C. Petit

PATUOGiNÉSIS DU CHLORAL 485

PAtH0a£l«É9I£ DU GR[A>AAL {sulki)

31* X... (Bost. med. and. Surg. Journ., i871, 33. — a) Un médecin de 70 ans, habitué à Tusage du chloral. Desquamation des doigts des deux mains avec ulcérations superficielles, surtout au bord des ongles; douleur et grande sensibilité au toucher, accélération du pouls; malaise général.

6) Jeune dame, prenant du chloral chaque soir, depuis un mois, présentait de TinÛammation érythémateuse, de la desquamation et des ulcérations autour des ongles.

32'Haddou {Med. Timesand. Gaz. ^6 sept. 1879).— E. T^ ingénieur, Agé de 40 ans^fut admis à rhôpitalSaint«-Thomas le 2 juillet. Dans le courant de l'aprèéHniidi) on l'avait trouve dans un état comateux. Il avait avalé 9 grammes euviron de chlorah Au moment de son entrée on note les phénomènes suivants : perte presque complète de Tiutelligence, résolution des membres, respiration difficile, face congestionnée, insensibilité de la conjonctive, pu-* pilles légèrement contractées, extrémités froides et cya« nosées. T. 37^ P. 108, faible et compressible* R* 36. Impulsion cardiaque nulle. Quatre heures plus tard, T* 38^1. P. 108, plus fort. R. 42. Impulsion cardiaque plus forte. Le 3, T. 37,2. P. 108. R. 28; pupilles contractées, mains froides; le malade est agité et cherche à se lever; il répond par monosyllabes. Le 4, malade somnolent, mais répond convenablement aux questions qu'on lui adresse.

P. 128. R. 32. La miction, d'abord involontaire, devient normale. Le malade gue'rit sans accidents.

SS^'KiRN {Berlin. Klin. Woch., nov. 1893). — Homme de 35 ans, de tempérament irritable et de famille névropathe. Il est asthmatique depuis six ans. Il y a trois ans, il a commencé à combattre ses accès par du chloral et de la morphine. Depuis six mois, les attaques d'asthme étant devenus presque quotidiennes, il absorbe chaque jour 8 grammes de chloral et 6 centigrammes de morphine.

Après avoir éprouvé successivement de l'inappétence, de la diarrhée, ime émaciation considérable, du ténesme vésical, des élancements dans les membres et dans le dos, de l'insomnie, son moi*al s'est affaibli et il a perdu toute volonté.

Suppression totale et brusque du chloral en permettant quelques, petites injections de morphine.

Cette privation de chloral détermina dans les premiers jours un état d'agitation violente, auquel succédèrent des halhicinations limitées à l'ouïe et exclusivement de nature terrifiante. Ces hallucinations cessaient complètement la nuit malgré l'insomnie et l'anxiété du malade.

Cet homme avait perdu 20 kilos de son poids; son IK)uls était petit, très variable de fréquence, il avait de la diarrhée, des besoins répétés de miction et des élancements dans les membres inférieurs.

Au bout de deux mois et demi, amélioration marquée de l'état psychique et embonpoint.

34°Reum (ArcA. f. Psychiatrie und nero. B. XXVII, H. 1, p. 36). — Rehm rend compte des effets du chloralisme chronique qu'il a observé à l'asile de Blanckenberg.

Du côté de l'appareil circulatoire, on voit se produire

pàthogénésie ou ghloral 437

comme manifestations du chloralisme, un relâchement vasculaire quelquefois très accuse'. Les modifications de Tétat psychique, qu'on observe concomitamment, portent à croire que cette dilatation des vaisseaux est la conséquence d'une action du chloral sur certains centres yasomoteurs.

A part quelques inspirations suspirieuses, l'auteur n'a pas observé^ chez ses malades, de modifications du côté de l'appareil respiratoire.

Très souvent, il se produit un abaissement de la température interne, qu'on a rapporte à tort à la distension vasculaire et au ralentissement circulatoire qui en résulte, car le relâchement des vaisseaux est limité environ au tiers supérieur du corps et l'abaissement de température s'observe encore sur des animaux chloralisés qu'on enveloppe dans de l'ouate.

Avec Binz, l'auteur admet qu'elle est l'expression d'une diminution de la calorification, laquelle résulte elle-même d'une diminution du tonus musculaire et d'une moindre activité des globules rouges un peu modifiés dans leur structure (boursouflement). Peut-être le chloral exerce-t-il également une action directe sur les ceatres régulateurs de la température interne.

Dans le cours du chloralisme, on voit survenir des éruptions cutanées qu'on a également rattachées à la distension des vaisseaux. Quelquefois il se produit de la gangrène, dont le développement peut bien s'expliquer par un relâchement paralytique des capillaires et par des thromboses dans des artères de petit calibre; on peut aussi faire intervenir une influence exercée par le chloral sur les centres trophiques. De même la tendance aux hémorrhagies, autre manifestation du chloralisme, peut

438 MATIÈRB MÉDICALE ET THÉRAPTSUTIQQE

également être rapportée à une action chimique du chloral sur le sang.

Les manifestations du chloralisme du côté de Tapparéil digestif consistent en diarrhée, inappétence, • douleur vague à Tépigastre. A Tautopsie d'un malade qui araît présenté ces symptômes, on trouva la muqueuse de l'estomac ramollie, érodée en un grand nombre de points, les gros vaisseaux distendus, les petits éraillés par places avec des ecchymoses dans le voisinage ; sur la paroi postérieure, une ulcération de la dimension d'un thaler; la partie supérieure de l'intestin était en état d'inflammation. On a noté quelquefois une teinte subictérique de la peau, de la tuméfaction de la rate.

Les ti-oubles psychiques et nerveux tiennent une large place dans la symptomatologie du chloralisme chronique et consistent en secousses convulsives, accès épileptiformes, nervosité, humeur sombre, accès de manie et autres formes de démence, apathie, dépression des facultés intellectuelles, quelquefois accroissement de l'insomnie. Ces accidents ont été considérés comme des conséquences d'une action directe du chloral sur les centrès nerveux.

Enfin, comme autres symptômes du chloralisme, on note des douleurs dans les jointures et dans les membres, de l'amaigrissement, quelquefois aussi une légère inflU traiion graisseuse des viscères.

38^ IvANOWSKY (C. R. de la Société méd. de Kharkow^ 1886). — Il propose de remplacer le vésicatoire cantharidien par un emplâtre à l'hydrate de chloral. Dans 9 cas, une vésication complète a été produite en dix minutes. Le malade éprouve simplement une légère sensation de brûlure.

PATHOdÉNÉSIE OU CHLORilL 439

36** Bariouion {Arch, de physiologie^ janv. 1887), — Barbilliou décrit une variété d'érythème que Ton observe de préférence chez les entants, à la suite de Tadmimstration du chloral seul, de l'alcool seul, et surtout à la suite de Tadministration de ces deux agents réunis. L'éruption se produit presque fatalement dans les circonstances suivantes : un enfant de 4 à 8 ans prend, chaque jour, 2, 3 ou 4 grammes de chloral par doses fractionnés, de façon à être d'une façon permanente sous l'influence du médicament; vient-on à lui administrer de Talcool, sous une forme quelconque, vin ou liqueur dans le quart d'heure ou la demi- heure qui suit l'exanthème apparaît.

Cet exanthème est essentiellement caractérisé par des plaques d'un rouge vif, irrégulièrement disséminées sur la surface du corps, passagères, apparaissant et disparaissant rapidement et pouvant être reproduites avec une grande facilité. C'est ordinairement à la face que commence à apparaître la rougeur. Elle peut y rester localisée ; mais pour peu que l'éruption soit un peu intense, elle ne tarde pas à s'étendre à d'autres parties du corps. Les conjonctives, la muqueuse buccale, parfois la muqueuse pharyngée deviennent le siège d'une rougeur vive. L'haleine est chaude, spiritueuse, avec un parfum de pomme de reinette qui rappelle l'odeur du chloroforme. Ce caractère de l'haleine n'existe que pendant la poussée éruptive; il disparaît dans l'intervalle. C'est aussi pendant la poussée éruptive que Ton peut noter des modifications de la circulation et de la respiration. La durée de l'érup** tion varie d'un quart d'heure à plusieurs heures. Elle ne laisse aucune trace habituellement ; mais à la longue, la peau devient le siège d'une desquamation furfuracée, pur* fois assez prononcée.

37^ Ballet {Soc. méd. des hôpitaux, 28 juillet 1893). — Une dame de 43 ans, mal équilibrée au point de vue mental^ faisait, depuis près de quinze ans» un usage journalier du chloral. Le matin, elle était toujours fatiguée, la figure rouge par moment et avait du tremblement des mains. A la suite d'un excès de chloral, elle fut prise d'uue grande agitation avec tremblement ei de fièvre. Ballet la trouva dans un état très analogue à ceux des alcooliques atteints de délirium tremens avec fièvre intense, sueurs de la figure, tremblement intense; secousses des lèvres et de la langue, parole 'bredouillée, tremblement des membres, pupilles paresseusses^quelques hallucinations. Malgré le traitement consistant en injections de spartéine, café, lotions vinaigrées, l'état ne s'améliora pas pendant quatre jours, puis, après une légère détente de la fièvre, la malade tomba dans un état comateux, bientôt accompagné d'une excessive hyperthermie; la malade succomba au moment où la température s'élevait à 42,5, L'odeur de chloroforme avait été nettement constatée au début de la crise.

38^ Bender {Haknem. ilfoniWy, VII, 506). — Dans un cas de dysménorrhée grave chez une femme nerveuse (probablement hystérique) il donne 1 gr. 30 de chloral comme palliatif. Gela produisit une chaleur et un fourmillement sur tout le corps quelques moments après l'ingestion ; bientôt après les douleurs descendirent vers les pieds et disparurent. Près 'd'une heure après la cessation de la douleur, survint un état hystérique avec un rire immodéré. Peu après, suivint un sommeil lourd, suivant son expression, qui persista pendant cinq heures. Aucune douleur ne reparut pendant trois heures^ De plus^il y avait

Pip"

PATàOOÉNâSIB DU GHLORAL 441

perte du pouvoir moteur, qui Tempéchait de remuer même un doigt, et confusion mentale. Une céphalalgie pulsative, du type congciitif, suivit avec crainte de la lumière, pour laquelle on donna Belladone. La céphalalgie augmenta malgré le médicament jusqu'à 4 heures après midi Juste dix-neuf heures après la dose de chloral; alors les douleurs violentes s'accompagnèrent d'une somnolence qui précédait le sommeil de quelques minutes ; alors elle s'éveillait en sursaut, la tète tellement douloureuse, qu'elle demandait qu'on la tint réveillée. Les objets et les personnes lui paraissaient éloignés et petits, les fleurs du papier de la chambre semblaient très rouges, lumineuses et éblouissantes. Quand on lui parlait, elle répondait à peine et difficilement, retombant immédiatement dans son inconscience, se réveillant tout à coup en sursaut et demandant qu'on l'empèchàt de dormir. Le docteur prescrivit Lachesis, qui la calma pendant quelque temps, amenant des sommeils successifs agités. Jusqu'à trenteet-une heures après qu'elle était sous l'influence de l'hypnotique, elle était exaltée et portée à rire, quoiqu'en même temps très faible (cette disposition au rire ne lui était pas habituelle). Elle se plaignait aussi de sentir sa tête très volumineuse ; après deux doses de Lachesis elle demande si sa tète n'avait pas diminué.

39* PiEDVACHE {Bull, de la Soc. Med. Hom. de France^ XXVI, 163). — Le 18 mai, une dame de 35 ans, au septième mois d'une grossesse, eut un accès de fièvre avec vomissements répétés ; le lendemain une éruption parut sur le cou, les mains et les jambes. Quand le D' Piedvache la vit le lendemain 17, l'éruption avait gagné tout le corps* Elle était coDSIituée par des petites papules, sem^

442 MATIArE MÈmCkLE 9T THARAPSUTIQUE

blith^ à celles de la variole au deuxième jour, qon aocuiDinëe&, d'une rougeur yîve, et dispgraiBiunt soui la prewioq. Sur le front, elles étaient plus larges» et le reste de la figure était un peu enflé* U y avait un prurit général intense; la langue, la t>ouche et la gorge étaient revô» toes d'un enduit épais ave(^ salivation ; 120 pulsations, pouls large et plein ; terop« SO"* ; peau très sèche, pas de eépbalalgjie» Une toux, qui durait depuifi quatre semaines, mais qui avait beaucoup diminué, était devenue pire, ^^ avec une douleur angoissante sou9 le aternum et des i*&Ies

sous^répitants fins dans tout le côté gauobe ; de place en place dans le c6té droit ; la percusaion était normale* On affirmait qu'elle avait eu une crise du même genre, mais de courte duxée, douw jours auparavant ; en outre que pour combattre sa toux, elle employait depuis troia semaiues du sirop de cbloral. Ne suspectant pas ce der^ nier, le D' Piedvache ne le fit pa^ cesser et prescrivit seulement aconit ; en conséquence, cette dame continu» le sirop de chloral pendant les trois nuits suivanteif Le 18, l'état général était plus mauvais ; temp, 40« ; proatra^ tion marquée ; insomnie complète ; agitation et subdélirum le soir ; dyspnée et angoisse sous-*sternale, toux incessante, expectoration légèrement aanguinolente s râles muqueux trèç fins dans le poumon gauche, sibilaotii dans le droit. Frissons toute la matinée. Démangeaisons intolérables ; les papules sont plus larges et réunies par groupes, ressemblant par place à l'érythème papuleux« Leur couleur est très foncée, mais disparatt par la prea» sion ; en les rayant avec l'ongle, on ne les blanchit pat« La figure est toujours enflée, surtout aux paupières, qui sont rouges, avec injection de la conjonctive oculaire et un peu de photophobie. Les lèvrea sont très enflées et

MTHOOâNéaiB DU eSLORAL 448

sèches, leur bord libre trà» er6v^sfié,3alivatîon tiboiidMitâ» Sur la muqueuse bucoale.on voitQMt là quelques aphtbHS, La langue est un peu large, sèche et crevassée sur sa face supérieure* Léger cedàme du voile du palais, qui est d'un rouge lonçé ; dysphagie iparquée. Le 19, les pupules sont plus larges eX plus uembreuses ; la peau de la. face et des extrémités est gouflée çomipe diui* la variole ; les inte»^ vallesdepeau saiue sont d'uu rouge aussi toueé que les papules ; leç y^ux sont fermés, les lèvres énoruies et un peu renversées ; la salivation abondauMt Dans le ailloii geogivo-labial, les aphthes sont transformés en ulcères allongés, avec base grise, très douloareux et produisant une mauvaise haleiqe. U y a aussi des aphthes dans le pharynx ; la déglutition est presqu'impossibfe ; il y avait des attaques passagères de suffboation. La langue était visiblement enflée. La toux était très fréquente ot l'expee^ torntion encore sanguinolente ; mais les raies étaieirï phil gros. La température de bonne heure le* matin ne mar-* quait que 38<^ seulement, mai» entre 11 heures et? midi il y eut un frisson prolongé et à midi le thermomètre marquait 40"^ ; peu de transpiration. (Le soir, on dornia 0,75 de sulfate de quinine). Le W, nuit un peu moins mauvaise, symptômes un peu atténués \ l'ulcération de la bouahû est cependant plw étendue. A midi, le friason revient (merc, corr.yâ"! trit.et 1 gramme de sulfate de qui* nine le soir). Le chloral fut suspeeléet supprimé* La nuit fut DMilieure ; il y eut cependant des crises de dyspnée, avec douleur aigué sous le sternum. Les autres symp^ tômcs persistaient, sauf le paroxysme fébrile qui fut plus faible et plus tardif (l'arsenic fut substitué au mère. corr. et la quinine répétée). Le Sa, tous les symptômes: eommançaient à s'amender, ee qui oontinùa désovmais^ Lff

444 MATIÈRB MÉDIGALB ET THÉRAPBUTIQUE

prostration fut très grande pendant quelques jours. La peau fut le siège d'une desquamation répétée qui dura du 24 mai au 4 juin : mais la peau resta quelque temps décolorée. Ce dernier jour,la malade s'aventura à prendre, pour une douleur de dent, une cuillerée de sirop en se couchant. Pendant la nuit, elle se sentit souffrante et eut des démangeaisons ; le matin, toute sa peau était d*une couleur framboise, avec léger oedème de la face et des paupières ; il y a nausées, et état fébrile. Tout était disparu le lendemain.

40» Da Costa {Med. Times and Gaz., 1883, II, 160). — Parmi les symptômes les plus frappants du chloralisme chronique se rencontre la faiblesse musculaire, qui est particulièrement marquée dans les jambes. Il y a une débilité si marquée, qu'en essayant de marcher le malade parait paralysé. ïl n'y h pas un groupe musculaire spécial d'atteint, mais une perte générale du pouvoir musculaire dans les membres. Cette parésie peut aussi se manifester aux extrémités supérieures. L'action du cœur est affaiblie avec extrémités froides et tendance aux sueurs profuses. Le pouls est accéléré, mais faible et la tension artérielle diminuée. Un délire actif, ressemblant au delirium ti'emens, a été observé par l'usage prolongé en augmentant les doses ; mais, plus souvent, le patient s'alourdît et devient rêveur; le pouvoir de la volonté paraît manquer complètement ; le jugement et les facultés intellectuelles sont affaiblis. Les centres vaso-moteurs perdent dans un certain degré leur pouvoir fonctionnel ; cela est particnculièrement évident pour la circulation cutanée ; les extrémités sont froides et bleuâtres et il survient des inflammations diverses de la peau^ Le sucre peut se montrer

PATHOaiNÉSlB DU GHLORAL 445

dans les urines, quoi que cela ne soit pas constant ; du moins je ne puis dire que je l'ai trouvé ainsi.

IIL — Expériences sur les animaux

41^ X. {Edim. Med. Journ., août 1872). — On donne 30 grains (2 grammes) à un lapin. 5 minutes après, 120 res* pirations, irréguiières ; il reste tranquille, les oreilles à moitié dressées; 10 minutes, il va çà et là, semblant stupide, alourdi, les oreilles tombant sur le dos; 13 minutes, 43 respirations, il reste tranquille, relevant de temps en temps la tète vivement, comme s'il essayait de résister au sommeil et rongeant dans une boite près de lui ; 15 minutes, il parait très excité, mais incapable de se tenir droit ; 17 minutes, il flaire çàet là; 18 minutes, il se couche de nouveau; 20 minutes, 34 respirations, il remue encore quand on fait du bruit ; 22 minutes, il tient son nez sur le sol, mais lève la tète quand on fait du bruit; 25 minutes, il essaye de remuer, mais parait paralysé de ses pattes de derrière ; 26 minutes, il gratte le plancher avec ses pattes de devant ; 27 minutes, il essaye en vain de faire sa toilette, il souffle bruyamment tout autour de lui ; 29 minutes, il ne peut remuer lorsqu'on fait du bruit ; 36 minutes, il essaye de nouveau de faire sa toilette, il remue les mâchoires, comme s'il essayait de manger, il flaire ses membres postérieurs comme s'il voulait les lécher ; mouvement continuel des mâchoii*es ; 38 minutes, 34 respira* lions, libres et profondes, abdominales ; il se lèche plusieurs parties du corps ; 40 minutes, il souffle légèrement et paresseusement, il a toute puissance sur ses pattes de devant, mais pas sur ses pattes de derrière ; les oreilles très chaudes, pendantes et flasques; 50 minutes, il mange avec appétit un gâteau d'avoine et est tout à fait bien.

4M MATIÈRE MÉDICÀLB ET THÉRÂnUTIQUE

42« Stillé {CyoLof Drug.pàih.)^-^ Dans les expériences de Liebreich une injection hypodermique de 1 gr. 1/3 (Ogr. 10) chez un lapin produisit un sommeil léthargique, durant de 9 à 10 heures, pendant lesquels l'animal était jeté sur le doâ d'un fauteuil, sans se réveiller. Des résultats semblables étaient obtenus chez des chiens. Richardson, par Tadmiûîstration interne à des pigeons produisit le sommeil avec 2 à 3 grains (0 gr. 13 à 0 gr. 20) pendant lequel on observait que la respiration devenait plus lente et que la température s'abaissait. Chez les grenouilles, 1 grain (0 gr. 06) amenait presqu'înslantanément Tinsensibililé, le coma et la mort, précédée ordinairement par des spasmes ou des convulsions. Des expérimentations sur d'autres animaux donnent en substance les mêmes effets et dans toutes il a été particulièrement noté que le sommeil, produit par le chloral, diffère de celui causé par les autres ahesthésiqiies ou narcotiques en ce qu*il est moins profond, faiblement troublé, et qu'il recommence facilement lorsque Tanîmal est laissé en repos.

b) Quand les animout sont tués par les fortes doses, on trouve les sinus du cerveau, après la mort, remplis d'un sang liquide et foncé; les membranes sont injectées, mais le cerveau lui même n'est pas congestionné et a sa couleur normale. Les mêmes apparences se retrouvent au niveau de la moelle épînlère. Les muscles sont d'une couleur fonéée et remplis de sang liquide qui s'en écoule librement lorsqu'on les incise. Le cœur contient du sang des des deux côtés, conservant les caractères distînctifs du sang artériel et du sang veineux. Les poumons sont pâles, contiennent du sang mais ne sont pas congestionnés. Les caillots sanguins sont peu solides; les globules rouges sont quelquefois d'un petit volume et crénelés.

PATH0QÉNÉ8IB DU GHLORAL 447

43* Bruntou (W.). — En collaboration avec le professeur Stricker, il a observe, par les fortes doses, tine descente de la tempërature telle qu'elle ne peut pluâ être mesurée par le thermomètre clinique.

Les animaux qui ont reçu une dose qui les tuerait certainement s^ls étaient abandonnés à eux-mêmes, arriveraient à guérir s'ils sont enveloppés de ouate. Si la dose est augmentée de façon ii faire mourir Tanimal même bien enveloppé, il pourra encore réchapper s'il est placé dans un endroit chaud.

44* H. C. WooD (id.). — La paralysie et là perte des réflexes produites par le chloral n'ont pas une origine musculaire, car Labbée a trouvé, après le décès, que les muscles répondent parfaitement au galvanisme. Labbée et Kajewsky ont trouvé tous les deux que les nerfs moteurs ne sont en aucune façon atteints par les doses fortes et mêmes mortelles de chloral, qui peut cependant agir sur la moelle épinière pour produire les phénomènes paralytiques. Les expériences de Hajewsky ont produit une confirmation complète de la conclusion où l'on était arrivé w procédant par exclusion, car il a trouvé que dans les dernières études de Tempoisonnement par le chloral l'irritation directe de la moelle épinière produit moins ide mouvements cloniques que chez les animaux sains.

45'' GiuifDis {Giam. d. B. Acoad. de niéd, de Totino, juin-juillet 1889). — Injections intra-péritonéales de chloral sur le chien. Lé chloi*al produit de l'albuminurie et souvent le passage de globules rouges dans l'urine ; à hautes doses, il détermine la destruction de l'épithélium et l'infiltration de peUtes cellules dans le tissu conjonotif inlerstikial. 11 est probable qu'il ne se transforme qu'in*

448 RSVUB DBS SOGliTÉS SAVANTES*

complètement en acide uro-chloralique et que le chloral

non transforme agit directement comme irritant sur l'épi-

thélium capsulaire et c^naliculaire, à la façon de la can-

tharidine, du phosphore et de Tacétone.

(A suivre.)

ly Marc Jousset.

Séance du 4 mai. — Traitement chirurgical des ^perforations spontanées de testomac. — M. Le Dentu rapporte un cas de perforation spontanée de Testomac sur sa fac^ antérieure, sous le foie et à peu de distance du pylore, qu'il a observé à l'hôpital Necker. Cette observation est intéressante, en ce sens que l'intervention (la laparotomie) n'ayant pu avoir lieu que vingt- six heures après la perforation, il y avait à craindre qu'elle ne fut trop tardive. Cependant, malgré la très grande quantité de liquide purulent contenu dans le péritoine, malgré le collapsus profond dans lequel s'est trouvé le malade après l'opération, malgré l'impossibilité de suturer la perte de substance de l'estomac trop haut placée et trop cachée par de fausses membranesi la perforation obstruée, et soutenue par des tampons de gaze iodoformée, s'est cicatrisée d'elle* même, si bien que seulement deux pansements ont été nécessaires jusqu'au dixième jour. I^ shock ne s'est pas prolongé au-delà de quelques heures et, dès le troisième jour, la guérison a pu sembler assurée. M. Le Dentu fait

AGADÉMIB DE MÉOSGINE. 449

observer que deux conditions surtout peuvent favoriser le succès : un diagnostic précis d'emblée et une intervention hâtive.

Appendicite et colite muco -membraneuse. — M. Le Dentu présente un appendice qu'il a enlevé le matin même et qui présente, outre une toute petite perforation, un rétrécissement marqué en un point de son canal. Il croit que le rétrécissement fibreux de Tappendice doit être bien souvent considéré comme la cause des rechutes dans Tappendicite, et il se demande si on ne peut pas attribuer ce rétrécissement à une typhlite propagée à l'appendice.

M. Laveran fait remarquer ^ue les rétrécissements de l'appendice doivent être considérés plutôt comme la conséquence que comme la cause de l'appendicite. Pour lui, en attribuant Tappendicite à la transformation de l'appendice en cavité close, on prend souvent l'effet pour la cause.

M. Dumontpallier s'élève contre cette thèse, soutenue' par le professeur Dieulafoy, qu'il n'existe ni typhlite, ni pérityphlite qui doivent être remplacées par Tappendicite et la périappendicite, et que le traitement de ces maladies doit toujours être chirurgical. Il s'appuie sur diverses statistiques qui montrent que le tmitement de l'appendicite par des soins purement médicaux a donné 90 p. 100 de guérison et il conclut en disant que le traitement médical de l'appendicite est utile, rationnel, et qu'il est, le plus souvent, suffisant. L'intervention chirurgical^ doit être réservée à des cas nettement déterminés.

Séance du li mai. — Œdème aigu congestif du poumon. — M. J. Renault, à propos de la communication du D' Huchard sur l'œdème congestif aigu du poumon, rap-

T. Lxxxiv. — JUIN 1897. 29

4b0 REVUB DES SOGIÉTÂS SAVANTES.

pelle qu'il en a observé, en 1874, le premier cas et donne le résultat de l'autopsie du malade. Au milieu de lésions généralisées d'œdème vulgaire se trouvait au centre du lobe inférieur du poumen droit une lésion caractéristique. Elle avait le volume du poing fermé d'un eofant de 10 à 12 ans et se dégradait sur sa marge pour passera l'état d'une lésioa d'œdème pulmonaire vulgaire à spume ruisselante. Mais, dans ses limites, le parenchyme pul* monaire avait pris la consistance d'une gelée légèrement violette, parcourue par des tractus blanchâtres réticulés. Ceux-ci répondaient aux parois alvéolaires et aux cloisons interlobulaires devenues «complètement exsangues par contre-pression. Le parenchyme pulmonaire était de son côté, au sein de la lésion, entièrement privé d'air ; tous les fragments tombaient au fond de l'eau comme des balles. Sous la plèvre, les lobules étaient séparés les uns des autres par de larges tractus d'apparence gélatineuse, tels qu'on les voit dans un poumon d'enfant qu'on a hydrotomisé. L'examen de la pièce ne laissait aucun doute sur l'existence d'un énorme foyer d'œdème compact, obstruant absolument les alvéoles et qui» développé subitement à la façon d'une lésion d'origine nerveuse, avait été le point de départ de la généralisation du mouvement œdémateux dans la totalité du poumon. Le malade n'était d'ailleurs ni albuminurique, ni giycosurique. D'ailleurs, M. Renault croit que, si les brightiques interstitiels sont plus exposés que d'autres à l'œdème congestif du poumon, c'est qu'ils réunissent mieux que les autres les conditions essentielles de la production de celui-ci : artères dures, myocarde malade, système nerveux vivant sous un régime d'intoxication, susceptible alors de déterminer des poussées diapédétiques vers les points faibles de l'organisme.

AtlADÉMIE DE MÉDECINE. 451

mais ils ne sont pas seuls à posséder le regrettable privilège de cette complication que Ton peut rencontrer chez des malades porteurs de lésions d'aortîte ou de périaortite. M. Landouzy a observé des cas dans lesquels la lésion

aortîque a suffit seule pour déterminer Tœdème aigu du poumon.

M. Brouardel croit que les foits d'œdème du poumon rapidement mortel, chez des individus qui n'estaient pas des rénaux, sont une minime exception. Il croit que, dans ces cas, la maladie rénale est probable* ment silencieuse.

M. Landouzy tient à ce qu'à côté du très grand nombre de scléreux qui associent l'adultération rénale à la pro^ duetion de Tcedème aigu du poumon, on n'oublie pas la variété bien particulière des cas d'œdème aigu du poumon dans lesquels l'intégrité organique ou fonctionnelle ne saurait être incriminée.

M. Renault répond à M. Brouardel qu'il n'a pas voulu dire que l'œdème aigu soit étranger à la pathologie des accidents brightiques, mais bien affirmer quelebrightisme n'est pas indispensable à sa production.

Appendicite et eniéro-colite membraneuse. — M. Dîeulafoy répondant à M. Dumontpallier dit qu'il ne songe pas à rayer le mot typhlite du cadre nosologîque, mais qu'on n'a jamais vu la typhlite déterminer la perforation des parois intestinales et la péritonite. Quant à l'appendicite il persiste à croire que son seul traitement rationnel est l'intervention chirurgicale pratiquée en temps opportun. A ce sujet il rapporte plusieurs cas d'appendicite semblant évoluer d'une façon bénigne et chez lesquels l'opération a démontré l'existence de lésions de perforation ou de

péritonite qui auraient e'té certainement cause de la mort si l'intervention chirurgicale avait été négligée. Aussi, comme il n'y a aucun symptôme qui puisse permettre d'affirmer l'existence ou la non- existence de la péritonite appendiculaire, il faut opérer dans tous les cas d'appendicite.

M. Dumontpallier croit que la perforation de l'appendice peut guérir par une sorte d'encapsulement et qu'elle ne détermine pas forcément de péritonite généralisée. Il fait remarquer que M. Dieulafoy n'a pas le droit de traiter de quantité négligeable la statistique de 8.000 observations d'appendicites ou typhlites soignées médicalement et ayant donné 90 p. lOO de guérison, qu'il a apportée à la dernière séance, et il maintient ses conclusions : que le traitement médical de l'appendicite est utile et le plus souvent suffisant ; que Tintervention chirurgicale ne doit être réclamée que dans des cas déterminés.

Séance du 18 mat. — Démonstration par la radiographie de la régénération osseuselaprès les opérations chirurgicales. — Actuellement, on n'a plus besoin d'attendre la mort des opérés pour se rendre compte des dimensions réelles et de la forme exacte des ossifications nouvelles à la suite d'opérations chirurgicales. Grâce aux radiographies obtenues par les rayons de Rœntgen on peut faire en quelque sorte l'autopsie des os sur le vivant et les voir à travers ies parties molles presque aussi distinctement que si nous les avions sous les yeux. M. 01 lier présente trois radiographies prises sur des sujets auxquels il avait enlevé respectivfîment 28 centimètres, 22 centimètres et 16 centimètres de tibia et de surfaces articulaires inférieures de la jaml>e pour les deux premiers cas, et de la diaphyse du

tibia pour une ostéomyélite dans le troisième cas. La conservation du périoste pour les deux premières opérations a sufB à la régénérescence des os avec un raccourcissement insignifiant. Dans la troisième opération le périoste détruit en partie n'a pas permis la réformation complète du tibia et il a fallu faire entre les deux extrémités de l'os une greffe osseuse constituée par la transplantation d'une partie du tibia de l'autre jambe accompagnée de son périoste. Cette précaution a été fort utile, car la greffe osseuse n'a pris qu'à la partie supérieure le reste étant éliminé sous forme de séquestre, mais le périoste étant resté adhérent et vivant a fini par combler la brèche. La radiographie permet de constater très nettement co résultat ainsi que la disparition de la brèche faite au tibia sain. M. Péan dit, à ce propos, qu'il a l'habitude d'employer des pièces de caoutchouc durci et bouilli dans la paraffine afin de pouvoir remplacer tous les os et les articulations des membres, et, en ayant soin de conserver le périoste des parties qu'il enlève, il voit au bout d'un certain temps se régénérer les os enlevés et il peut alors supprimer les pièces de caoutchouc durci qui servent ainsi d'appareils internes, beaucoup plus commodes et faciles à maintenir que les appareils extérieurs que l'on emploie généralement pour empêcher les membres de se raccourcir ou de se déformer.

Des sténoses incomplètes y pyloriques et sotis-^pyloriques. — On sait que Reichmann a donné son nom à une maladie de l'estomac que l'on désigne aussi sous le nom de gastrosuccorrhée et qui consiste dans la sécrétion du suc gastrique actif se faisant à jeun, en l'absence de toute excitation alimentaire. Il en a admis deux formes : la

périodique^ et la forme continue. Pour M. Hayem, la forme continue de la gastrosuccorrhée serait toujours due à une sténose incomplète pylorique ou sous-pyloriquo. et ne serait qu'un symptôme et non une maladie. En eflet, chez tous les malades qui en ont présenté les signes, il a constamment trouvé un obstacle mécanique à Tévacua tîon de Testomac au niveau ou dans le voisinage immédiat de l'orifice pylorique. Pour savoir si Ton a affaire à une sténose pylorique ou sous-pylorique, on s'appuiera principalement sur la présence constante, le matin à jeun (10 à 12 heures après la dernière ingestion d'aliments), de liquide stomacal renfermant des débris d'aliments. Quand le liquide de rétention sera abondant et souillé de débris grossiers, facilement reconnaissables sans le secours du microscope, et se rapportant parfois à des aliments déglutés plusieurs jours auparavant, on devra placer le siège de la sténose au niveau du pylore. Lorsqu'au contraire, le liquide résiduel sera peu abondant, coloré quotidiennement ou presque chaque jour en vert par de la bile, lorsqu'il ne tiendra en suspension que des débris alimentaires assez ténus pour n'être reconnus qu'au microscope, on devra diagnostiquer une sténose sous-pylorique. Quant au diagnostic causal de ces sténoses, il est généralement difficile à établir. Cependant quand on trouvera chez un sténose des liquides résiduels presque invariablement dépourvus d'acide chlorhydrique libre, et présentant presque toujours aussi, une acidité normale très élevée, reconnaissable à la valeur très augmentée du coefficient aussi bien et mieux qu'à l'aide des réactifs, on devra penser à un cancer, même en l'abtence de tumeur accessible à la palpation. Cette maladie, en raison de son origine mécanique ré-

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siâte k tous les traitements médicamenteux. L'opération^ la gastro-entérostomie» semble seule être un moyen cu« ratif.

M. Albert Robin ne croit pas non plus à Texistence de la maladie de Reichmann comme entité morbide, mais contrairement à M. Hayem il soutient que le spasme et la contraction du pylore jouent un rôle essentiel dans les grandes ectasies gastriques. Quant aux sténoses sous« gastriques t elles sont connues depuis longtemps et M. Albert Robin cite plusieurs travaux de M« Glénard et de divers auteurs allemands. Pour lui, le traitement ne doit pas être exclusivement chirurgical, car dans les cas de spasme ou de contracture du pylore on les voit souvent céder à l'emploi des médicaments appropriés.

M. Hayem répond qu'il ne nie pas le spasme pylorique passager, mais que la forme permanente de la maladie dite de Reichmann ne peut être attribuée à un spasme. Chez tous les malades atteints de cette maladie dont il a pu faire l'autopsie il a constaté Texistenoe d'un obstacle mécanique à l'évacuation gastrique. Ce n'est donc pas une maladie nerveusCt et il est impossible de la distin^^ guer des sténoses incomplètes pyloriques ou sous-pyloriques. Cette affirmation, n'avait jamais été formulée avec preuves à l'appui ni en France ni à l'étranger.

Séance du 25 mai. — Fistules latérales consécutives d furano-staphylorrhaphie. Le D"^ Ëhrmann communique à l'Académie plusieurs observations de fistules latérales con*^^ sécutives à l'urano-staphylorrbaphie et les fait suivre des conclusions suivantes : « Si l'urano-staphylorrhaphie, depuis l'introduction de la méthode périostique est devenue une opéi'ation courante, bien réglée, à la portée de tous

les chirurgiens, il est nëanmoins certains détails de son exécution, qu'il est utile de connaître, si Ton veut s'éviter, dans la pratique, de sérieux mécomptes. J'entends parler des précautions à prendre pour éviter l'enroulement transversal des lambeaux et la persistance fistuleuse des incisions libératrices, qui, trop souvent, en résulte.

« La longueur exagérée des incisions libératrices est une des causes indéniables de cet enroulement. On se fera une règle d'en limiter Téiendue à ce qui est strictement nécessaire pour assurer un affrontement libre de toute tension.

« Il est plus essentiel encore de veiller à ce que le travail de réparation de ces plaies y marche toujours parallèlement. Si besoin, on le ralentira dans l'une d'elles, soit par l'interposition d'une mèche, soit même par une reprise du décollement,

« Quand, de propos délibéré, on recourt, pour fermer une division congénitale, à l'opération en deux temps espacés, il est d'importance majeure de ne pas attendre plus de sept jours pour appliquer la suture. En contrevenant à ce précepte, on court tout risque de provoquer l'enroulement latéral.

<( Étant donné que par l'inobservation des règles susdites, ou sous l'influence d'une cause générale, la fistule a été acquise, le procédé habituel en pont est applicable à la guérison, mais à la condition formelle d'employer la méthode en deux temps, dont cette fois on exagérera les délais.

« Les considérations qui précèdent sont également applicables aux cas, où, par le fait d'un trop grand écartement osseux, les surfaces qui limitent une division congéniale ne so nt pas susceptibles de fournir un volet assez

large, pour en déterminer de prime abord l'occlusion ; les ouvertures latérales qui, dans ces conditions, survivent à Turanoplastie, pourront toujours, saut dans les cas extrêmes, être comblées par la membrane reproduite à la surface de Tos dénudé. »

Discussions sur les sténoses inco%npl€ies pyloriques et sous^ pyloriques. — M. Albert Robin rappelle de nombreux mémoires qui ont déjà été publiés sur cette question, et dit que la sténose- sous pyloriqne était connue avant les travaux de M. Hayem. Il est d'accord avec lui pour s'effoi^ car de démembrer la soi-disant entité morbide connue sous le nom de maladie de Reichmann. L'ectasie gastriqne qui est Tune des caractéristiques de ce syndrome est due à un obstacle pylorique ou sous-pylorique, mais tandis que M. Hayem croit que cet obstacle est^ en quelque sorte, mécanique, M. A. Robin croit que, le plus souvent, cet obstacle est fonctionnel c*est-à*dire un spasme et plus tard une contraction pylorique. En outre, tandis que M. Hayem fait de T hypersécrétion chlorhydrique une conséquence de la sténose pylorique ou sous-pylorique, il admet, au contraire, que T hypersécrétion est primitive et le spasme secondaire. La théorie de M. Hayem implique fatalement le traitement chirurgical, celle de M. A. Robin laisse place au traitement médical.

Comme preuves cliniques, M. A. Robin dit que Fexcès d'acide chlorhydrique dans le contenu de l'estomac est, d'abord, au commencement de la maladie post-alimentaire, puis, plus tard, il devient permanent ; c'est cet excès d'acide chlorhydrique libre qui provoque le spasme du pylore, en déterminant des érosions superficielles de la muqueuse.

458 REVUE DES SOGliTiS SAVANISS.

n se passe là ce gui se pMse prar Is spkinctdr de Tanos. Au point de vue anatomique, M. Doyen« qui est un des défenseurs autorises de la contraction pylorique, a dit à M. Â. Robin qu'il est intervenu chirurgicalement dans 46 eas de contraction pylorique et qu'il a trouvé 22 cas d'hypersténie gastrique simple avec contracture pylorique. M. k» Robin rapporte ensuite les observations de quelques cas dans lesquels le traitement médical a produit un bon résultat.

M. Hayem répond qu'il ne croit pas la maladie de Reiohmann aussi fréquente que semble le dire M. A. Ro^ bin ( pour lui il n'en a observé que deux cas pendant ces d^nières années et il pense que M, A. Robin a coofondn avec oette maladie des états très différents. La gastrosuccorrbée est bien le résultat d'une rétention gastrique incomplète due à un obstacle mécanique comme rétablis^ sent les faits anatomiques.

M. A. Robin se défend d'attribuer le nom de maladie de Reicbmann à des affections diverses*

M. Debove croit que M» Hayem n'a apporté que des cas extrêmement graves qui se seraient terminés assuré-' ment par la mort, slls n'avaient pas été opérés, mais qu'à côté d'eux on peut trouver de nombreux cas de gastro^ succorrbée pins récents et plus bénins dans lesquels le traitement médical amènera souvent la guérison.

D*" G. NmiER.

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