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ment, car il serait dangereux (Rouwp). Que si l’on considère une articulation à butée mécanique, on constate que la rotation est arrêtée brutalement car il n’existe ni revêtement cartilagineux, ni moyens de contention élastiques. Elle apparaît comme pourvue d’une grande rigidité sans souplesse, « par suite des déficiences qui entravent le jeu articulaire ». Elle doit être ajustée au plus près, pour diminuer la course de l’article et réduire ainsi sa violence contre le heurtoir osseux. Quant au travail mécanique supporté par la butée, il est essentiellement difficile à apprécier. Il résulte en partie de composantes très variées, dont on ne peut apprécier exactement la valeur.

Longueur du pas.

Poids de l'individu.

Rigidité. Mobilité souplesse de la tibio-tarsienne.

Le jeu et la fragilité sont deux facteurs antiméca-

niques.

b) au point de vue mécanique.

On conçoit très bien que les forces agissantes sont d'autant moins importantes que le point d'impact de la butée sur le levier articulaire opposé s’éloigne du centre des mouvements.

Il faut « que la distance entre la butée et l’axe de l'articulation, c’est-à-dire de ses ligaments latéraux, soit aussi grande que possible parce que leur distension, vu leur faiblesse causée par la paralysie, est accentuée par l’arthrorise et peut atteindre un tel

degré qu’elle anéantisse l'effet de l’arthrorise » (R. SCHERB). En outre si l’on veut que la butée ne soit pas une simple pièce de prothèse, inerte et morte, il ne faut pas que les forces qui agissent sur elle soient trop fortes : le greffon doit se développer, vivre, en passant par différentes étapes, comme nous le verrons plus loin. La partie libre doit travailler : mais le surmenage, les excès de pression lui sont nocifs. Aussi, en définitive, la plupart des auteurs préconisent l’emploi d’une butée courte dont on augmente la largeur pour augmenter sa surface d’impact. D’autre part, au point de vue biologique, la théorie classique de la greffe osseuse admet qu'avec du tissu spongieux, jeune, la réhabitation se fait plus vite et en même temps la reprise du transplant, surtout si on lui laisse un pédicule à base très étoffée, très large, avec greffon court. Les écueils principaux étant la fracture, la résorption. Remarquons donc que pour avoir un résultat complet tant anatomique que fonctionnel, la butée devra être constituée par une greffe vivante. Elle ne devra pas être irrémédiable, pouvant se modifier à volonté (BER- TRAND).

C’est par comparaison que nous avons l'intention de mettre en valeur notre technique d’arthrorise postérieure. (

Nous allons donc passer en revue les différents procédés les plus usités :

__ J’enchevillement (Type Tourer, Huc, OMBRÉ- DANNE).

__ la butée pédiculée (type Nové-JOSSERAND).

1) L’ENCHEVILLEMENT. +

Cette opération consiste à enfoncer derrière la mortaise tibio-tarsienne, dans l’astragale, un greffon prélevé sur le tibia du côté sain, qui traversant la sous-astragalienne entre dans le calcanéum et s’arrête ensuite dans le cuboïde. Point important, le greffon est incomplètement enfoncé et laisse débordant en haut d’environ 1 em. Il réalise ainsi, non seuement une butée postérieure limitant l’équinisme, mais encore une arthrodèse sous-astragalienne postérieure mais en fait OMBRÉDANNE reconnaît luimême que chez l’enfant un greffon qui prend un point d'appui solide dans le calcanéum n'’atteint pas le cuboïde. Si au contraire, il l’atteint, il traverse le sinus du tarse. Or, pour obtenir un résultat utile, le greffon doit être placé aussi loin que possible du centre des mouvements articulaires représentés par ce même sinus. En fait, il est utile de le verticaliser.

Et c’est pourquoi on ne peut réaliser une arthrodèse médio-tarsienne comme certains ont voulu le faire. Nous rappellerons très brièvement les principes énoncés par BERTRAND dans sa thèse et touchant la réalisation pratique de l’arthrorise postérieure par butée—enchevillement.

a) Prise du greffon. On prélève un greffon tibial (sur le tibia du côté sain) volumineux, régulier, très long, véritable cheville faite de tissu compact. Pour ce fait, il est nécessaire d’emporter la crête tibiale, de ruginer le jambier antérieur en évitant d'ouvrir l’apo-

névrose d’enveloppe. On arrive donc ainsi à l’ouver-

ture de là cavité médullaire, ce qui ne présenterait aucun inconvénient notoire.

b) On introduit ce greffon apointé d’un côté. Après section du tendon d’Achille, on repère l’astragale, on pique en plein centre de son bord postérieur. Avec une pointe carrée spéciale, on vise la partie antérieure du calcanéum et du cuboïde repéré par le doigt gauche. On fore l’orifice avec une mince tarière. On introduit le greffon qui est poussé avec un chasse-clou de telle sorte qu’il dédorde de 1 em. la surface de l’astragale. Ce procédé, pour être mené à bien, demande certaines précisions et sa technique se révèle assez délicate, Huc en a d’ailleurs modifié les temps opératoires : il introduit une broche de Kirchner dont la position correcte est vérifiée par la radiographie, broche qui servira de guide à une clé de Stuyt perforée qui fore le canal où s’engagera le greffon. D’autres emploient des index métalliques (PAPIN). CHARRY utilise une tarière à embrayage semicirculaire, car la difficulté, prétend-il, est d’enfoncer le clou vertical. Nombre d’instruments sont utilisés pour permettre l’introduction de la cheville osseuse : propulseurs mécaniques sur lesquels on frappe à coups de marteau. Tubes conducteurs qui enferment le greffon : les coups de maiïllet sont transmis ainsi à ces tubes et l’on évite la fracture qui est un des

gros écueils du procédé.