TOME XXII. — JUILLET

pliquait volontiers aux cas de la diathèse pUralente spontanée. C'était l'explication oblig'ée et solennelle qui servait de réponse à tout. Nous voudrions bien croire que cette petite boîte à surprises, qui a fait les délices de notre génération médicale dans son jeune âge, amuse un peu moins de nos jours nos observateurs plus rassis. Toutefois il ne faut jurer de rien.

Il y a une confusion plus motivée, sur laquelle il nous suffît d'appeler, en passant, l'attention; c'est celle de l'affection farcinchmorveuse communiquée par les solipèdes à l'homme. S'il est généralement assez facile de distinguer de cette dernière la diathèse purulente spontanée — par l'absence, avant l'invasion, de toute communication des medades avec des chevaux affectés; par l'absence de coryza purulent et de toute ulcération des fosses nasales comme dans la morve; par sa marche aiguë, l'éruption pustuleuse spéciale et l'inflammation des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, comme dans le farcin chronique— ^convenons aussi, avec leD"^ Mathieu, que , • en l'absence de renseignements sur les antécédents, il serait impossible de la distinguer du farcin aigii d'une manière convaincante pour les médecins éclairés. Il n'y a plus, comme signes distinctifs, que des nuances dans l'étendue des abcès; l'aspect du pus, moins liquide, plus granuleux dans le farcin que dans la diathèse purulente; le siège de la suppuration plus superficiel dans le farcin où les abcès sous-cutanés sont fréquents et les phlegmons diffus rares, ce qui est l'opposé de la diathèse purulente spontanée. Ces caractères sont-ils assez constants? Et fussent-ils constants, sont-ils assez tranchés pour servir de base à un diagnostic sûr? Je n'oserais point — continue Tauleur — répondre par l'affirmative. 11 est, en effet, des questions que le temps seul éclaire,

LA DIATHËSË PUfiCLENTË MÉCONNUE. 7

attendu que le temps seul multiplie assez les faits pour qu'il soit possible d'en tirer de lég*itimes inductions. »

Ainsi ces lacunes, ces méprises, ces expédients témoignent assez haut combien les investigateurs les plus recommandables battaient les buissons à côté de la vérité, aumomentoùJ.-P.Tessier entreprit d'en établir méthodiquement, pour le sujet qui nous occupe, la voie sûre et nouvelle. On sait avec quelle insistance le maître et ses élèves que nous avons nommés — les D" Milcent, Dufresne,Mathieu,etc. ,etc. — ont démontré parles témoignages 1^ plus irréfutables, par les faits les plus probants, l'existence de la diathèse purulente spontanée. Cependant, affligés d'une myopie incurable, beaucoup de chirurgiens ne savent pas mieux la voir : à ce point que M. le professeur Sédillot, dans son livre sur la Pyoénùe^ réfutant la doctrine de la diathèse purulente spontanée, a cru produire un argument irrésistible en soutenant que dans les grands hôpitaux, tels que ceux de Paris et de Lyon , on devrait parfois observer cette forme de la maladie et la faire connaître. C'est à cet argument que notre distingué confrère, le D"^ Frestier (1), a péremptoirement et victorieusement répondu dans son excellente thèse inaugurale, en 1856, en rapportant de nouveaux faits qui restent, comme les précédents, sans réplique.

Depuis cette époque, et jusque dans les derniers temps de sa vie, J.-P. Tessier n'a-t-il pas lui-même poursuivi et épuisé cette démonstration directe par les faits et les témoignages? Ce n'est pas aux fidèles lecteurs de ce journal qu'il est utile de rappeler le travail inséré dans ce recueil (1858), ayant pour titre : De ^existence de la Diathèse purulente spontanée y et dans lequel, après avoir réuni les plus remarquables observations de cet aspect

fl) Siur la fièvre purulente spontanée idiopathique. Paris, 5 mai 1856.

t HOSOLOGil.

de la maladie, sans lassitude et sans déconrageai^it, malgré les aveugles dénégations de ses adversaires, le maître ajoutait : « Notre insistance à présenter des exemples variés de diathèse purulente spontanée est facile à comprendre. Il faut que la maladie dont nous traçons Thistoire soit avant toute chose un fait incontestable, sinon incontesté. Or, le seul moyen d'établir la réalité d'un état morbide sm generis^ quel qu'il soit, est d'en présenter des observations authentiques. Pour tous ceux qui (»*oient à la méthode expérimentale, cet argument est sans réplique. Devant celui qui nie le mouvement, on marche : ainsi le veut la méthode scientifique. » Mais en même temps, connaissant de longue date Thorreur instinctive et méritée qu'inspirent aux organiciens l'existence et la réalité de cette catégcme de la maladie, tombeau de leur hypothèse , moins que tout autre il pouvait se dissimuler les difficultés qu'ils prouvent, même au point de vue clinique, à la confesser et à la reconnaître.

Et de fait, la pratique de nos plus grands hôpitaux est remplie encore à ce moment de ces méprises dont les preuves abondent dans la plupart des recueils périodiques de médecine. Ce ne sont pas les documents qui manquent, c'est la lumière qui fait défaut à l'œil des observateurs. J'en pourrais multiplier les témoignages. Il me suffît, pour ne point abuser de la bienveillance du lecteur, d'en citer ici deux exemples que j'emprunte aux communications d'une société qui affecte un grand zèle scientifique et tient ses travaux, non «sans quelque raison d'ailleurs, en non médiocre estime : il s'agfit de

a jeune et déjà célèbre Société de Biologie. J'ouvre s»

x>mptes-rendus récents (1).

Le premier de ces faits, recueilli à la Salpêtrière, dans

(i) Ja vier et avril 18C4.

LA DIATHËSE FURULENTË AIÊGONNUE. #

le service de M. Charcot, est désîg^né par M. V. Comil sous le titre suivant :

Suppuration des'voies biliaires; fièvre intermittente symptomatique,

D , âgée de 83 ans, admise à la Salpétrière le 14 septembre 1854,

entre à Finfirmerie le 21 octobre 1863, dans le service de M. Charcot.

Le 20 octobre, elle avait éprouvé pendant la nuit un frisson suivi de chaleur et de sueur. Des accès fébriles tout à fait semblables la reprennent, le 23, à deux heures du soir, et le 24, à onze heures du matin^

Le 23, elle a été prise d'un frisson violent avec trembleinents, qui a duré depuis six heures du matin jusqu'à neuf heures. Pendant ces trois heures, elle était cyanosée et poussait des cris causés par une douleur qu'elle rapportait à la région du flanc gauche. A la visite du matin^ le faciès de la malade est très-alléré, la p:au est chaude, la température centrale est de 40% le pouls est fréquent, la langu(î blanchâtre, l;i bouche amère, la soif vive. L'auscultation de la poitrine est négative, à l'exception d*un bruit de souffle doux au premier temps. du cœur, qui parait être endocardiaque. Pendant son accès fébrile, elle laisse involontairement échapper ses urines.

• Le soir, la température centrale est de 40"; la malade se plaint tou jours de la région splénique. A la percussion, la rate paraît volumineuse et donne environ 12 centimètres de matité dans son plus grand diamètre.

On prescrit 80 centigrammes de sulfate de quinine.

Le 26. Nouveau frisson ce malin, à cinq heures, suivi presque immédîalement de chaleur brûlante. La lempéralure dj lu paau est Irès-élevée au moment de la visite; la température centrale est de 39" 1/5; le pouls est à 96 pulsations. La douleur est à la fois aujourd'hui au flanc gauche et à Phypochondre droit. On la provo{U3 très-vivement par la pression au niveau des fausses côtes droites.

On prescrit 1 gramme de sulfate de quinine.

Le 27. La nialade a été abattue hier pendant toute la journée. Elle n'a pas eu de frisson. Ce matin, la face est très-altérée, la peau possède une teinte jaunâtre plombée. Le pouls est à 80 pulsations. La température centrale est abaisi^ée à 37* 2/5; Fa douleur de la malade est la rnéme aux ré{;ion3 splénique et hépatique.

Les Uk'ines sont très-chargées et laissent déposer un sédiment rouge. Pas d'alîumine.

On coETtiQue k 5ul£ate de quinin à 1 1 dose de 1 gramme.

Le SB. Dans la journée d^hier, la malade a éprouYé deux fHssons, Tun à midi, l'autre dans la soirée. Eofin, elle a été prise par un frisson ce matin, à huit heures. Elle se plaint de douleurs en ceinture allant d'une région hypochondriaque à l'autre. Langue sèche. Amertume de h bouche.

On prescrit i gr. SO de sulfate de quinine.

Le 29. Elle n'a eu de frissons ni dans la journée d'hier ni ce matin. La douleur, son siège aux hypochondres, dans les reins, Tamertome de la bouche, sont les mêmes. La face est jaunâtre, grippée. La peao est brûlante, la température centrale est de 39* 4/S. L'auscultation ne fait rien entendre ni au poumon, ni au cœur. La malade a rendu une selle bilieuse. Les urines ne sont pas albumineuses et ne contiennent pas de matière colorante biliaire.

Le soir, à sept heures et demie, frisson peu prolongé. La température centrale, prise quelques minutés après le début du frisson, donne 40*3/3. Pendant toute la nuit, elle a ressenti une chaleur brûlante dans tout le corps.

Le 30. 100 pulsations. Température cenirale à 38* 4/5. La face est grippée, les mains violacées. La douleur des hypochondres a cessé complètement. On peut presser sur ces régions sans provoquer de douleurs.

Continuer le sulfate de quinine, i gr. 30.

Mort le 31, à une heure du matin.

Autopsie faite le 1*' novembre. Le péricarde offre, sur la face antérieure du cœur, un3 petite plaque laiteuse. Le cœur contient du sang noir, sans caillots fibrineux; son volume est normal; Taorte est suffisante. Les orifices auriculo-ventriculaires sont sains. La surface interne de Taorte est remarquablement saine dans toute son étendue.

La plèvre droite renferme quelques cuillerées d'un liquide purulent dans lequel nagent de fausses membranes fibrineuses non adhérentes et molles.

Le larynx et la trachée sont normaux.

Le poumon droit présente, à la surface du lobe inférieur, des pseudomembranes infiltrées de pus, molles et peu épaisses. La partie postérieure du lobe inférieur est dure, résistante; on voit sur sa surface une plaque rouge lie de vin. Sur une coupe, la plaque précédente correspond à un noyau de la grosseur d'une noix, qui est dur et planiformc sur la surface de section. Sa couleur est grisâtre, sans granulations,^ Von en fait suinter du pus par la pression (1). Ce noyau est entouré pf

(1) Ces passages et les suivants sont soulignés par Tauteur, M. Corail.

LA DIATflfiSE PUftULEHTE MfiCOlINUB. Il

un tlhsii vivement cofigestiODiié. Une petite artère pulmonaire de la grosseur d'une plume de corbeau, qui se rend à cette portion du poumon, est remplie par un caillot fibrineux adhérent. Ce caillot se termine brusquement à la limite externe du noyau de pneumonie purulente, et le reste du calibre de Tartëre pulmonaire, en remontant dans ses branches plus volumineuses, est complètement libre. Le reste du lobe inférieur offre sur la surface de coupe de petits points rou^s ecchymotiques. Les lobes supérieur et moyen- sont congestionnés, ainsi que le poumon gauche.

Le foie est volumineux, mou; les lobules hépatiques sont assez gros, rouges à leur centre, gris à leur périphérie. La vésicule biliaire est petite, ne contient pas de calculs volumineux, mais seulement une assez grande quantité de gravier rouge biliaire. Les conduits biliaires sont presque tous remplis par de petits graviers dont les plus gros ont la grosseur d'un petit pois, qui sont durs, rugueux, rouges, et de sable fin de mèmt nature; ils sont composés de pigment et n'oblitèrent en aucun point les voies biliaires dans lesquelles ils sont libres. Tous ces canaux sont dilatés. En pratiquant une coupe à la face inférieure du foie, on tombe dans un abcès puruUnt. Le liquide qui s'échappe est épais, comme gélatineux ou caséeux, blanchâtre; il est moins fluide, moins jaune que le pus ordinaire; il ressemble un peu à de l'amidon cuit. La poche qui renferme ce pus est anfractueuse et parait lobulée à première vu3; en l'ouvrant entièrement, on voit qu'au lieu d'une cavité unique, on a affaire à plusieurs canaux ramifiés qui se continuent directement avec les canaux biliaires voisins et viennent se rendre dans Tune des deux branches principales du conduit hépatique. Les parois en sont formées par une membrane mince à fibres circulaires avec de petites glandes. Ce sont des canaux biliaires dilatés, de la grosseur du petit doigt^ et pleins d*un liquide purulettt. Dans le liquide de cet abcès on ne trouve pas de calculs biliaires. Les éléments anatomiques de ce pus sont des leucocytes à plusieurs noyaux mesurant de 0,009 à 0,014, et des cellules en fuseau et cylindriques.

Le tronc et les branches de la veine porte sont libres. La rate est volumineuse, molle, diffl lente; elle mesure 13 centimètres en longueur.

Les reins ne sont pas altérés. Vessie normale. Le canal digestif, ouvert dans toute son étendue, ne présente aucune lésion.

L'utérus est petit; le vagin contient un liquide purulent, et sa muqueuse est tapissée par une couche pseudo-membraneuse mince et molle, sous laquelle elle est injectée.

Pas d'eschares. Aucune solution de continuité de la peau.

ta NOSOLOGIB.

Les muscle» psoiiSy iliaque et cervicaux sont saius; les c6les sool friables.

Les veines des membres ne renferment.pas de caillots.

Ainsi, voilà une prétendue fièvre intermittente ^ymptomatique — chimère que Ton peut comparer à celle d'une fièvre typhoïde ou d'une fièvre scarlatine égttlement symptomatiques. — Sans doute on la désig-ne ainsi parce que l'on a observé des accès violents et répétés pendant son cours. Mais ces accès, fort irréguliers soit dans leurs éléments soit dans leur rhythme, ne sauraient être identifiés à ceux de la véritable fièvre intermittente. Ils n'offrent pas, à leur déclin, de caractères critiques; ils ne sont pas séparés par des inter-missions ou même des rémissions franches; ils ne se reproduisent pas suivant un type intermittent défini et uniforme; dans leur intervalle, les douleurs et le mouvement fébrile continuent ; et la faiblesse ainsi que l'altération des traits — ces signes diagnostiques d'une valeur si grande — ne diminuent pas. On voit d'ailleurs rinefficacité absolue du sulfate de quinine. En moins de deux septénaires, le mal parcourt toutes ses périodes pour euriverà un dénouement fatal. Et Ton trouve, à l'autopsie, du pus à la face inférieure du foie, dans le lobe inférieur du poumon droit et dans la cavité pleurale correspondante; et, tout cela, pendant que lesconduîfs vasculaires adjaxîents n'en contiennent point. Ces lésions parlent assez clair. Elles repoussent, non moins catégoriquement qt^ les symptôme», l'idée d'une fièvre intermittente : fièvre intermittente de pure fantmsie contre laquelle protestent à l'envi tous les té.îoignagos sérieux de la seméiotique et de l'anatomie pathologique comme toutes les règles fondamentales de la nosologie.

C'est par une erreur semblable, sans excuse aujourd'hui, que notïs verrions se perpétuer Tancienne confu •

sion pyrétologpique d'après laquelle les auteurs pansaient dans la fièvre intermittente tout mouvement fébrile présentant le type rémittent plus ou moins caractérisé, depuis la fièvre de» suppuration» aiguë» jush qu'à celle des lésions hectiques; et Ton peut dire que, sous ce rapport, l'intervention de la diathèse purulente complète la réforme brillante entreprise et en g^rande partie obtenue par le g^nie de Broussftis.

Je passe au second fait. Il a été observé à l'Hôtel-Dieu» dans le service de M. Trousseau, et rapporté par M. le D' Peter sous un titre moins trompeur* mais encore insuffisant :

Phlébite spontanée 4e la veine fémorale chez un jeune sujet,

Cn jeune homme de 46 ans entre, le 26 mars 1864, à TBÔtel-Dieu, service de M. le professeur Trousseau. Il a une fièvre vive , un aspect typhoide. Il raconte que sa maladie a débuté quatre jours avant son entrée à Thôpital par une vive douleur dans Taine droite, et il croit que cette douleur est due à ce qu'il avait beaucoup scié de bois, la veille.

Quoi qu'il cn soit, le pied droit est rouge et tuméfié, le mollet et la cuisse sont également tuméfiés; il y a de plus une douleur intense dans toute la partie interne de la cuisse et dans la région inguinale correspondante. Cette douleur augmente par la pression , et l'on sent profondément, sur le trajet des vaisseaux fémoraux , un cordon dur et cylindrolde au milieu d'un empâtement périphérique. On diagnostique une phlébite.

Violente impulsion du cœur, sans bruit de sou ffle à la pointe. Soif ardente, fièvre intense; albuminurie très-légère, loquacité pendant le jour, délire tranquille la nuit.

Le 99, huitième jour de la maladie, vomissements et délire dans la joamée. Mort à six heures du soir.

krautopsie, on trouve que la veine fémorale est oblitérée dans toute son étendue, c'est-à-dire de l'arcade fémorale jusqu'à l'anneau du troisième adducteur. La veine poplitée est également oblitérée jusqu'au tiers inférieur de la jambe exclusivement. La veine iliaque externe, la veine iliaque primitive et la veine cave sont complètement perméables.

k l'intérieur de la veine fémorale, on constate que les parois du vais-

s^au ont pins qn.» quinlnpl» dVpaisseur, rouverliire rcsLint béan(e comme le ferait Tincision d'uae artère. Cette altération des parois commence an point de jonction de la fémorale avec la saphëne interne, et se prolonge vers le pli de Taine. Malgré cette altération des parois, la tunique interne a conservé sa blancheur et son poli habituel.

Dans toute l'étendue où existe l'épaississement des parois vasculaires, se trouve un caillot grisâtre , formé de couches concentriques j dont les plus externes sont les plus cohérentes, et dont la couche tout à fait extérieure adhère intimement à la tunique interne , de sorte qu'il faut un certain effort de traction pour l'en détacher; on peut même soulever tout le vaisseau en tirant sur le caillot. La partie centrale de celui-ci est formée de couches mal agrégées, comme pultacées, à demi liquides, et qui s'écrasent à la moindre pression. Cependant il n'y a pas là de collection liquide et jaunâtre, semblable à du pus, et qui en pareille occurrence est formée par de la fibrine à Tétat liquide.

Au niveau de ce caillot, la veine fémorale présente une dilatation ampullaire telle que son calibre est plus considérable que celui de la veine cave inférieure.

Ce caillot se termine en haut par un prolongement fibriueux, caudiforme, del centimètre environ de longueur; en bas ^u contraire, on n'observe plus qu'un caillot rouge noirâtre , de formation évidemment très-récente.

Le caillot de ta veine poplitée est également un caillot cruorique, et à son niveau, comme dans les points de la veine fémorale où le caillot a cet aspect, les parois vasculaires n'ont pas augmenté d'épaisseur.

Sur un point de la tunique interne de la veine fémorale , là où elle a augmenté d'épaisseur et près du confluent de la veine saphène interne, se voit une tache très-blanche, de 2 millimètres de diamètre, très-régulièrement circulaire, faisant à peine saillie au-dessus de la tnnique iuterne. Dans le voisinage, on découvre une dizaine de petits poinis semblables, du volume d'une tête d'épingle. Cette tache est formée par un dépôt interstitiel d'un peu plus de 1 millimètre d'épaisseur, constitué, ainsi que le prouve le microscope, par une matière granuleuse amorphe, et de nombreux noyaux, c'est-à-dire par une substance qui n'est autre que la matière des exsudais phlegmasiques.

La veine fémorale, au niveau des points où elle est ainsi altérée , est intimement adhérante au tissu cellulaire ambiant, et sa tunique externe est très-dépolie.

n n'y a pas de caillots dans V artère pulmonaire j examinée dans toutes tes divisions.

Les pouiMHê sont absolument intacts.

Il n'y a rien au cceur.

Hyperémie notable du cerveau à sa surface et surtout à sa base; il y a un peu de piqueté cérébral. Nulle p irt il n'y a de trace de phlegmasie méningée. Il n'y d'épanchement ni dans la cavité de l'arachnoïde ni dans les ventricules.

Les piques de Peyer sont saines.

Li ntembrane muqueuse de Testomae présente quelques érosions hm^ gitudinales, probablement cadavériques, car il n'y a pas d'injeetioD à l'entour.

On n'a malheureusement pas examiné les reins.

En résumé, il y a ici tous les caractères d'une coagulation faite sur place dans la veine fémorale, et toutes les altérations aoatomiques de la phlébite; épaississement des parois vasculaîres et dép6t fibrineux interstitiel.

La cause de raffection est obscure, et la marche en a été rapidement funeste, sans qu'il soit possible de comprendre la cause prochaine de la mort, sinon par une adultération hypothétique du sang.

Dans Tobservation que Ton vient de lire, quoique les symptômes généraux soient très-écourtés et même trop incomplètement exposés, il n'est point diflBcile, d'après leur évolution générale el V aspect dit typhdide (qu'il serait plus exact de nommer purulent) du malade, enfin d'après les résultats de Tautopsie, de reconnaître encore ici l'existence d'une diathèse purulente aiguë et spontanée.

H est d'ailleurs assez curieux de voir l'embarras et les perplexités de l'auteur : « En résumé — dit-il — il y a ici tous les caractères d'une coagulation faite sur place dans la veine fémorale et toutes les altérations anatomiques dé la phlébite : épaississement des parois vasculaires et dépôt fibrineux interstitiel. » Mais, ajoute-t-il aussitôt, « la cause de l'affection est obscure et la marche en a été rapidement funeste, sans qu'il soit possible de comprendre la cause prochaine de la mort, sinon par une adultération hypothétique du sang. » Adultération

le nosoLOGiE.

singulièrement hypothétique, en effet, car où donc, je vous prie, le fait adultérateur, le mécanisme de cette adultération? La veine fémorale, siég'e des accidents, se trouve « oblitérée dans toute son étendue » par un caillot j a dont la couche la plus extérieure adhère intimement à ; la tunique interne : de sorte qu'il faut un certain effort J de traction pour Ten détacher; on peut même soulever I le vaisseau en tirant sur le caillot. » Certes, dans ce fait, l'occlusion du vaisseau veineux n'est pas équivoque; elle ne prête génère à discussion. L'emprisonnement des couchas centrales du caillot cruorique, pultacées et à demi liquides, est bien complet. M. Peter a'avoue môme pas que ces couches centrales molles et désagrégées ^ soient du pus : « Il n'y a pas là — dit-il — de collection liquide et jaunâtre, semblable à du pus, et qui, en pareille occurrence, est formé par de la fibrine à l'état

liquide »

Ainsi voilà qui est bien entendu : il n'y a pas, à ! proprement parler, de pus encore élaboré daas la veine | affectée, ou, tout ou moins, les éléments de ce pus ou de ce liquide pyoïde, comme on voudra l'appeler, sont parfaitement séquestrés au centre du caillot obturateur intimement adhérent lui-même aux parois du vaisseau, c'est-à-dire qu'il n'y a pas encore de poison formé, et que ce poison, d'ailleurs, tenu en échec, n'a pu, au moins jusque-là, s'échapper et passer outre pour contaminer le sang... Après un pareil aveu comment comprendre, comment faire intervenir l'infection? Et si la phlébite prétendue infectieuse a seule le privilège tte provoquer les accidents généraux et mortels, comment ici, en son absence, dans ce cas de phlébite si énèrgiquement adhésive, le malade a-t-ii succombé ? Tout cela est mystère et contradiction au point de vue de Thypothàse de l'infection putride ou purulente, mdgré l'iiH

LA DIATHfiSB PURULENTE MÉCONNUE. \7

justifiable prétention de ces systèmes à vouloir tout expliquer; et Ton comprend très-bien que leurs parti* sans passent devant tels faits en détournant un peu la tête , sans vouloir les reconnaître, sans pouvoir en trouver la clef.

Autrement hospitalière à ces manifestations du mode spontané est Tessentialilé de la diathèse purulente. Elles y trouvent leur place naturelle et leur justification lég^itime. Au lieu d*opposer arbitrairement une fin de non recevoir systématique aux cas dans lesquels la suppuration, terme ordinaire de la maladie , est devancée exceptionnellement par la mort, la doctrine de la diathèse purulente éclaire et sanctionne ces faits, non pas seulement par ses principes, mais encore par le témoignage de l'observation, par les lois de Tanalog^ie. Comme toute diathèse , l'état morbide qui nous occupe a pour caractère essentiel^ non l'altération déjà produite, mais la tendance à sa production et à sa multiplication ; et, dans l'espèce, non la présence du pus, mais la disposition ^nérale à la suppuration. Dans quelques variétés où la marche des accidents est très-aig^uë, l'incubation purulente n'a pour ainsi dire point le temps d'arriver à sa fin. Et il n'y a rien là d'exceptionnel, ou seulement de spécial à la thèse en question. Ne voit-on pas chaque jour, à la suite des fièvres éruptives malip[ies, les malades succomber avant l'éruption cutanée? certaines fièvres typhoïdes ataxiques occasionner la mort avant l'évolution complète des lésions gangreneuses de l'intestin? Le blé en herbe, suivant une vulgaire et très-juste comparaison de J.-P. Tessier, n'est-il pas du blé comme le blé en épi ?

Toutefois, ces circonstances pai'ticulières que nous avons fait assez ressortir ne sont pas, il faut insister

TOMt XXII. i

là-dessiis, sans apporter à la pratique quelques obscurités. Les médecins savent du reste combien il est mal aisé de se prononcer sur le diag'nostic d'une fièvre éruptive, alors que l'éruption est absente ou mal ébauchée. Sans faire défaut, les lésions de la diathèse purulente spontanée peuvent être tardives. Superficielles et d'abord lég'ères en apparence, ces lésions détournent plutôt l'attention; profondes, elles passent souvent inaperçues. Enfin, dans cette catég^orie insidieuse, l'absence de tout point de départ traumatique, auquel Ton a coutume de rapporter à tort, au moins dans tous les cas, la production des accidents, est un prétexte de plus pour en faire méconnaître la véritable nature.

Il y a donc de très-sérieux motifs pour que le mode spontané de la diathèse purulente reste souvent méconnu en raison, tant des préoccupations doctrinales qui en écartent les présomptions de notre pensée, que des difficultés pratiques qui en dissimulent plus ou moins la réalité à nos yeux. Mais, au fond, ces obscurités, lorsqu'elles ne sont pas seulement le résultat de nos préjugées, n'intéressent que le tact du praticien; elles ne suscitent qu'une question d'art, et ne présument rien relativement à la nature même de la maladie. Or, pour la reconnaître, il y a une double condition nécessaire : 1® savoir d'abord qu'elle existe; 2** ensuite' se familiariser avec ses vrais caractères. Malheureusement il faut avouer que l'une et l'autre condition font généralement défaut. A plus forte raison lorsque l'on ig'nore les formes diverses sous lesquelles la diathèse purulente pont se manifester dans cette catég*orie, comme dans toutes les autres, et qui, chacune d'elles, donnent à la maladie une allure en quelque sorte spéciale. Car, indépendamment de la forme commune avec ses caractères g^énériques habituels, il faut encore dis-

LA DUTHÈSE PURULENTE MfiCONNUR. lf>

ting'uer la forme bénicpie, dont les lésions moins rapides et moins graves pressentent un heureux contraste avec la marche et la terminaison ordinaires des accidents ; la forme fixe qui s'en disting'ue par le siég*e unique, fixe, des lésions, en conservant ailleurs tous les autres ca-* raclères de la maladie ; la forme ataxique, dans laquelle les accidents parcourent leurs évolutions avec une rapidité parfois foudroyante et une intensité terrible avant même que les lésions aient le temps de parvenir à leur maturité; enfin l'état /??/n//w/ proprement dit, le plus souvent apyrétique, et jouant parfois un rôle critique pendant les convalescences de certaines maladies (1). La réalité de la diathèse purulente spontanée s*affirme par les faits; elle se corrobore par l'impossibilité de donner à ces faits toute autre coordination scientifique légpitime.

La détermination de ses caractères s'établit méthodiquement sur les données de l'observation et non point d'après les préventions des hypothèses.

Or, nous le demandons, comment ne pas rester à cet ég'ard dans l'aveug^lement le plus absolu, si l'on ig^nore jusqu'à l'existence de la diathèse purulente dans son mode spontané; si môme l'on se méprend sur la réalité de ses caractères, à ce point de les chercher uniquement dans les conjectures évoquées par l'esprit de système? Quel est l'observateur qui avisera jamais la diathèse purulente spontanée, si la faisant, a priori^ consister dans une infection g^ratuitement supposée par le pus, il lui est complètement impossible d'apercevoir le moindre semblant d'infection, et, à l'orig^ine, le moindre foyer de pus?

Mais, si laissant là ces préoccupations qui ne font que le détourner de l'observ^ation exacte de la nature,

(l) Consulter, pour les diHeloppements sëméiologiques qui se rapporlent à ces diverses formes, l'excellent travail de notre ami Dufresne dans VArt médical (t. XVUI, 486B) : Den formes de la diathèse purulente.

le praticien veut se familiariser avec les symptômes réels de la maladie, qui ne sont autres que les caractères de la diathèse purulente dans toutes ses formes, — c'est-à-dire la tendance à la suppuration avec les phénomènes généraux de Tétat purulent aig^u, — il retirera le plus grand fruit de cette étude méthodique. Et quelles que soient les variétés par lesquelles le mal s'annonce et se développe : soit qu'il débute d'emblée comme toute autre maladie fébrile ou qu'il s'ajoute comme complication à un autre état morbide préexistant; soit que son invasion se dissimule avec une bénignité insidieuse ou s'accuse avec une véhémence extrême; soit que dans son cours plusieurs de ses traits viennent à manquer ou paraissent presque insensibles; soit enfin que l'appareil symptomatique prenne le masque d'une fièvre, d'un rhumatisme, d'une phlegmasie externe ou interne, le médecin pourra bien hésiter parfois, dans ces cas difficiles, à caractériser avec netteté la maladie d'après ses premiers linéaments; mais, encore une fois , versé dans la connaissance de ses caractères essentiels, aussitôt que par l'évolution des accidents, il aura vu leurs indices s'accentuer avec plus d'ensemble, il trouvera facilement dans cet ensemble même — dans cette modification de toute la personne du malade, dans l'altération de ses traits, dans la pâleur ou la couleur sale et terne de sa peau, dans l'anéantissement de sa voix, dans l'affaiblissement profond de ses forces, dans les frissons répétés suivis de sueurs froides, dans le frémissement du pouls, dans la conservation ordinaire de l'intelligence, enfin dans les thromboses quil pourra soupçonner, ou les foyers purulents qu'il pourra découvrir — les éléments décisifs d'un jugement assuré, au grand avantage des malades et à l'honneur de l'art. Jules Davasse.

- Lu suite an prochain noméro. —

DE L'ALIÉNATION KT DE LA fOLlE. 21

SÉMÉIOTIQUE liT NOSOLOGIE

DE L'ALIÉNATIO:; ET DE LA FOLIE. — LEUR DISTINCTION ET LEUR CLASSIFICATION.

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