TEMPS OPÉRATOIRE

Voie d’abord découvrant le calcanéum, l’astragale et la face post. de la jambe. Le sujet est retourné sur le ventre. Le pied paralytique, qui déborde légèrement le bord de la table opératoire, est tenu par un aide qui donnera l'orientation jugée nécessaire en cours d'intervention. L’opérateur se place en dehors, l'aide est en face de lui. Même technique pré-opératoire que précédemment. Désinfection large du membre inférieur, du genou aux orteils. Vaste champ stérile recouvrant le tout. Comme voie d’abord, nous préférons l’incision médiane postérieure, qui permet d'exposer toute la région tibio-astragalo-calcanéenne. Elle atteint en bas la saillie du talon constituée par

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le calcanéum dont on palpe facilement les faces latérale et postérieure. Il faut descendre nettement audessous des malléoles. En haut, on remonte facilement jusqu’à 8-10 cm. au-dessus de la plante du pied. Nous n’avons jamais observé d’incidents quelconques avec ce genre d’incision : pas de sphacèle, pas de suppuration, pas d’adhérences ultérieures avec les plans sous-jacents.

La cicatrice reste tout à fait souple, ne gênant en rien ultérieurement le port d’une chaussure montante. Peut-être !a thérapeutique post-opératoire diathermie-massages) joue-t-elle un rôle ? Nous rejetons formellement le lambeau en V de Delbet qui expose au sphacèle. Prcor, dans l’abord postérieur de la tibio-tarsienne pour traitement sanglant des fractures marginales postérieures du tibia, préconise un lambeau en J à charnière interne. Il allonge fortement le J en haut et en bas; pour garder plus sûrement les vaisseaux nourriciers qui viennent de la tibiale postérieure et font partie des vaisseaux que les anatomistes désignent sous le nom de vaisseaux calcanéens, pénétrant les téguments au niveau du bord interne du tendon d'Achille, il relève en même temps que les téguments l’aponévrose jambière qui leur reste ainsi accolée. Nous avouons ne pas prendre tant de précautions et n’avoir jamais noté le moindre incident post-opératoire. Nous décollons la peau et laissons en dehors (toujours) la veine et le nerf saphène externes, qui longent le bord extérieur de la malléole externe. Les vaisseaux sous-cutanés

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ont une importance minime. En règle cependant, il est nécessaire de placer une double ligature sur quelques artérioles coupées à la partie inférieure de lincision. On tombe ensuite sur le tendon d’Achille, englobé par l’aponévrose superficielle, enfermé dans sa gaine propre. Parfois à côté de lui, linconstant plantaire grêle.

Le tendon est dégagé par dessous de ses connexions celluleuses; puis nous pratiquons un dédoublement en 2, médian, sagittal. Nous relevons ensuite les 2 fragments supérieur et inférieur, protégés par des compresses stériles. Nous avons ainsi sous les yeux une vaste région allant du 1/3 inférieur de la jambe à la tubérosité postérieure du calcanéum. SALAVERRI désinsère du calcanéum, la 1/2 du tendon, qu’en fin d'opération, il réinsèque par suture tendino-périostée. Nous n’en voyons pas très bien les avantages.

Après section de l’aponévrose jambière, apparaissent les plans musculaires : en dehors plan des péroniers latéraux, enfermés dans une même séreuse commune, se dirigeant derrière la malléole externe. En dedans, et derrière la malléole interne, les 3 tendons, fléchisseur commun, jambier postérieur accolés l’un à l’autre; fléchisseur propre du gros orteil; le plus externe est isolé, il glisse dans la gouttière postérieure de l’astragale, masqué sur sa face postéro-interne par le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur contenu dans une même gaine que lui. Si donc nous réclinons en dehors la gaine des pé-

roniers, en dedans le fléchisseur propre qui cn-

traîne l'élément princeps de la région, contre les 2 autres muscles, on découvre ainsi une vaste surface osseuse vierge de toute insertion, jusqu’à son 1/3 sup. remplie uniquement par du tissu cellulaire lâche. On dégagera cette partie de la face post. du tibia pour que l'extrémité supérieure du greffon puisse ultérieurement frapper librement contre l’os. Successivement et de haut en bas on repérera la face post., le bord post. de l'extrémité inférieure du tibia. La capsule brillante et l’interligne tibio-astragalien, le bord post. de l’astragale, la tubérosité post. du calcanéum. Rappelons pour être complet au point de vue anatomique qu’entre long péronier et F1. propre accolés contre la membrane interosseuse, descendent les vaisseaux péroniers

postérieurs de peu d'importance.

3° TEMPS OPÉRATOIRE : L’Arthrodèse sous-astragalienne.

En règle générale, nous l’associons toujours à l’arthrodèse postérieure. Mais elle ne constitue qu’un temps supplémentaire. Elle ne change en rien la technique principale de la mise en place du greffonbutée.

Par des mouvements du pied, on repère l’interligne recherché : astragalo-calcanéen. Incision de la capsule qui mène dans l’espace articulaire.

Faisant usage de la gouge de Ch. DUCROQUET, nous procédons à la décortication successive de la face inf. de l’astragale, de la face supérieure du calcanéum. Par sa courbure, son tranchant, cet instrument permet

un travail rapide et complet. On fait bailler légère- ment le pied et l’on enlève sans difficulté les fragments cartilagineux.On peut aller très avant jusqu’au niveau de la médio-tarsienne, si besoin est. Par suite de la correction apportée secondairement à la position du pied (passage de l’équinisme à l’angle droit ou à un léger talus) l’interligne baïlle en arrière, formant un angle ouvert en haut, en arrière. Il paraît indispensable de combler ce sinus par des copeaux osseux ou plutôt des fragments empruntés au greffon tibial souple et enfoncés à volonté suivant le désir de l'opérateur. Il est certain que laissé ainsi cet espace sous-astragalien pourrait entraîner une déformation secondaire ; pied varus par exemple. Que cette arthrodèse soit ou non pratiquée, la mise en place du greffon suit toujours une technique identique.

4° TEMPS OPÉRATOIRE : Mise en place du greffonbutée. Son implantation dans le calcanéum.

Le greffon est tiré du champ stérile où il avait été placé. On mesure approximativement la longueur nécessaire, après lui avoir donné une courbure suffisante, c’est entre deux doigts que le greffon placé dans une compresse est modelé à volonté. Il est taillé en pointe à sa partie inférieure. Il est prêt à être mis en place. Il garde sur sa face convexe le périoste. Sa concavité est uniquement osseuse; si on agissait en sens inverse, il surviendrait à coup sûr une fracture. Quant au

périoste, nous avouons que nous le réclinons au ni-

En De

veau de la partie inférieure qui sera fixée dans le calcanéum. À vrai dire, nous ne nous én occupons pas. Quelle courbure faut-il donner au greffon ? Il est délicat de l'expliquer par écrit. Remarquons qu'il se produit toujours une augmentation secondaire du rayon de courbure (ne serait-ce que par suite de la pression musculaire qui tend à redresser la butée). Nous allons jusqu’à dire que l’on doit lui donner sa courbure maxima et qu'après pose de la greffe, à la fin de l'intervention, il est toujours possible de redresser un peu la butée, pour rendre du jeu à l’articulation, si le besoin s’en faisait sentir. L’implantation dans le calcanéum doit se faire largement, profondément, en plein noyau osseux. On utilisera toujours la gouge de DUCROQUET qui permet de creuser facilement une tranchée verticale.

Certaines conditions apparaissent nécessaires : le greffon doit être assez postérieur; mais il faut éviter ainsi qu'il ne soit placé dans la coque cartilagineuse très épaisse. II vaut mieux, pensons-nous, être trop antérieur que postérieur, la meiïlleure situation étant dans la tubérosité postérieure du calcanéum. Le greffon n'étant pas droit, mais incurvé, il importe que son implantation épouse sa forme générale : c’est dire qu’elle sera oblique en bas, en avant. Nous conseillons de mettre le pied en équinisme, de forer verticalement la brèche d’enfouissement nettement en avant du tendon d’Achille, celle-ci élargie à volonté.

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Par quelques mouvements antéro-postérieurs et latéraux avec la gouge, à une profondeur de 3 cm. environ, si bien que l’on aura obtenu le résultat cherché après redressement du pied. Sur un pied trop en talus ou à angle droit, on risque, se dirigeant trop obliquement en arrière, d’affleurer à peine sa partie supérieure, de pénétrer dans le noyau cartilagineux épiphysaire, ce qui compromettrait singulièrement le résultat. Nous ne pensons pas qu’il existe un inconvénient quelconque à perforer tout le calcanéum : peutêtre risque-t-on de faire une fracture; cependant avec quelques précautions, on peut éviter ces petits incidents. | |

. Ceci fait, on prend le greffon que l’on introduit avec une pince ordinaire dans la brèche préparée pour lui, dans le calcanéum, la face concave osseuse regardant vers l’os, tandis que la face convexe périostée regarde en arrière. On apprécie la solidité de son implantation, l'absence de mouvements qui pourraient nuire à la rapidité de la consolidation ultérieure. On constate à ce moment qu’il est franchement dirigé en arrière. On saisit alors l’extrémité supérieure libre et avec précaution on l’insinue sous la courbe musculaire, contre la face antérieure du Fléc. Propre du gros orteil, plaqué contre la face postérieure du tibia, uniquement par son extrémité libre (il ne doit y avoir aucun appui entre la face concave et l'os), l’appui se fait par le bord sup. seul. Si le greffon est suffisamment incurvé et assez long, pour remonter haut, on éprouve tou-

jours quelque difficulté pour le placer en bonne place.

LE tp es

Il faut demander à l’aide de récliner les groupes musculaires externe et interne. La butée doit se faire contre le tibia : c’est dire que dans un plan vertical, elle est légèrement oblique en haut, en dehors.

Coupe de la jambe à travers l’articulation péronéo-tibiale inférieure.