A CES

séquestres caséeux, beaucoup plus fréquents que les altérations diffuses avec pus.

Numériquement, chacun de ces foyers se répartit de la façon suivante dans la statistique de KœnrtG :

Sur 381 foyers osseux :

DURE TOLER TE cu te RON SR RÉOAE 146 SGA LÉ CRE ANR SAR PEER 187 SURRIeRCO IR RUN UN Le Ge 28 DER ETOC TAN TOP nan ne de nn ete ee 5 SUBI ranChe, MONRIANTE.S 2 a doc ee de à 5 Sur l'os iliaque (au-dessus de Particulation)... 10

Parmi ces foyers : :

Etaient douteux (primitifs ou secondaires).... 94 HAiEn AS Uremen tt DrIMILISEE PER me cmbne cu 185 Poverspnmilits derlaitétes care ENT 44 Foyers secondaires de la tête ............ RE 4 RE DJ LCR ST RE REA Tes Eat re à 54 Foyers primitifs ou douteux du col ............ 25 PONerSeseCODdALeS ne een Mir a tree 5) MROCHAN CR RS Ne A tn ai 5 MOOvVenseDTinIlUirs Ur Coiyle ane RE ET EE 98 Fovérsesecondairessaqnscotÿyle pm A4 2,26. 49 Hovessiiouteux.du:cotvles nm 40 Sur los iliaque, au-dessus de larticulation : FOPeTSS DE DLL Sen. MO dec e-rautr ali 8 FONDS SecondAITES 0 eee 2 Dsnsla branche-montante. rte, 5

Dans l’ensemble, les foyers se partageaient de la façon suivante : *

Postionsiemorale Etes ne RUE 184 Portion pelvienne ...%.,.,,......,,...,e..... 197

bp

En résumé, les lésions pelviennes dépassent de 5 % environ les lésions du fémur.

WALDENSTROM (1910) a montré la fréquence des localisations cervicales dans la coxalgie des jeunes, et les chiffres qu’il nous donne, ainsi que les constatations de KœniG, chez l'enfant, permettent de se rendre compte du type de répartition des lésions fémorales, selon l’âge.

Sur 80 coxalgies observées en 3 ans, de 1907 à 1910, WALDENSTROM relève 22 foyers dans le col et 3 dans la tête. La raison de la différence notable existant entre ses propres constatations et les chiffres donnés par KœæxiG est simple: les observations de K&NIic portaient surtout sur des adultes et étaient basées sur des pièces de résection, dans des cas déjà avancés; ses observations personnelles portaient, au contraire, sur des jeunes enfants et des cas au début (peut-être y avait-il également dans ces chiffres une certaine proportion d’ostéo-chondrites).

VIGNARD (1925) résume ainsi les constatations qu’il a faites au cours d’un grand nombre d'opérations précoces chez l’enfant :

A l’ouverture de l'articulation, il n’a jamais rencontré d’altération apparente du cotyle, qui possédait intact son cartilage de revêtement.

Du côté de la tête fémorale, le cartilage présentait parfois en un point une teinte verdâtre, feuille morte, ou une zone dépressible; la partie adjacente du col présentait un piqueté d’où suintait du sang ou du liquide puriforme.

À ce point la curette pénétrait aisément dans le col

et, par là, dans la tête; elle ramenait une moelle grisâtre, sèche, à vacuoles élargies, parsemée parfois de points punctiformes, décelant souvent des altérations importantes et diffuses.

Du côté du cotyle, l'absence fréquente de lésions du cartilage ne signifie pas que l’os lui-même sous-jacent soit intact : 6 ou 8 mois après des interventions portant sur des coxalgies à cotyle d'aspect normal, et tout processus inflammatoire paraissant éteint, Vi- GNARD a vu parfois s’enraidir, après les premières marches, des articulations qui paraïissaient souples, et ceci avec un minimum de douleurs, mais avec des contractures et une boiterie progressivement accentuées.

A la radiographie, il constatait que le cotyle s’était -évasé, agrandi par le haut, tout comme dans une coxalgie en évolution.

Il est vraisemblable, conclue-t-il, que dans ces cas, il se trouvait dans le cotyle des lésions tuberculeuses analogues à celles que l’on trouve dans la moelle de la tête et du col, insoupçonnées sous un revêtement intact, et, il faut bien l'avouer aussi, difficiles à atteindre et à modifier directement.

De ces dernières observations, il se dégage cette notion que les lésions de la coxalgie, chez l'enfant, ne siègent pas toujours à la surface de la tête ou du cotyle, mais qu’elles peuvent aussi être constituées par des noyaux profonds situés dans le toit du cotyle, l’'épiphyse ou la région juxta-épiphysaire, et que

ces foyers peuvent être multiples.

L'étude radiographique ne peut généralement pas donner des renseignements très précis sur le développement et la situation de ces lésions à la période d'état.

On sait, en effet, que la radiographie des lésions tuberculeuses ne donne d’image visible sur des clichés qu’au moment où l'architecture osseuse a été altérée, par la destruction des trabécules osseuses : des foyers tuberculeux constitués par l'infiltration de fongosités, ou même de matières caséeuses dans les mailles du tissu spongieux, peuvent ne donner aucune image à la radiographie. Même un séquestre bien limité peut longtemps passer inaperçu, être confondu, comme l’a montré MÉNARD, avec les autres taches radiographiques dues à la congestion, à la raréfaction osseuse, à la sclérose, n’être finalement diagnostiqué que par la persistance de la même figure à contours nets, au même point, sur une série de radiographies.

Cependant, l’étude comparative de séries de radiographies, chez l'enfant et chez l’adulte, si elle ne peut localiser précisément le siège de la lésion, donne pourtant une idée précise sur l'allure et le type d’extension même de cette lésion, en pleine concordance, du reste, avec les constatations anatomiques que nous venons de rapporter.

Chez l'enfant, la diffusion et la multiplicité des foyers ressort déjà de la statistique de VACCHELL, de l’Institut de Bologne, qui, se basant sur 374 radiographies, prises pour la plupart chez des jeunes, trouve 84 foyers isolés de la tête et du col, 30 foyers coty-

loïdiens et 220 foyers mixtes. Cette statistique ne pôrte pas, il est vrai, que sur les coxalgies à la période d’état, mais en comprend également d’autres, depuis longtemps. déjà évolutives; il ne faut donc la considérer qu’à titre d'indication générale.

Au début de l’évolution, les principaux signes radiologiques observés sont le pincement de l’interligne, l’irrégularité et le manque de netteté du cartilage, l'aspect plus clair des surfaces articulaires s'étendant très loin sur les os malades.

Puis un flou diffus noie dans la brume (SORREL) toute l’articulation tuberculeuse, effaçant tout contour précis, faisant disparaître cotyle, tête, et parfois une bonne partie du col.

Chez l'adulte, au contraire, la limitation relative des lésions, et leur localisation de préférence aux surfaces articulaires mêmes se déduit des aspects suivants : persistance pendant plus longtemps des seuls signes de début, pincement articulaire, ascension légère de la tête, rupture de l’arc cervico-obturateur; plus tard, des zones plus claires de décaleification apparaissent surtout sous le cartilage céphalique, plus ou moins effacé, pour s'étendre à toute la tête, se retrouver dans le cotyle ; mais elle n’envahissent que rarement, sous l’aspect d’un flou diffus, toute l’articulation, comme chez l'enfant.

En résumé, nous voyons quil est difficile de connaître exactement à l’avance les lésions d’une coxalgie dans toute leur étendue, au début et à la période d'état : les os sont minés plus ou moins profondément par des foyers tuberculeux unique ou multi-

Re

ples, d'évolution plus ou moins avancée, et dont on ne peut guère préjuger la situation et le degré d’extension.

Pourtant, chez l’enfant, dominent les lésions diffuses et les foyers étendus dans toute la tête, le col (ViGNarD-WALDENSTIOM) jusqu à la base du trochanter, le toit du cotyle et la partie adjacente iliaque de l'articulation.

Chez l’adulte dominent des lésions circonscrites et en foyers, limitées à la têté et à la cavité cotyloïde.

Les conclusions que nous pouvons tirer de l'étude. du matériel osseux pathologique, paraissent s’imposer :

Dans une coxalgie en évolution :

Chez l'enfant : tous les tissus proches de la hanche, tant du côté du col que du côté de l’acétabulum, sont suspects; ils ne peuvent pas fournir les éléments d’une bonne synthèse.

Chez l'adulte : aux lésions plus localisées, la région cervico-trochantérienne, de même que la régior sus-acétabulaire, et l’ensemble de la fosse iliaque externe, doivent généralement être considérés comme indemnes; elles peuvent fournir un matériel osseux de greffe éventuel.

Ceci étant posé, comment peut-on concevoir les indications de l’arthrodèse à la période d’Etat ?

Disons tout de suite qu’il est actuellement impossible de formuler des règles précises et définitives. Les faits connus sont encore trop peu nombreux et disparates. Mais il est néanmoins intéressant de discuter la question. Il faut évidemment l’envisager différemment chez l'enfant et chez l’adulte.

L’Arthrodèse de la période d’état chez l’enfant

On peut la considérer comme un moyen d’immobiliser définitivement la hanche, de façon à permettre de pratiquer un traitement ambulatoire, d'éviter les déformations qui résultent des contractures, et enfin, dans une certaine mesur2: au moins, de limiter les lésions en réduisant au minimum les effets de l’ulcération compressive; elle aurait son maximum d'indications dans les formes graves, avec lésions osseuses précoces et importantes.

Mais la coxalgie à la période d’état chez l'enfant peut souvent bien guérir, avec conservation des mouvements même dans ses formes sévères; d'où limitation des indications mêmes de l’arthrodèse.

D'autre part, les conclusions du précédent exposé nous ont montré que tous les procédés d’arthrodèse intra ou juxta-articulaires sont à rejeter, parce que les tissus sur lesquels porteront l'intervention sont douteux. Il y a eu des cas de succès dus à l’arthrodèse juxta-articulaire (MATHIEU, BARON, HiBBs); mais, étant donné ce que nous venons de dire de la diffusion °t de la multiplicité des lésions chez l'enfant, de la difficulté de les reconnaître exactement, même au cours d’une opération, il faut considérer que de telles méthodes d’arthrodèse sont aléatoires et, pour cette raison, nous pensons préférable de les rejeter.

Il ne reste donc possible que l’arthrodèse paraarticulaire par long greffon tibial trochantéro-pelvien, telle qu’elle a été réalisée avec succès par MARAGLIANO, KAPPIS, SCHMIDT.

s. 010 ee

L'arthrodèse para-articulaire à double greffon tibial d’ALBEE pourrait aussi être employée; — l’ensemble des bons résultats qu’elle a donnés à son auteur dans Île traitement des vieilles coxalgies, ainsi que la plus grande sécurité qu’elle semble pouvoir assurer grâce à la solidité de ses éléments de maintien, nous inciteraient à volontiers la préconiser. Mais ALBEE ne précise pas, dans ses derniers articles, dans quelles conditions cette opération aurait été utilisée chez l’enfant à la période d’état, ni par quel type exact d’arthrodèse extra-articulaire il a obtenu ses trois succès. Nous estimons donc que tout en considérant à priori cette technique comme supérieure à celles de Kappis et MARAGLIANO, chez l’enfant, nous n'avons pas, pour le moment, les éléments nécessaires pour la faire entrer dans notre discussion.

Le petit nombre de cas opérés ne peut actuellement donner aucune indication sûre quant à l’avenir même et à la valeur de larthrodèse para-articulaise à greffon tibial chez l'enfant.

On ne peut s'empêcher de lui faire, à priori, un certain nombre de critiques

1° Quelle sera ultérieurement la vitalité de ce long greffon isolé dans sa partie moyenne au milieu des muscles de la fosse iliaque externe ? La soudure sera-t-elle toujours complète et définitive soit au grand trochanter, soit au bassin ? Autant de points à éclaircir, que nous avons déjà discutés dans notre chapitre IT : en mettant les choses au mieux pour la technique de Kapris, nous avons vu que la reprise et le développement du greffon ne pouvaient s’obtenir

qu'au prix de nombreuses précautions opératoires !: conservation minutieuse du périoste, fixation étendue et soigneuse au trochanter et à l’aile iliaque. L'avenir même du greffon est toujours un peu aléatoire; l'examen d’un greffon qui avait bien pris, un an après l'opération, montre à Kappis une zone pseudarthrosique nette à la jonction du trochanter. D’autres longs greffons du même type que celui de Kapris pour la hanche, ont également été appliqués à la colonne vertébrale dans l'opération d’ALBEE, lorsque plusieurs vertèbres étant lésées, il y avait nécessité d’une immobilisation étendue en hauteur; et l’on sait que c’est surtout dans ces cas que l’on observa des fractures secondaires lorsque, par la suite, le malade se levait et reprenait ses occupations. Tout ceci nous amène à penser que la situation même et la dimension de ce long greffon sont une cause de fragilité particulière — augmentée encore, comme nous l'avons vu à propos de l’étude statique des éléments extra-articulaires d’une arthrodèse, par sa position en porte à faux en face du plan de transmission des pressions.

2° Mais supposons même que la soudure osseuse ait été parfaite, et que le greffon soit solide. Cette technique pourra-t-elle s’employer invariablement dans tous les cas ? Ici encore, deux ordres de critiques sont à faire :

a) Cette greffe assurera-t-elie une rigidité suffisante pour qu’il n’y ait pas ultérieurement des déformation ? On sait à quel point les os des jeunes enfants sont malléables : au genou, par exemple, même

après des résections ayant abouti à une ankylose osseuse, on a vu se produire des déviations secondaires en genu valgum et en genu recurvatum, par une inflexion des os au niveau de l’ancienne articulation; ne peut-on, de même, craindre dans l’arthrodèse para-articulaire de la harche, de voir peu à peu celle-ci se déformer, l’abduction disparaître, le membre inférieur venir finalement se mettre an adduction progressive, ainsi que MARAGLIANO Île laisse entendre dans l’analyse des suites éloignées d’une de ses petites opérées revues 7 ans après l’intervention ? b) Il faut aussi se rappeler qu’après la pratique de l’arthrodèse, les lésions persistent dans l’articulation. Le simple fait de produire une ankylose para-articulaire suffit-il pour leur permettre de guérir ? Autrement dit, la suppression des mouvements d’une articulation suffit-elle à elle seule pour créer des conditions favorables à la guérison d’une arthrite tuberculeuse ? La disparition de la douleur et des contractures après la greffe, la reprise relativement rapide après quelques mois de la marche et des mouvements du membre opéré, ne peuvent-elles pas induire en erreur, faire croire à une fausse guérison, alors que le foyer tuberculeux subsiste, pourra se rallumer à l’occasion d’un traumatisme ou d’une infection ? L’on a vu, après des maux de Pott, traités à Ia période d’état par la méthode d’ALBEE, non seulement des abcès persister longtemps ‘après le début du traitement ambulatoire, mais encore des tuberculoses vertébrales évoluer à nouveau au-dessus, ou au-dessous de l’ancien foyer, ainsi que l’ont signalé

MM. PATEL et TAVERNIER, On peut donc penser que, dans le traitement classique par l’immobilisation, le repos imposé au malade n’est pas un facteur négli- | geable pour permettre les réactions de l'organisme qui doivent guérir la tuberculose. Et combien difficile sera-t-il souvent alors d'imposer encore un traitement par l’immobilisation de plusieurs mois à un petit malade guéri, qui ne souffre plus du tout de sa hanche anciennement douloureuse, et dont les parents croient à la guérison complète!

Ce n’est que lorsqu’on aura répondu à ces différentes questions que l’on pourra discuter de plus près les indications de l’arthrodèse à la période d'état de la coxalgie chez l’enfant, envisagée comme traitement des formes graves. Pour le moment nous n’avons pas les éléments suffisants, mais c'est une opération qui mérite d’être étudiée, et il est possible que, dans certains cas, elle aboutisse à des résultats favorables. |

L’arthrodèse à la période d’état chez l’adolescent et l’adulte

Ici, la question se pose tout différemment — et du fait même des deux facteurs primordiaux qui individualisent si nettement la coxalgie de l’adolescent et de l’adulte, à la période d’état :

— Gravité de plus en plus grande de la maladie à mesure que le sujet avance cn âge, et résistance de

plus en plus marquée au simple traitement conservateur.

—— Limitation relative des lésions osseuses aux surfaces articulaires, intégrité pratiquement conservée des régions juxta-articulaires dans la plupart des cas.

De ces deux facteurs, nous estimons : que le pre-. mier impose l'intervention plus fréquente et plus systématique chez l’adolescent et chez l’adulte que chez l’enfant; que le deuxièrne permet de réaliser cette intervention au moyen de techniques ne tombant pas sous le coup de toutes les critiques précédentes, c'est-à-dire réalisant äes ankyloses solides et définitives, au moyen de greffons courts, pédiculés, d’origine et de position juxta-articulaires, avec ou sans destruction du foyer tuberculeux en évolution.

Deux techniques différentes ont été à peu près simullanément employées comme traitement systématique de la coxalgie à la période d’état chez l’adulte :

Celle de MATHIEU-SORREL, uniquement extra-articulaire.

Celle de LERICHE, mixte.

M. SORREL a réalisé chez cinq adultes la simple immobilisation du foyer évolutif par greffon juxtaarticulaire, par le procédé Mathieu type I, ou par adjonction à ce procédé de greffon tibial.

WiLMoTH, chez un adulte, 12 employé le procédé de Mathieu type IL, avec vis métallique.

Dans la plupart de ces cas, le greffon a bien tenu; il s’est accru régulièrement, a même pris un développement énorme dans le cas le plus ancien (Wir-

MOTH), où il forme un pont ilio-trochantérien impressionnant. Dans un seul cas, il a lâché au niveau du point d'implantation trochantérien.

L’articulation a été ankylosée dans 4 cas; il y a eu une ankylose complète dans 1 cas; le dernier est trop récent pour entrer en ligne de compte.

Mais, dans 2 cas ankylosés, il y a eu suppuration consécutive. | Ces premiers résultats sont trop peu nombreux et trop récents pour permettre de conclure; il semble simplement que l’on puisse retenir les faits suivants : l’arthrodèse juxta-articulaire bloque solidement l'articulation par un greffon court et puissant grâce auquel on peut espérer éviter fractures et déviations secondaires — ces dernières du reste moins à craindre chez l'adulte aux os rigides et com- . plètement développés, que chez l'enfant.

Mais l'articulation immobilisée, le foyer persiste et peut continuer d'évoluer, ei nous retombons dans l’une des éventualités envisagées déjà plus haut; lostéo-arthrite est transformée en ostéite, ‘ainsi que le prouvent les suppurations post-opératoires; quel est l'avenir immédiat et éloigné de ces opérés ? Nous l’ignorons encore; tout ce que nous pouvons dire actuellement, c’est qu’il faut s’efforcer d’éviter toute cause de suppuration opératoire, supprimer toute prothèse métallique, et préférer par conséquent la fixation au catgut à celle à la vis. D’autre part, l’on ne doit pas considérer lopéré comme guéri, même après des suites simples et l'obtention d’une bonne ankylose; plusieurs mois encore après l’opération,

la surveillance et la continuation du traitement général s'imposent, si possible, avec cure hélio-marine; et ce n’est que lorsque la hanche sera vraiment sèche, avec disparition clinique et radiologique des anciennes lésions, recalcification du greffon et des extrémités osseuses, que l’on pourra parler de guérison, et se considérer comme à peu près à l'abri de toute récidive.

. M. LERICHE a réalisé chez l'adulte des arthrodèses mixtes; il s’attaque d’abord au foyer évolutif qu’il curette, évide complètement, et comble avec des greffes ostéo-périostiques; puis il ankylose larticulation en un deuxième temps, par des greffes intra et juxta-articulaires iliaques et trochantériennes; M. CrAVELIN, chez l’adulte, a employé un procédé à peu près analogue.

Les premiers résultats obtenus sont intéressants :

— 1 ankylose osseuse avec guérison rapide, chez un opéré de LERICHE, malgré une petite suppuration transitoires après l’opération.

— 1 ankylose complète en bonne position chez le malade de CLAVELIN.

Les autres cas opérés par M. LERICHE sont Hrab récents pour entrer en ligne de compte.

Cette technique paraît très séduisante, car elle tend à réaliser les conditions les meilleures de guérison opératoire d'une ostéo-arthrite tuberculeuse, à la période d'état, joignant à l’ankylose juxta-articulaire du procédé précédent, la destruction du foyer osseux, facteur de suppuration et de récidive.

L’ankylose obtenue devrait donc rapidement être

complète, osseuse, avec hanche en bonne position, sèche, libérée de tout risque d'évolution ultérieure.

C’est effectivement ce que semblent vouloir nous donner les premiers cas opérés, trop peu nombreux du reste, comme dans la technique précédente, pour entraîner des conclusions.

On peut remarquer cependant que, dans un cas (LERICHE), malgré l’évidement des lésions, il persista une suppuration transitoire. Ceci nous amène à penser que la découverte et la destruction des lésions osseuses est évidemment le temps difficile de cette très complète opération. Si la radiographie a permis de localiser un foyer limité ou un séquestre, si au cours même de l'intervention les lésions apparaissent manifestement localisées à telle ou telle partie de la tête, du col et du cotyle, le temps intra-articulaire peut être intégralement exécuté, l'opération considérée comme parfaitement satisfaisante.

Mais l’étude de la statistique très complète de KŒNiG nous a montré que si, dans la majorité des cas, ces lésions de la période d'état chez l’adulte étaient circonscrites aux régions articulaires mêmes et localisées en foyers aisément destructibles, l’éven- . tualité de foyers multiples et disséminés jusque dans la région cervico-trochantérienne et sus-cotylienne, devait parfois entrer en ligne de compte; c’est alors que l'articulation tuberculeuse doit être considérée comme minée, difficile à cureter, et susceptible de conserver après l'intervention une zone suspecte, siège possible de suppuration ultérieure. Si des examens radiographiques en série permettent de forte-

ment suspecter la présence de ces lésions étendues ou diffuses, analogues à celles de l'enfant, ou d’un foyer sus-cotylien, destiné à assurer la plastic extraarticulaire terminale, mieux vaut se tenir loin des zones suspectes et ne chercher qu’une immobilisation à distance par des greffes para-articulaires. Nous retombons dans le cas de l’enfant, envisagé précédemment, et nous concluons, comme nous l’avons déjà fait, à l'indication - de longues greffes trochantéroiliaques, dont le procédé d’ALBEE paraît réaliser le type le meilleur.

En résumé, nous voyons que chacune de ces techniques peut être appelée à réaliser des résultats heureux, à une période où toute thérapeutique, conservatrice se montre bien peu efficace. Peut-être représent-elles même le traitement de choix de la coxalgie en évolution chez l’adulte; l’étude des résultats éloignés des opérés actuels, et de nombreuses observations ultérieures, permettra seule de trancher cette question. |

L’arthrodèse chez l’enfant et chez l’adulte à la période d’état, comme (enns terminal de la résection

Il est enfin une dernière catégorie de cas dans lesquels larthrodèse peut être préconisée à la période d'état de Ia coxalgie, et cela aussi bien chez l’enfant que chez l'adulte : ce sont ceux dans lesquels une

résection s’est montrée indiquée en raison de l’étendue des lésions osseuses, de la persistance de la suppuration et des fistules, de la gravité de l’état général.

Dans les cas typiques où Ia résection a dû être complète, l’ablation étendue des surfaces articulaires donne bien souvent des hanches ballantes, instables; la persistance de la mobilité ne présente alors aucun intérêt; trop souvent il y aura lieu de revenir ultérieurement sur ces hanches réséquées, de fonctionnement défectueux, pour les enraidir dans une opération secondaire, ainsi que nous aurons à l’envisager dans notre prochain chapitre. Mieux vaut donc, d’emblée, réaliser l’ankylose systématique en bonne position, comme dernier temps de la résection; le verrouillage trochantérien parait alors particulièrement indiqué vu le rapprochement notable des surfaces sous-jacentes. Peut-être même est-ce à la réalisation heureuse et fortuite de celui-ci, après l’incision en tabatière par accolement du trochanter décapité au rebord du toit, la tête ayant été enlevée, que l’on doit certaines des belles ankyloses de Ja hanche après résection d’Ollier ? Une pièce du Musée d’Anatomie de Lyon tendrait à le prouver : appartenant à un coxaïgique, ancien opéré d'OLLIER, elle montre une soudure osseuse complète en pont entre le trochanter et le sourcil cotyloïdien, alors qu'il n’y a aucune soudure effective entre le moignon du col et la cavité cotyloïde.

Mais il y a des cas moins typiques où la résection complète ne s’est pas montrée nécessaire, vu la limitation des lésions qui ont cependant forcé à ouvrir

l'articulation; perforation du cotyle, existence d’un séquestre apparent. Le squelette est alors relativement conservé et peut être considéré comme sain après curetage et évidement du foyer; l’arthrodèse complémentaire paraît encore, ici, indiquée pour assurer la guérison par une bonne ankylose osseuse de l'articulation, et cela chez l'enfant comme chez l'adulte.

On a vu les lésions, on les a enlevées d’une façon que l’on croit complète, les tissus restant sont donc a priori des tissus indemnes qui peuvent, par conséquent, servir à une arthrodèse.

Mais, ce cas, nous Favons déjà envisagé chez Padulte, avec les techniques qui consistent à ouvrir systématiquement l’articulation à la période d’état et à réaliser, après curetage des lésions, l’arthrodèse mixte (LERICHE); chez l’enfant les conditions anatomiques étant devenues opératoirement les mêmes, une conduite analogue devient donc également de mise, et nous pensons qu’il est bon, dans ce cas, d’assurer par un temps compléricntaire extra-articulaire, l’ankylose osseuse complète que l’on peut considérer comme le mode de guérison-le plus favorable à rechercher après ces interventions localisées.