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ment ou à peu de chose près leur forme normale, et que la tête reste bien emboîtée dans le cotyle (cas fréquents quand les coxalgies ont pu être soignées convenablement dès le début), il n’y a pas de raison pour que des déviations secondaires se produisent.

« Nombre d’anciens coxalgiques, ajoute récemment M. SORREL, marchent d’une façon satisfaisante, non seulement avec une pseudarthrose intra-articulaire, mais même avec une pseudarthrose extra-articulaire et une hanche réellement ballante.

« L'état fonctionnel d'un membre ne dépend pas uniquement de l’état de son squelette; l’état des muscles, en particulier, joue un rôle important, et j'ai l'habitude de répéter que lorsqu'on examine un ancien coxalgique, porteur d’une pseudarthrose, ce n’est ni l'examen clinique, ni l'examen radiographique, qui permettent de savoir si une opération est opportune : c’est à l’usage seul, si j’ose employer cette expression, qu’on pourra s’en rendre compte. »

Assez souvent, conclut-il, après une coxalgie bénigne et correctement traitée, il persiste dans la hanche quelques mouvements de bon aloi; en principe, il faut les respecter, et ce n’est que dans Îles cas assez rares où la marche serait difficile, que l’on serait autorisé à considérer l’ankyiose comme le meilleur

résultat à obtenir.

Somme toute, dans les vieilles coxalgies, on peut voir des résultats fonctionnels très différents; ils sont souvent en corrélation avec l’état anatomique de Ia hanche, ainsi que la très bien montré M. MATHIEU. t

Les coxalgies bien et longtemps traitées, aboutissen

soit à une bonne ankylose osseuse, soit, même sans ankylose, à une conservation et à une réadaptation telle des extrémités en présence, que la marche est aisée, l’état fonctionnel satisfaisant ; les coxalgies plus tardivement ou insuffisamment traitées entrainent les destructions osseuses que nous avons étudiées, avec leurs conséquences fâcheuses habituelles. Mais, parfois, il n’y a pas parallélisme exact entre l’état de destruction du squelette et les troubles accusés : telle coxalgie à surfaces osseuses bien conservées, et à mobilité très légère, ainsi que le fait remarquer M. NovÉé-JOSsSERAND, pourra se montrer bien plus douloureuse et impotente que telle autre chez laquelle de grosses lésions destructives et Ia conservation d’une forte mobilité n’entraînent que peu de gêne et des troubles statiques insignifiants. On ne peut donc rigoureusement suivre, au point de vue de l’étude des troubles cliniques et des indications opératoires, les formes anatomiques de la coxalgie. La connaissance de ces dernières sera très utile, nous le verrons, pour le choix même du type d’opération. L’indication d'opérer ne pourra être donnée que par la nécessité d'améliorer un état fonctionnel défectueux. C'est donc les conditions mêmes déterminant celui-ci qu’il nous faut d’abord étudier, telles qu’elles furent déjà indiquées par M. MÉNARD au Congrès de Londres de 1913, dans son Rapport sur les terminaisons orthopédiques de la Coxalgie, puis reprises dans les communications plus récentes de MM. NovÉ-JossERAND et SORREL, au Congrès de 1926,

Nous pouvons en résumer de la façon-suivante les points essentiels :

L'état fonctionnel d’une vieille coxalgie dépend d’un certain nombre de facteurs qui peuvent exister séparément ou se combiner

1° L'existence ou l'absence d'un appui osseux suffisant. — Cet appui, généralement en rapport avec des surfaces bien conservées, peut parfois encore exister même après des destructions osseuses marquées. Il est réalisé alors :

— dans les coxalgies à grosses lésions, par le moignon de la tête appuyant largement contre le fond du cotyle;

— dans la pseudarthrose intracotyloïdienne, par le contact du bord supérieur du col avec le toit, ou même par la butée du petit trochanter contre l'ischion;

— dans les luxations iliaques elles-mêmes, par la formation d’un néo-cotyle et d’un néo-toit, sous lequel va buter la tête fémorale luxée.

Dans tous ces cas, si l’attitude du membre est bonne, et la musculature solide, l’état fonctionnel peut être très satisfaisant : Le malade marche, vaque à ses occupations, travaille, ainsi que nous avons pu l’observer chez un jeune cultivateur de 30 ans, qui arrivait à travailler la terre sans grande peine, avec une destruction presque complète de tête et col, et avec un simple appui du petit trochanter.

- Au contraire, un appui insuffisant et irrégulier, tel qu’on le rencontre si souvent dans les pseudarthroses intracotyloïdiennes, ou instable et fuyant, comme

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il est de règle dans les luxations, explique la fréquence du manque de solidité, de la claudication et des poussées douloureuses qui caractérisent ces formes.

2° Le degré de la solidité de la jointure. — Facteur analogue au précédent : une vieille hanche tuberculeuse peut être demeurée solide, en raison du maintien de bons muscles périarticulaires, notamment de fessiers résistants (SORREL), d’une capsule non relâchée parfois reconstituée et épaissie (MÉ- NARD), de surfaces bien coaptées.

L'importance de la solidité de la jointure, évidemment réalisée au maximum par l’ankylose osseuse, est bien mise en évidence par le fait clinique que nous rappelions au début de ce chapitre : un malade qui ne souffrait pas et marchait bien avec une ankylose complète, se mit à présenter des crises douloureuses avec contracture et tendance à l'attitude vicieuse dès que sa hanche reprit quelques degrés de mobilité et lui parut moins stable.

3° Les attitudes vicieuses. — Celles-ci peuvent s’observer constamment dans toute l’évolution de la coxalgie, et se produire même tardivement lorsque le coxalgique, paraissant guéri, en bonne position, se lève, se met à marcher et reprend sa vie normale. C’est l’'adduction alors surtout qu’il faut craindre: c’est elle qui se produit le plus souvent dans les hanches qui ont gardé quelques mouvements; c’est en elle que l’on doit voir l’une des raisons qui permettraient de condamner a priori les quelques degrés de mobilité persistant dans les hanches guéries.

À l’adduction s'ajoutent la flexion et la rotation

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interne, chacun entrant pour une part bien différente

dans la gène de la marche :

La flexion ne gêne guère; et, pour permettre au sujet de s’asseoir, il est de règle d’en conserver un certain degré après les opérations correctrices.

L’adduction est déjà plus gênante, d'autant qu’elle augmente le raccourcissement; mais.il faut qu’elle atteigne un certain degré pour entraver réellement la marche.

La rotation interne, par contre, et il en serait de même pour la rotation externe, gêne considérablement, même à un degré minime; des trois éléments de la déformation, c’est certainement celui qui exige le plus d’être corrigé.

Toutes ces attitudes vicieuses cèdent assez bien généralement (tant que l’ankylose n'est pas trop serrée) au repos et à l’extension continue un peu prolongée. Mais ce n’est trop souvent que temporairement : il y a fréquemment récidive, d’où la nécessité d’immobiliser longtemps ces hanches dans des plâtres ou appareils orthopédiques correcteurs, et le désir de réaliser enfin chez elles une ankylose solide.

Les attitudes vicieuses ne sont pas l'apanage des formes avec grosse destruction osseuse : elles répondent tout aussi bien à celles qui ont des surfaces relativement conservées. Le raccourcissement vrai et l’instabilité s’observent, au contraire, plus fréquemment dans les grosses destructions des pseudarthroses intra et extracotyloïdiennes.

4 Le raccourcissement, enfin, peut être anatomi-

que ou fonctionnel.

Bien étudié par M. MÉNARD, il peut être considéré comme déterminé par trois causes .

le déplacement articulaire, les troubles de croissance, l'attitude vicieuse.

Le déplacement articulaire atteint son maximum dans les pseudarthroses extra-articulaires. Il se double souvent alors du premier facteur décrit, défaut d'appui du moignon de la tête dans la fosse iliaque : d’où le plongeon à chaque pas du côté luxé, la marche très défectueuse, la fatigue rapide et les crises d’arthrite mécanique à répétition.

Les troubles de croissance sont à peu près constants. L’allongement dystrophique du fémur par excitation du cartilage de conjugaison de la tête au contact du foyer tuberculeux est exceptionnel, et de proportion pratiquement négligeable. Le raccourcissement atrophique, au contraire, est souvent notable, portant à la fois sur fémur et tibia; il peut être précoce ou tardif, ce dernier particulièrement sérieux; apanage des formes ulcéreuses graves de coxalgie, MÉXARD l’a vu atteindre jusqu’à 13 à 15 centimètres à la fin de la période de développement des malades soignés par lui dans leur première enfance.

Déplacement articulaire et troubles de croissance représentent le raccourcissement anatomique, réel, contre lequel il n’y a souvent rien à faire : les troubles de croissance ayart naturellement un caractère définitif, le déplacement articulaire ne pouvant souvent guère être corrigé sans danger.

Les attitudes vicieuses représentent, au contraire,