DOTE

que totalement obstrué par des caillots, une petite quantité de liquide opaque injecte la partie inférieure de cette poche anévrysmale; le sac inférieur, le plus grand, présente à son pôle supérieur une collection liquide importante.

OBSERVATION VIII (J. A. de Britto et J. Rosado)

H.. consulte le 12 décembre 1931 pour l'existence de douleurs siégeant dans le membre inférieur droit, accompagnées d'œdème et d’une impotence fonctionnelle de ce membre. La jambe est en flexion sur la cuisse et la marche, de plus en plus pénible, devient impossible.

À l'examen, on décèle l'existence d’une tuméfaction siégeant au tiers inférieur de la face postérieure de la cuisse droite; cette tumeur a augmenté rapidement de volume et entraine des douleurs intenses ef continues avec œdème de la jambe. Cette tuméfaction est surtout marquée au creux poplité, la jambe est fléchie sur la cuisse, l’impotence est absolue.

La peau qui recouvre la tuméfaction est violacée. TI existe une circulation collatérale développée.

La palpation montre que la tumeur est globuleuse, non adhérente à la peau, rénitente, douloureuse.

L’auscultation décèle à ce niveau un souffle systolique synchrone aux battements artériels. On ne sent pas le pouls à la pédieuse et à la tibiale postérieure.

Une radiographie simple montre une ombre anormale au tiers inférieur de la face postérieure de la cuisse.

L’artériographie est pratiquée après injection de Pérabrodyl dans la fémorale. Le cliché montre un volumineux sac anévrysmal qui communique avec l'artère fémorale, au niveau du tiers inférieur de la cuisse. La cavité anévrysmale est sacciforme, sa moitié inférieure seule est injectée. Il existe quelques collatérales au-dessus du sac assez pau-

vrement développées. La limite supérieure de l’anévrysme, bien que non injectée, est cependant bien visible en raison du contraste qui existe entre l’ombre du sac et les tissus environnants.

La partie inférieure de l’ectasie, opacifiée par le produit de contraste, présente des limites inférieures et latérales parfaitement arrondies alors que la limite supérieure est horizontale et sinueuse.

Le deuxième cliché, fait quelques minutes après l’injection, décèle une stagnation de la substance opaque à la partie inférieure du sac.

Les collatérales ne sont pas visibles.

Intervention. — L'intervention pratiquée consiste en une endo-anévrysmorraphie oblitérée; le sac est volumineux, pein de caillots.

Après l'intervention, quelques plaques circonscrites de sphacèle évoluent simplement vers la cicatrisation. Les mouvements au niveau du membre inférieur sont redevenus presque normaux.

OBSERVATION IX (L. Dejardin et G. Spehl)

Le 6 novembre 1933, nous est adressé Auguste D... chauffeur d'auto, âgé de 54 ans, présentant un début de gangrène des orteils du pied droit.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Une recherche du B.G.S. reste négative. En 1922, sciatique gauche. En 1930, il contracte une mastoïdite gauche nécessiant une intervention; 7 mois après, mastoïdite droite, également opéreé.

Le début de la maladie actuelle remonte à l'été 1931. Quelque temps après la dernière opération de la mastoidite, il ressent, au niveau du mollet droit, des fourmille-

ments, apparaissant après une marche prolongée # se calmant par la position couchée.

Au mois de septembre 1932, au cours d’une parie de. chasse, il accuse brusquement, dans la jambe droite, une douleur à caractère de crampe, tellement violente qu’elle l'oblige à s'arrêter. Depuis ce. jour, cette douleur devient progressive; provoquée par la marche, elle est amendée par le repos.

En février 1933, il contracte une double pneumonie extrémement grave, et un mois après cette affection, au cours de laquelle le syndrome artériel paraît être atténué, on assiste à une recrudescence de la claudication et des phénomènes douloureux. Ceux-ci plus fréquents, plus accusés, sont non seulement conditionnés par la marche, mais encore par la semi-flexion de la jambe nécessitée par la position assise au volant de l'auto. Par ailleurs, les douleurs s’exacerbent Ia nuit et l’obligent à rester des heures assis, jambes pendantes sur le bord du lit.

On remarque au niveau du sillon unguéal interne du gros orteil, Pexistence d’une ulcération peu profonde, ainsi que l’apparition sur la face plantaire, d’une tache de sphacèle extrêmement douloureuse au contact. Deux nouvelles séries d’injections d’acéthylcholine (au total 30) restent sans-effet sur la lésion. Bientôt la cyanose gagnant l’avantpied, les douleurs devenant intolérables et l’état général précaire, il nous est envoyé pour amputation de Ia jambe.

Examen. — A ce moment (novembre 1933), la face dorsale du pied et le tiers inférieur de la jambe droite sont le siège de placards rouges lie de vin. Au niveau du sillon unguéal interne du gros orteil se voit une érosion superficielle qui secrète du pus. La jambe et le pied droits sont plus froids qu’à gauche. A droite, on ne perçoit pas de battements au niveau de la pédieuse ni de la tibiale postérieure; à gauche, ils sont faibles. De plus, un léger œdème envahit la jambe droite.

Au niveau du creux poplité, tuméfaction dure, peu déli-

= Ko

mitable à cause de l’adiposité du sujet, mais ne présentant ni battement, ni souffle. La fémorale n’est pas perceptible au niveau du canal de Hunter et, au triangle de Scarpa le doigt parvient assez difficilement à la repérer.

Le diagnostic de gangrène par oblitération parait devoir s'imposer, mais le siège et la nature de lobstacle restent douteux.

Dans les urines ni albumine, ni sucre; l'examen du sang accuse 9.400.000 globules rouges, 7.600 blancs; le temps de saignement est de trois minutes et nous insistons sur ce point, un nouveau B.W. est négatif. L'indice oscillométrique est semblablement le même au niveau des cuisses; à la jambe droite, en revanche, il est nettement inférieur à celui de la gauche.

En décembre, aggravation de l’état général et des troubles fonctionnels. Les lésions du pied progressent: elles siègent non seulement au gros, mais au troisième orteil; des taches de sphacèle sont très accusées à Ia face plantaire de l’extrémité distale des premier, deuxième et troisième métatarsiens. L'épreuve de Moskoviez est fort intéressante : le liseré du test circulatoire s'arrête au niveau du tiers supérieur du mollet droit. Les battements artériels, dans la partie inférieure du creux poplité ne sont pas perçus, mais la palpation de la partie supérieure nous renseigne sur l’existence d’une tumeur légèrement mobile et assez molle, du volume d’un œuf de pigeon, alors que les examens antérieurs n'avaient montré qu'une nodosité dure et adhérente. Plus profondément et en mobilisant la masse, on repère, pour la première fois, des battements rythmiques, synchrones au pouls radial et surtout décelables lorsque le doigt rencontre la portion externe de la tumeur.

I s’agit d’un anévrysme de l'artère poplitée.

En résumé, nous nous {trouvons devant un début de gangrène des extrémités, une très mauvaise épreuve de Moskovicz, un indice oscillométrique déficient. De plus, il coexiste un anévrysme de l'artère poplitée.

Il convient de rechercher, d’une part, l'origine probable de l’anévrysme et les rapports qu'il peut avoir avec les lésions certaines d’endartérite oblitérante; d'autre part, il est de toute urgence de décider du traitement devant les lésions envahissantes et progressives de grangrène des extrémités. Faut-il amputer? se contenter d’une anévrysmorraphie? d'une artériectomie ou d’une opération sympathique?

En présence de ce problème thérapeutique, il nous paraît que lartériographie pourrait très judicieusement influencer notre ligne de conduite en nous précisant la qualité de la circulation collatérale.

Après ponction de la fémorale au niveau du triangle de Scarpa, injection de 40 ce. de « thorotrast ». Les clichés montrent qu'il s’agit d’un anévrysme déjà étendu à la poplitée; cette tumeur, à la fois fusiforme et sacciforme, est composée de deux poches étagées de forme sacculaire et de deux autres, plus petites, précédées d’un rétrécissement dans la portion supérieure de lartère poplitée. Le calibre de la fémorale est assez large; toutefois, l’état de rigidité que présente l’image artérielle est la signature d’une sclérose assez prononcée. Au-dessous de lanévrysme, on distingue un aspect bosselé de la paroi du vaisseau et, à la bifurcation de la tibiale antérieure, se voit une lésion d’athérome. De plus, dès le tiers moyen de la jambe, nous assistons à l’interruption de la circulation dans les deux tibiales et dans la péronière; par ailleurs, la circulation compensatrice est très faible. Les articulaires et les jumelles sont peu développées.

Du point de vue thérapeutique, lamputation s'impose. La sympathectomie périfémorale ou la résection des ganglions lombaires amélioreraient probablement la cireulation collatérale, mais n'auraient aucun effet sur lanévrysme lui-même ni sur les lésions d’endartérite. La largseur des pédicules du sac, la dureté de la tumeur, la mésartérite accusée, tant en amont qu’en aval, rendraient une

anévrysmoraphie impraticable. D'autre part, la gravité de l’état général, la carence probable de la circulation collatérale, après section d’une artère incapable de se dilater, nous font redouter l’artériectomie, à laquelle nous nous étions arrêtés un instant.

Le niveau de la section du membre semble être conditionné par différents facteurs : situation de lanévrysme, renseignement fourni par le Moskoviez, oscillométrie et artériographie.

Le 14 décembre, nous pratiquons un Gritti. Cette opération confirme la présence d’un double anévrysme poplité. L’artère fémorale est en partie sclérosée, mais le débit des collatérales nous paraît suffisant pour lirrigation des Ilambeaux musculaires et cutanés.

Malgré cette appréciation optimiste, les suites opératoires sont marquées par l’apparition d’un sphacèle du lambeau postérieur. Cette complication, due à l'insuffisance de nutrition, sanctionne nos appréhensions et démontre la aleur de lPindication opératoire.

L'examen microscopique de la pièce montre une tumeur anévrysmale assez développée. Les adhérences qu’elle contracte, en certains points, avec les tissus voisins, doivent être interprétées comme une réaction de l’adventice. A un endroit, la paroi est pelliculaire, prête à se rompre.

A la section, on constate un épaississement très intense de l’endartère, avec alternance de caillots blanes et rouges et, à certaines places, une stratification très dense. Deux petits Iacs sanguins se superposent aux images sacculaires du cliché artériographique; l’anévrysme est à la fois saeciforme et fusiforme.

Des coupes pratiquées au niveau de lartère, en amont, entre les deux sacs, au niveau de l’anévrysme fusiforme, décèlent des lésions caractéristiques de mésartérite : disparition des fibres musculaires et élastiques et leur remplacement par un tissu conjonctif dense.

La limitante élastique interne, rompue par endroits, est

AS tres

dédoublée à d’autres. La lumière, décentrée, est refoulée par plusieurs couches stratifiées de tissu conjonclif, à noyaux fortement colorés, traduisant une forte poussée d'endartérite oblitérante que l’on retrouve d’ailleurs pres-. que toujours dans les anévrysmes anciens.

OBSERVATION X (R. dos Santos, A. C. Lamas et J. P. Caldas)

J. C., femme, 30 ans. Anévrysme du tronc tibio-péronier. Souffle, pulsation et forte expansion. Sac presque complètement rempli de caillots.

Après 50 jours de maladie (fièvre, céphalées, signes d'hyposystolie), entre à l’hôpital avec endocardite, insuffisance aortique, rétrécissement et insuffisance mitrales. A la jambe gauche, œdématiée, tumeur diffuse s'étendant du liers supérieur au cou-de-pied, avec souffle, pulsation et forte expansion, toute la masse des jumeaux est soulevée par des battements rythmiques. La pédieuse bat plus faiblement que du côté opposé et au Pachon la pression et les oscillations sont diminuées, mais le pied est chaud. C’est une syphilitique avec R. W positif.

Artériographie. — Sous-anesthésie rachidienne découverte de la fémorale au milieu de la cuisse, injection de 18 ce. de INa à 30 %, 3 cc. par seconde. Obstruction du tronc tibio-péronier à l’origine où deux ombres olivaires dessinent la partie perméable du sac anévrysmal, infiniment plus grand d’après létendue de l'expansion, mais évidemment rempli de caillots. Les tibiales et péronière recoivent le sang par des anastomoses avec les branches de la poplitée, bien dessinées à l’artériographie. La circulation de la partie supérieure de la jambe est très riche. Toutes les branches de la poplitée sont facilement identifiables. L'articulaire inférieure naît au-dessus de la moyenne, qu’elle croise.

L'état de la malade est tellement grave que toute opération est contre-indiquée. Onze jours après, gangrène du dos du pied et des derniers orteils. Signes de dyscrasie sanguine, hématuries, purpura, anasarque. Meurt un mois après son entrée.

A lautopsie, on reconnait que la cavité anévrysmale, pleine de caillots, occupait toute la moitié supérieure de la jambe gauche.

La fémorale a été recueillie et les coupes histologiques de l'artère, faites à des hauteurs différentes au-dessous de lapiqûre (prof. R. Chaves), n’ont révélé aucune lésion attri-

buable à l'injection.

OBSERVATION XI (R. dos Santos, À. C. Lamas et J. P. Caldas)

M. C., homme, 30 ans. Anévrysme de la poplitée en voie d’obstruction. Souffle, pulsation et forte expansion. Guéri par lPinjection d'iodure.

Syphilitique. Wasserman positif.

Tumeur de la région poplitée, grosse comme un œuf, avec pulsation, souffle et forte expansion. Pachon à la jambe : 0.

Artériographie. — Sous-anesthésie locale, découverte de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa. Injection de INa à 25 %, sans anesthésie (douloureuse).

La radiographie montre : Au niveau supérieur du sac, l'ombre de l'artère, coupée en bec de flûte, n’est suivie que d'une fumée légère laissant entrevoir l’obstruction presque complète du sac. La circulation collatérale se fait par de longs vaisseaux fins et sinueux, qui du tiers moyen de la fémorale atteignent la partie supérieure de la jambe.

Tout de suite après l'injection de l’iodure, la pulsation et l'expansion de la tumeur disparaissent. Suit encore un traitement anti-syphilitique et sort guéri avec un excellent

fonctionnement du membre, malgré le Pachon, toujours 0, à la jambe,

OBSERVATION XII (CR. dos Santos, A. C. Lamas et J. P. Caldas)

S. S., homme, 32 ans, syphilitique. Double anévrysme sacciforme de la poplitée. Absence de pulsation et d’expan- Sion.

Depuis deux mois, tumeur de la région poplitée gauche, grosse comme une orange. Rougeur de la peau, fluctuation, absence de pulsation ou expansion, fièvre; on dirait un abcès. Mais une ponction ne ramène que du sang et il n’y a pas de pouls à la pédieuse ni à la tibiale postérieure, avec ’achon 0, à la jambe.

Artériographie. — Après découverte de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa sous-anesthésie locale. Injection (sans anesthésie) de INa à 25 %. D’abord 10 ce. n’ont montré que le grand sac; mais une nouvelle injection de 15 cc. a révélé le second anévrysme insoupçonné et atteint les tibiales dont la perméabilité incontestable avait semblé douteuse en face du Pachon (négatif). On remarquera dans le grand sac la forme effilée du tronc efférent et l’émergence très proche du tronc efférent. Le manque d’élasticité de la paroi et le peu de caillots remplissant la poche anévrysmale expliquent bien l’absence de pulsation et d’expansion, si nettes dans les deux cas précédents.

OBSERVATION XIII (Almeida et Feiteira)

J. F., homme, 22 ans. Anévrysme de la poplitée. Ligature

haute de la fémorale.

Malade avant subi une ligature haute de la fémorale pour

anévrysme de la poplitée.

Artériographie. — Découverte de la fémorale au-dessous de la ligature et injection de INa à 25 %. On entrevoit encore l’ombre du sac anévrysmal, accentuée par les branches collatérales qui Fentourent et qui unissent les deux bouts du tronc principal; l'ombre effilée du vaisseau afférent et quelques centimètres du vaisseau efférent, dont on suit, à la jambe, les ramifications tibio-péronières, très flexueuses. Au niveau de la ligature on remarquera que la circulation collatérale est ici assurée par de nombreux vaisseaux, type Luigi Porta.

OBSERVATION XIV (Ph. Frieh et A. Lévy)

Rab.…., 53 ans, est envoyé dans le service du docteur Rochet à l’Hôtel-Dieu pour anévrysme du creux poplité. Spécificité certaine et éthylisme moyen. L'affection actuelle remonte à un mois: apparition d’une petite tuméfaction pulsatile qui augmenta assez rapidement, s'accompagne depuis 15 jours d’une douleur locale lancinante. Il y a 8 jours, apparition d’une érosion de la peau au niveau même de la tumeur qui fit craindre la rupture et motiva son admission d'urgence à l’'Hôtel-Dieu. L'examen montre qu'il s’agit d’un anévrysme du creux poplité avec tous les signes cliniques de l'affection. L’articulation du genou est intacte, Grosse dilatation veineuse de la jambe. B. W. posi- Uf. En raison du caractère presque inflammatoire de la tumeur, de son augmentation récente de volume, de l’état de la peau faisant craindre une fissuration imminente, on décide d'intervenir d'emblée, sans étude artériographique.

Intervention (Docteur Creyssel) le 19 juillet 1933. Sous A. G. anévrysmoraphie oblitérante après ligature temporaire placée sur la fémorale découverte au canal de Hunter. Hémostase satisfaisante. Fermeture totale,

Suites opératoires simples. Le membre opéré reste chaud. Le malade qui sort au bout de 15 jours ne présente aucun trouble fonctionnel.

L’artériographie faite avant son départ montre que la circulation interrompue dans le tronc principal, depuis l'anneau des adducteurs jusqu’à la poplitée, est largement suppléée par des collatérales qui se jettent dans le tronc tibio-péronier.

OBSERVATION XV (Ph. Frieh et A. Lévy)

Pat, 71 ans, est hospitalité dans le service du docteur Bouchut à lhôpital Saint-Pothin, pour une plaie de la jambe gauche. k

Le malade, de santé robuste, est un éthylique et un gros fumeur, mais il n’est pas spécifique. L’ulcération qui le fait souffrir, est survenue il y a un mois environ. Ce fut d’abord une petite excoriation qu'il a grattée et qui s’est agrandie rapidement. Actuellement, elle a un aspect gangréneux, siège à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur; la peau est très enflammée à la périphérie, mais la lésion est superficielle. L’extrémité du membre atteint est plus froide que celle du côté opposé; c’est le seul trouble subjectif dont se plaint le malade. On découvre, en pratiquant lexamen complet dans le creux poplité, une tuméfaction dure, dépressible, pulsatile, animée de battements. Elle est peu réductible. La compression de la fémorale au triangle de Scarpa ne permet pas l’affaissement de la tumeur.

A lauscultation, on entend un souffle systolique. On ne perçoit ni la tibiale postérieure, ni la pédieuse.

Oscillométrie : oscillations normales à la cuisse droite et gauche, oscillations diminuées à la jambe gauche, abolies à droite. Le cœur est sain. T. A. : 22-11.

L’artériographie faite avec l’aide du docteur Roger Fro-

Mes

ment, assistant du docteur Bouchut, nous a montré une artère très athéromateuse, depuis la partie haute de la fémorale, avec des dilatations ampullaires, aboutissant à un gros anévrysme du creux poplité, partiellement oblitéré, interrompant le cours de la circulation normale de la région sous-jacente. L'anévrysme est situé derrière les condyles assez haut pour permettre une opération relativement facile, mais la circulation collatérale est nettement déficiente. On s’abstient momentanément d'y toucher, étant donné l’âge du patient d’une part, et l'existence de la plaie de la jambe d’autre part. On reverra plus tard le malade.

OBSERVATION XVI (J. Révéanu, in Thèse Paris 1935)

Service du Docteur Louis Bazy :

M. Ma. Henri, 38 ans. Anévrysme artériel poplité d’origine spécifique.

L'histoire clinique est banale. Le début est progressif, imprécis : perception d’une gêne croissante à l’extension et à la flexion de la jambe sur la cuisse, douleur légère du genou irradiant parfois à la jambe.

La tuméfaction poplitée est importante; son maximum répond sensiblement à l’interligne articulaire; la peau est de coloration normale, il n'existe pas de circulation veineuse exagérée, pas d’œdème des membres inférieurs.

Les téguments sont mobiles sur cette tumeur, celle-ci bat, les mouvements d'expansion sont peu nets, la réduction tentée très prudemment ne peut être qu'à peine ébauchée.

I existe un thrill systolique très léger et un souffle systolique faible.

La compression de l'artère fémorale sur le côté du fémur supprime le thrill et le souffle, mais ne diminue pas le volume de la tuméfaction.

Il n'existe pas d’adénopathie inguinale, pas de signes

infectieux généraux, pas de stigmates de syphilis. Cependant le malade a eu, il y a quelques années, des accidents spécifiques indiscutables.

L'étude de la circulation principale et collatérale par recherche du pouls de la pédieuse et de la tibiale postérieure, de l’indice oscillométrique, de la raie vasomotrice, de l’arrosage à l’éther avec brossage des téguments, de la valeur apparente de la nutrition des téguments concordent et prouvent une vascularisation normale de la jambe et du pied.

Le courant artériel principal n’est pas modifié; on peut déduire de cette étude clinique que la circulation collatérale n'est vraisemblablement pas développée.

Artériographie. — 26 juillet 1934. Anesthésie générale au chlorure d’éthyle.

Ponction transcutanée de l’artère fémorale sous larcade crurale. Solution de contraste : ténébryl à 45 %.

Premier cliché. — Incidence frontale.

Première injection, 25 ce.; pression, 1.200 grs à l'appareil de R. dos Santos.

Radiographie prise à la dixième seconde.

Le sac anévrysmal est très bien contrasté. Son bord supérieur est tangent à une ligne horizontale passant par le bord supérieur des condyles fémoraux, son pôle inférieur, nettement bilobé, est à un centimètre de l’interligne articulaire. Transversalement, il répond au tiers moyen de la largeur du condyle fémoral.

Les artères articulaires supérieures naissent à environ 1/2 centimètre au-dessus de lanévrysme.

Sur le négatif, on distingue trois artères collatérales qui sont vraisemblablement celles des jumeaux et celle du muscle poplité. On les voit plus nettement sur le cliché suivant.

Par ailleurs, l'artère fémorale est un petit peu plus large que normalement. Ses courbes sont exagérées et manquent

un peu de souplesse.

On remarque également un coude brusque à 1/2 eni. environ au-dessus de lPanévrysme.

Deuxième cliché. — Incidence traversale.

Deuxième injection, 25 ce.; mêmes conditions d’injectIons.

Radiographie à la dixième seconde.

L'anévrysme est développé sur la face postérieure de l'artère. Cette position ne dégage pas complètement l'artère du pôle antérieur de l’anévrysme.

La biloculation du sac se traduit de façon manifeste par une différence de contraste entre les deux poches. (L’épaisseur de lanévrysme est d'environ 1 cm. 1/2.)

On voit très bien les trois artères qui se détachent du sac.

Conclusion. — Perméabilité parfaite et de l'artère poplitée et de l’anévrysme. Absence de développement de la cireulation collatérale.

Légère sclérose des tuniques artérielles.

Différence considérable entre le volume de la tuméfaction poplitée et les dimensions intérieures du sac traduisant l’importance des lésions inflammatoires périanévrismales.

Déductions thérapeutiques. — Nécessité de pratiquer une endoanévrysmoraphie restauratrice.

Actuellement, nous conelurions qu'il est indispensable de soumettre cet anévrysme à un traitement local résolutif et à un traitement général antispécifique préopératoire.

En effet, l'intervention pratiquée trop tôt fut extrèmement difficile et la suture artérielle impossib'e en raison des lésions inflammatoires périanévrysmales.

On fut obligé de terminer par une double ligature de l'artère poplitée dont la conséquence fut une gangrène du pied et de la moitié inférieure de la jambe.