VI. — Les résections
Il existe plusieurs types de résections, la résection modelante, .la résection simple de la tête fémorale et la résection arthroplastique.
De la résection modelante, nous dirons peu de choses : en effet ou bien elle n’est qu’un des temps d’une arthroplastie typique et nous venons de voir les résultats de celte intervention ; ou bien elle reste isolée et se termine fatalement par une ankylose, ce qui permet de penser qu’il s’agit alors beaucoup plus d’une -arthrodèse que d’une réseclion.
Par contre, nous devrons étudier en détail la résection totale de la tête fémorale et la résection arthroplastique.
1° La résection simple
La première tentative de thérapeutique chirurgicale de larthrite chronique de la hanche fut une résection pratiquée par Fock, de Magdeburg en 1861, se proposant de traiter une arthrite d’origine traumatique avec grosses déformations osseuses. Après la résection, les douleurs d'sparurent, mais la marche ne fut possible qu'avec des béquilles.
Ce résultat, somme toute peu encourageant, n’empé:cha pas plusieurs chirurgiens allemands: H. Zander,
Th. Klein, Zesas, P. Cornils, de pratiquer à nouveau la résection,
Le Pr Lejars, à propos d’une résection effectuée par lui-même dans un cas d’arthrite d’origine traumatique analyse les différents cas publiés à cette époque (1905). Il ne trouve guère que 30 % de bons résultats. Une étude d'ensemble le conduit à conclure que la résection de la hanche amène une cessation des douleurs, mais s'accompagne d’un résultat fonctionnel médiocre. La plupart du temps, le malade ne peul marcher qu'avec une béquille et une canne. Il existe un raccourcissement très marqué. Si l’on considère qu’en général il s'agissait avant l’intervention d’un impotent confiné au lit, on peut évidemment admettre qu’une amélioration même incomplète est encore une heureuse éventualité.
Aussi bien pourrait-on relater quelques succès plus complets à l’actif de la résection simple,et M. Alglave se montre partisan de son emploi dans le traitement des arthrites chroniques. Il a bien voulu nous préciser son avis à ce sujet. Selon lui, la résection, sous réserve d'être effectuée sur des sujets convenablement choisis (bonne musculature, cotyle suffisamment profond) et sous condition de faire une section vraiment sous-capitale, constitue une bonne intervention capable de fournir d’heureux résultats fonctionnels.
Il semble cependant que les mauvaises adaptations éloignées de la résection ne soient pas rares et nous avons pu nous-même en connaître un cas. Un malade avait subi une résection de la hanche pour arthrite chronique ; sans doute, avaitil vu diminuer les douleurs qu’il res-
sentait auparavant, mâäis la marche étail demeurée impossible sans béquilles et il vint consulter M. Rœderer pour demander à être pourvu d'un appareil orthopédique.
Fic. 18. — Résection simple de la hanche (Collection de M. C. RotperEr).
On remarque la brièveté du col fémoral qui pénètre mal dans le cotyle.
Le grand trochanter vient buter sur l'os iliaque.
La fréquence assez grande de cas semblables a permis. de mettre en évidence les faits suivants qui suffisent, semble t-il, à expliquer les insuccès observés. ne
Après la résection de la tête fémorale, il ne persiste
qu’un moignon de col souvent de minime importance, surtout en cas d'arthrite déformante où les modifications de l'étendue de la surface articulaire ont exigé que la section osseuse fut portée assez en dehors. Dès lors, il sera malaisé, sinon même impossible, d'obtenir un contact suffisant entre la face supérieure du col et le bord supérieur du cotyle, et la statique articulaire sera, de ce chef, fortement troublée.
Pour obvier à cet inconvénient, on sera contraint de pratiquer une intervention complémentaire que l’on pourra faire porter soit sur le cotyle, soit sur l'extrémité supérieure du fémur.
= Dans le premier cas, on peut reconstituer un toit cotyloïdien à l’aide d’une butée ostéoplastique, c’est l’opération que M. le P' Ombredanne désigne sous le nom de « résection butée ».
Quant aux interventions du second type, qui nous occuperont surtout ici, elles ont été commandées par les faits suivants : |
La pénétration du col dans le cotyle est rendue d’autant plus difficile que le grand trochanter vient buter contre le rebord cotyloïdien et empêche le col de pénétrer plus avant dans la cavité.
En outre, le col qui pénètre mal dans le cotyle y sera mal maintenu car, après résection de la tête, par suite de l’ascension du grand trochanter et de son rapprochement de l’os iliaque, les muscles fessiers, surtout le moyen, sont détendus, et n’ont plus la tonicilé nécessaire pour repousser en haut et en dedans l’extrémilé supérieure du fémur.
Dans l’ensemble, c’est le grand trochanter qui, par sa posilion, constitue un obstacle mécanique et fonctionnel, c’est sur lui que l’on devra agir pour créer une extrémité supérieure du fémur rappelant l'os normal, c’est-à-dire pour réaliser une néarthrose aussi bonne que possible au point de vue fonctionnel.
2° La résection arthroplastique
C'est Lexer, en 1908 qui, frappé des mauvais résultats de l’arthroplastie d’une part, et de la résection simple
Fi. 19. — Opération reconstructrice
(Technique p'ALBEE)
d’autre part, eut l'idée d’une résection avec modelage du moignon cervical, interposition graisseuse et surtout — point capital — transposition du grand trochanter sur la face externe du fémur, le plus bas possible.
Albee, en 1921, publia une technique nouvelle dans laquelle à la résection de la tête fémorale était combinée la création d’un fragment osseux trochantéro-fémoral res'ant fixé au fémur à sa partie inférieure, On comblait
l’angle entre le fragment ct le corps du fémur à l’aide de greffons ostéopériostiques. Cette intervention a l’inconvénient de ne pas restituer une tonicité suffisante aux muscles fessiers dont les insertions restent rapprochées. En outre,’ la masse osseuse résultant du grand trochanter en partie détaché et des greffons ostéopériostiques doit constituer assez souvent un obstacle à la pénétration du col-et à son maintien dans la cavité cotyloïde. Albee a néanmoins pratiqué fréquemment celte intervention et s’en déclare pleinement satisfait.
Par contre, en 1921, R. Whitman, reprenant l'idée de Lexer, a décrit une technique qui nous semble présenter de sérieux avantages et qui est celle que nous avons pu voir appliquer, à quelques variantes près, par M. Dujarier et par notre maître P. Mathieu à qui nous empruntons la description suivante :
L'intervention comprendra les principaux temps ciaprès énumérés :
1° Découverte de l'articulation ;
2° Section du grand trochanter en ménageant les insertions des muscles fessiers profonds ;
3° Arthrotomie et résection de !a tête fémorale ;
4° Modelage du col et réintroduction de ce dernier dans le cotyle, avec ou sans interposilion aponévrotique ;
5° Réimplantation du grand trochanter ;
6° Fermeture de la plaie opératoire.
1 et 2 : ABORD ET SECTION DU GRAND TROCHANTER :
Après avoir pratiqué l’incision antérieure élargie (sur la technique de laquelle nous reviendrons plus tard) on
libère la face antérieure et supérieure de la capsule articulaire en la séparant des muscles fessiers qui adhèrent
intimement à elle,
FiG. 20 — Réseclion arthroplastique de la hanche : “+3
a. Incision antérieure élargie en bas :
b. Découverte de la capsule, dissection des muscles fessiers profonds (P. MATHrEU). : 3
Le grand trochanter étant alors bien dégagé, on (race . 270 sur son revêtement périosté la ligne de section au ni- 2
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veau de laquelle on applique un ciseau large qui, dirigé dans le prolongement du bord supérieur du col sec-
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; Fi. 21. — Section du grand trochanter :
| a. Tracé sur l’aponévrose des incisions de découverte de la surface osseuse à libérer ;
-b. Premier temps de la section au ciseau (P. MATHIEU).
| tionne le grand trochanter qui est alors récliné en arrière avec ses insertions musculaires,
La,
