I. Stérilisation des instruments

Qui n*a pas vu encore, de nos jours, à la suite d'un cathétérisme, la température s'élever brusquement et le malade mourir plus ou moins rapidement de septicémie ? C'est que les bactéries introduites par la sonde du chirurgien, dans une vessie malade ou insuffisante, se multiplient dans l'urine avec une rapidité foudroyante (2).

a) Anciens procédés, — M. Terrier, et bien d'autres après lui^ ont donné le conseil de flamber les sondes en métal et de conserver constamment les sondes en caoutchouc et en gutta-percha dans une solution antiseptique (3), jusqu'au moment où l'on a besoin de s'en servir.

Malheureusement ces dernières s'altèrent rapidement dans les liquides où elles séjournent: leur surface se dépolit ; elles deviennent rugueuses et par suite irritent la muqueuse uréthrale pendant le cathétérisme. Nous reprocherons encore à ce procédé d'être infidèle pour deux raisons principales.

La première, c'est que l'on n'est jamais certain d'avoir obtenu ainsi l'asepsie du canal de la sonde, du moins pour celles de petit calibre. On a eu l'occasion d'examiner l'intérieur de plusieurs petites sondes, qui avaient séjourné

(1) Une partie de cet article a été publiée dans le Progrès Médical, n°40, 5 octobre 1889, par notre excellent ami, M. le D»" Henri Delagenière (du Mans), ancien interne à l'Hôpital Bichat, auquel nous l'empruntons presque textuellement.

(2) Il en résulte une infection qui, dans certains cas, peut passer inaperçue pendant de lonj^ues années. Klle est pour ainsi dire latente et ce n'est quelquefois qu'au bout de 25 ans que les accidents se manifestent accompagnés de pyélite. Le rein lui-même finit par s'infecter lorsqu'un obstacle quelconque survient au cours de l'urine, des abcès se forment et la mort ne tarde pas à arriver. A Vautopsie^ on trouve un rein chirurgical 25 ans après l'intervention du chirurgien (Bouchard). Il faut donc à tout prix ne faire usage que d'instruments absolument aseptiques,

(3) Subliméà i /l 000. Si /'on n'a; ouf e pas d'aicoo/, a dit M. Albarran, les sondes ne s'altèrent pas ; ce qui n'est pas tout à fait exact.

12, 24, 30 heures dans la solution de sublimé au millième et on a pu constater des portions de surface qui ne parais* salent pas avoir été en contact avec le liquide. Des bulles d'air s'étaient trouvées emprisonnées et avaient en cer« tains points empêché le contact du liquide.

La seconde est plus importante. Nous voulons parler de Timpossibilité matérielle où Ton se trouve de stériliser, par Timmersion dans un liquide aqueux, une sonde qui vient d'être utilisée et qui se trouve par conséquent recouverte d'un corps gras, que ce soit de l'huile ou de la vaseline.

Il est encore une objection d'un autre ordre d'idées et tirée de la pratique journalière. Pour glisser facilement dans l'urèthre, une sonde doit être enduite soit avec de l'huile phéniquée, soit avec de la vaseline boriquée ; or il est difficile de l'enduire convenablement quand elle est couverte de gouttelettes de liquide et on est obligé de l'essuyer et d'enlever les gouttelettes au moyen d'un tampon d'ouate aseptique. Cette manière de faire complique encore le cathétérisme en introduisant un nouvel intermédiaire qui peut devenir à son tour un nouvel agent de contamination.

C'est pour ces raisons que M. H. Delagenière a songé à utiliser Tappareil de M. Poupinel, employé journellement dans le service de M. Terrier pour la stérilisation des instruments de chirurgie.

Il s'est d'abord rendu compte du degré de chaleur que pouvaient supporter, sans altération, les sondes en gomme, et il a constaté qu'elles supportaient facilement UO et même 120° pendant quelques minutes. Cela lui a permis de songer à les stériliser par la méthode de Koch, plus ou moins modifiée , en les installant dans des tubes de verre bouchés avec un tampon d'ouate, puis en les portant quelques minutes à 100°, pendant trois jours de suite (1).

(1) Pour être plus certain d'avoir obtenu le résultat désiré, M. H. Delagenière a fait les expériences suivantes ; elles ne sont pas absolument concluantes, au point de vue scientifique, d'abord parce que les résultats qu'elles ont fournis sont d'ordre négatif; ensuite parce que leur nombre a été trop restreint. Il a pris deux

ASEPSÏE. 10

b) Procédé H. Delagenière. — Voici la façon dont les sondes, les bougies et tous les instruments en gomme sont installés actuellement dans le service de M. Terrier.

1<» Les sondes du n<» 6 au n*» 21 inclusivement sont placées dans 12 tubes de verres qui mesurent 35 centimètres de longueur et 3 centimètres 5 de diamètre: les huit premiers numéros (de 6 à 13) dans les quatre premiers tubes ; les derniers (de 14 à 21) séparément chacun dans un tube. Chaque tube est fermé au moyen d'un tampon d*ouaie^ puis on le place dans Tétuve où Ton porte la température à lOOo. Au bout d'une demi-heure au maximum les tubes sont retirés. On les laisse refroidir, toujours bouchés, et le lendemain on renouvelle Topération, ainsi que le jour suivant. Les sondes sont dès lors stériles et bonnes à être utilisées. Les tubes sont disposés dans une boîte à 12 compartiments portant le même numéro que le tube. Il en résulte que les sondes sont classées d'avance et très faciles à prendre (Voir Fig. 9).

2o Les bougies sont traitées de la même façon et disposées dans des tubes semblables. Ici la boîte a 21 compartiments pour 21 tubes, le premier renferme les bougies filiformes jusqu'au n<> 5 inclusivement, les numéros audessus, jusqu*à 24 inclusivement, sont dans des tubes séparés.

sondes en gomme, une neuve, l'autre ayant servi quelques jours auparavant pour pratiquer, matin et soir, un cathétérisme à un malade atteint de cystite purulente et mort depuis de pyélonéphrite. Les deux sondes ont été stérilisées séparément, chacune dans un tube de verre, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Nos collègues et amis, MM. Widal et Vaquez, ont bien voulu, dans le laboratoire de M. Chantemesse, exécuter la partie technique de l'expérience et ont ensemencé les tubes contenant du bouillon de culture avec des morceaux des deux sondes. 4 tubes ont ainsi reçu des morceaux de la sonde primitivement infectée ; parmi ces morceaux se trouvait l'extrémité de la sonde qui avait plusieurs fois pénétré dans la vessie. Trois autres tubes furent ensemencés avec des morceaux de l'autre sonde. Ces sept tubes ont été placés dans l'étuve du laboratoire et huit jours plus tard les résultats étaient négatifs.

Chaque tube renferme un ou deux explorateurs à boule(l) du même calibre que les bougies. De même chaque tube à sondes renferme des sondes ordinaires et des sondes à béquille de même calibre. Enfin, les bougies de l'uréthro-

Fia 9 — Boite destinée à recevoir les tubas de verre contenant les instruments en gomme ou en caoutchouc stérilisés (sondes rouges, bougies, sotides en gomme, explorateurs à boules, bougies armées pour uréthrotomie, etc.)J

tome et les sondes à bout coupé sont stérilisées dans un tube à part, conservé fermé dans la boîte à uréthrotomie.

(1) Depuis peu, M. Terrier a fait construire une autre boîte renfermant des tubes en verre remplis d'explorateurs à boule.

L'usago de ces sondes et de ces bougies est des plus simples. Les boîtes, munies d'une poignée, sont apportées au lit du malade ; Tinfirmier présente le tube demandé ; le chirurgien, dont les mains sont aseptisées comme s'il s'aJgissait de faire une opération^ enlève d'une main le tampon d*ouate et de Tautre saisit la sonde voulue. Le tube est aussitôt refermé, puis replacé dans la boîte.

Lorsque la sonde a servi, elle est grasse et septique; pour qu'elle puisse resservir, on l'essuie d'abord avec un peu d'ouate hydrophile pour la débarrasser du corps gras dont on s'est servi, puis on injecte dans son intérieur, avec une seringue, de la solution de sublimé au millième ; on la place ensuite entre Geux couches, d'ouate où on la laisse un ou plusieurs jours, jusqu'à ce qu'on ait assez de sondes à stériliser pour remplir un tube. Après la stérilisation, les sondes sont réparties dans leurs tubes respectifs (1).

c) Procédé de V Hôpital Necker. — Le procédé de stérilisation discontinue de H. Delagénière n'est pas , dit M. Albarran (2), très pratique pour un service spécial comme celui de M. le P' Guyon. Aussi a-t-il essayé des méthodes plus rapides, dont l'une porte le nom de stérilii^ation par Vacide sulfureux et est employée depuis quelque temps par M. le P' Guyon. L'appareil produit l'acide sulfureux par l'action de l'acide chlorydrique sur le bisulfite de soude. C'est une cage rectangulaire au fond de laquelle il y a un récipient contenant du bisulfite. On verse, de l'extérieur^ à l'aide d'un tube, l'acide chlorhydrique. Au-dessus du vase à bisulfite existe une grille, où l'on place les sondes. On conserve ces sondes dans des boîtes en fer étam.é à couvercle mobile. — Nous avouons préférer de beaucoup le modus faciendi employé à l'Hôpital Bichat.

(1) Voir aussi Ricard. Asepsie des instruments employés dans le cathétérisme de Vurèthre ; in Gaz. des Hôp., n*» 28, 6 mars 1890.

(2) Albarran. — Recherches sur Vasepsie dans le cathétérisme; in Ann. des mal, des org. génitO'Urinaires, p. 33, jan^ Yier 1890.

d) Autres procédés, — Un certain nombre d'autres procédés ont été aussi préconisés.

1° h'ébullition prolongée pendant une demi-heure est une méthode qui n'est sûre que si les instruments sont bouillis trois fois de suite au moins et conservés dans l'intervalle dans des récipients stérilisés. L'ébullition doit se faire dans de Teau stérilisée ou bien dans une solution de sublimé.

2° Stérilisation à Vautoclave. — Le procédé de M.Alhar* ran n'étant pas très commode en pratique et de plus entraînant à la longue la détérioration des instruments, M. Alapy (de Budapest) (t) a préconisé un autre moyen do stérilisation pour les instruments en gomme ; il se rapproche beaucoup de celui de M. Delagenière. M. Alapy enveloppe les bougies, sondes, instillateurs, etc., dans du papier buvard (papier à filtre des laboratoires), après les avoir lavés avec du savon et séchés ; dans chaque paquet, bien clos par le papier recourbé aux coins, il place 4 à 5 sondes environ, mais chaque sonde est elle-même isolée dans un morceau de papier spécial. Plusieurs de ces paquets sont placés dans un tube de verre bouché avec de la ouate et le tube est introduit dans rautoc{at;e ordinaire, où il reste une demi-heure au milieu de la vapeur d'eau <5hauffée à 100°. Ceci fait, les paquets sont sortis du Cube et placés dans un étui quelconque.

3° M. Tuffîer(2) se sert d'un procédé encore plus simple. Il place les sondes dans des tubes de verre, dits tubes porte-sondes, remplis de vaseline liquide quHl porte à 100". Les sondes en caoutchouc rouge peuvent ensuite simplement séjourner dans ces tubes, où la vaseline a ctô remplacée par une solution de sublimé au 1000®.

(1) Alapy. — Sur la stérilisation des instruments en gommû; in Ann. des mal. des org. génito-urinaires, p. 414, juillet 1890.

(2) Tuffier. — Loc. cit., p. lôO.

4* M. Curtillet(l), élève de M. Poncet (de Lyon), trouvant que la stérilisation fractionnée a des inconvénients, recommande d\Uiliser Vétuve sèche et de stériliser en une seule fois les instruments de gomme. On peut, dit-il, les. y porter à 140° pendant une demi-heure ; Tasepsie est complète et l'intrument non endommagé. Pour conserver ces instruments stérilisés, M. Poncet les fait placer dans les tiroirs d*un meuble en cuivre remplis de poudre de talc, préalablement soumise à 140°.

Quand une sonde, une bougie exploratrice, rendue aseptique par un des procédés décrits, ont servi une fois, on ne doit plus l'utiliser. On l'essuie et met de côté l'instrument pour le stériliser à nouveau.

Les instruments métalliques sont, à THôpital Bichat, passés à l'étuve sèche quand il s'agit d'interventions sur les reins, la vessie, etc., comme s'il s'agissait de toute autre région.

On peut aussi en faire autant pour ceux qui servent à Turéthrotomie interne (uréthrotomie de Maisonneuve, par exemple) ; mais, pour ne pas trop altérer les tranchants, oh peut se contenter de les stériliser comme s'il s'agissait de bistouris ou d'aiguilles à sutures (2).

(1) Poncet et Ciirtillet.— Lyon médical, 29 déc. 1889.— Comm. à la Soc. de méd. de Lyon; in Bull, méd,, n^ 20, 9 mars 1890, p. 230.

(2) Pour assurer sans inconvénients le séjour à demeure dans Turèthre de la bougie armée de Turéthrotomie de Maisonneuve,-

Fig. 10. — Ajutage tixateur de la bougie armée à uréthro tomie interne de M. Baudouin.

nous avons fait construire le petit ajutage métallique représentéci-contre (voir Fig. 10). On en trouvera la description dans le