DEUXIÈME PARTIE

Dans la première partie de ce mémoire il a été traité des embolies et des conditions anatomiques et patholog'iques qui prédisposent à ces accidents. Après avoir constaté que les éléments les plus divers peuvent contribuer à la formation des ruasses solides capables d'être entraînées dans le torrent circulatoire, nous nous sommes appliqué avant tout à étudier les embolies résultant des oblitérations vasculaires, et entre ces dernières celles qui proviennent des concrétions sang^uines dans les veines.

Ne Foublions pas, les oblitérations veineuses ne sont pas seulement les plus fréquentes, ce sont celles sur lesquelles on a institué toutes les théories dérivées des embolies; car, il le faut bien dire, dans la pensée de Virchow, le principal promoteur de ces études, de forts préjugées théoriques se sont imposés. On croit suivre la lente investig^ation d'une question d'anatomie patholog^ique pure ; à chaque instant les desseins particuliers de l'auteur se font sentir, et le lecteur s'aperçoit que l'observation des faits leur est subordonnée.

On a cherché quelles peuvent être les modifications

(l) Voir VArt médical^ février et mars 1865.

DES EMBOLIES, ETC. 261

gfénérales de la composition du san^ qui prédisposent à la formation des concrétions dans les veines. En dehors des prédispositions pathologiques, il n'a rien été découvert de satisfaisant. Les variations dans les proportions de la fibrine en deçà et au delà du chiffre normal sont fréquentes, elles ne paraissent jouer aucun rôle eu égard à cette tendance à la coagulation qui dispose la fibrine à cet état particulier en vertu duquel elle se précipite dans les vaisseaux qu'elle parcourt. Le terme à'inopexie ne veut pas dire autre chose, si ce n'est une tendance à la coagulation.

En définitive, c'est dans les états anémiques qui terminent les cachexies ultimes des maladies constitutionnelles ou des pyrexies de long cours qu'il faut chercher les premières lumières qui doivent nous guider dans l'étude de ce sujet. Vinopexie ne relève en rien de la physiologfie, c'est une lésion du sang commune à plusieurs maladies. La question serait plutôt de savoir si chaque espèce morbide imprime aux concrétions sanguines des caractères particuliers dans leur mode de formation et dans leurs évolutions.

N'insistons pas plus qu'il ne faut sur ces préliminaires. Considérons tout d'abord que c'est à l'état de thromboses toutes formées que les concrétions veineuses incombent à l'observation du médecin. Une ou plusieurs veines déjà sont oblitérées, tout un travail pathologique est en voie de s'cuîcomplir : il ne porte pas seulement sur le sang qui subit un arrêt, la lumière du vaisseau est interceptée dans un trajet plus ou moins long, la membrane interne de la veine est altérée ; les deux tuniques, le tissu cellulaire ambiant y prennent part.

Le scrofule, les diathèses tuberculeuses et cancéreuses, les fièvres graves, l'albuminurie, certains états diphthéritiques sont les maladies où l'on trouve des throm-

'262 ANATO.VIIË PATHOLOGSQUE.

boses parmi les altérations anatomiques, mais c est dans la diathèse purulente que cette lésion se présente avec le plus de fréquence. Nous verrons qu'elle y est constatée à toutes les périodes et dans toutes les formes de la maladie.

Avant que d'aborder l'étude spéciale des thromboses et des embolies dans la diathèse purulente, jetons un coup d'œil rapide sur l'histoire de cette lésion dans les autres maladies ; cette vue d'ensemble est nécessaire pour apprécier les aspects nombreux qu'elle peut revêtir. Il en doit ressortir d'ailleurs des distinctions seniéioliques utiles à l'objet particulier de ce travail.

Ces différences ne seront pas toujours faciles à établir; car, ne le perdons pas de vue, il s'ag'it d'un phénomène cachectique. Dans toutes les meJadies, quelles qu'elles soient, alors qu'elles parviennent à une certaine période suprême, il se produit une altération g'énérale de l'org'anisme qui les rapproche toutes dans un caractère d'analog^ie. Sans doute les différences spécifiques propres à chaque espèce morbide sont toujours sensibles, mais elles s'expriment à cette heure dans un ensemble de phénomènes qui deviennent communs à plusieurs maladies ; c'est à l'un de ces moments que se produisent l'inopexie, et par voie immédiate de conséquence les thromboses veineuses.

Il ne faudrait pas nous faire dire que l'apparition d'une thrombose est un sig^ne nécessairement mortel, il en est de g*uérissables et relativement inoffensives; mais, dans la g*énéralité des cas, l'apparition des thromboses est un sig'ne fâcheux.

A certains moments d'évolution, la diathèse tuberculeuse sous toutes les formes engendre des thromboses.

DBS EMBOLIES, BT€. 2«8

Dans les périodes ultimes de la phthisië, vous voyez des veines superficielles s oblitérer, se remplir de concrétions en tout ou en partie. Ge sig^ne se présente avant tout dans les parties déclives des membres, surtout des membres inférieurs, aux endroits qui subissent, par le Eût du décubitus ou de toute autre position forcée, une pression plus ou moins habituelle et prolong^ée. C'est aux mollets, c'est aux moUéoles, c'est sous les bras près du coude, c'est au siég'e que se voient le plus souvent ces petites thromboses dispersées sous la peau, dont le derme est plus ou moins infiltré et phlog^osé. Le sang* s'y trouve coagulé en g^lée de groseille, quelquefois réduit à l'état de dépôt fibrineux, La transformation pyoïde est rare, mais pas absolument introuvable, dans ces thromboses superficielles.

A une période ordinairement moins avancée de la maladie, on constate plus volontiers les thromboses des grandes veines superficielles des membres, les basiliques, les saphènes ; c'est déjà un sig»ne cachectique, toutefois moins avancé que le précédent, l'œdème douloureux avec des abcès et des érysipèles peuvent s'organiser par- Ibis autour de ces veines obstruées.

Mais la plus importante des oblitérations est sans contredit celle qui porte sur les veines profondes, les brachiales, les iUaques, la crurale; ce sont ces thromboses que l'école frcmçaise a si bien décrites sous le nom de phlébites. Elles déterminent l'ensemble des phénomènes connus sous le nom de phlegmatia alba dolens^ cette expression, qui a déjà engendré tant de confusion dans les affections puerpérales, et que, par un abus plus grand encore, on applique aujourd'hui aux œdèmes consécutifs de toutes les oblitérations veineuses. C'est par ces thromboses des veines profondes afférentes des veines caves que se produit le plus ordinairement l'acci-

dent de l'embolie. Nous voyons Virchow et ses commentateurs immédiats, Bail et Lemarchant entre autres, en rapporter plusieurs aux veines iliaques.

La fièvre hectique est par excellence le moteur de rinopexie et de la formation des thromboses. Nous venons de le voir pour la phthisie et la tuberculisation. II en est de même pour les conclusions des scrofules et du cancer. Les analo^es dans le mode d'évolution sont extrêmes. Il y aurait cependant quelques différences séméiotiques à faire ressortir, sur lesquelles il faudrait insister dans les descriptions spéciales de chaque maladie : disons seulement que les thromboses des cancéreux sont moins disséminées que celles des tuberculeux et plus directement liées à la production des tumeurs autour desquelles d'ordinaire elles se g^roupent ; si bien que beaucoup d'auteurs sont tentés de les faire dépendre presque exclusivement de la pression mécanique exercée sur les vaisseaux par les masses du tissu diathésique.

Longtemps avant que l'étude des oblitérations veineuses fût à l'ordre du jour, les médecins tenaient g*rand compte de la présence des thromboses dans la peau qui recouvrait les tumeurs ou dans les réglions voisines. Les chirurg^iens en font état pour déterminer soit l'opportunité des opérations en elles-mêmes, soit la limite d'action qu'ils peuvent s'attribuer dans les tissus. Sous ce point de vue, la présence des thromboses exerce dans les déterminations du diag'noslic et de la prog^nose une influence analog'ue à celle que détermine le degré d'induration des gang'lions lymphatiques voisins. Ces remarques s'appliquent au développement des tumeurs scrofuleuses aussi bien qu'à celui des tissus du cancer. Pour ces phénomènes accessoires et secondaires, combien d'analog'ies entre les masses encéphaloïdes ou squirrheuses de toutes les réglions et les tumeurs blan-

DBS EMBOLIES, ETC. 365

ebes des articulations, les abcès froids, les tubercules des os , etc.

Mêmes phénomènes observés dans quelques cas g^raves ou singuliers de cachexie syphilitique. Ici ce sont des tumeurs encore qui sont le centre d'activité pathologique, avec cette différence que pour la syphilis il y a des chances heureuses de rétrocession.

Il ne faut que, pour mémoire, faire mention de l'albuminurie et delà leucocythémie, ces affections n'étant pour l'ordinaire que des formes particulières de la scrofule parvenue à l'état cachectique; sauf quelques modifications fortuites et de peu d'importance, les oblitérations veineuses ne s'y expriment pas autrement que dans la généralité des cas de scrofule.

Les cachexies des maladies chroniques , diathésiques ou constitutionnelles n'ont pas seules le privilégie de produire l'inopexie. Les maladies €Ûg*uês voient aussi se produire à leur suite cette modification subite des qualités du sangp, en vertu de laquelle des phénomènes de plasticité et de coagulation apparaissent dans un moment où une sorte de dépression g^énérale dans l'économie semblerait devoir conclure à l'anémie progressive ou à une dissolution immédiate du sang.

Quand elles ont affecté une iforme grave, plusieurs maladies aiguës sont parfois comptables d'accidents consécutifs sérieux. Au bout de quelques semaines, après le rhumatisme., après certaines pleurésies, après la fièvre typhoïde surtout; api'ès quelques jours à la suite du croup, de l'angine couenneuse, de certaines pneumonies, survient parfois une altération générale rapide de l'organisme, que l'on ne peut qu'assimiler à une cachexie, parce qu'elle en réalise d'emblée tous les caractères. Ces

266 ANATOMIB PATHOLOGIQUE,

transitions brusques, ces modalités incohérentes affeo^ tées par le mouvement morbide sont à bon droit redoutées des médecins. C'est le moment des surprises pénibles, c'est alors que Ton voit apparaître les paralysies consécutives de la diphthérie et d'autres maladies aig^uês. C'est aussi l'heure des concrétions veineuses; nos anciens maîtres appelaient ces rapides chang^ements des métaptoses. Les modernes insinuent qu'il se produit une altération spéciale du sang», mais quelle est-elle? on ne sait. Nul encore ne l'a divulguée.

Le terme inopexie exprime une tendance, pas autre chose. La réalité objective de ce moment singulier, on n'a pas pu la saisir, et ce phénomène de la coag^ulation du sang^, à une période où l'org^anisme tombe en déliquescence demeure encore une fois jusqu'à ce jour inexpliqué. M. Andral et d'autres après lui ont bien sig*nalé des poussées inflammatoires ou sub-inflammatoires intercurrentes dans des états non phleg^masiques, tels que la fièvre typhoïde, le scorbut et d'autres : rien de pareil au moment de l'inopexie. C'est en pleine débilité cachectique que. la coeig^ulation a lieu. Il ne faudrait pas confondre avec elle quelques traces accessoires et passagères d'inflammation qui paraissent quelquefois autour des veines oblitérées dans le tissu cellulaire. La circulation g^énérale ou plutôt le liquide sang^uin conserve tous ses caractères cachectiques, tandis qu'à la périphérie et dans des localisations multiples se produisent les phénomènes d'inopexie.

 la suite des maladies aig*uês,ce ne sont pa^s les petites thromboses superficielles que l'on observe, ce sont plutôt des oblitérations des veines afférentes à la veine cave, le plus ordinairement la crurcJe ou l'une de ses proches. Les symptômes concommitants de l'œdème si prononcé dans la phlegmatia alba de la phthisie, du cancer ou de

DES BNBOLIES, ETC. 297

la diathèse purulente sont souvent peu apparents, même nuls dans les thromboses, à la fin des fièvres typhoïdes, car le plus ordinaire est qu'à l'avance on ne se doute de rien. Les caillote étant médiocrement organisés, les accidents emboliques sont aussi inattendus que possible. Ces cas de mort instantanée , jusqu'à la découverte des migrations emboliques, étaient attribués à des syncopes soudaines.

Nous arrivons au cœur de notre sujet, à l'étude des thromboses et des embolies dans la diathèse purulente.

La diathèse purulente est la maladie type pour étudier les thromboses, les concrétions sanguines, les oblitérations veineuses sous toutes leurs formes, à tous les moments de leur durée. Dans les maladies précédentes nous voyons l'inopexie et les thromboses survenir comme épiphénomène ultime, comme caractère cachectique. Ici les thromboses interviennent à toutes les périodes de la maladie, souvent même elles sont la lésion initiale, la première manifestation objective, comme il peut arriver dans la diathèse purulente spontanée ou celle qui survient à la suite d'une saignée ou d'une piqûre anatomique.

Ce n'est pas à dire que les thromboses soient une lésion indispensable, nécessaire, caractéristique, dans tous les cas de diathèse purulente ; en d'autres termes, qu'il ne saurait y avoir de diathèse purulente sans thrombose ou plutôt sans phlébite. Cette pensée n'est point la nôtre, on le sait; elle a été, elle est encore peut-être celle de plusieurs auteurs contemporains; mais il faut reconnaître qu'elle a été fondée sur un préjugé théorique, que l'observation des faits n'a point confirmé.

D'après les données les plus probables, la phlébite ne se produirait dans la diathèse purulente que dans une proportion variable entre le tiers et la moitié des cas. Ce n'est pas assez sans doute pour constituer, ainsi que l'on a voulu le faire, une cause instrumentale nécessaire, une cause motrice, laquelle mettrait en évolution tous les phénomènes de la maladie. Nous ne croyons pas à ces causes instrumentales si fort préconisées par la médecine positiviste, mais ce nombre est suffisant pour légitimer la part d'attention que nous croyons devoir accorder à cette lésion.

Pour procéder avec méthode, nous allons décrire la thrombose dans la diathèse purulente d'une manière g'énérale, nous apprécierons ensuite dans chaque forme de la maladie les modifications particulières que subit la lésion dans sa marche, dans ses manifestations objectives, enfin dans sa distribution topographique.

L'appréciation de toutes ces nuances est nécessaire. La marche de la diathèse purulente est souvent fort rapide ; il n'y a pas de maladie, sauf peut-être le choléra, où l'on voie se produire plus rapidement le phénomène de la coUiquation et l'excès de l'amaig^rissement. En peu de jours, ces maladies réalisent tous les caractères d'un état chronique. Celte rapidité, ces temps pressés dans la manifestation des troubles fonctionnels, se traduisent dans la production des lésions. 11 arrive que l'on trouve la même lésion, nos thromboses en particulier, à des deg*rés fort divers d'évolution.

Quelques remarques préalables. En étudiant la thrombose comme lésion, en présence d'une maladie essentielle nettement définie et circonscrite dans ses caractères comme la diathèse purulente, on sent immédiatement les inconvénients de cette méthode qui consiste à isoler une lésion de l'ensemble patholog^ique dont elle relève,

DES EMBOLIES, ETC. ^69

pour Tétudier à part comme un olyet de curiosité spécial, en vue d'un incident qui a sa valeur sans doute, mais qu'il faut savoir placer en son ordre hiérarchique.

A des degrés divers, Técole allemande de Virchow et r^le française sont passibles de ce reproche, à propos des thromboses : Virchow, pour avoir étudié les oblitérations veineuses théoriquement, uniquement au point de vue de l'incident de l'embolie ; l'école française, représentée surtout par Dance et Cruveilhier, pour avoir fait converger ses investigations vers la démonstration chimérique du passagfe du pus d'une veine enflammée dans le torrent circulatoire.

Dans la première partie de ce travail, il a été rendu hommag^e aux mérites si réels du travail de Virchow. Peu satisfait, et à juste titre, des préjuges théoriques de Dance et de Cruveilhier, il s'est efforcé d'établir la description des phénomènes dans un milieu plus conforme à la réalité des faits.

Dance établissait le pus à l'avance dans le vaisseau avant tout autre phénomène. Mieux inspiré, Cruveilhier tout d'abord reconneûssait comme phénomène initial la formation d'un caillot, puis il transformait la tunique interne de la veine en un orgpane de sécrétion pour le pus. L'auteur fait arriver le pus par voie de capillarité au centre du caillot où il se rassemble en collection. On sait que, dès l'abord, Cruveilhier fut si surpris de rencontrer un caillot dans le vaisseau au début de toute inflammation veineuse, qu'il g^énéralisa le fait en théorie. C'est ainsi qu'il fut amené à penser que le phénomène initial de tout processus inflammatoire était une phlébite capillaire.

Virchow avec raison s'insurg^e contre ces théories. Il les trouve trop mystiques. Dirigée par l'esprit critique le plus sagace, il les récuse. Sa réfutation, à nos yeux.

n'a qu'un seul tort, celui d'afltecter d'ig'norer qu'elle a été faite avant lui et dans les mêmes termes par Tessier, de Paris. La réftitation de Tessier, au mérite d'être la première en date et d avoir devancé de dix ans celle du professeur de Berlin, ajoute celui d'être une critique établie sur le terrain propre de la maladie qui a donné lieu au conflit. Avec Tessier (1), on sait pourquoi Ton combat, tandis que Virchow transporte son lecteur dans le nuag^ d'une physiolog'ie pathologique transcendante, qui affecte par système de ne vouloir interpréter aucun état morbide défini. Cette continuelle confusion entre la physiolog^ie et la patholog*ie, entre la santé et la maladie, est assurément peu propice pour eng*endrer la clarté.

Sa critique achevée, Virchow reprend le sujet par la base : il le renouvelle. Laissant de côté toute théorie sur l'inflammation, s'en tenant aux phénomènes apparents, c'est-à-dire à la coag'ulation du sang» et aux transformations successives du caillot, ne voulant pas préjuger, il délaisse les anciennes expressions de phlébite et (fartériie. 11 caractérise du nom de thrombose cette coagpulation du sang* en lieu et place. Il part de là, non comme on pourrait s'y attendre, pour suivre la lésion de la thrombose qu'il vient de décrire sur le terrain propre de chaque maladie. L'auteur a un but déterminé à l'avance, l'explication des embolies.

Cette vue restreinte communique au travail de Virchow un caractère systématique et étroit. Il entre dans une série de déductions si rig»oin*euses qu'involontairement on se sent pris de défiance. Toutefois ces réserves ne doivent diminuer en rien l'estime particulière

(i) Dans le journal VExfèrience, Paris, i838. Cet in^porUnt travail est cité par tous les auteurs qui ont traite de la pyohémie et de l'infection purulente.

DBS EBTBOLIES, ETC. 271

que Ton doit faire de Tétude de Virchow sur les transformations plastiques du caillot. Il suit, nous l'avons vu, sa formation dès l'orig^ine des métamorphoses successives qu'il subit sous une double influence, l'une externe, l'autre interne, qui préside au travail régressif. L'interprétation de ce travail rég*ressif est destinée à fournir l'explication de la formation des embolies, c'està-dire des fractures qui se peuvent produire dans les portions du caillot obturateur qui se prolong^ent de Torifice d'une veine oblitérée par stratifications successives dans une veine saine, où le flot sang*uin jouit de toute l'intensité physiologique de son action. Ces frag^ ments qui se détachent en certaines circonstances toujours rares sont la grande affaire de Virchow. Il a rêvé pour eux des destinées non moins ambitieuses que compliquées. Nous discuterons ces théories à part dans une dernière partie de ce travail ; elles en valent la peine, car la richesse d'imagination de l'auteur greffe sur des bâts authentiques et bien observés d'étranges corollaires. Pour le moment, nous n'avoils garde d'oublier que nous étudions ici un point spécial de l'anatomie pathologique de la diathèse purulente. Abandonnons le caillot migrateiu* pour nous arrêter quelques instants encore sur le travail régressif des caillots. Virchow n'a eu nullement en vue dans cette étude la diathèse purulente. Cette circonstance doit être pour nous un motif déterminant pour en faire notre profit.

Tous les observateurs sérieux demeurent d'accord sur la constitution initiale de la thrombose. C'est Virchow qui a inventé le terme ; mais Dance et Cruveilhier ont exprimé le même fait : oblitération initiale d'une veine por un caillot de sang coagulé. Tessier pose la même affirmation dans son mémoire déjà cité sur la diathèse purulente. Les trois écoles demeurent d'accord sur le

272 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.

fieiit subséquent. Une métamorphose se produit au centre de ce caillot. Ici les divergences dans les sentiments se trahissent touchant la nature du produit pathologique constaté au centre du caillot et touchant le mode de formation de ce nouveau produit.

L'école française entière part de Tidée d'une phlébite : Tessier, aussi bien que Dance, Gruveilhier, Velpeau et Blandin ; tous s'accordent à dire que c'est du pus qui se produit au centre du caillot dont les deux extrémités demeurent closes. Tessier, dans une description aussi complète que consciencieuse de ces phénomènes, conclut à la transformation du caillot en pus par la voieordineûre de la formation des abcès ou autres collections purulentes. Une atmosphère phleçmoneuse se constitue sur le trajet d'une veine. Une série de phénomènes bien connus s'établit ; c'est du centre du caillot à la circonféi'cnce que marche la suppuration. Elle peut se limiter à l'intérieur du caillot et de la veine comme elle peut aussi intéresser à son évolution les tissus ambiants. Toutes les couches de tissus entrent successivement dans l'atmosphère phleg'moneuse ; ils sont transformés ou détruits. Le caillot intra-veineux est le point de départ de la collection purulente qui arrive jusqu'à la peau. Nous admettons bien que les choses se passent de la sorte quand le canal médullaire d'un os est le point de départ; nous n'exigeons pas alors que l'inflammation se propagée suivant la long*ueur de l'os. Pourquoi serionsnous plus difficiles pour une veine? Mais ce n'est pas ici le lieu de décrire en détail tous ces aspects de l'inflammation veineuse.

Ceci, c'est la phlébite suppurée. Mais toutes les thromboses dans la diathèse purulente ne concluent pas fatalement à cette terminaison par la suppuration légitime.

DES EMBOLIES, ETC. 373

Il en est une catégorie nombreuse qui n'y peuvent jamais, et c'est sur cette dernière catég^orie que se sont exercées surtout les patientes recherches de Virchow. Dans ces thromboses qui ne suppurent pas, le caillot ne demeure pas plus stationnaire que chez les précédentes. Les veines immobilisées par Tinopexie et frappées de thrombose demeurent occluses à leurs deux exli*émités, mais au centre le caillot, au lieu de se transformer en véritable pus, se décompose en un liquide qui n a du pus que les apparences. Virchow Ta nommé liquide pyoïde. C'est au moyen du microscope qu'il a constaté les caractères de cette substance puriforme qui ne réalise aucun des caractères de la véritable suppuration. Celte partie du travail de Virchow est la plus importante, elle porte le cachet d'orig^inalité. La science est d'autant plus autorisée à en faire son profit qu'elle vérifie et confirme plusieurs inductions antérieures. Tessier, dans son Mémoire, avait déjà entrevu, sans le secours du microscope, la nature particulière du liquide pyoïde. En décrivant les lésions des veines, il dit qu'après avoir incisé les parois de ces canaux enflammés, on trouve leur cavité remplie, soit par du sang^ coagpulé, soit par du pus, soit par une substance jaunâtre semiliquide, pulpeuse, qui ne ressemble ni au pus ni à la lymphe plastique.

Edouard Dufresne,

de Genève.

- La suite au prochain numéro. —

274 CAnSBRIBS GLINIOUBS.