I. — L'Arthrodèse Intra-articulaire

À. — ÂArthrodèse par avivement

Cette ankylose de l’articulation, par simple mise en contact et immobilisation des surfaces osseuses avivées, a été recherchée par plusieurs procédés différents :

ALBEE, en 1908, opère une jeune fille de 18 ans, atteinte d’une coxalgie douloureuse, traitée sans amélioration depuis 1 an et demi. Recherchant chez elle lankylose comme traitement radical, il emploie le procédé suivant :

— Découverte large de l'articulation par une lonque incision arquée antérieure, de l'Epine iliaque A. S. à la hauteur du Trochanter. |

— La Capsule incisée, la Tête fémorale et le Cotyle bien mis en évidence, modelage réciproque des extrémités en présence, fémorales et iliaques : au moyen d'un long ciseau, ablation du tiers supérieur de la tête, de façon que cette section laisse une surface plane parallèle au grand axe du col ; à l’aide

d'une forte curette à manche recourbé, transformation de même de l’acétabulum en un toit à surface

plane.

Me 11 PV Arthrodèse par avivement . . Technique d’Albee

= Mise en contact étroit des deux surfaces articulaires avivées, grâce à une forte abduction de la cuisse, avec section des adducteurs s'opposant à la manœuvre.

Les surfaces coaptées sont entourées de petits greffons. Suture. Pansement.

__ Immobilisation en abduction dans un grand appareil plätré.

ALBEE obtint, après des suites opératoires normales, une solide ankylose de la hanche opérée.

Tel est le premier procédé d’ALBEE, bientôt modifié par son auteur même, qui ne l’emploie plus dans la coxalgie à partir de 1913, et lui préfère, comme nous le verrons plus loin, les techniques exclusivement extra-articulaires ou mixtes.

BRACKETT, en 1912, a arthrodésé 2 coxalgies anciennes d’après la technique d’Albee.

Il insiste surtout sur les voies d’abord de l’articulation de la hanche et décrit minutieusement la voie postéro-latérale, qu’il déclare être la meilleure pour la découverte large de l’articulation.

C’est, avec quelques variantes de détail, une voie assez voisine du procédé dit en tabatière d’Ollier, préconisé dès 1876 par le Maître lyonnais pour abord de la hanche dans la résection. Elle consiste, après une incision arquée descendant de lépine iliaque antéro-supérieure à la base du trochanter et se prolongeant de trois pouces en arrière, à sectionner celui-ci à sa base, et à le récliner en

haut avec les muscles qui s’y insèrent, pour bien mettre en évidence col, tête et cotyle.

Pour la suite de l'opération, BRACKETT suit la technique d’Albee.

L'intervention terminée, immobilisation en grand appareil plâtré pelvi-dorso-pédieux durant 8 semaines, puis pendant 4 semaines encore en un plâtre plus court allant jusqu’au genou. La position à donner alors à la hanche à ankyloser est importante : Brackerr recherche quelques degrés d’abduction et une légère flexion, cette dernière étant très utile dans la station assise. Il fait remarquer, en outre, que la consolidation dans ces cas est plus longue que dans les fractures d'os normal: l’abduction peut donc disparaître à n’importe quel moment, tant que la consolidation n’est pas complète.

Les deux résultats obtenus furent satisfaisants.

FArRRELL, en 1925, sur 10 malades opérés par lui d’arthrodèse, dont 9 anciens coxalgiques, le dixième coxalgique récent, a utilisé chez 4 d’entre eux (dont 3 adultes de 23, 32, 44 ans), la technique intra-articulaire suivante, qui, à vrai dire, se rapproche plus d’une résection partielle atypique que d’une véritable arthrodèse : |

— Incision parallèle au fémur, partant de l’épine iliaque antéro-supérieure, de 8 pouces de long, permettant d'aborder la face antéro-externe de l'articulation après séparation des fessiers.

— La capsule est ouverte, les lésions de la tête, du col et de l’acétabulum sont enlevées à la curette, ainsi que le cartilage restant : les surfaces osseuses avivées sont mises en contact,

__ Une suture des divers plans musculaires et aponévrotiques termine l'intervention, sans drainage. Voici le résumé des 4 observations de FARRELL :

Os. 1. — Evolue depuis 11 ans. Luxation postérosupérieure, contracture. Atrophie marquée. Traitement antérieur : spicas plâtrés.

A. I. A. le 21 mars 1909.

Un Albee pratiqué ultérieurement a échoué.

Résultat 1916 : pas d’adduction.

O8s. 2. — 23 ans. Début datant de 19 ans. Traitement antérieur: Plâtres, bandages. Pas d’appareillage pendant les 4 ans précédant l'intervention.

Douleur. Limitation des mouvements. addiction, La radiographie = lésions en évolution.

À. I. ‘A, le 10 avril 1911,

Résultat : mai 1923. Légère abduction et flexion. La radiographie — col court, tête élargie, 1MPCOUHÈSE réaction ostéogénétique nette.

O8s. 3. — 32 ans. Début datant de 8 ans. Mouvements limités et douloureux. La radiographie = amincissement du cartilage de la tête, qui est hypertrophiée; agrandissement du cotyle.

A. I. A. le 1* octobre 1918.

En 1920: la radio = espace articulaire moins large. Une croûte osseuse qui recouvre la tête envoie au col des travées ostéogéniques. Pas de soudure.

OBs. 4. — 44 ans. Début datant de 7 ans. Dislocation partielle de la hanche avec fistule qui suppure, Rotation

externe, adduction et flexion. Douleur à la palpation et aux tentatives de mobilisation. :

Radio — lésions évolutives de la tête, du col, du trochanter et de l’acétabulum.

A. I. A. le 8 avril 1920.

Résultat : mort en 1922 de tuberculose pulmonaire et cachexie après n’avoir présenté aucune amélioration. Avait dû subir une désarticulation de la hanche.

Les résultats obtenus furent peu satisfaisants.

Dans 3 cas : pas d’ankylose, malgré l'amélioration relative de l’état du squelette, les troubles fonctionnels persistant.

Dans le quatrième cas, la mort se produisit 2 ans après l’opération, de tuberculose pulmonaire; le malade n’avait retiré aucun bénéfice de son arthrodèse et avait dû subir une désarticulation de la hanche.

RoGErs et PEABoODY, en 1920 . dans un article sur le traitement opératoire des vieilles affections de la hanche, décrivent la technique qu’ils employèrent pour plusieurs catégories d’anciennes coxalgies avec guérison défectueuse. Ils essaient de systématiser le traitement pour les différents cas et envisagent trois groupes :

1° Ankylose fibreuse ou osseuse solide, avec difformité de l'articulation, flexion et adduction, raccourcissement;

2° Ankylose incomplète avec difformité, mobilité nette de l'articulation, mais souvent légère et difficile à mettre en évidence à cause de la contracture musculaire; anatomiquement, une partie de la tête est demeurée dans l’acétabulum;

Sr —

3 Absence complète d'ankylose, le malade présentant une grande difformité et une forte mobilité; anatomiquement, l’extrémité supérieure du fémur “est en luxation iliaque; la tête étant détruite, le trochanter chevauchant l’acétabulum.

C’est le deuxième groupe surtout que les auteurs étudient: c’est le seul dont ils donnent les résultats opératoires.

Ce deuxième groupe comprend un ensemble de dix coxalgies anciennes guéries avec ankylose incomplète et mauvaise attitude. Tous ces opérés sont des adultes, ou des adolescents au-dessus de 14 ans, présentant de la difformité et la persistance d’une mobilité de quelques degrés, avec gêne douloureuse lors des mouvements — cause principale de la soi-disant récidive des symptômes.

« Le meilleur résultat à chercher dans ces cas, écrivent ROGERS et PEABODY, est l’ankylose dans la position de choix de l'articulation de la hanche, c’est-àdire 20 à 30 degrés de flexion et 10 degrés d’abduction. Le traitement opératoire aura donc la double indication de corriger la difformité, c’est-à-dire l’adduction à l’intérieur de l'articulation, et de réaliser en même temps une hanche solide par une arthrodèse. »

— La technique employée fut la suivante :

Abord large de l'articulation par une longue incision partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, et descendant verticalement entre le couturier et le tenseur du fascia lata, prolongée d'autre part le long de la crête iliaque sur trois pouces, Un dépériostage à

la rugine de la fosse iliaque externe permet de récliner les muscles en arrière en un large lambeau, ce qui expose la face antéro-supérieure de l’articulation. C’est, somme toute, une incision très voisine de celle que SMiTH-PETERSEN décrivit en 1917, si souvent employée depuis en Amérique et en France pour les différentes types d’arthrodèses.

— Ouverture de l'articulation depuis l'acétabulum jusqu’au col, la capsule étant repoussée loin de la tête.

— Ablation d’une quantité suffisante de la tête . pour corriger l'adduction ainsi que la flexion. — Curettage de l’acétabulum de facon que la tête s’y loge bien, et que les deux surfaces dénudées se trouvent en contact.

Il faut avoir grand soin d'enlever suffisamment d'os sur la tête et l’acétabulum pour que la hanche soit absolument fixée dans sa nouvelle position. Les surfaces osseuses doivent entrer en contact direct de façon qu'il ne persiste pas de larges espaces à remplir par du tissu fibreux. Si au cours de l’opération on trouve des foyers nécrosés ou même purulents, il faut les cureter mais non essayer d'enlever tous les tissus malades, ce qui est difficile et non indispensable pour obtenir l’ankylose.

— Suture, pas de drainage.

— Immobilisation plâtrée en abduction.

RoGers et PEABoDY publient les résultats de ce deuxième groupe; sur leurs dix opérés, ils ont :

Deux résultats médiocres: Une jeune fille de 18 ans, ancienne coxalgique polyfistuleuse arthrodèsée pour persistance de douleurs et impotence, vit réapparai-

tre, après l'intervention, des fistules avec suppuration, ainsi qu’une légère mobilité et des douleurs. — Un deuxième malade présenta également une persistance de la mobilité douloureuse après l’arthrodèse. — Chez tous deux l’opération avait été incomplète, vu la grosse destruction de la tête, insuffisamment fixée pour obtenir l’ankylose.

Deux retards d’ankylose de plus d’un an, mais le résultat final fut bon, les malades pouvant marcher et porter un poids quelconque sans fatigue ni douleur.

Six bons résultats : Malades capables de marcher sans douleur et sans récidive apparente des symptômes, avec ankylose solide et membre en bonne position.

Pour leur premier et leur troisième groupe, Ro- GERS et PEABODY sont brefs : dans l’un ils préconisent l’ostéotomie de correction et de redressement sur la hanche ankylosée; dans l’autre, ils indiquent la marche à suivre sans y ajouter d’observations ni de résultats. Ils pensent que dans ce troisième groupe, comprenant les pseudarthroses extra-cotyloïdiennes avec tête détruite et trochanter chevauchant l’ilion, le problème est entièrement différent, beaucoup plus difficile à résoudre que dans le deuxième; pourtant les indications demeurent les mêmes : lutter contre instabilité de l'articulation et la mobilité qui l’accompagne toujours, et qui sont la cause réelle des troubles observés.

Le principe du traitement opératoire est alors de placer le trochanter avivé dans l’acétabulum, et