OBSERVATION IV

Fracture de la cuisse droîte chez un jeune sujet.

Weber (William), âgé de 14 ans, entre, le 25 novembre 1869, dans le service de clinique, salle Sainte-Vierge, n° 49, à la Charité.

Il présente une fracture de la cuisse droite, qui s’est produite dans les circonstances suivantes: il a été renversé le jour même par le cheval d’une voiture de place; il a perdu connaissance en tombant et ne peut dire si la roue lui a passé sur la cuisse; cette hypothèse, du reste, est rendue peu probable par l'absence de contusion des parties molles.

Le lendemain ou le surlendemain au plus tard, on note dans le genou un épanchement qui s’est produit très-rapidement, augmente de même et devient bientôt considérable.

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On met au malade un appareil de Scultet qui, vers le 10 janvier, est enlevé et remplacé par une gouttière. À cette époque on note une mobilité latérale des plus marquées de l'articulation du genou; celle-ci fléchit néanmoins sans raideur, gène ni douleur.

On remet alors le membre dans une gouttière qu’on laisse jusqu’au 20.

Le cal, quoique peu volumineux à cette époque, est résistant, il n’y a aucune déformation du membre; mais l’épanchement intra-articulaire persiste et surtout les mouvements de latéralité.

Le 20 janvier, on donne au malade des béquilles et il se met à marcher.

Le 24, il quitte l'hôpital; la mobilité latérale et l'épanchement persistent sans gêner en apparence les fonctions du genou qui né présente pas traces de raideur articulaire. Le raccourcissement total ne dépasse pas 1 centimètre.

OBSERVATION V. a Fracture de cuisse chez un adulle; mort rapide; pas d'épanchement du genou. Aulopsie et relation d’un autre fail anatomique de méme nature.

(Extrait d’une leçon clinique de M. le professeur Gosselin.)

Antoine (Édouard-Jean-Claude), âgé de 44 ans, est renversé par une voiture de place sur l’esplanade des Invalides, le 13 mars 1870, à 4 heures du soir. Porté à la Charité, salle Sainte-Vierge, n° 17, il s’y présente dans l’état suivant:

Le côté latéral gauche de la face, la région temporale, sont dépouillés d'épiderme sur une étendue de 8 centimètres environ et jusqu’au front. L’orbite du même côté est le siége d’une vaste ecchymose; le malade perd beaucoup de sang par les deux oreilles.

La cuisse gauche est fracturée à son tiers moyen; elle est dans l’abduction; il y a rotation en dehors du fragment supérieur et déplacement suivant la longueur, l'épaisseur, la circonférence et la direction, On ne note ni ecchymose ni contusion superficielle.

Le malade est dans le coma: il meurt à 5 heures et demie du soir.

Autopsie le 2 avril, à 8 heures du matin.

Il y a un épanchement sanguin considérable sous l’aponévrose épicrânienne et les muscles temporaux, mais à gauche surtout; la voûte crânienne ne présente aucune trace de fracture. Après l’avoir enlevée par un trait de scie, on constate une injection considérable de la dure-mère.

Le cerveau est le siége d'une infiltration générale de sang dans l’espace sous-arachnoïdien; la substance encéphalique même est fort contuse sur les deux lobes sphénoïdaux ; à la base des lobes antérieurs «elle est transformée en une véritable bouillie.

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On enlève l’encéphale, puis la dure-mère qui lapisse la base, et on constate:

4° Une fracture transversale du corps du sphénoïde. Cette fracture, en avant, présente une irradiation qui divise la lame carrée du sphénoïde et se perd sur la lame criblée de l’ethmoïde qui est fracturée comminutivement;

2° A droite une fracture longitudinale du rocher siégeant sur son bord supérieur et se bifurquant à la base de la pyramide; l’une des branches de division va se rendre au bord antérieur; l’autre, au bord postérieur de la portion écailleuse du temporal;

3 À gauche la fracture, d’abord longitudinale, puis transversale, se trifurque. La branche antérieure va gagner d’abord la grande aile du sphénoïde où elle se perd au niveau de la suture sphéno-frontale, la moyenne et la postérieure circonscrivent les deux liers postérieurs de la portion écailleuse du temporal qui est détachée dans toute sa table interne; la postérieure, de plus, s’irradie dans le pariétal.

Pour ce qui est de l’état du membre inférieur nous ne pouvons mieux faire que de reproduire une partie de la leçon dans laquelle, le 3 avril 1870, M. le professeur Gosselin exposa les résultats de cette autopsie:

«Nous mettons, Messieurs, sous vos yeux une pièce de fracture, recueillie sur un homme qui n’a survécu qu’une heure à ses blessures.

«Vous pouvez constater la contusion dont les muscles sont atteints : le vaste interne est déchiré en partie, et dans l’intervalle de ses fibres mêmes, ainsi qu'’au-dessous de sa face profonde, existe un épanchement considérable; de là le liquide extravasé s’est répandu par infiltration dans les interstices musculaires et jusque dans les muscles voisins eux-mêmes.

«La situation réciproque des fragments nous montre qu’il s’est effectué un déplacement très-notable suivant la longueur et l'épaisseur; le déplacement suivant la circonférence est peut-être augmenté ici par l'absence de contraction musculaire; quoi qu’il en soit, ces lésions anatomiques mettent sous vos yeux les causes de la déformation que vous rencontrez si généralement sur le vivant.

«La direction du trait de la fracture est en partie transversale, tandis qu’à la partie antérieure elle s'incline en bas et en avant, et qu’en arrière elle est dirigée en arrière et en haut. Nous avons donc affaire à une fracture très-oblique, difficile à réduire, puisque le déplacement se maintient même après que la mort a fait disparaître ses causes les plus puissantes, la tonicité et la contractilité musculaires, mais bien plus difficile à contenir après la réduction par le fait de l’obliquité même du trait de la fracture qui ne permettrait pas aux extrémités osseuses de se prêter un appui quelque peu stable.

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«Mentionnons, en passant, la présence d’une petite esquilie.

«Mais ce que nous remarquerons surtout, c’est l’état de la synoviale du genou. Vous savez, Messieurs, car j'ai déjà appelé plus d’une fois votre attention sur ce point, que la plupart des malades qui se présentent avec des. fractures du corps du fémur, ont le lendemain, quelquefois le surlendemain, un épanchement notable de liquide dans l’articulation du genou. Quelle est la nature de cet épanchement? quelle en est la cause? Est-il dû à la propagation de l’inflammation du périoste à la synoviale? Est-il dû au traumatisme qui a directement porté sur l'articulation du genou?

«Sans m’arrêter à chacune des considérations qui peuvent militer pour ou contre ces deux hypothèses, je vous rappellerai un fait anatomique dont vous avez pu être témoin l’année dernière dans mon service.

«Sur un malade qui avait succombé peu d’heures après une fracture de la partie moyenne du fémur, nous avons constaté une infiltration sanguine, comme gélatiniforme, qui, occupant l’épaisseur des muvèles, leurs interstices et jusqu'aux couches qui environnent le périoste, arrivait au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviole vers sa partie interne. L’articulation elle-même était distendue par un épanchement qui, sans être franchement sanguin, ni franchement synovial, participait à la nature de l’un et l’autre liquide, et rentrait dans cette classe d’humeurs que nous caractérisons par le mot de liquides séro-sanguins.

«J’émis alors l'opinion que l’épanchement du genou pouvait bien être produit par la transsudation à travers le cul-de-sac de la synoviale dont vous connaissez la minceur extrême à ce niveau, d’une partie du sérum provenant du sang à moitié coagulé et constituant cette infiltration gélatiniforme.

«Les résultats tout négatifs de notre autopsie confirment mes vues sur ce sujet. Notre blessé ne présentait, contrairement à ce qui peut passer pour la règle, aucun signe d’épanchement du genou; aussi l’ouverture de l'articulation ne nous a-t-elle fait trouver ni liquide, ni aucune altération anatomique de la membrane synoviale. D'autre part, l’épanchement intermusculaire était encore trop récent pour être parvenu jusqu’au niveau de la synoviale. En l'absence donc de toute trace d’inflammation commençante, de contusion ou de rupture de cette séreuse, nous sommes fondés à admettre que si l’épanchement articulaire ne s’est pas produit dans ce cas, cela tient uniquement à la terminaison rapide qui n’a pas permis au sang de s’extravaser en quantité suffisante pour arriver jusqu’au cul-desac supérieur de la synoviale, et là, soit pénétrer par transsudation dans la cavité articulaire, soit, ce qui est également probable, y déterminer cette inflammation qui se développe généralement aux environs des épanchements de sang dans l’intérieur de nos tissus.»