ET SPÉCIALEMENT DE CEUX QUI RÉVÈLENT L'ÉPANCHEMENT

Soit un malade atteint de fracture du fémur; au bout d'un certain temps apparaît un épanchement qui occupe la cavité du genou et dont les signes ne diffèrent pas beaucoup de ceux que l’on trouve dans les hydarthroses à marche rapide. Ces signes sont lirés de l'examen direct du membre ou de la considération des troubles fonctionnels dont il est le siége. Les premiers, ou signes physiques, ne manquent jamais.

Signes physiques. Au début les {quments n’ont encore subi aucune modification. La peau n’est pas rouge; elle glisse sur les parties sous-jacentes sans présenter d'induration, de gonflement où d'œdème. En un mot, pendant les premiers temps du traitement, il n’existe point encore d’engorgement du genou; aussi les phénomènes caractéristiques qui révèlent l’accumulation de liquide sont-ils plus faciles à constater à ce moment, tandis que plus tard on éprouvera quelque peine à les distinguer au milieu des autres lésions que produisent soit le travail de consolidation, soit les moyens employés pour l’obtenir.

La déformation caractéristique du genou se montre d’abord: il y a comme dans lhydarthrose ordinaire un effacement des saillies et des dépressions que l’on remarque lorsqu'on examine un genou normalement conformé: le cul-de-sac supérieur de

tte ee la synoviale est manifestement rempli par un liquide qui bientôt peut sur les côtés comme déborder la rotule: le tendon rotulien lui-même est soulevé et la synovie s’épanchant jusque dans les culs-de-sac latéraux qui entourent les condyles, s’y révèle par l'augmentation du diamètre transversal du genou. Celui-ci a dès lors une forme sphéroïdale qui annonce de loin la cause dont elle dépend.

La position du membre même est changée. Que celui-ci soit abandonné à lui-même sur un coussin, la jambe se mettra naturellement dans la demi-flexion sur la cuisse: celte demi-flexion jointe au poids du pied entraînera le membre dans la rotation en dehors; de là augmentation du déplacement suivant la cir- Elec ainsi que du déplacement angulaire; nous reviendrons sur le rôle que joue l’épanchement du genou dans la production des déplacements quand nous examinerons son influence sur les terminaisons et le traitement des fractures de cuisse.

Le volume et la cérconférence surtout se trouvent augmentés au genou. Le résultat des mensurations que nous avons faites dans les divers cas observés, nous a confirmé dans l'opinion que l’augmentation de circonférence du genou malade variait comme moyenne de 20 à 30 millimètres, 15 environ dans les cas où l’épanchement était le moins prononcé, très-exceplionnellement, dans un seul cas, elle s'élevait à 5 centimètres (Obs. XX).

Ces variations dans le volume tiennent, pour les premiers temps du moins, à plusieurs causes, d’abord au siége de la fracture. Nous voyons en effet que chez tous nos malades atteints de fracture au tiers inférieur ou sus-condylienne l’épanchement était des plus notables: celui qui nous a présenté 9 centimètres d'augmentation avait une fracture sus-condylienne ; les fractures sous-trochantériennes, celles du col au contraire, n’entraînaient en général que bien moins de gonflement.

La violence de la cause traumatique, l'étendue des contusions qu'elle produit, nous ont également paru augmenter la quantité

2,7 1 Ne

du liquide épanché; les fractures au tiers supérieur qui ont donné lieu à une hydarthrose abondante (Obs. VIE, XV, XVII et XVIII) parmi les cas que nous avons observés étaient des fractures par coup de feu, balle ou éclat d’obus.

Enfin toutes choses égales d’ailleurs, l’épanchement nous a paru plus abondant chez les jeunes sujets (Obs. I, IV, XXI), soit absolument, soit d’une façon purement relative et en tenant compte du degré de développement du membre blessé.

L'on conçoit pour quelles raisons nous n’avons pas voulu dire avec M. Alison que la date du début de l'affection qui nous occupe fût sous la dépendance de la quantité du liquide épanché; l’une et l’autre sont modifiées par les mêmes causes, dès lors tout épanchement abondant se révélera de bonne heure sans qu'il y ait de fihation n1 de relation de cause à effet entre les deux phénomènes.

Puisque nous sommes à parler de la thèse de M. Alison, ilressort clairement des chiffres qu'il a donnés que, chez l'enfant, l’'épanchement augmente la circonférence du membre de 3 à o centimètres, par conséquent autant, sinon plus, que chez la majorité des adultes; or la cavité articulaire chez le premier étant manifestement plus petite que chez les seconds, la quantité de liquide qui produirait une même augmentation de circonférence serait relativement beaucoup plus considérable. De plus, nos observations nous montrent que l’épanchement est plus marqué en général chez l'adolescent que chez l'adulte; en Joignant à cette remarque les faits cités par M. Alison, nous conclurons que l’épanchement est d'autant plus abondant que le sujet est plus jeune. Notre collègue dit pourtant avoir observé (p.14) que l’épanchement était habituellement moins considérable chez les enfants au-dessous de 2 ou 3 ans. Sans vouloir discuter ici des faits que nous n’avons pas vus el qui ne sont relalés que d'une façon très-sommaire, nous pensons que M. Alison n’a peut-être pas assez tenu compte de l’exiguité du genou chez les très-jeunes enfants, et surtout de diverses circonstances telles

que la cause, qui est peu énergique chez eux, tandis que, chez

CSC la plupart des sujets âgés de 3 à 15 ans dont il rapporte l'histoire, elle était sinon directe, du moins très-violente : coup de bâton, passage de roue de voiture (4. c., Obs. I et IF, etc.).

Voici un tableau dans lequel nos observations sont classées suivant l'abondance de l’épanchement qu’elles mentionnent.

Obser- : . Causes vations. | 91ié8e de la fracture. Contusion. dlrfactre

Épanchement des plus abondants.

Épanchement fort abondant.

Épanchement

modéré.

É panchement faible.

(f Mort très-rapide.)

Tiers inférieur. . . .

Tiers moyen Tiers inférieur. . .

Tiers inférieur. . . .

Tiers sup. — tiers m.

Tiers moyen

Tiers supérieur . ..

Sous-trochantérienne

Tiers supérieur . ..

. [Tiers supérieur .

Tiers m. — tiers inf.

Tiers moyen Col du fémur

Sous-trochantérienne

Trochantér. et col . .

Très-forte contusion.

{Coup de feu.

Coup de feu:

Coup de feu.

Idem.

Coup de feu ÿ

Coup defeu f

Un épanchement abondant du genou se révèle toujours par des signes que nous retrouvons chez nos malades.

La fluctuation que l’on ne rencontre que dans les hydarthroses volumineuses ne nous a jamais fait défaut. Il faut pour qu'elle se produise que la synoviale soit distendue par le liquide et soulève les muscles et les plans fibreux qui la recouvrent. On ne doit pas oublier en effet que la synoviale est très-profonde et n'est accessible à l'examen qu'au niveau du cul-de-sac supérieur: bien que ce dernier soit recouvert d’une couche musculaire et tendineuse considérable, c’est néanmoins en pres-

sant d'une main sur ce point, de l’autre sur la rotule que l’on aura le plus aisément la sensation de déplacement alternatif des doigts: en un mot c’est parallèlement à l’axe du membre et non perpendiculairement que l’on devra chercher la fluctualion.

Le choc de la rotule contre les condyles doit se manifester dans tous les cas où la fluctuation existe: pour l'obtenir il ne faut que bien moins d’épanchement, aussi nos observations nous montrent qu'il se révèle avant le signe que nous venons de mentionner et qu'il persiste après lui. Il y a ceci de particulier à noter, que plus on à de peine à constater le choc rotulien, plus lPépanchement est en général abondant. Dans l’observations du n° 16 de la salle Sainte-Vierge je rapporte à la quantité mème du liquide épanché l'impossibilité complète où j'ai été plusieurs jours de sentir le choc rotulien, quoique la fluctuation fût des plus caractéristiques. L’abondance de l’épanchement dans la plupart des cas que j'ai observés était encore signalée par ce fait que pour obtenir la sensation du choc rotulien il n’était point nécessaire de chasser avec les doigts, comme on le fait généralement, le liquide des culs-de-sac dans la cavité synoviale.

Les signes fonctionnels des épanchements du genou sont de trois ordres. Les uns consistent dans l'impossibilité où se trouve l'articulation de fonctionner normalement; les autres dans la production de mouvements nouveaux dépendant du relâchement de l'articulation. Enfin la sensibilité spontanée ou provoquée du genou complète la série de ces phénomènes: ce dernier est le seul de tous les signes immédiats qui doive faire considérer l’épanchement du genou comme une véritable arthrite. On conçoit que dans une fracture de cuisse récente il soit impossible de rechercher, à plus forte raison de constater, si les mouvements de l'articulation sont conservés ou si elle en admet qui puissent être considérés comme pathologiques. Dans les fractures consolidées où cette partie de l’examen est possible, 1l y a lieu de discuter si la raideur ou la laxité trop grande de l’arti-

ANS culation est le résultat de l’épanchement ou de telle autre cause, telle que la méthode ou l’appareil employés pour amener Îa consolidation. Nous rejetons donc l'étude de ces phénomènes, qui dans tous les cas ne sont que des signes tardifs de lhydarthrose, au moment où nous parlerons de la terminaison et des complications ultérieures des épanchements consécutifs

aux fractures.

Mais les mêmes difficultés n’existent pas quand on recherche la sensibilité ou l’indolence de l'épanchement du genou. Que les auteurs soient muets sur ce point, cela n’a rien qui doive nous surprendre puisque la complication articulaire leur a échappé. Malgaigne pourtant, le seul qui l’aitreconnue, et dans les fractures sus-condyliennes seulement, Malgaigne dit que dans ces fractures l’hydarthrose qu'il suppose survenir à la suite des efforts faits pour vaincre la raideur du membre se développe «soit simple encore et presque sans douleur, soit avec la douleur et la tuméfaction de larthrite aiguë» (4. c., L. I, p. 732). Mais voici que M. Alison, dont certainement l’observation a dû être exacte et complète, nous déclare que des enfants ne se plaignent pas de leur genou et qu'aucun d’eux n'a jamais accusé aucune douleur à ce niveau» (/. c., p. 10). A moins que, chez les enfants qui répondent mal et analysent imparfaitement leurs sensations, la douleur de la fracture ne masque celle du genou, il nous faut dès lors admettre que suivant l’âge 1l existe des différences notables à cet égard.

Que nous apprennent en effet nos observations sur ce symptôme fonctionnel, /a douleur ?

Dix de nos malades ont éprouvé une sensibilité non équivoque du genou: chez cinq d’entre eux ce signe n’a pu être recherché. Chez un seul les résultats de cette recherche furent négatifs.

Or l'hypothèse que l’âge n’est pas sans influence sur l'existence ou l'absence de la douleur nous semble appuyée par ce fait que cet examen négatif avait élé fait chez notre plus jeune malade (13 ans) ; que chez celui qui n’était âgé que de 14 ans

(Obs. IV) on n'a pas constaté l’état de la sensibilité; que la douleur était au contraire assez intense chez la plupart des sujets âgés. À quoi tient cette influence de l’âge? est-ce à l'extensibilité plus grande des ligaments chez les jeunes gens ? est-ce à la sensibilité moins développée des tissus péri-articulaires ? est-ce à quelque différence dans le mode de production de l’épanchement lui-même ? Il serait difficile de se prononcer sur ce point; mais il ressort clairement de ce que nous avons dit à propos de l'abondance de l’épanchement, que l'absence de douleur n’est pas causée par la quantité moindre du liquide; nous avons en effet démontré que chez les jeunes sujets la sérosité était versée en proportion relativement plus considérable que chez les individus plus âgés.

La douleur du genou s’est tantôt montrée dès le début: tantôt quelque temps seulement après l'apparition de l'épanchement. Remarquons ici que les cas où nous l’avons indiquée comme survenue après un certain temps sont précisément ceux où une contusion intense et une douleur locale vive au niveau de la fracture pouvaient masquer l'intensité relativement moindre des phénomènes du genou.

Néanmoins cette douleur nous a paru plus marquée quand la fracture siégeait au voisinage de l'articulation, notamment au tiers inférieur. Ces cas qui se sont présentés à notre examen parmi les plus tranchés au point de vue de l'examen physique, sont certainement aussi les plus douloureux. À ce point de vue les malades qui font le sujet des observations IT, VIIT et XX sont dignes d'intérêt. En résumé, à part les conditions d'âge qui ont une influence marquée sur le degré de la douleur produite par l’épanchement, celle-ci nous a paru d’autant plus considérable que l’épanchement était plus abondant et s'était formé plus rapidement.

Quant aux caractères mêmes de la douleur, elle est généralement fixe comme celle de l’hydarthrose; elle a son siége au niveau du condyle interne du fémur. Elle est surtout tensive et gravalive, la pression l’exagère peu, mais la demi-flexion du

membre, qui relâche la synoviale, loin de la soulager paraît l'augmenter.

Dans quelques cas plus rares la douleur est même pulsative (Obs. XXI), mais généralement elle n’est lancinante que dans les. mouvements. Nous verrons, en traitant de la marche, qu'avec le temps et le traitement, elle change de nature tout en persistant souvent très-longtemps. Je termine ce qui a rapport à ce signe en indiquant synoptiquement les cas où nous l’avons rencontré.

Obser- Acuité vation. de la douleur.

Age Début de

Siége de la fracture. du sujet. |l'épanchement

Degré de contusion.

Pas de douleur. ; — Tiers sup. — tiers m.| 13 ans. 3 jours. . - .| Peu.

Assez grande Tiers inféri ; £ L iers inférieur. . . . ” l'jour.. .|Idem. Douleur signaléel £ J

dès le début

de l'affection articulaire du genou.

quelque temps 8 jours. . . .| Idem.

après ti 4semaines. .| dem.

Tiers moyen » {jour .… = |Coup.de feu.

He ds Sous-trochantérienne » [3 jours. . . .|Contusion intense.

Douleur a : iers m. iers inf. 1 jour . . . .| Contusion intense.

Tiers moyen » |8 jours. . . . Trés-contus.

Douleur passé i SERRES Tiers moyen 2 jours. . . .| Peu contus.

inaperçue ou non {Plaies par coup de mentionnée dans feu. — Douleur gé-

l'observation. nérale. — Explora-

tion difficile.