DE LA LARYNGITE AIGI3B GRAVE

Nous avons décrit depuis longtemps la forme grave de la laryngite aiguë ; dans V ArtlméiicaX M. le D*" RegoauH (de Rennes) a donné les signes qui permetteut de différencier cette affection du croup diphtéritique et il a publié des cas de guérison par Spongia tosla à la 6^ dilu* tion.

Dans notre traité des Maladies^ de l'enfance nous en avons donné la description suivante :

Cette forme peut être mortelle ; elle débute par un mouvement fébrile violent avec douleur laryngée et toux rauque; la voix se prend, devieut rauque, puis aphone ; on observe ensuite une dyspnée intense et un sifflement laryngo-trachéal. Les auteurs* signalent la rareté des accès de suffocation dans cette forme et m basent sur leur absence pour établir le diagnostic avec le croup. Chez un enfant qu'il nous fut donné d'observer de près, il y a eu des accès de suffocation violents, mais qui présentèrent une particularité pendant les premiers jours de la maladie, c'était de n'avoir Ueu que la nuit ; plu»

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tard, ih survinrent aussi pendant le jour, mais presque toujours après un moment de sommeil. L'enfant guérit du reste. Nous avons pense qu'il s'était joint à sa laryngite grave un certain degré d'œdème de la glotte.

Lorsque la maladie doit se terminer par la mort les traits sont très altérés, la dyspnée augmente, le pouls devient très petit, on observe souvent du délire et des convulsions, et la mort arrive vers le septième ou le huitième jour.

Lorsque la guérision doit avoir lieu, les symptômes de dyspnée s'amendent, la toux devient grasse avec expectoration abondante. L'aphonie persiste cfuelquefois longtemps après la guérison.

Il nous a été donné d'en observer 2 cas cette année, l'un au commencement de janvier qui s'est terminé par la mort, l'autre dans le courant de février qui a guéri.

Avant de donner la relation de nos deux observations nous voulons reproduire un article de notre ancien collègue Variot sur le même sujet (4).

Nous avons eu, à la fin du mois de novembre et au commencement de décembre 1896, une série, je pourrais presque dire, une petite épidémie de faux croups graves. Une douzaine d'enfants atteints de laryngite suffocante non membraneuse, avec spasme glottique extrêmement intense, sont entrés dans mon service, et ont dû être tubes.

Nous avons été d'autant plus frappés de la multiplicité de ces faux croups graves, que nous n'avons reçu, à la môme époque de l'année, qu^un nombre restreint de croups

(1) Sur les caractères cliniques du faux croup grave. Journal de clinique et de thérapeutique infantile^ 17 déc. 1896.

diphtériques membraneux, avec bacilles de LœfQer» moyens ou longs^ constatés dans les cultures sur sérum.

Durant ces trois derniers mois, le mouvement des vrais diphtériques, avec détermination pharyngée ou lai^ngéct est réduit de plus d'un tiers» au pavillon firetonneau, par rapport au mouvement de l'an dernier» dans la môme saison*

C'est surtout dans les mois d'hiver que j'ai observé le faux croup grave, pendant les deux années que j'ai eu la direction du service de la diphtérie à l'hôpital Trousseau. £n été et au printemps, nous recevons à la section des douteux quelques enfants atteints de laryngite suscepte non diphtérique, mais il est exceptionnel que les phénomènes spasmodiques soient assez intenses pour que nous soyons obligés de placer un tube dans le larynx • Au contraire, dans la mauvaise saison les laryngites suffocantes prennent un caractère de gravité tel qu'elles ne le cèdent en rien, à ce point de vue, au croup diphtérique. Sur nos douze faux croups graves tubes, trois sont morts et un quatrième enfant ayant rejeté le tube avec persistance et étant pris après chaque rejet du tube, d'un spasme menaçant, a dû être trachéotomisé. Huit jours après la trachéotomie, il est impossible d'enlever la canule sans que le spasme laryngien ne se reproduise plus ou moins vite. On a tenté de replacer un tube pour dilater les cordes vocales et pour permettre ^d'enlever la canule. Nous ne pouvons rien préjuger sur l'avenir de cet enfant. Je me crois donc autorisé à dire, tout au moins pour cette petite épidémie, que les chances de mort ne sont pas moindres dans le faux croup que dans le croup diphtérique.

Il est absolument impossible par l'étude la plus atten-

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tive des phénomènes de suffocation de distinguer le faux croup du vrai croup. Le spasme phréno-glottique a les mêmes caractères dans les deux cas, les dépressions cervicales et tbora^iques sont également accentuées, le cornage est aussi bruyant, la gène respiratoire, la cyanose sont aussi grandes, le pouls paradoxal est aussi fréquent, la nécessité de Tintervention opératoire est aussi urgente. L'action de la vapeur d'eau est impuissante à apaiser les phénomènes spasmodiques. Le spasme phrénoglotlique est tellement violent qu'on doit tuber les enfants en hâte*

Fait bien singulier, il m'a paru que tous les enfants atteints de faux croup grave qui ont survécu avaient un spasme laryngien plus opiniâtre, plus tenace, plus résis* tant au tube à demeure que les vrais croups diphtériques membraneux. J'ai essayé chez l'un d'eux de pratiquer la dilatation extemporaire, mais, après dix minutes, le tirage et la suffocation avait recommencé et j'étais obligé de replacer un tube à demeure. Tous les matins, après vingt-quatre heures, au moment de la visite, ces enfants étaient détubés, par énucléation, pour nous assurer s'ils pouvaient se passer de tube, si le spasme glottique avait cessé. Presque toujours on devait remettre le tube à demeure au bout d'un quart d'heure, d'une demiheure, etc., et cela pendant huit ou dix jours. Or, il est exceptionnel que les croups diphtériques traités par le sérum doivent conserver le tube plus de deux à trois jours.

Ce n'est donc pas sur les caractères spéciaux des phénomènes de suffocation que nous devons nous appuyer pour distinguer le faux croup grave, du vrai croup.

n faut rechercher avec k plus grand soin» dans le

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pharynx, sur le vestibule du larynx, mv l'épiglotta, cUiop les fosses nasales, à la vulve, sur la pe^u le» ve^ge^ membraneux qui oonstitueat l'empreinte pni» ei^odl^çe de la diphtérie. Au moment de l'introdu^tioA du tube» op doit examiner les muoositës rejettes par VaD&nt; le moindre débris membraneui^ bien net, m$lé ^ l'ei^pecUv ration, prend une importance d'autant plus considérable que les cultures faites avec le mucus pharyngien donnent des résultats incertains et pourraient même induire en erreur.

Chez presque tous nos enfants atteints de faux oroqp, Texamen bactériologique des cultures sur ^énm ensemencées avec le mucus pharyngien a montré de» colonies ^ bacilles courts. Si nous n'avions pas fait Vexamen microscopique de trois de nos petits malades aprèa un séjonr de moins de quarante-huit heures dans nos saUePs QOW pourrions conserver quelques doutes sur ll^ nf^tufo dipbt^«' rique des accidents laryngés, après la oonitatation du bacille court. Nous pourrions supposer qu'il s'9|[ifsiii( peut-être de croup d'emblée, sans manifestations mPm^ braneuses laryngées on nasales.

Mais dans les trois autopaies, nous n'svons releva aucune apparence de membrane, ni dans le Isi^yni^, ni dans l'arbre trachéo-bronehiqne.

Il est dcme bien avéré que le bacille eourt, mv h m\^H et la spécificité duquel les J^aetériologiste^ sont faeftfS loin de s^entendre, ne nous fournit aucune indie^ti^ certaine sur la nature du processus laryngien en év<4i|T tion^ Nous ne sommes nullement autorisas à poser le diagnostic de croup d'emblée, lorsque nous sommes en présenqe d'une laryngite sulEacante^ sans anpun yestiff membraneux, alMs ip^e qm oma obtenons des eultnres

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de bacilles courts avec le mucus pharyngien. Beaucoup d'enfants ont normalement du bacille court dans le pharynx à Tétat de santë ; le fait est admis par tous les bactériologistes et les cliniciens.

La constatation de ce bacille dans les pharyngites |ne donne pas de signe «certain pour établir notre diagnostic : il en est exactement de même pour les laryngites.

Les enfants atteints de flaux croup grave que |j'ai obs^vés avaient en général une température de 35" et même de 40^.

Tans ont reçu des injections de sérum antidiphtérique ; il me paraît préférable de pratiquer des injections de sérum à tous les enfants atteints de laryngite suffocante, dans IHncertitude initiale où nous sommes sur la cause du ppasme gbttique.

Le faux croup grave étant plus rare que le croup diphtérique, mieux vaut faire courir aux entknts les risques des Sfeoidents sériques, que de s'exposer à les priver dans ces eirconstances, d'un remède très efficace contre le croup membraneux. Nous n'avons d'ailleurs aucune substance qui agisse sûrement contre le spasme de la laryngite suftoeante.

Peut*-6tre dans ces élévations thermiques habituelles au cours du faux croup peut-on incriminer dans une faible mesure le sérum. Mais la température notant pas à'or^inûite élevée dans les croups membraneux sans eompMoationQ pulmonaires nous devons rester dans le doute.

Cheu les trois enfants atteints de faux croup grave qui sont fnorts, nous avons trouvé des lésions plus ou moins étendues dans les poumons, des lésions broncho-pulmo- «aires prédominantes aux bases en arrière. Dans l'obser-

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vation clinique qui sera relatée ci-dessous, il y avait, outre les altérations du parenchyme pulmonaire, d'anciennes adénopathîes trachéo-bronchiques caséeuses ayant un volume très notable. Pendant la vie les difficultés de l'exploration physique du thorax sont telles chez les enfants qui suflFoquent ou qui sont porteurs d'un tube, que bien souvent il n'a pas été possible de topograpkier les lésions pulmonaires par l'auscultation ou la percussion.

L'étude de la marche de la température est, en pareille circonstance, le j^uide le plus sûr pour apprécier avec pro- J)abilité les complications thoraciques. Cette remarque pour le faux croup a son application également pour le croup vrai.

Comme les enfants dont nous avons fait l'autopsie sont morts après avoir été tubes pendant vingt*quatre ou quarante-huit heures, il n'est pas aisé de démêler les lésions initiales dans le larynx. La muqueuse est un peu rosée, mais il n'y a que peu de gonflement et pas de boursou-flure, d'infiltration sous muqueuse apparente, dans un cas même la muqueuse laryngée avait sa coloration normale. On est très étonné de voir que des lésions catarrhales aussi superficielles de la muqueuse laryngée déterminent des troubles spasmodiques aussi redoutables.

11 me parait bien difficile de faire la part qui revient aux lésions laryngées, aux lésions broncho-pulmonaires, aux adéuopathies trachéo-bronchiques dans la pathogénie du spasme laryngien au cours du faux croup. J'ai signalé des cas de spasme de la glotte sans lésions laryngées, coïncidant avec des lésions de broncho-pneumonie. Mon ancien interne, M. Ghika a rapporté un bel exemple de ce type clinique, dans les colonnes de notre journal. N'est-il pas vraisemblable que sous le nom de faux croup