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OBSERVATION XVII (J. Rovéanu, in Thèse Paris 1935)
Service du Docteur Louis Bary :
M. Id... B. H., nègre, 25 ans. Anévrysme artériel poplité.
Ce malade, admis en mars 1934 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. le docteur Moure, pour une tuméfaction du creux poplité, de volume moyen, chaude, douloureuse, battante, sans souffle, sans thrill, impossible à réduire. L'expansion était difficile à affirmer.
Il n'existait aucune modification circulatoire du membre inférieur autre qu'un léger œdème. La température générale était aux environs de 38°, 38°5.
M. le docteur Moure envisagea cependant la possibilité d’un anévrysme artériel et demanda à MM. Reboul et Racine de pratiquer une artériographie. Après plusieurs . examens minutieux, ceux-ci conclurent au diagnostic d’adéno-phlegmon et à l’inutilité de l’artériographie. D'ailleurs, après quelques jours d'observation, le malade demanda à sortir, les phénomènes généraux ayant rétrocédés et les signes locaux légèrement diminués.
Au début d'octobre 1934, ce malade entra dans le service de M. Louis Bary. La tuméfaction poplitée avait beaucoup augmenté de volume. Elle était toujours battante, le thrill et le souffle étaient apparus légers. On fit le diagnostic d’anévrysme et on pratiqua une artériographie : 12 octobre 1934.
Anesthésie générale au chlorure d’éthyle. Ponction souscutanée de l'artère fémorale sous l’arcade crurale.
Solution de contraste : ténébryl à 45 %.
Premier cliché. — Incidence oblique (de trois quarts).
Première injection, 15 ce.; pression, 1.100 grs à l’appareil de R. dos Santos.
Bonne opacification de l'artère fémorale et de ses bran-
ches collatérales mais qui n’atteint seulement que l'union des 4/5 supérieurs et du 1/5 inférieur de la cuisse.
Deuxième cliché. — Incidence frontale.
Deuxième injection, 29 ce.; mêmes conditions d'injection, même aspect.
Troisième cliché. — Troisième injection, mêmes conditions, 25 ce., incidence transversale.
Le sac anévrysmal est à peine contrasté tandis que les segments artériels sus et sous-jacents sont très opaques. La circulation collatérale est très bien développée.
L’artère fémorale n’est pas tout à fait aussi souple que normalement.
Déductions chirurgicales. — Entre le sac anévrysmal, pratiquement complètement oblitéré, et l’origine des collatérales, il semble exister une place suffisante pour poser une double ligature.
M. le docteur Louis Bary juge cependant qu'il est prudent de retarder l'intervention de quelques semaines et de faire un traitement anti-spécifique. Le malade n'eut pas la patience d'attendre et sortit de l'hôpital sur sa demande.
OBSERVATION XVIII (J. Rovéanu, in Thèse Paris 1935)
Service du Docteur Louis Bazy :
M. Ga... G., 42 ans. Anévrysme artériel sacciforme traumatique de l'artère fémorale superficielle.
En 1914, blessure en séton de la cuisse, à la partie basse du triangle de Scarpa, par balle de fusil.
Guérison sans incident de cette plaie.
En 1932, apparition des premiers signes fonctionnels : légère gêne de la racine de la cuisse au cours des mouvements, puis apparition progressive d’une grosse tuméfaclion en regard de l’ancienne cicatrice.
Le malade est admis au début de novembre 1934 dans le service de M. le docteur Louis Bazy.
La tuméfaction soulève largement les téguments de la cuisse, elle est battante, expansive; le souffle et le thrill étaient perceptibles, pas de- modification circulatoire du membre inférieur.
Artériographie le 6 septembre 1934, anesthésie générale au chlorure d’éthyle.
Ponction transcutanée de l'artère fémorale sous l’arcade crurale. Solution de contraste : ténébryl à 45 %.
Premier cliché. — Incidence frontale, cuisse en rotation externe. Première injection, 20 cc.; pression, 1.000 grs.
L'injection est faite en partie dans l’artère et en partie dans les tissus périartériels : le contraste est nettement insuffisant.
Deuxième cliché. — Incidence frontale, cuisse en rotation interne. Deuxième injection, 24 cc. dans les mêmes conditions d'injection.
Le contraste est faible. On voit cependant bien sur le négatif que la fémorale est perméable, que le sac est largement perméable et volumineux. Sur son bord interne existe trois diverticules. Le bord externe refoule en dehors l'artère fémorale profonde qui se détache de la fémorale commune au regard du pôle supérieur de lanévrysme. Pas de développement de circulation collatérale.
Aucun incident ne s’est produit après lartériographie malgré la faute technique d'injection.
Conclusion. — Dans ce cas, la ligature progressive de l'artère fémorale superficielle à la facon de Matas ou l'endoanévrysmoraphie restauratrice, sont les seules interventions logiques.
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OBSERVATION XIX (J. Rovéanu, in Thèse Paris 1935)
Service de M. le Docteur Monod.
Mme Y.…, 32 ans, domestique, malade de M. le docteur Seillé. Anévryme artériel de l’arcade palmaire profonde.
Cette malade avait une tuméfaction importante de léminence hypothénar qui était apparue progressivement depuis quelques mois et qui gênait les mouvements de-la main.
On ne sentait pas battre la tumeur, dure, profonde, recouverte par les muscles hypothénariens.
On ne percevait ni souffle, ni thrill. La compression de l’artère cubitale ne diminuait pas le volume de cette tuméfaction qui, par ailleurs, était irréductible.
Tous les diagnostics possibles avaient été envisagés, v compris ceux d’anévrysme artériel et d’anévryme cirsoïde, mais aucun ne pouvait être affirmé.
Artlériographie le 10 septembre 1934. Solution de contraste : ténébryl à 45 %.
Ponction transcutanée de l'artère humérale dans la gouttière bicipitale interne.
Premier cliché. — Incidence frontale.
Première injection, 12 ce.; pression, 1.100 grs. Cliché de la sixième seconde.
Très bonne injection de toutes les artères de l’avant-bras el de la main, début d’opacification veineuse. L’anévrysme largement perméable apparaît ainsi quadrilatère, son axe se superpose à celui du cinquième métacarpien dont il recouvre la base et la moitié inférieure de l’os crochu.
Son opacité considérable masque le trajet des artères palmaires et on ne saurait dire de laquelle se détache l’anévrysme. Notons que les dimensions intérieures du sac coïncident sensiblement avec le volume apprécié cliniquement de la tuméfaction.
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Deuxième cliché. — Incidence oblique (trois quarts). Deuxième injection, 10 cc., mêmes conditions d'injection. Radio prise à la cinquième seconde.
Sur ce cliché, on ne constate pas d'opacification veineuse.
Le sac artériel se projette en avant du plan des arcades palmaires. Il paraît à peu près certain qu'il se détache de l'origine cubitale de l’arcade palmaire profonde.
Déductions chirurgicales. — Il est évident que l’on peut, sans risquer sacrifier un segment de l’arcade palmaire profonde et que seule dans de telles conditions, la double ligature suivie de résection est logique.
L'intervention pratiquée par le Docteur Seillé fut en effet celle-ci, elle se déroula fort simplement, les suites opératoires furent parfaites et l’opérateur se félicite d’avoir fait pratiquer une artériographie qui assurait le diagnostic et permettait de régler d'avance et parfaitement la technique opératoire,
OBSERVATION XX (J. Rovéanu, in Thèse Paris 1935)
Malade du Docteur Bergeret. Anévrysme artériel huntérien. Homme de 75 ans, porteur d’un anévrysme artériel huniérien, de symptomatologie typique.
Ponction transcutanée de l’artère fémorale sous lareade crurale.
Solution de contraste : thorotrast stabilisé à 25 %, quantité 30 cc. Pression 1.300 grs. Radio prise à la quinzième seconde. Une seule injection et un seul cliché en incidence frontale ont été faits. L'anévrysme volumineux, de forme régulièrement ovalaire est à peine perméable.
La circulation collatérale est considérablement développée. L’artère fémorale, très augmentée de ue “ rigide. Ses contours sont polyeycliques, JMICES ce qi correspond à la présence de végétations endartérielles, qui
donnent d’ailleurs au segment immédiatement sus-anévrysmal de l'artère un aspect marécageux. L
D'autre part, les contours de lartère ont en certains endroits des encoches brusques, témoignage certain d’infiltration calcaire des tuniques.
Enfin, notons que le point d’origine des collatérales est suffisamment éloigné des pôles de lanévrysme.
Déductions chirurgicales. — M. le docteur Bergeret pra-. tiqua une double ligature suivie d’extirpation du sac sousanesthésie locale sans incident et avec suites opératoires et guérison parfaites.
OBSERVATION XXI (F. Jonckheere et R. Leclercq)
S... Pierre, 90 ans. Dans ses antécédents : une syphilis contractée en 1917, traitée avec persévérance pendant dix ans; l’absence de tout traumatisme de la région poplitée.
Le début de son affection remonterait à 1928. A ce .moment en effet, il accuse une gène douloureuse du creux poplité droit, se manifestant lors de la flexion Ge la jambe; en même temps, 1l constate l'existence, à ce niveau, d’une tumeur pulsatile, grosse comme un œuf de pigeon.
Il y a deux ans 1/2, apparaissent de la fatigue à la marche, de Ia pesanteur du membre, des crampes, enfin de la claudication intermittente caractéristique.
I y à un an, les phénomènes se sont aggravés au point de faire de notre malade un impotent complet. C’est alors
qu'il entre dans le service.
A l'inspection on découvre, comblant le creux poplité, une Luméfaction médiane, siégeant au-dessous de l’interligne articulaire et animée de battement rythmiques soulevant les Téguments.
A la palpalion, on perçoit une tumeur arrondie, de consislance élastique, du volume d’une petite mandarine, indo-
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lente et irréductible. Mais les deux caractères essentiels de la tumeur résident dans sa pulsatilité synchrone au pouls et dans son expansion au moment de chaque battement.
A l’auscultation, on entend un souffle systolique intermittent.
Ces trois caractères — battements, expansion, souffle — disparaissent lorsqu'on comprime l'artère au-dessus de la tumeur.
Le diagnostic d’anévrysme artériel de l'artère poplitée, établi, on complète l'examen par l'étude du système vasculaire du membre malade comparée à celle du membre sain.
Le pouls tibial existe des deux côtés, égal et synchrone; le pouls pédieux aussi.
La tension artérielle prise au Pachon, en-dessous du genou, se chiffre à gauche (membre sain) par Mx. 16 — Mn. 12.
L'indice oscillométrique, qui est de 2 à gauche, est à peine égal à 3/4 de division à droite.
L’artériographie, pratiquée par le docteur G. Spehl, démontre l'existence d’une dilatation fusiforme située sur le trajet de l’artère poplitée, au niveau même de linterligne. La perméabilité vasculaire se poursuit en dessous du sac anévrysmal jusqu’au pied. Il n’existe pas de circulation collatérale ni aux dépens des artères articulaires, ni aux dépens des jumelles, la grande anastomotique a gardé son calibre habituel.
De l’ensemble de ces données complémentaires, recueillies sur l’état du système artériel, se dégagent deux conslatations : une hypovascularisation entrevue déjà par lexistence des signes fonctionnels ; une absence de développement des voies collatérales de suppléance vasculaire.
L'intervention devait donc viser à traiter l’anévrysme, tout en respectant la continuité anatomique de lartère. Dans ce but, le Professeur Danis pratique une endoanévrysmoraphie reconstitutive suivant la technique de Matas
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qui rétablit, après enlèvement du caillot, un canal artériel formé par les parois mêmes du sac anévrysmal.
Le soir même de l'opération, au lieu de constater le rétablissement intégral de la circulation dans le tronc principal, on note, contre toute attente, la suppression du pouls tibial et pédieux et l'absence de toute oscillation au Pachon, appliqué au tiers inférieur de la jambe.
Malgré cela, dans les jours qui suivent, il ne s’installe pas de gangrène, mais le membre reste œdématié, se recouvre de glossy-skin et présente quelques irradiations douloureuses,
Une artériographie pratiquée trois mois après (Docteur G. Spehl) nous donne l'explication de ces faits : l'artère poplitée, non visualisée, est oblitéreé sur toute la longueur, ainsi que le tronc tihio-péronier; tandis qu’une circulation collatérale, développée avant tout grâce à la grande anas tomotique, assure l'irrigation du membre,
