NES
tracture, limitation des mouvements, attitude en flexion adduction; fistules. Radio : destruction de tête et col. Intervention août 1924: Consolidation au septième mois; plâtre enlevé au quatorzième mois: hanche solide, persistance d’un écoulement par une fistule.
Os. 12. — F., 15 ans. — Coxalgie ancienne remontant à l’âge de 5 ans, traitée par plâtre pendant 2 ans, puis par appareil pendant 8 ans; encore en évolution, peu active, lors de l’opération. Hanche en flexion adduction, avec peu de mouvements. Radio : destruction marquée de tête et col avec excavation de l’acétabulum.
Intervention novembre 1924 : Fistule post-opératoire, tarie au troisième mois. Hanche solide avec bonne fusion osseuse vérifiée à la radio au treizième mois.
Ogs. 13. — H., 12 ans. — Coxalgie ancienne ayant débuté à 5 ans; traité à l’hôpital orthopédique, puis 5 ans au sanatorium; revient avec contracture prononcée, limitation de mobilité (30°), hanche en bonne position. Radio : décalcification du fémur; apparence de caverne dans téteret col.
Intervention novembre 1924 : Marche sous plâtre au troisième mois; ankylose solide en bonne position au neuvième mois.
OBs. 14. — H., 14 ans. — Coxalgie ancienne remontant à l’âge de 5 ans. Vient à l’hôpital 7 ans après avec des fistules en activité. Hanche en flexion et rotation, mouvements limités à 30°. Contracture. Radio: destruction étendue de tête et col.
‘Intervention déc. 1924 : Hanche solide avec pont osseux au treizième mois. Guérison apparente malgré per-
sistance de fistules.
PT OGNEES
Ogs. 15. —— H., 31 ans. — Coxalgie ancienne datant de 5 ans, traitée pendant 26 ans au Dispensaire, avec périodes de rémission et d’aggravation. Lors de l’opération, persistance de douleurs et contracture. Hanche en flexion adduction légère, mouvements à peu près nuls. Radio : excavation de l’acétabulum, érosions de la tête.
Intervention février 1925. |
Marche au troisième mois. Hanche fistuleuse jusqu’au neuvième mois.
Guérison avec ankylose solide, clinique et radiologique.
Os. 16. PH. 1diansi— Coxalgie ancienne datant de l’âge de deux ans, traitée sous traction pendant 8 ans; lésions de la hanche progressent malgré bon état général lors de l’opération, hanche en flexion, rotation externe. Mobilité presque nulle. Radio : excavation de l’acétabulum, disparition de l’interligne.
Intervention février 1925 : Violente réaction, infection de la plaie, ostéomyélite, fistule persistante; résultat définitif douteux.
O8s. 17. — H., 10 ans. — Coxalgie ancienne remontant à 5 ans, traitée à l’hôpital puis au sanatorium pendant 5 ans. Bon état général; persistance de contracture et li- mitation des mouvements. Radio: excavation de l’acétabulum; disparition de l’interligne.
Intervention février 1925 : Infection post-opératoire, mais guérison finale. Plâtre enlevé au dixième mois; guérison clinique; ankylose osseuse à la radio.
Os. 18. —"H., 21 ans. — Coxalgie récente ayant débuté par douleurs et contracture trois mois auparavant. Mauvais état général; antécédent tuberculeux; pleurésie. Hanche en contracture avec limitation des mouvements; ab-
Se; RER
cès froid de la face antérieure de la cuisse ponctionné. Radio: pincement de l’interligne, petites zones claires dans toit et acétabulum.
Intervention décembre 1923 : Six mois après le début. Mauvais état général après l’opération; fistule, mort de granulie 9 mois après, sans ankylose.
O8s. 19. — H., 4 ans. — Coxalgie récente ayant débuté à 3 ans 1/2 par douleurs et raideur. A l’entrée à l’hôiptal signes cliniques d’une coxalgie, sans signe radiologique. Une opération exploratrice avec inoculation au cobaye confirme le diagnostic.
Intervention juin 1924: Donne bonne fusion du côté de l’ilion; mais du côté du trochanter, absence de fusion.
Réintervention avril 1925 : Greffes osseuses interfémoro-trochanteriennes. Obtention de pont osseux complet; hanche solide.
OBs. 20. — H., 16 ans. — Coxalgie récente datant de 6 mois avec atrophie, contracture, limitation des mouvements; à la radio: diminution de l’espace inter-osseux, décalcification. Immobilisation en bandage plâtré pendant un an. Retour des douleurs.
Intervention juin 1925: Marche avec plâtre 4 mois après, fistule post-opératoire, tarie au neuvième mois ; hanche solide six mois en flexion adduction, disparition
de toute douleur.
Sur ces 20 premiers cas opérés, HiBss eut : 18 succès et 2 mauvais cas.
Les 18 succès eurent une ankylose osseuse complète clinique et radiographique, avec disparition de tout processus évolutif, activité illimitée de l’usage du
Lande ee
membre pour dès périodes de temps variant de 2 ans et demi à 6 mois.
L'opération a donné le maximum d'avantages chez les enfants : l'enfant de 6 ans a une articulation ankylosée et guérie en bonne position, avec état général excellent; lors de l’opération, la coxalgie était en pleine activité : le plus jeune opéré, âgé de 4 ans, avait d'abord été opéré par une technique défectueuse avec col non dénudé, il y a eu pseudarthrose au niveau du trochanter; une deuxième intervention assura une ankylose complète. Les 3 autres cas, âgés de 9 ans, ont tous donné une bonne ankylose avec arrêt de la maladie et ankylose osseuse. Dans tous ces cas on observe une fusion de trochanter, tête et col, puis finalement de tête et acétabulum.
Dans 12 cas, il y eut guérison par première intention.
Dans 6 cas des abcès se développèrent dans la cicatrice; ils guérirent tous au bout de quelques mois. Dans 2 cas il y eut suites post-opératoires graves avec shock; celui-ci fut supprimé par les progrès de la technique et la précaution de préparer le plâtre avant l’opération et de le chauffer pendant.
Les deux mauvais cas de HigBs concernaient :
— un homme de couleur, âgé de 21 ans, ancien pleurétique avec mauvais état général lors de la première opération, qui mourut de granulie 9 mois après;
—— un enfant de 11 ans qui fit une infection post-
opératoire avec suppuration abondante et absence d’ankylose.
ALBEE (1929) critique les trochantéroplasties simples ou élargies de HAss et de HiBss, car, dit-il, ces opérations ne sont pas réellement extra-articulaires : elles pénètrent dans larticulation tuberculeuse au niveau de la face supérieure de la capsule, mettent le greffon au contact de la suppuration, dans de mauvaises conditions de nutrition.
Il décrit et réalise, dans les cas où la tête est partiellement détruite, et le trochanter rapproché du pelvis, une opération très voisine de celle de Higs, mais dans laquelle le greffon trochantérien basculé demeure nettement séparé de l'articulation.
— Même incision, d’abord, que dans la technique d'arthrodèse para-articulaire, mais .prolongée de 5 pouces au-dessous du trochanter.
— Dénudation du fémur en respectant le périoste.
— Section à la scie rotatoire et au ciseau, d’un greffon solide de 5 pouces de long, d’une épaisseur égale àäu 1/5 du diamètre fémoral, gardant à sa partie inférieure un pédicule musculaire.
— Bascule de ce greffon, qui est fixé en haut sous un petit volet iliaque relevé : aucune suture osseuse n'étant nécessaire.
— Sutures musculaires et cutanées. Plâtre.
Type 3. — PLASTIE A VOLET ILIAQUE UNIQUE COINCÉ DANS LE TROCHANTER INCISÉ
ALBEE utilise également, dans les vieilles coxalgies avec télescopage de Ia tête, destruction avancée du col et rapprochement du trochanter et du sourcil cotyloïdien atteignant 1/2 pouce, une technique sim-
ple et rapide où le volet iliaque rabattu joue le rôle principal : | — Incision de Smith-Petersen.
Arthrodèse juxta-articulaire: Technique d’Albee
— Tl'aille d'une greffe ostéo-périostique large de 3 à 4 centimètres, s'étendant du bord supérieur de l'acétabulum jusqu'au-dessous de la crête iliaque.
— Glissement de ce greffon, dont l'extrémité inférieure est insinuée dans le grand trochanter fendu partiellement selon son grand axe. Suture. Plâtre.
ALBEE ne donne pas les résultats obtenus individuellement par chacune de ces techniques; il se contente de publier un ensemble de résultats globaux, que nous reproduisons ci-dessous, concernant 29 opérés selon les 3 procédés para et juxta-articulaire précédemment décrits, 2 opérés par le procédé mixte que nous aurons à étudier plus loin.
Ainsi que l’on peut s’en rendre compte par l’analyse des résultats obtenus, les interventions d’ALREE furent suivies d’une proportion remarquable de résultats très satisfaisants.
La grande majorité des opérés : enfants, adolescents et adultes surtout — étaient d'anciens coxalgiques; 4 seulement étaient atteints d'affection récente.
O8s. 1. — Malade de 17 ans, évoluant depuis 10 ans. Hanche fixée en flexion et adduction. Traité antérieurement par traction, plâtre, attelle de Thomas, héliothérapie.
Arthrodèse extra-articulaire le 5 mars 1925.
Très satisfaisant. Bon résultat fonctionnel.
Ogs. 2. —— Malade de 18 ans. Présente des symptômes depuis 9 ans. Douleur et faiblesse de la hanche. Adduc-
tion.
Traitement antérieur : Attelle; chaussure haute, repos
prolongé au lit; extension sous anesthésie pour corriger ladduction (récidivée).
Arthrodèse extra-articulaire le 11 septembre 1920. Résultat : Disparition de la douleur. Fonctionnement du membre très satisfaisant.
O8s. 3. — 16 ans. Présente des symptômes depuis trois ans. Limitation des mouvements, se sert de béquilles. Destruction marquée de la hanche.
Traitement antérieur : Plâtre pendant 2 ans 1/2. Arthrodèse extra-articulaire le 8 décembre 1923.
Bon résultat fonctionnel. Nage. Marche 2 milles.
OBs. 4. — 12 ans. Début à une époque indéterminée. Douleur. Ë
Traitement antérieur: Bandage (a été greffé pour mal
de Pott).
Arthrodèse extra-articulaire le 7 avril 1922. Bon résultat.
O8s. 5. — 12 ans. Présente des symptômes depuis huit mois. Limitation des mouvements, raccourcissement.
Traitement antérieur : Extension, bandage, plâtre.
Arthrodèse extra-articulaire le 24 mars 1927.
Bon résultat.
O8s. 6. — 13 ans. Présente des symptômes depuis-dix ans. Faiblesse, douleur, cris nocturnes, limitation des mouvements.
Traitement antérieur: Repos au lit, extension, plâtre.
Arthrodèse extra-articulaire le 4 novembre 1922.
Excellent résultat.
OBs. 7. — 43 ans. Présente des symptômes depuis 9 ans. Douleur et marche impossible,
Traitement antérieur: Bandage pendant 2 ans.
A. E. A. le 30 octobre 1917.
Excellent résultat. A repris 14 kgs depuis l'opération.
OBs. 8. — 13 ans. Présente des symptômes depuis 6 ans. Douleur, cris nocturnes.
Trait. antérieur: Extension avec poids. Bandage 2 ans, plâtre.
A. E. A. le 1° juin 1918.
Excellent résultat.
OBs. 9. — 45 ans. Présente des symptômes depuis 6 ans. Impotence, douleur, contracture, limitation des mouvements. Faiblesse à l’usage.
Trait. antérieur : Médical et ostéopathie.
A. E. A. le 11 juillet 1927.
Bon résultat.
OBs. 10. — 27 ans. Présente des symptômes depuis 9 ans. Douleur, faiblesse, se sert de équilese Destruction complète de la tête fémorale.
Traitement antérieur : Opération pour jambes arquées.
A. E. A. le 24 février 1918.
Bon résultat.
OBs. 11. — 14 ans. Présente des symptômes depuis 4 ans. Douleur, instabilité.
Trait. antérieur : Ostéotomie de Gant.
A. E. A. le 20 décembre 1913.
Bon réSultat. Le malade est à la tête d’une manufacture de brosses (1926).
Ogs. 12. — 45 ans. Présente des symptômes intermittents depuis 25 ans, constants depuis 5 ans. Marche difficilement avec douleur.
Trait. antérieur: Plâtre depuis 6 mois.
A. E. A. le 7 décembre 1916.
Bon résultat.
O8Bs. 13. — 50 ans. Présente des symptômes depuis 7 ans. Marche avec des béquilles.
Trait. ant.: Plâtre pendant 2 ans 1/2.
A. E. A. le 26 avril 1918.
Excellent résultat.
Os. 14. — 4 ans. Evolue depuis 2 ans. Douleur, raccourcissement, abcès.
Trait. antérieur : Plâtre pendant 9 mois.
A. E. A. le 2 décembre 1919.
Bon résultat.
O8Bs. 15. — 11 ans. Présente des symptômes depuis 5 ans. Douleur et impotence, adduction.
Trait. antérieur : Bandage de Phelps. Mobilité limitée, adduction et rotation interne.
A. E. A. arthroplastie ultérieure.
Excellent résultat. A nagé 300 mètres.
OBs. 16. — 22 ans. Présente des symptômes depuis 6 ans. Douleur, impossibilité de porter des poids.
Trait. antérieur: Plâtre interrompu 2 mois l’année précédente.
A. E. A. 17 janvier 1924.
Bon résultat.
O8s. 17. — 19 ans. Présente des symptômes depuis 4 ans. Douleur.
Trait. antérieur: Redressement, manœuvres manuelles ; plâtre 7 mois, bandage.
A. E. A. le 9 octobre 1924.
Excellent résultat.
OBs. 18. — 18 ans. Présente des symptômes depuis 12 ans. Déformation, flexion limitée.
Trait. antérieur: Plâtre, bandage pendant 5 ans. Semelle épaisse.
nr AS Ie 27 mars 1922.
Bon résultat.
OBs. 19. — 16 ans. Présente des symptômes depuis 10 ans. Douleur et faiblesse, fatigue rapide. Trait. antérieur: Plâtre pendant les 5 premières an-
nées.
À. E. A. le 19 mars 1924.
Bon résultat.
O8s. 20. — 59 ans. Présente des symptômes depuis 5 ans. Douleur, raccourcissement, marché difficile.
Traité antérieurertént pour rhumatisme.
A. E. A. le 12 janvier 1922.
Bon résultat.
OBs. 21. — 18 ans. Présente des symptômes depuis un an. Douleur. Hanche en rotation et flexion.
Trait. antérieur : Maintien par un bandage.
A. E. A. le 28 août 1924.
Très bon résultat.
OBs. 22. — 29 ans. Présente des symptômes depuis 20 ans. Marche avec des béquilles, raccourcissement.
Traitement antérieur : Rayons X, lampe de Quartz pendant 6 mois. A refusé l’opération avec obstination.
A. E. A. le 28 avril 1922.
Résultat : Le médecin de la localité dit: « Résultats remarquablement bons », en 1926.
Ons. 23. —— 35 ans. Présente des symptômes depuis 4 ans. Douleur, contracture marquée.
Pas de traitement antérieur. Greffe pour mal de Pott.
A. E. A. le 5 mars 1925. |
Excellent résultat.
Os. 24. — 4 ans. Evolue depuis 5 mois. Contracture musculaire, douleur, fatigue rapide, cris nocturnes.
Trait. antérieur : Plâtre.
A. E. A. le 24 janvier 1926.
Bon résultat.
OBs. 25. — Age (?). Début (?). Examen (?). Traitement antérieur (?).
A. E. A. le 15 mars 1918.
Bon résultat.
O8s. 26. — 16 ans. Présente des symptômes depuis 8 ans. Faiblesse, pas de douleurs, adduction, se sert de béquilles.
Trait. antérieur : Spica plâtré. Ouverture d’un abcès sous le plâtre.
Pas de suppuration depuis 5 ans.
Ostéotomie octobre 1922.
A. E. A. octobre 1928.
Joli résultat.
Ogs. 27. — 30 ans. Présente des symptimes depuis 9 ans. Douleur, marche impossible, raccourcisseinent, contracture musculaire.
Trait. antérieur: Spica plâtré un an. Repos au ht 4 ans. Héliothérapie.
À. E. A. le 9 janvier 1927.
Bon résultat.
OBs. 28. — 26 ans. Présente des symptômes depuis 21 ans. Douleur, marche avec des béquilles.
Trait. antérieur : Deux ans au lit, plâtre, hancage, après 7 ans application de nouveaux plâtres. Arthrodèse intra-articulaire, héliothérapie.
A. E. A. le 25 mars 1918.
Très bon résultat.
OBs. 29. — 31 ans. Présente des symptômes «Iepuis 9 ans. Douleur. |
Trait. antérieur : Electricité et liniment pour 1humatisme. Extension avec poids. Plâtre pendant 3 ans Guverture d’abcès.
ASF TA, ñ \
Bon résultat.
OBs. 30. — 30 ans. Présente des symptômes depuis 5 ans. Douleur, contracture, raccourcissement. Impossibilité de porter des poids.
Traité pour rhumatisme et sciatique pendant 4 ans. Pas de radio pendant 5 ans; 2 ans au lit.
A. E. A. mai 1927.
Résultat : Disparition de la douleur. Très légère fai-
blesse. Engraissé de 6 livres.
Os. 31. — 3 ans 1/2. Evolue depuis 7 mois. Douleur, cris nocturnes, contracture musculaire marquée, marche
impossible.
Traitement antérieur : Traction, bandage de Phelps, plâtre 6 mois.
A. E. A. le 10 mai 1926.
Excellent résultat.
Dans tous les cas sauf dans l’Obs. 31, note ALBEE, la radiographie avant l’intervention montre une destruction de l’acétabulum et de la tête fémorale. Dans plusieurs cas, la destruction était d’un degré avancé. L'Observation 31 n’a pas de diagnostic certain.
Type 4. — PLASTIE TROCHANTÉRIENNE ET ILIAQUE AVEC GREFFON TIBIAL
Un type intermédiaire d'opération entre les précédentes et les suivantes, dans lequel intervient un greffon tibial juxta-articulaire, de rôle plus ou moins important, est réalisé suivant des vues et des techniques peu différentes par BARON (1921), MATHIEU (1926), CALVÉ (1928), Scaumm (1929).
Baron (1921) fixe par un greffon tibial un volet iliaque abaïssé et un trochanter décapité.
La malade est une enfant de 8 ans, atteinte de coxalgie récente remontant à un an.
Le traitement par appareil plâtré pendant 6 mois n'avait pas donné d’amélioration: le membre s’était raccourci assez fortement; la hanche était en adduction forcée, la tête du fémur repoussée vers le haut.
La radio montrait une destruction de la tête et du cotyle avec luxation iliaque.
Une extension continue de deux semaines amène la tête fémorale à sa place, et permet d'obtenir une légère abduction. |
L'intervention fut pratiquée le 10 février 1921, d’après la technique suivante :
— Incision d'abord de la peau et du tissu cellulaire sur 20 centimètres de long, commençant au-dessus de la crête iliaque et allant jusqu'à 3 travers de doigt au-dessous du trochanter.
— Le grand fessier est traversé, la face externe de l'os iliaque et le trochanter sont mis à nu.
— Taille à la face externe de l'os iliaque d'un greffon ostéo-périostique de 4 centimètres de long et de large, partant de la crête iliaque, avec charnière inférieure que l’on rabat en bas sur le col.
— Taille aux dépens du grand trochanter d’un greffon ostéo-périostique à charnière supérieure, aue l’on rabat vers le haut (la constitution de ce dernier fut difficile, car l’os friable se divisait en éclats osseux et se séparait pour la plus grande partie du périoste; les éclats osseux furent disposés sur la partie correspondante du périoste rabattu).
— Prélèvement d’un greffon ostéo-périostique tibial de longueur et de largeur voulues, mince et flexible, qui recouvre les greffons tliaque et fémoral réunis et les emplacements où ils ont été pris.
— Fixation solide des 3 greffons avec des points périostiques de façon que le tout soit entouré de périoste.
— Suture du moyen fessier et de l'aponévrose. Fermeture complète de la peau.
Plâtre et légère abduction.
Une faible hémorragie opératoire cède facilement au tamponnement.
Les résultats immédiats furent bons; cicatrisation sans température; au changement de plâtre, à la sixième semaine, on pouvait facilement palper le point osseux tendu de l'os iliaque ou trochanter.
Radio : Tête du fémur dans le cotyle, les greffons osseux, pédiculés et libérés, étaient bien unis entre eux; pas de destruction ni de déformation osseuse.
BARON, qui ne donne pas de suites éloignées, conclut en disant que les résultats définitifs ne pourront être jugés que dans des années.
Marmieu, en 1926, dans un article écrit avec WiL- MOTH dans le Journal de Chirurgie, ainsi que dans son Rapport à la Société Française d’Orthopédie, donne une technique se rapprochant un peu de la précédente, dans laquelle un greffon tibilial est interposé entre le grand trochanter fendu et un volet iliaque rabattu.
Cette première technique ne fut employée par MATHIEU que chez ses deux opérés, enfants de 8 et
de 10 ans, anciens coxalgiques, dont voici les observations :
OBS 1. — 1° Coxalgie gauche remontant à l’âge de 3 ans chez un enfant de 8 ans, ayant fait une luxation grave, réduite, un abcès ant. ext. ponctionné, fistulisé jusqu’en 1922 et présentant en 1925 une pseudarthrose intracotyloïdienne, avec grosses lésions destructives du fé-
mur; grande mobilité, atrophie et claudication considérable.
Ogs, 2. — Coxalgie gauche chez un enfant de 10 ans, remontant à 1921, soignée par plâtres successifs jusqu’en 1924; présentant en 1925 des lésions du sourcil cotyloïdien et une ankylose très incomplète.
Elle est caractérisée essentiellement par les temps suivants :
— Incision de Smith-Peterson-Mathieu (nous la décrirons tout au iong avec la technique Mathieu II, de méme que la taille du volet iliaque).
— Un greffon ostéo-périostique long, tout d’une pièce, d'épaisseur minime mais régulière, prélevé sur le tibia sain, est mis en place entre le trochanter et la fosse iliaque.
— Son extrémité externe est introduite dans le grand trochanter fendu d'avant en arrière.
— Sa face inférieure répond à la face cruentée d’un volet dans l'os iliaque.
— Suture. Grand plâtre, en abduction légère. Coupé et enlevé au deuxième mois. Changé au quatrième.
Chez les malades opérés d’après cette technique, les suites immédiates furent très simples, mais le résultat définitif ne fut pas entièrement satisfaisant :
Ankylose longtemps incomplète, mais finalement obtenue dans de bonnes conditions, avec hanche s«olide dans le premier cas opéré.
Apparition d’un abcès par congestion, ankylose incomplète persistant dans le deuxième cas.
Aussi MM. MataiEu et WnnmorTH modifient cette première technique au profit d’une deuxième qu’ils décrivaient à la suite de la précédente, dès 1926, et
considéraient, déjà, comme devant donner beaucoup plus certainement l’ankylose rapide et complète. Nous aurons à y revenir d’ici peu.
Jacques CaLvé (1928) propose une voie d’accès transtrochantérienne sur la fosse iliaque et décrit un procédé d’arthrodèse juxta-articulaire au greffon tibial.
Arthrodèse juxta-articulaire: Technique de Calvé.
L'incision a une forme de T dont la partie verticale, la plus longue, part de la base de la face externe
du grand trochanter pour aboutir à la crête iliaque, à l'union du 1/3 antérieur avec les 2/3 postérieurs de | celle-ci. Deux incisions plus courtes, branchées sur l'incision verticale, l'une antérieure, l’autre postérieure, suivant la ligne curviligne que dessine la crête iliaque sous la peau. Dans les plans profonds, mise à nu, sans la ruginer, de la face externe du grand trochanter, discision des faisceaux musculaires du moyen et du petit fessier, et ligature, en chemin, des branches de la fessière. |
Section du grand trochanter par une incision verticale partant de son sommet, puis, à distance de 1 à 2 centimètres de ce sommet, on branche 2 incisions obliques, l’une antérieure dirigée en avant et en dehors, l’autre postérieure dirigée en arrière et en dedans; on écarte ensuite ces deux fragments sans les séparer totalement de leurs attaches fémorales; on a ainsi une large vue sur la capsule fémorale, sur le sourcil cotyloidien et sur la surface externe de l'os iliaque.
Cette voie d’accès, écrit son auteur, permet d’appliquer l’excellent procédé de Mathieu; elle est directe, donne beaucoup de jour même sur le segment postérieur du sourcil cotyloïdien, ce en quoi elle serait préférable au Smith-Petersen.
Elle permet de rester strictement extra-articulaire dans les cas où on emploie l’adjonction d’un greffon tibial, technique que Calvé utilise Torsqu’il a affaire à un foyer sus-cotylien. Il taille alors un volet uniquement périosté, le relève de bas en haut, trépane l'aile iliaque en haut lorsqu'il est sûr d’être en os sain — et fixe son greffon tibial, en bas, en rabatitant
et suturant les deux fragments trochantériens — en haut, en rabaissant et suturant son volet périosté. Dans les cas où le col du fémur est très long, il désinsère complètement les deux fragments trochantériens de leurs attaches fémorales et les couche le long du greffon tibial; ils constituent, même détachés du fémur, d'excellents greffons vivants puisqu'ils conservent la plupart de leurs connexions avec les muscles qui prennent insertion sur eux.
ScaumM, en 1929, décrit une technique presque semblable à celle que donne CALVÉ; depuis 1926, il la employée avec succès dans 9 cas de coxalgie, dont il apporte 2 observations très démonstratives.
Le point le plus notable de cette technique, que nous allons transcrire résumée, est le mode de prise du greffon : sur la face externe de l’extrémité supérieure du fémur et par l’incision prolongée même qui sert pour l'arthrodèse.
— Malade reposant du côté sain sur la table opératoire, le membre du côté atteint étant maintenu dans la position de choix où l’ankylose est recherchée : flexion=20°, abduction 10°. Une ankylose partielle de moins de 15° d’adduction, moins de 30° de flexion sera respectée; une déformation plus considérable serait justiciable, après l’ankylose, d’une ostéotomie correctrice.
— Incision commençant à un point situé à 3 pouces en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure, et poursuivie sur 2 pouces vers le trochanter, puis le long de la face externe du fémur.
— Încision de l'aponévrose : dissection des fibres
du petit fessier, que l'on récline en avant et en arrière; on découvre la capsule et la surface de l’ilion, dont on respecte le périoste.
— Un ostéotome taille deux larges ambeaux trochantériens, l’un antérieur, l'autre postérieur, demeurant chacun attaché à sa base.
Un volet iliaque à charnière inférieure est ensuite taillé, long de 3/4 de pouce, large de 1 pouce 1/4.
La distance intermédiaire entre ces volets est me-. surée au compas et répartie sur la face externe de l'extrémité supérieure du fémur, où il est taillé au ciseau un puissant greffon dont la longueur égale le quart de la circonférence du fémur.
— Mise en place du greffon par ses deux extrémités, d’une part sous le volet iliaque rabattu, d'autre part sous les greffons trochantériens que l’on suture au catgut.
— Suture des muscles de l'aponévrose et de la peau. |
— Mise en place d'un plätre bivalvé, préparé d'avance, ce qui diminue le temps d’anesthésie et les chances de choc post-opératoire. |
Radiographie au deuxième mois et massages à la fin du quatrième mois. Courte culotte plâtrée, marche avec béquilles. Après six ou huit mois, reprise de la marche sans appareil'selon les données cliniques et radiographiques.
Cette opération extra-articuiaire n’a donné que de bons résultats à son auteur, qui n’a observé ni fracture du greffon, ni pseudarthrose à ses extrémités, ni tuberculisation au niveau de ses points d’implan-
“etes
tation, bien qu’il opérât des coxalgies suppurées et qu’il ne considérât même point la fistulisation comme une contre-indication tant que les fistules sont hors du trajet opératoire.
Voici le résumé des deux observations que pu-
blie l’auteur :
Os. 1. — 12 ans. Début il y a 9 ans.
Impotence. Raccourcissement. Adduction. Contracture. Abcès trochantérien incisé et fistulisé.
Traitement antérieur : Plâtre, héliothérapie. Traitement général.
En juillet 1927 : Ostéotomie de Gant et greffe ilio-trochantérienne. Suppuration consécutive pendant un mois.
Plâtre : 4 mois; bandage: 2 mois.
Résultat, avril 1928 : Ankylose en flexion et abduction légères. Pas de douleur. Bonne cicatrisation.
La radiographie montre l’union parfaite des greffons au trochanter et à l’ilion avec des travées qui semblent unir les deux os.
Ogs. 2. — 10 ans. Evoluant depuis 6 mois. Claudication, douleur, cris nocturnes. Radiographie : destruction du toit du cotyle et d’une partie de la tête. RES du fémur et de l’iliaque.
Traitement antérieur : Traction. Appareil plâtré.
Décembre 1927: À. E. A. .
Résultat : Soudure solide de la hanche, pas de tuméfaction, pas de douleur.
. La radiographie montre l’union solide des greffons. L’atrophie du fémur et de l’iliaque est moins marquée. La malade marche avec un spica plâtré et des béquilles.
Type 5. — VOLET ILIAQUE ET VERROUILLAGE TROCHANTÉRIEN
Cest l'opération de Maruœu type IT, telle que cet auteur la décrivit, en 1926, dans son Rapport et dans le Journal de Chirurgie, avec WiLmoïH, à la suite de son premier procédé, à greffon tibial prédominant. Le rôle principal est ici accordé au volet -iliaque rabattu et au trochanter décapité qui le fixe solidement par en bas, le tout devant donner naissance à un solide bloc osseux continu ilio-trochantérien, immédiatement sus-articulaire.
17 malades, enfants, adolescents, adultes, presque tous atteints de vieilles coxalgies avec douleurs, difformités et grosses destructions osseuses, furent opérés avec succès par M. MATHIEU, d’après cette dernière technique qui paraît être une des plus parfai- ‘tes dans cet ensemble de nombreux procédés juxtaarticulaires récemment décrits.
La TECHNIQUE MATHIEU TYPE II comprend les temps suivants : |
1 temps. — Mise en place du sujet sur la table orthopédique de Ducroquet, où il sera solidement fixé dans la position d’ankylose en rectitude avec très minime abduction (10-15°) et extension à laquelle on veut aboutir. | |
Malade couché sur le dos : épaules bien appuyées, calé au niveau du sacrum par la pièce pelvienne du fixateur, les deux membres inférieurs fixés en extension par traction légère sur le cou de pied.
> temps. — Incision de la fosse iliaque externe et
eh
de la région cervico-trochantérienne du fémur. C'est l'incision de Smith-Petersen modifiée : sur l'incision classique suivant le tiers antérieur de la crête iliaque, descendant verticalement sur 12 centimètres entre couturier et tenseur, Mathieu branche inférieurement une incision transversale, traversant d'abord
les plans superficiels jusqu’à l'aponévrose et répon-
dant au bord inférieur de la face externe du grand
trochanter. Dissection du lambeau cutanéo-graisseux
et décollement à la rugine des muscles s’insérant
dans la fosse iliaque externe, moyen et petit fessiers. Incision transversale du tenseur du fascia-lata assez loin pour que le lambeau musculaire relevé en volet découvre complètement le grand trochanter.
Toute la partie antérieure de la fosse iliaque externe, la face antérieure de la capsule et le grand trochanter sont alors bien accessibles.
3 temps. — Taille d'un volet osseux sur l'os ilia-
que, long et large de 4 centimètres, à rabattre sur le
col fémoral autour d’une charnière inférieure.
Tracé du volet pratiqué par petites entailles successives sur les trois faces à détacher; un ciseau large est introduit presque parallèlement à la surface de la fosse iliaque externe, successivement au niveau des bords antérieur, supérieur, postérieur. Une pesée, exer-
cée à la fin à l’aide de deux ciseaux respectivement introduits en avant et en arrière sous le volet bien dé-'
taché, le rabat inférieurement. Dans la zone de la charnière, le revêtement fibro-périostique a dû être soigneusement respecté.
4 temps. — Section oblique du trochanter au ciseau; détaché avec toutes ses insertions musculaires
(comme dans le procédé en tabatière d'Ollier), le verrou trochantérien est remonté en haut et en de-
Arthrodèse juxta-articulaire. Technique de Mathieu,
dans, de façon à le faire surcroïser le volet iliaque. Le ciseau qui détache le trochanter aura sa direction
indiquée par une sonde cannelée passée préalablement d'avant en arrière dans l'angle du col et de la saillie supérieure du grand trochanter et sera conduit parallèlement au bord supérieur du col.
Ainsi est constitué un front osseux continu entre le grand trochanter et la fosse iliaque externe.
Le fragment trochantérien peut être fixé par une vis ou simplement par des points de catgut ou de crins aux tissus fibreux VOISINS.
5° temps. — Remise en place des muscles. Reconstitution par suture au catgut des plans musculoaponévrotiques. Sutures cutanées. Pas de drainage. Pansement.
6° temps. — Application immédiate, sur la table orthopédique, d'un grand appareil plâtré prenant le bassin et tout le membre inférieur du côté opéré.
Le plâtre est laissé en place deux mois, coupé en bivalve au deuxième mois (radio de la hanche opérée); genou libre au bout de quatre mois. Les malades marchent au sixième mois et portent encore six autres mois un appareil léger immobilisant la hanche.
Voici maintenant le résumé des 17 observations personnelles de M. MaTHiEu, publiées dans son rapport pour le Congrès de Varsovie, en juillet 1929, et qu’il a eu la grande amabilité de bien vouloir nous
communiquer :
