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4) La deuxième partie de ce travail sera consacrée à l’étude biologique du greffon à la faveur des radiographies situées à la fin de cette thèse : et, plus que

dans les autres procédés par enchevillement ow par

lambeau osseux pédiculé, les considérations biologiques sur le développement du transplant, sont par-

ticulièrement intéressantes. Sans essayer d’innover,

nous passerons en revue quelques hypothèses touchant le développement proprement dit du greffon, le rôle du périoste, le rôle de la surcharge calcique.

5) Enfin, pour terminer, nous étudierons rapidement la valeur de l’arthrorise postérieure en tant qu’intervention dans le cadre des multiples interventions proposées pour lutter contre les séquelles de la Poliomyélite : Fasciodèse, Arthrodèse, Transplantations.

6) Un court chapitre montrera que notre procédé est tout à fait applicable à ces cas pathologiques de pieds paralytiques ne relevant pas de la paralysie infantile et que là encore on pourra obtenir d’heureux résultats grâce à sa simplicité, sa rapidité opératoire, ses multiples avantages tant fonctionnels qu’anatomiques.

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GENERALITES

Définition — Raison d’être de l’arthrorise postérieure.

La question des arthrorises du pied a fait l’objet,

en 1936, d’un double rapport présenté, d’une part par

le Pr. H.-L. RocHer et Ch. ROCHER, d’autre part par le Pr. Piero PaALAGi (Italie) au 3 Congrès International orthopédique. Les premiers ont tenu compte d’un certain nombre d’observations qui leur sont parvenues et parmi ces dernières, 7 avaient été, à cette époque, envoyées par ie D' DucroqQuEr lui-même. Depuis, Ch. ROCHER, dans sa thèse inaugurale de Bordeaux, reprenait, en les modifiant légèrement, les grandes lignes de ce rapport.

Rappelons brièvement la définition de l’arthrorise :

« L’arthrorise est une opération le plus souvent ostéoplastique, qui a pour but de limiter en un point déterminé de sa course le mouvement d’une articulation. Ge résultat est obtenu par ie façonnement d’une

butée disposée sur un segment articulaire. Celle-ci

agit sur le segment opposé en un point de sa course

qui peut être exagérée dans certains cas pathologiques. Elle entraîne un blocage partiel da la fonction articulaire, s’opposant ainsi à l’arthrodèse qui réalise le blocage complet ». C’est essentiellement au niveau

PICQUAR?

Ses DATES

de l'articulation tibio-tarsienne dans les séquelles de la paralysie infantile ou poliomyélite qu’elle a été pratiquée, plus rarement au niveau des autres articulations. Parfois, elle a été employée dans quelques autres affections. Remarquons que les observations, mises à notre disposition, concernaient uniquement des sujets ayant subi une atteinte polyomyélitique, parce qu’elle trouve là son indication la plus fréquente par suite des modifications pathologiques qui se succèdent ou s'associent au niveau du membre inférieur atteint. Quelles sont ces modifications pathologiques ? La Paralysie Infantile frappe, en général, d’une façon plus ou moins profonde, les différents segments, les parties constituantes du membre touché. Et l’on peut observer tous les degrés entre la paralysie plus ou moins complète, isolée d’un seul musele et la paralysie de plusieurs groupes musculaires. Lésions associées telles que troubles vaso-moteurs et trophiques, hypovascularisation, cyanose, refroidissement, circulation défectueuse, atrophie segmentaire ou totale des différents systèmes capsulo-ligamentaires, osseux. Tout cet ensemble de modifications pathologiques se combinera de façon variable, mais dans tous les cas c’est principalement le déséquilibre musculaire qui sera responsable de l'apparition des attitudes vicieuses qui peuvent réaliser jéquinisme d’ailleurs rarement pur, associé habituellement au varus ou au valgus par paralysie du groupe musculaire antéro-externe, paralysie du jambier antérieur

avec pied equin, Paralysie du jambier antérieur et des

LUS N° pres

extenseurs, Paralysie totale ou subtotale des muscles moteurs de la jambe sans paralysie du quadriceps. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que le pied bot paralytique peut n’être qu’un élément pathologique parmi beaucoup d’autres, que les lésions siègent non seulement au niveau du pied, mais parfois au niveau de la cuisse, de la jambe. « Le traitement orthopédique des déformations paralytiques se concrétise en une série de moyens ayant chacun en leur temps leur indication » (PUurn).

Les interventions correctrices devront être nombreuses et variées : nous verrons que les arthrorises peuvent être associées aux arthrodèses, ténodèses, transplantations, etc. Disons tout de suite que dans les cas étudiés, l’arthrodèse médio-tarsienne ou sousastragalienne postérieure fut faite en même temps.

Quelles conséquences résultent de l’utilisation de l’arthrorise postérieure au niveau de larticulation tibio-tarsienne ?

Tout le problème consiste à éviter la chute de la pointe du pied, le steppage si disgracieux. Si l’on corrige plus ou moins l'attitude vicieuse, le pied présenté une attitude plus solide, mieux équilibrée. Le jeu de l'articulation tibio-tarsienne est nettement diminué, s’oriente vers une utilisation plus rationnelle. Les muscles sont replacés dans de meilleures conditions de travail, se rapprochant de leur normale physiologique. Abandonnant leur rôle supplémentaire de correcteurs, ils peuvent recouvrer, tout au moins partiellement par un fonctionnement plus adapté, une

DE ou

partie de leurs qualités naturelles : tonicité, contractilité, pour « s'orienter de nouveau vers une fonction normale » et cette récupération, imprévisible puisque dépendant de l’avenir, mais possible à priori, est certainement un des facteurs principaux qui commande l’arthrorise.

En résumé, le malade utilise davantage son membre inférieur : c’est là le point important. Ces notions, d’ailleurs ne veulent pas dire que tous les auteurs sont du même avis : certains croient que l’arthrorise postérieure peut tout faire; d’autres, au contraire, lui dénient: toute qualité. Mais entre ces deux extrêmes, il‘y a place pour admettre raisonnablement que l’arthrorise postérieure trouve son indication majeure dans le traitement du pied équin paralytique. Ceci admis, il nous sera possible d’en étudier les différents procédés.

DIFFERENTS PROCEDES D’ARTHRORISE POSTERIEURE

Leur critique.

Les procédés d’arthrorise postérieure sont multiples. Rappelons-en très brièvement l'historique : le mérite en revient incontestablement à TouPEr qui en 1920 pratiqua dans un cas de paralysie du sciatique poplité externe, un enchevillement en enfonçant en arrière du tibia, un greffon qui traversait l’astragale, le calcanéum, atteignant le cuboïde. Depuis cette époque et successivement :

En 1924: CAMERA décrit sa technique applicable dans les pieds paralytiques ou spastiques.

CAMPBELL, dès 1923, avait décrit son procédé.

En 1925, Nové-JosseraND publie sa technique par lambeau pédiculé ostéo-cartilagineux emprunté à la face articulaire calcanéenne postérieure. Puis Ro- CHER, DEL TorTo, GUIBAL et MARCHAND apportent des observations. OMBRÉDANNE dans son précis de Chirurgie Infantile, expose sa technique de butée-enchevillement. Citons encore les noms de BRISARD, BER- TRAND, CH10ZZA dans leurs thèses inaugurales inspirées par Huc, OMBRÉDANNE, ROCHER. LANCE, SORREL

récemment sont intervenus dans les discussions qui

ont eut lieu à l’Académie de Chirurgie. Parmi les auteurs qui ont répondu au référendum du P"' Ro- CHER, citons les noms de MATHIEU et PADOVANI, BOPPE, BERTRAND, NOVÉ-JOSSERAND, TAVERNIER, FROELICH. Au dernier congrès allemand d’orthopédie en 1935, Cox- TARGYRIS avait rapporté 12 observations et HACKEN- BROCH : 15.

Il semble que pratiquement ces procédés peuvent se ranger en trois catégories :

Arthrorise par butoir extra-articulaire,

— par blocage articulaire,

Tarsoplasties.

A) LES ARTHRORISES PAR BUTOIR EXTRA-ARTICULAIRE. Elles consistent à réaliser un heurtoir qui situé soit sur la surface articulaire elle-même, soit en un point distant de cet interligne, butte contre la face postérieure du tibia, à une hauteur variable. Ce contact peut être réalisé par toute la surface ou l’extrémité libre, par greffon libre ou ostéoplastie pédiculée. Le premier type est réalisé par le procédé de CAMERA : qui consiste à implanter un greffon droit dans l’astragale. Notre procédé rentre également dans ce cadre, puisqu'il consiste dans l’implantation d’un greffon courbe dans le calcanéum. Ils réalisent le type de butée distale ascendante, par opposition à la butée proximale descendante, qui utilise un transplant inséré sur le tibia. Procédés de SALAVERRI, de Huc.

Quant aux butées par lambeaux osseux pédiculés, elles se font en relevant,’ par bascule, un lambeau

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osseux prélevé aux dépens de lastragale ou du calcanéum, et toujours rattaché par un pédicuie, à un de ces os.

B) LA BUTÉE INTRA-ARTICULAIRE résulte de modifications apportées aux surfaces de révolution des extrémités articulaires. Le mouvement voit son amplitude diminuée par augmentation du rayon de courbure, ce dernier étant modifié si l’on relève la surface articulaire. Cette idée a donné naissance aux procédés de WAGNER, BRUCE GIiLL.

C) Quant aux tarsoplasties réalisant les interventions de LAMBRIDUNI, BOHRE, BERTRAND, nous les étu-. dierons plus loin.

Quelles sont les conditions que doit remplir une butée pour donner de bons résultats ? On doit étudier ces conditions au triple point de vue mécanique,

physiologique et biologique.

a) Au point de vue physiologique.

On s’efforcera qu’elle possède les mêmes caractéristiques qu’une articulation à butée naturelle, c’està-dire la douceur, l’élasticité, tant dans les mouvements que dans l’arrêt, qualités qui tiennent au faible jeu de larticulation, au revêtement cartilagineux jouant le rôle d’amortisseur, aux emplois modérés des arrêts brusques auxquels l’organisme tend à subtituer l’arrêt progressif par blocage. L’arrêt par choc

osseux normalement n'intervient pas et heureuse-