. De là l'impossibilité de conserver la théorie du passage du pus du centre du caillot dans le torrent circulatoire. Ce liquide interne n'est d'ailleurs pas du pus, mais simplement un détritus pyoïde. Bien entendu qu'il n'est ici question que du mode d'évolution du caillot embolique décrit par Virchow. Nous verrons, au chapitre suivant, à propos de la diathèse purulente, si le mode d'évolution décrit par Virchow est le seul dont soient comptables les inflammations veineuses.

D'autres fois, il se produit un épanchement de lymphe plastique au moment de la régression de la fibrine du caillot et de l'absorption du liquide pyoïde. Cette lymphe plastique détermine une phlébite adhésive.

Edouard Dufresne.

- la suite aa prochain numéro. —

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