TOI» LXXXIV. -^ JANVIER

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mencenient sur agar de quelques gouttes de liquide pleural donna des cultures très nettes de bacille typbique»

M. AcHARD a dans trois cas trouvé la réaction aggluti^ native avec du liquide d'épanchement pleural.

A la séance suivante, MM. Widal et SiCAtib rapportent qu'à l'autopsie de trois typhiques la séi*OBité pleurale Jeuc a donné une réaction agglutinative très marquée. Ilspen-^ sent que si celle-ci a manqué dans i'ot>sei^vation do M* Ménétrier, c'est aue les conditions étaient très diffé-* rentes ; la rapidité avec laquelle l'épanchement s'était produit pouvait avoir amené des modifications dans le» propriétés de ce liquide, Il rapproche ce lait de ce qu'ili ont observé pour les larmes; ils ont montré « que si, dans l'angle interne de l'œil typbique, on puise une goutte de liquide au niveau du cul-de-sac lacryoïul^ on obtient presque toujours une réaction très marquée. Si, au même malade, on fait respirer des vapeurs d'ammoniaque ou de mentbol, on provoque ainsi une sécrétion laorymalô abon-* dante, mais qui le plus souvent a perdu tout pouvoir agglutinant. »

M. Ladnois rapporte l'observation d'un bomme de 38 ans, faisant de la bicyclette depuis 1882. Il en faisait avec abus; en juillet 1893, trois fois le même mois, il part de Paris à 4 heures du matin, va déjeuner à Roue^ et rentre à Paris le même jour, faisant ainsi de 25 à 30 kilomètres à l'heure pendant quatorze heures. La même année il va de Paris à Madrid (1 .452 kilomètres) en 9 jours.. En décembre de la même année, se promenant un soir il entend un bruit particulier du cêté de son cœur, bruit accompagné d'aucune douleur» d'aucun malaiae.

Depuis cinq à rix mois Xm» a des épistaxîs peu abondantes et répétées et il se présente à la consultation de rbdpital Beanjon. ^ i . .

L'examen diï^ecl permît totlt d'abord d*6bsei^ef à là base du cou un soulèrement marqué des vaisseaux dardtidiens el des artères sous-felavières î le doigt appliqué à pkt sur les artères perçoit nettement là sensation du thrîlK ' ^

Le c(BUrj peu augmetité dé volume; hè mesuré que li oentimètres dans son diamètre transversal* la pointé né descend pas au^essous de son niveau habituel. ''

L'auscultation du cœur permet d'entendre, h la bâtie; an deuxième temps, un souffle tout particulier naissant UB peu au-dessus du ùiyeau du troisième cartilage costal et se propageant tout le loilg dii clteHitim: Le timbre dé ce souffle diastoliqûe présente un éaractère spédal'; ce n'est ni un bruit de râpe, ni un bruit de scie, mais utt fiouffle milsical sigU l'appelant un peu le cii de la siihètie. Le sotiffle se pfOpàge tout le long de Taorte, à tel f^oîni qu'on peut l'entendre en appuyant l'ôreille dani lé ddi; euf la partie médiane de la r^ori ïombail* ;'ïf se propage encore te long des vaisseaux dû cou ; son intensité est télfè qu'il ^t perçu |>ar le malade et par soii entourage dansi un eiïdrofH silencieuse "•

Gomme il né peut trouver aucune autre èause à cette insuffisani^e aortiqué et étant donné \té caractères du souffle^ M. Lauilôis conclut que les eflbrts èxîagé^ fait en bicyclette eût été le peint de départ de làdédhilnife d'une des valves des valvules sigmoTfdes. * ^'

08 BBYUE DBS SOCIÉTÉS SAVANTS»

M. Variot rapporte son observation personnelle suivante que nous croyons devoir publier in extenso.

Le samedi 28 novembre 1896, après quelques malaiees> quelques sensations de courbatiu*e dans les membres, je fus pris, vers 7 heures du soir, de plusieurs frissons violents. Pendant une partie de la nuit, j'eus un accès fébrile assez vif avec une douleur de tète et une grande sécheresse de toute la muqueuse buccale ; vers 3 heures du matin, je commençai de ressentir une douleur du côté de Tamygdale droite. Le dimanche matin, à 8 heures, j'avais la déglutition très pénible et je remarquais un gonflement des ganglions sous -maxillaires asseï^ notable pour è4re ^èné par mon col de chemise.

A droite, le ganglion sous-maxillaire avait le volume d'un œuf de pigeon au moins.

Comme le mouvement fébrile était tombé et que mes forces n'étaient pas atteintes, je jugeai inutile de recou* rir à aucune médication. ,

Je gardai le coin du feu toute la journée, je m'alimentai légèrement, je pris quelques verres de vin de Champagne^ et le lendemain lundi, je me rendis à l'hôpital, comme d'ordinaire. Je fis examiner ma gorge par l'un des internes du service, qui constata une rougeur vive de toute la muqueuse du pharynx, une tuméfaction assez considérable de Tamygdale droite et un exsudât grisâtre, très circonscrit. L'ensemencement de cet exsudât fut fait par M. le D' Tollemer, le nouveau chef de laboratoire de l'hôpital Trousseau. Cet ensemencement sur sérum a donné des cultures de streptocoques, de bacilles courts et de bacilles moyens. Je conservai, pendant les journées du lundi et

SOGlATâ MÉDIGALK DES «OPITikUX. dQ

du mardi^uQ peu de fatîgoe ; rengorgemeot ganglionuaira sousr-jnaxillaire persista, mais je pus m'alimenter et je ne fus pas obligé d'interrompre mes occupations. Aujour» d'hui jeudi, au moment ou j'écris ces lignes, je me sens dans un état tout à fait normal, je conserve seulement un peu de gonflement d'un ganglion sous-maxillaire à droite» avec une sensibilité dans cette région, à la pression,

M. Variot conclut qu'au point de vue clinique les asso* dations microbiennes reconnue» par des cultures sur sérum n'ont aucune signification ; 2^ qu'il faudrait trouver un procédé sûr et rapide pour reconoaltre si les strepUH coques et' les staphylocoques sont ou non virulents.

Cette communication qui bat en brèche les idées reçues en bactériologie sur la diphtérie devait amener un grand nombre de contradictions.

M. Skvestrb considère que k notion des association» microbiennes dans la diphtérie est très importante ; que.» du reste, dans certains cas on peut, d'après lea seuls symptômes cliniques, affirmer l'existence d'une diphtérie grave à association microbienne. 11 recevait il y a deux jours dans son service a une petite fiUe atteinte d'une angine qui se caractérisait par un gonflement notable des amyg-* dates, par une aecumiolationde fausses membranes molles ^»aaieu(es, par une adénopathie très marquée avec parti-^ çipation du tissu conjonctif voisin (cou proconsulaire) »» M. Sevestre affirma qu*il s'agissait certainemenl d'une diphtérie associée à des streptocoques; ce qui a été dé-r montré par Texamen ultérieur.

. . JH. Sevestre reconnaît, du reste, qu'il y a des cas de diphtérie associée qui restent bénins et l'observation de M» VariM en est un exemple^

M. CoAifTKinsssa reconnaît que le atr^^oooque et le sta-^

70 RBV0B DES POCIÉTiS SAVANTES.

phylocoque se trouyent normalement dans la bouche eon^me cela a été démontre par MM. Widai et Bezançon, qvtô MM. Rous et Yersin, ayapt fait Pexamen méthodique de la bouche d^enfants bien portants, ont trouvé dans la moitié des cas des microbes ressemblant aux bacilles petits et moyens de Lœffler. Pourtant, lorsque la culture d'une angine sur tubes de sérum montre do nombreuses colonies de bacilles de Lœfifler, longs et enchevêtrés^ lorsque dans les heures qtii suivant, il se forme un grand nombre de colonies de streptocoques, on peut affirmer qu'on se trouve en présence d'une diphtérie grave.

M. Varîot réplique qu'il possède dans ses cahiers cHniques une centaine d'observations « d^enfents ayant eu de simples pharyngites ou des tonsillites lacunaires avec Lœffler, long, enchevêtré, et même avec association aii Wreptoooque ou au staphyloooque. Il ajoute qu'il n'est pas possible d$ présumer, d'après Taspect des cultures et d'tipi*ès les eithmens bactériologiques, la gravité d^ la forme de diphtérie en évolution ».

< Nous acceptoiift teut à fait cette conclusion et nous aussi nous avons toujours affirmé, dans VAriinédioàl, que l'examen bactériologique pouvait contrôler ôt aidei^la clinique, mais que les renseignements delà clinique devaient primer }es recherches bactériologiques. Il est ceriBitf que l'aspect des fausses membranes, des ganglions, le gdnflem^nt du cou, la marche de la maladie nous indiquel^oAt p^rfaitemeqt si oous avons afRnire à une simple angine herpétique, à une diphtérie bénigne, d'Intensité moyenne ou grave ; que ces indications cliniques nous permettront parfaitement de reconnaître les cas dans U^quels nous devrons employer d'embléôle sérum de Roux, de ceÀt danp'4esq|}eli son ^nlplol pourra être difi^ré et même évité.

M. AcHABP présewte un malade attçint d'une double tuméfactipn parotMienne, qu'on pourrait prendre, au premier aspect, pour des oreillons ; c'est un homiue dç 35 ans, qui depuis l'àge dq 12 ans est peintre en bâti-r Baents et qui a eu cinq ou six atteintes de coliques de plomb ; il a une paralysie des extepsçurs du côté droit; il a eu de l'albuminurie.

lia tuméfaction parotidienne a débuté, il y a un an, du côté droit ; ça gonflement était indolore ; le côté gauche s'est pris au nipis de marp dernier à la suite d une colique de plomb et d'une angine. Ces parotidites sout sujettes à des poussées, à des alternatives ; tantôt la gauche, tantôt la droite sont plus tuméfiées ; ces gonflements passagers ont lieu quçîlquefois après les rçpq».

C'est un gonflement niellasse, rénittent, non fluctuaqt, donnant au doigt la sensation de grains nombreux roulant sous la peau. La pression éveille une certaine sensÎ7 bilité, les mouvements aussi çt la masticatiou est quelquefois^ douloureuse.

E. Thielemans (1) a réuni une trentaine d'observations^

Dans un cas qu'il a observé à ïyariboisièrfi, M- Achard a constaté que le gonflement des parotides très peu apparent chez un saturmn était devenu très considérable après l absorption de l'iodure de potassium.

3(. Crauffaup a observé chez un jeune ouvrier vivant au milieu des poussières cupriques une hypertrophie fijmétriquç uou (douloureuse des parotides, aqalogue à çe^\e qu'on çouijtate che?: les sati^rnins. , ,

^/. ■-' rrrr; -^^ ■ ' '■ ' ^r— ^ *

(1) Coplribution à Tétude des manifestations parotidiennes du saturnisme, thèse de Paris, mars 1895.

72 RBVUB DBS SOCIÉTÉS SAVANTES*

M. Merklen signale que Thypertrophie persistante des parotides peut s'observer aussi à la suite des oreillons.

Nous ajouterons que d'autre métaux peuvent amener aussi la parotidite, que nos pathogénésies indiquent que Vor la produit; du reste, nous avons vu Tannée dernière et cette année un batteur d'or qui travaille cette matière depuis son entance et qui à une hypertrophie très marquée des glandes parotides.

M. Merklen fait une communication sur l'action dissociée de la digitale dans Tasystolie. Voici les deux modes de dissociation qu'il a observés et dont il veut entretenir la Société.

Dans le premier cas, la diurèse se produit sans ralentissement du pouls ; pour le D*" Merklen cela ne se voit que dans << ces formes rares d'asystolie qui résultent de la compression des nerfs pneumogastriques dans le médiastin par des ganglions tuberculeux ».

La conséquence habituelle de cette compression est une accélération permanente du cœur aux environs de 160, pouvant persister des mois sans amener de troubles fonctionnels, mais se compliquant, dans des conditions non encore précisées, d'une asystolie également permanente. La digitale est sans action sur cette tachycardie tout à fait comparable à celle que détermine la section des nerfs vagues ou leur paralysie par l'atropine et, néanmoins, elle provoque la diurèse s'il y a simultanément stase veineuse et anasarque par asystolie. Cette diurèse est d'ail^ leurs de courte durée : elle peut atteindre 4 et 6 litres dans les vingt-quatre heures, mais elle dure un jour, au plus deux jours, et n'est que rarement suffisante pour

diminuer d'une manière notable les œdèmes et les stases yiscérales. Elle est parfois annoncée par une légère réduction du nombre des pulsations cardiaques qui tombent de 160 à 140 ou 120, pour revenir dès le lendemain à leur maximum ; mais cette réduction est loin d*ètre constante et M. Merklen a vu la tachycardie persister à 140 et plus avec une diurèse de plus de 4 litres. Il a observé deux fois ce singulier phénomène de dissociation et cela lui a permis, la seconde fois, de faire le diagnostic d'asystolie par compression des pneumogastriques, ce qui a été confirmé par Tautopsie-

L'autre mode de dissociation est le ralentissement du pouls sans diurèse; on l'observe chez des asystoliques ayant un muscle cardiaque en mauvais état qui ne réagit pas sous Tinfluence de la digitale; celle-ci produit le ralentissement du cœur, mais la dilatation cardiaque augmente ainsi que la stase veineuse, le malade est pris de cyanose, d'oppression et la digitale dans ce cas rend l'état du malade plus grave.

(Séance du 18 décembre). — M. Babinski présente deux malades atteints de sciatique et chez lesquels le réflexe du tendon d'Achille est aboli ou au moins considérablement diminué du côté où siège la névralgie.

D' Marc Jousset.

74 JIBVUK DES JOURNAUX.

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DIAGNOSTIC DES PLEURÉSIES, DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE, DE l'aDÉNOPATHIE BRONCHIQUE, DES ANÉVRYSMES, DE l'eCTO- PIE DU COEUR PAR LES RAYONS DE RÔNTGEN.

M. Bouchard a montré, dans ses cooiinuDioatioiis à rAcadémie des $oienoes, que répancbernent pleurëtîque arrête en partie lesrayons de Rôntgen et marqua par una teinte sombre, à l'examen radiosoopique, le côté malade qui contraste ainsi avec la clarté brillante du cfrte sain.

En renouvelant l'étude des cas de pleurésie qui avaient fait l'objet de cette précédente communication, il a vu la teinte claire du sommet du thorax augmenter d'étendua en même temps que Tépanchement se résorbait. CbezTun des malades, cependant, Topacité persistait au sommet, tandis qu'une plaque claire apparaissait vers le ti^ilieu du côté où manifestement répancbernent diminuait. Enfin, la résorption de cet épancbement étant presque complète, le sommet restait tpujours obscur. 0? fait, qui ne s'était pas pbservé dans les deux putr^s cas, lui donpa à pews^r qu'il y avait condensation du tig^u pulmonairp auporpmet du poumon du côté malade. La percussion et TausottUa-^ tion confirmèrent cette prévision et révélèrent Texistence d'une infiltration commençante que l'épancbement avait d'abord masquée. Cette tuberculose pulmonaire avait été révélée par lexamen radioscopique.

Chez tous les tuberculeux qu'il a examinés à l'aide de récran fluorescent, il a constaté l'ombre des lésions pulmonaires j son siège était en rapport avec les délimita-

RBYUl DBS JOURKAtnC. 75

tioDs fournies par les autres méthodes de l'exploration physique ; son intensité était en rapport avec la profondeur de la lésiop. Dans deux cas, des taches claires appa^ raissant sur le fond sombre, ont marqué la présence de oayemes vérifiées par l'auscultation. Mais dans d'autres cas, où Tauscultation fail^ait reconnaître l'existence d'excavations, celles-ci n'ont pas été vues à l'examen radioscôpique. Chee un malade, les signes généraux et la touit faisaient soupçonner un début de tuberculisation, mais l'examen de l'expectoration ne montrait pas de bacilles, at les signes physiques ne permettaient pas de porter un diagnostic certain. La radioscopie a montré que le sommet de l'uTi des poumons était moins perméable, et, quelques jours après, l'auscultation comme l'examen bactériologique ne laissaient pas le moindre doute.

Dans les maladies du thorax, la radioscopie dqnne des renseignements de tops points eompanables à ceux de la percussion. L'aire pulmonaire qui se laisse traverser par les fayons de ROntgcn sert de caisse de renforcement aux bruits de la peFcussion. Qupnd l'air est chassé du poumon plus ou moins «complètement par un liquide épanché ot) par un tissu morbide ipflltré, la clarté radioscopique du thorax diminue ou fait place à une obscurité plus ou moins complète et, en mâme temps, la sonorité normale s'atté»* nue et peut être remplacée par la submatité ou par la matitë absolue. {Semaine médicale ^ ^décembre.)

Dana une nouvelle communication, M. Bouchard oon^ firme ee qu'il a déjà avancé.

Il a pu, gr&ee aux rayons Rôntgen, pceonnaître par la présence à Tune des bases d'une zone obscure une pleurésie sèche, que des frottements viennent confirmer.

Un malade lui est présenté sans renseignements, sans

qu'il puisse le voir dans robscurite' de la chambre noire. Un côté du thorax est brillant ; l'autre côté, le gauche, est ombré dans toute la hauteur. Il conclut qu'il s'agit soit d'un épanchement pleurétique, soit d'une infiltration tuberculeuse de tout le poumon gauche. La remarque que le médiastin n'est pas dévié à droite lui fait repousser l'idée de pleurésie. Les autres modes d'exploration coo^ fîrmentle diagnostic d'infiltration tuberculeuse de tout le poumon gauche.

Il a montré également, avec une netteté parfaite, la tumeur que formait à droite de la colonne, chez une petite fille> la masse d'une adénopatbie trachéo-bronchique.

Un malade qui venait d'être admis à l'hôpital et qui n'avait encore été soumis qu'à un examen sommaire, est amené parce qu'il présente des battements à droite du sterr num et parce que, au cas où il s'agirait d'un anévrysme de l'aorte, on est curieux desavoir ce que donnerait la radios^ c^pie. Il constate dans la portion droite du thorax, en continuité avec Tombre du sternum, une zone sombre anormale. Mais en même temps il reconnaît labsence, à gauche, de l'ombre du cœur. Il conclut non à un ané-^ vrysme de Taorte, mais à une ectopie du cœur qui, ne se trouvant pas à gauche, doit battre à droite. La palpation^ la percussion, l'auscultation confirment ce diagnostic séance tenante.

Sur un autre malade chez lequel, par les procédés accou-^ tumés, il avait diagnostiqué un anévrysme de la crosse de l'aorte, l'écran phosphorescent a montré la tumeur avec son siège, sa forme, son volume. (Semaine médicale^ 30 décembre.)

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