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de la position horizontale des malades. M. Delbet insiste sur ce détail. Des deux malades des observations VII et VIII, l’un fut incisé tout à fait sur le côté de l’articulation, l'autre à la façon habituelle. Le genou du numéro VIIT se drainait très facilement. Quant au numéro VII, on fut obligé plusieurs jours de suite d'exprimer en quelque sorte son genou pour en faire sortir les liquides séro-purulents dont la position trop. antérieure de l'incision empêéchait l'écoulement.

Au genou, on fait d'habitude une contre-ouverture. Mais certains chirurgiens s’en tiennent à l'incision simple. M. Delbet pratique constamment une seconde incision. Cette seconde entaille ne présente guère que. l'inconvénient d'une cicatrice ultérieure, et en revanche elle permet un nettoyage beaucoup plus complet et un drainage assuré. Ce nettoyage doit être fait d’une façon très soignée. Aussitôt l'articulation débarrassée de l'épanchement, l'index introduit dans l'articulation reconnaît l’état des parties, détache et enlève les fausses membranes et les exsudats. La chose nécessite parfois l'intervention de l’ongle tant l’adhérence est complète. Pour achever, on fera un lavage avec une solution de sublimé à 1 p. 1000, puis avec de l’eau boriquée, ce qui mettra à l'abri d’une intoxication mercurielle. Quelques chirurgiens se contentent de cautériser les surfaces avec le chlorure de zinc à 1 p. 20 (Thiéry) ou l’eau phéniquée forte(Reynier). D’autres ne pratiquent aucune irrigation. Tedenat cité par Lasalle aurait obtenu un succès complet sans faire de lavage. M. le professeur Tillaux est d'avis qu'un bon lavage assure presque toujours l'intégrité future des mouvements.

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Quant à M. Delbet, il conseille de ne pas multiplier les irrigations. La résistance des tissus est fortement diminuée par le contact prolongé et fréquent des antiseptiques. De ce fait, la phacocytose doit être compromise et l'action microbicidé des cellules ne saurait être remplacée complètement par celle de l’antisepsie médicamenteuse. Des expériences faites à ce sujet sur le péritoine par M. Delbet mettent le fait en complète évidence. Les deux malades des observations VIT et VIII mettent aussi la chose en valeur. La femme fut traitée par des lavages fréquents de son genou et l’on eut du mal à tarir l’écoulement séro-purulent. Le genou de l’homme au contraire guérit beaucoup plus vite sans lavages.

Le drainage sera parfaitement établi. Car il est rare, même après un nettoyage complet, de voir l'articulation absolument vide de liquide. Ce qui a pu se reproduire de l'épanchement est aussi conduit hors de l’article à travers les plaies béantes. On pourrait à la rigueur rétrécir celles-ci par quelques points de suture, mais nous n'en voyons pas lutilité, vu la grande tendance à la cicatrisation des surfaces cruentées.

Le pansement compressif et l'immobilisation aussi complète que possible viendront ajouter aux bons effets de l’arthrotomie. On ne peut guère recourir à l’appareil plâtré malgré l’immobilité complète qu’il procure; les pansements seront plus faciles avec une gouttière en fil métallique, ou encore une gouttière de Bæckel.

Le fait d'ouvrir une articulation et de l’aseptiser autant que possible ne constitue pas le traitement au complet de larthrite aiguë. Nous avons vu l'immobilisation

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agir concurremment avec l’arthrotomie. Quand, grâce à Pune et à l’autre, les phénomènes inflammatoires auront disparu, on demandera au massage, à la mobilisation, à l’électrisation, de faire le reste. L'intervention de cette thérapeutique complémentaire fera disparaître l'atrophie musculaire, combattra les raideurs de l’ankylose.

Un point de cette thérapeutique est assez délicat à fixer, le début: de la mobilisation. Si l’on intervient trop tard, disent les uns, on trouvera l’ankylose déjà solidement installée. Oui, mais trop de précipitation amène souvent un retour à la période aiguë,affirment les autres, et ces faits eu effet ne sont pas rares. L’anatontie pathologique et ce que nous savons de la nature osseuse de l’'ankylose expliquent amplement ce réveil des phénomènes aigus. [l faut veiller d’une part à ce que l’ankylose ne s’établisse pas en paix, et d'autre part, à ne pas réveiller l’arthrite en voie de guérison. On donne comme règle à suivre, celle-ci: explorer soigneusement la jointure an point de vue douleur, et si l’on ne constate aucun point douloureux, commencer les mouvements avec prudence et modération au début. Au cas où cette mobilisation serait suivie de souffrances persistant longtemps après chaque séance,on s'arrêterait pour attendre de nouveau l'extinction complète de la phlegmasie.

Indications, — Nous venons de voir les avantages et le manuel opératoire de l’arthrotomie. Disons un mot de ses indications et nous en aurons fini avec notre sujet.

À quelles formes de l’arthrite aiguë s'adressera de

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préférence cette intervention ? Nous avons vu que cette affection pouvait se manifester avec une double physionomie, présenter parfois peu d’épanchement et beaucoup de gonflement périarticulaire, et parfois aussi, revêtant un autre aspect, débuter par un épanchemeut considérable et un œdème peu prononcé.

Laquelle de ces deux formes bénéficiera davantage de l'incision ? La première tout d’abord ne paraît pas devoir y gagner beaucoup. En effet, pense-t on, puisque les manifestations principales se passent hors de la jointure, la taille de celle-ci ne devrait pas influencer leur marche. Cependant, nous voyons plusieurs de nos malades présenter nettement les symptômes de cette forme clinique et retirer tout de même un bénéfice absolument avéré de l'opération. Plusieurs des observations publiées jusqu’à ce jour sontexactement du mêmegenre. Il ne nous paraît donc pas possible de nier les avantages de l'arthrotomie dans ces cas.

Pour ce qui est de la forme à grand épanchement, le raisonnement et l’expérience s'entendent pour en faire l'objet par excellence de l'intervention sanglante. C’est dans ces cas surtout qu’on trouve la synoviale le plus profondément envahie ; les exsudats, les fausses membranes sont en général aussi en plus grande quantité et leur adhérence est plus forte. Les effets d’un nettoyage, tel que le comporte l'opération, semblent donc devoir être plus directs et plus complets que dans la forme sèche. C’est l'opinion qui ressort pour nous des cas observés jusqu'ici. C'est aussi du reste celle que nous avons souvent entendu émettre par M. Delbet.

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Dans l’une comme dans l’autre forme, à quel moment faudra t-il intervenir? La tendance générale des chirurgiens veut que l’on prenne le bistouri très tôt. C’est un fait qui ressort de leur expérience qu’une intervention précoce aura toujours plus de chance de pleinement réussir. [l est du reste assez rationnel de vouloir le plus vite possible débarrasser la jointure des produits morbides septiques qu'elle contient.

Aïnsi donc, en présence d’une articulation envahie par larthrite aiguë blennorrhagique, le diagnostic étant bien établi, la douleur, le gonflement, la fièvre, les phénomènes généraux ne laissant aucun doute sur la nature aiguë de l'affection, le chirurgien est jus- ticiable d'intervenir d’une façon sanglante, les observations jusqu'à ce jour publiées démontrant largement l’innocuité de cette intervention et les grands bénéfices que le malade peut en attendre.