CHAPITRE III

Déductions thérapeutiques

La détermination du moment favorable pour intervenir chirurgicalement et le choix du procédé opératoire sont singulièrement facilités par l’artériographie préalable.

a) Il existe au moins deux circonstances où cet examen est capable de faire différer l’heure de l’intervention. Quand il montre que l’anévrysme et l’artère sont perméables et que la circulation collatérale n’est pas développée, toute action chirurgicale portant directement sur le sac, risque d’être dangereuse. Les opérations reconstitutives ou restauratrices, les seules logiques dans ce cas, sont en effet susceptibles de se compliquer d’oblitération secondaire de la voie principale, dont les conséquences peuvent alors être désastreuses. L’artériographie, en montrant l’absence de développement des artères de suppléance, engagera à surseoir à l’intervention. Il pourra devenir légitime en pareille occurence de recourir à la méthode des ligatures incomplètes préconisées par Halsted et Matas, pour favoriser le développement de la circulation collatérale. On peut, comme y

a insisté Edwards, en suivre la marche par lartériogra-

phie et choisir le moment opportun pour intervenir. Jeanneney, Magendie et Magnant, dans un cas d’anévrysme poplité traité un mois avant par la ligature incomplète de l’artère en amont de la lésion, ont pu ainsi intervenir en toute « sécurité >» et pratiquer une endo-anévrysmorraphie oblitérante, l’artériographie ayant montré que la circulation collatérale avait acquis le développement scuhaitable. Cependant, Bird avant vu dans deux cas la compression répétée de l'artère en. amont entraîner des complications (anévrysmes faux avec compression nerveuse), préconise la sympathectomie lombaire comme opération préliminaire à lintervention sur l’anévrysme. La sympathectomie supprimerait les réflexes vaso-constricteurs et favoriserait le développement des artères de suppléance. Dans un cas d’anévrysme poplité où l’artériographie avait montré l’absence de développement de la circulation collatérale, la sympathectomie lombaire améliora l’état circulatoire, et l’endoanévrysmorraphie oblitérante pratiquée vingtsix jours après amena la guérison sans aucun trouble vasculaire.

Dans un autre ordre d'idée, L. Bazy préconise de retarder l'opération quand il existe une gangue périanévrysmale importante. Nous avons déjà vu comment il serait possible d'apprécier le degré des lésions inflammatoires périsacculaires en confrontant les résultats de examen clinique et les données radiologiques. L’intervention pratiquée dans de telles condiions conduit sur

des tissus en réaction inflammatoire qui rendent très

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difficile, voire impossible, la suture, ou très délicate la dissection du sac. Dans un cas d’anévrysme poplité d'origine spécifique, où la perméabilité vasculaire et absence de développement de la circulation collatéralé commandaient une endoanévrysmorraphie restauratrice, celle-ci fut rendue impossible par l'intensité des lésions inflammatoires péri-anévrysmales. L'auteur dût se contenter d’une double ligature de l’artère poplitée dont la conséquence fut une gangrène du pied et de la moitié inférieure de la jambe. Aussi, préconise-t-il dans ces cas de ne pas intervenir à ce moment et d’instituer au préalable une thérapeutique antisyphilitique.

b) Par la qualité des détails anatomiques qu’elle fournit, l’artériographie laisse entrevoir la méthode opératoire qui sera la mieux appropriée au cas à traiter.

L’extirpation du sac entre deux ligatures est judicieuse quand l’anévrysme et l’artère apparaissant oblitérés sur le cliché. R. Leriche a montré en effet que dans ces cas le vaisseau n’est plus que le support de nerfs plexiques en condition anormale, ce qui entraine en aval un régime de vasoconstriction, que fait cesser Partériectomie, L’exérèse reste encore une des seules ressources thérapeutiques utilisables quand plusieurs anévrysmes sont étagés sur un segment étendu d’une même artère. Nous avons vu que Leriche et Arnulf ont pu ainsi extirper avec des suites opératoires parfaites trois anévrysmes développés sur le trajet de la fémorale supérficielle; lartériographie ayant montré que fa cir-

culation était bien rétablie par la fémorale profonde.

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Par contre, les ectasies multiples que présentait le malade de notre observation I, ne furent pas justiciables de cette thérapeutique. L’extirpation exige en effet un certain nombre de conditions, sur lesquelles l'artériographie renseigne avec précision. Non seulement la cir-. culation de suppléance doit être développée en aval, mais il faut tenir compte encore du siège même de l’anévrysme et des rapports que le sac contracte avec les collatérales. Il y a en effet des segments favorables à la résection artérielle (fémorale superficielle, iliaque externe). D’autres, au contraire, s’y prêtent mal (poplitée basse, tronc tibio-péronier), car les artères sont situées dans une région peu favorable au développement d’une circulation de suppléance, ou parce que les sections musculaires que nécessitent leur découverte, entraînent le sacrifice d’artères musculaires qu’il y a intérêt à ménager. En outre, l’anévrysmographie montre la disposition des collatérales importantes, qui naissent au voisinage du sac, et qui joueront un rôle capital dans le rétablissement de la circulation après l’intervention. On peut ainsi les respecter au cours de l’extirpation de l’anévrysme, les observations de Bergeret, Udaondo, Novas et Maissa en témoignent; ou être amené à renoncer à celle-ci si leur sacrifice paraissait indispensable.

Il faudra alors se contenter d’une simple incision du sac réalisant une opération d’Antyllus, ou recourir à lendoanévrysmorraphie oblitérante. En montrant les connexions vasculaires du sac, l’artériographie sera un

facteur de sécurité dans un temps essentiel de cette

intervention : l’hémostase provisoire. À propos de plusieurs observations, Dos Santos a insisté à la Société Nationale de Chirurgie sur la facilité que procure l’artériographie à la tactique opératoire de lendoanévrysmorraphie de Matas.

Quand l’artère principale et l’anévrysme sont perméables et que l’artériographie montre un développement médiocre des artères de suppléance, le problème thérapeutique devient très embarrassant. On est tenté de recourir à l’endoanévrysmorraphie restauratrice ou reconstitutive. Mais le danger de ces interventions est l’oblitération secondaire de la voie principale. L’observation de Jonckheere et Leclercq en est un exemple. La lecture des artériographies avant et après l’endoanévrysmorraphie reconstitutive montra une oblitération de la poplité et du tronc tibio-péronier primitivement perméables. Il convient de retenir qu’il faudra renoncer à pratiquer de telles opérations quand Partériographie indiquera que les parois artérielles sont altérées. Dans ce cas, si une complication ne rend pas l'intervention impérieuse, il sera prudent d’attendre, et de recourir soit à l’extirpation, soit à l’'endoanévrysmorraphie oblitérante, quand on aura acquis la certitude d’un dévelop-

pement suffisant de la circulation collatérale.

Malgré la qualité des renseignements fournis par

l’artériographie dans lexamen pré-opératoire des ané-

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vrysmes, on pourrait hésiter à s'adresser à ce procédé d'investigation après la lecture des accidents qui ont été publiés à la suite de son emploi dans les artérites. Des discussions nombreuses, qui ont eu lieu à ce sujet à la Société Nationale de Chirurgie et des travaux récents qui sont parus sur la question, on retire l’impression qu'il est possible d'éviter ces complications si l’on utilise un produit de contraste judicieusement choisi et si l’on étudie de près les réactions vaso-motrices du malade. Il paraît légitime de continuer à utiliser cette méthode chaque fois que l'examen clinique restera insuffisant pour assurer le diagnostic d’anévrysme et poser les indi-

cations opératoires.