I. — Antisepsie préopératoire

On conçoit facilement que le traitement antiseptique préopératoire de la surface cutanée varie un peu suivant la région qu’elle recouvre (membres, thorax, abdomen,

paupières, etc.) ; toutefois la différence capitale réside ailleurs. Elle consiste simplement dans la notion suivante, notion de première importance,' il est vrai : l’ infection ou la non infection préalable de cette surface cutanée.

a) Peau non infectée. — Il est plus commode et plus pratique, pour toute description générale, de prendre un exemple. Supposons donc qu’il s’agisse d’abord d'une personne non infectée et qu’il soit nécessaire de pratiquer sur elle une laparotomie. On a, dans ce cas, — un des plus délicats, — à désinfecter \apeau de V abdomen.

1° La première précaution à recommander, ce sont les grands bains. On peut se contenter d’un bain ordinaire, c’est-à-dire d’eau simple; mais les grands bains antiseptiques (sublimé) peuvent être parfois indiqués. La malade est envoyée plusieurs fois au bain pendant les 8 jours qui précèdent l’opération. •

S’il s’agit d’une femme, il va de soi qu’elle doit prendre des injections vaginales au sublimé à 1/2 millième pendant fort longtemps, de 15 jours à un mois, auparavant, comme nous le répéterons plus loin.

2° Après le dernier bain, la partie de la peau recouverte de poils sera rasée 2 ou 3 jours avant l’intervention et lavée avec le plus grand soin. On a. l’habitude de raser largement, d’abattre tous les poils qui pourraient gêner pendant l’opération , en se servant de vaseline boriquée le plus souvent.

3° Le lavage du champ opératoire est fait très soigneusement à la brosse, avec du savon d’abord, puis à l’éther ou l’alcool, enfin à la solution d’acide phénique ou mieux de sublimé (1). M. Terrier n’emploie plus que le sublimé.

Au moment même de l’opération, une dernière fois el d’une façon plus soignée encore, on lavera l’abdomen. Le nombril exige des soins tout spéciaux.

(1) On devrait procéder au nettoyage de la peau du malade avec le même soin qu’à la désinfection des mains du chirurgien , car il s’agit de précautions analogues et d’égale importance. Et même ce nettoyage devrait être encore pins minutieux dans certain cas, puisque la surface cutanée sur laquelle on opère peut être ulcérée, infectée, comme on le verra à l’instant.

Le nettoyage de la peau doit se faire de telle sorte que l’on ne réinfecte pas les parties déjà désinfectées : ce qui demande une série de manœuvres plus faciles à comprendre qu'à décrire.

Ainsi, les parties nettoyées ne doivent pas être essuyées à nouveau à l’aide d’un tampon qui a été en contact avec une partie de la peau non nettoyée, etc., etc. On doit donc, pour l’abdomen par exemple, commencer par récurer à fond la dépression ombilicale et la désinfecter tout d’abord, — ■ car c’est la partie où se rassemblent le plus facilement les détritus épithéliaux, — avant de passer au lavage des parties circum-ombilicales. Et quand une portion de peau est bien nettoyée, il n’y faut plus revenir qu’avec une compresse aseptique (1).

4° Des compresses de gaze, imprégnées de solution boriquée, sont appliquées ensuite sur tout le champ opératoire, recouvertes d'un taffetas gommé, assez large, etlixéespar un bandage quelconque (bande de flanelle pour l’abdomen ou par une bande de tarlatane imprégnée de solution boriquée). Le sublimé vaudrait certes mieux; mais trop souvent et plus particulièrement dans certaines régions (scrotum, cou, abdomen et ombilic chez les femmes grasses) il détermine de l’érythème.

Ce pansement antiseptique préopératoire reste 2 ou 3 jours en place, qu’il s’agisse d’une laparotomie exploratrice ou d’extirpation de tumeurs intra-abdominales, etc.; de cure radicale de hernies non étranglées ou d’hydrocèle ; c’est-à-dire, en somme, lors d’opérations sur des individus non infectés.

On recommande au malade qui va être opéré de ne pas défaire ce pansement et de ne pas s’exposer à une infection quelconque après ce nettoyage soigné.

(1) Certaines personnes font à chaque instant des fautes à ce propos. Ainsi, après avoir bien nettoyé la paroi abdominale, elles se servent du même tampon pour la région du pénil ou de la vulve et frotte ensuite à nouveau la peau de l’ombilic avec ce même tampon. C’est là un bon moyen pour réinfecter la paroi abdominale avec les microbes qui peuvent persister encore à l’entrée du vagin, malgré des injections vaginales répétées avant l’opération.

Sur les membres, au cou, des précautions analogues sont prises, de même que pour le thorax.

Quand il s’agit de la face chez l’homme et du cuir chevelu, il ne faut pas hésiter à raser très largement ; ce que la plupart des chirurgiens craignent de faire, sans que nous nous rendions bien compte des raisons qui les engagent à ne pas sacrifier la barbe ou les cheveux qui gênent.

On soignera tout particulièrement la désinfection de ces régions pourvues de poils, réceptacles habituels d’une foule de microbes accumulés au milieu des débris épithéliaux qui entourent si souvent leurs racines. On fera une antisepsie préopératoire complète à l’aide de lavages énergiques, sinon répétés.

La région bien nettoyée, pour la maintenir propre jusqu’au moment même de l’opération, on la protégera par un pansement à l’acide borique, non irritant. Les solutions antiseptiques puissantes ne doivent pas rester en contact longtemps avec une peau aussi délicate que celle de la face ; et, d’ailleurs, les muqueuses voisines, si l’antiseptique demeurait longtemps appliqué sur la surface muquo-cutanée qui limite les orifices naturels, pourraient être des lieux d’absorption trop intense, et le pansement préventif deviendrait le point de départ d’accidents d’intoxication sérieux.

b) Peau infectée. — S’agit-il au contraire d’extirper une certaine étendue de peau malade et infectée : par exemple un cancer du sein ulcéré depuis longtemps, un abcès tuberculeux ouvert et resté fisluleux, siégeant sur un membre ?

Après une première désinfection avec des solutions antiseptiques énergiques (sublimé, acide phénique),on peut appliquer, pendant 5 ou 8 jours au moins avant l’intervention, soit un pansement antiseptique humide (compresses phéniquées ou au sublimé), soit un pansement sec, c’est-à-dire un pansement à la gaze iodoformée, qui possède cependant une action microbicide bien moins énergique.

Au moment de l’intervention, il faut de nouveau bien désinfecter l’ulcération qu'on doit enlever. Cette désinfection, ainsi que celle de la peau voisine, est plus délicate à bien exécuter qu’on ne le pense. Il faut avoir soin de nettoyer

d'abord l’ulcération, puis la partie non ulcérée, après avoir bien isolée la région infectée à l’aide de compresses aseptiques ou de gaze iodoformée. Ce sont là de minutieuses précautions qui sont pourtant très utiles et qu’on songe bien rarement à prendre.

Pendant toute la durée de l’opération dans laquelle on enlève cette ulcération, la principale préoccupation du chirurgien devra être de ne pas infecter, avec les doigts ou les instruments en contact avec cette surface végétante et sanieuse, la plaie opératoire qui la circonscrit et qui, elle, doit rester, autant que possible, indemne de toute contamination.

Les plaies franchement infectées sont les seules qui doivent être désinfectées, soit avec du sublimé, soit avec la solution phéniquée forte, soit même avec la solution de chlorure de zinc, avant d’être suturées. Elles seront toujours drainées et pansées avec des matériaux imprégnés de substances antiseptiques actives (iodoforme, sublimé, etc.).

M. Terrier est toujours très sobre des grands lavages, même pour ces plaies infectées ; il ne les pratique que rarement dans les cas de vastes poches purulentes qui se vident mal. Il les rejette complètement dans les plaies aseptiques, parce qu’ils sont non seulement inutiles, mais dangereux en multipliant les chances d’infection par les irrigateurs ou beau. Il ne les emploie que dans les cas de suppurations de mauvaise nature, et encore avec une grande modération. En effet, s’ils ne sont pas fait avec des substances très actives, ils ne servent presque à rien. D’autre part, si les solutions employées ont une grande puissance antiseptique, il est superflu d’user de grandes quantités de liquide, comme on le fait souvent dans certains services allemands.

M. Terrier ne se sert plus, en général, d appareils compliqués pour ces lavages de poches suppurantes. Il emploie simplement un entonnoir, muni d’un long tube de caoutchouc pourvu à son extrémité libre d’une petite canule en verre, sorte de compte-gouttes, qui ne sert qu’à un malade. Dans l’intervalle des lavages, cette petite canule est placée dans un vase contenant une solution de sublimé.

Quand il s’agit d'autres lavages, par exemple de lavages

vaginaux avant ou pendant une opération de petite gynécologie, M. Terrier utilise désormais le laveur Wasseige, plus pratique dans ces cas que le simple bock, qui ne fournit pas de l’eau à une pression suffisante, — mais nécessite un nettoyage plus soigné. De même, à l’extrémité du tube de sortie de ce laveur, on ajoute une canule, le plus souvent en verre, qui ne sert qu’à une malade ou qui est désinfectée avant d’être employée à nouveau.

M. Terrier a proscrit de son service, d’une façon presque absolue, les divers modèles de seringue. M. Guyon pourtant en a fait construire par M. Collin une qui semble ne pas pouvoir s’infecter. Nous pensons qu’on peut très bien se passer de seringues dans la plupart des opérations de chirurgie générale, si ces instruments paraissent indispensables pour la chirurgie vésicale.

c) Lorsqu’on a affaire à un sujet dont la peau est saine et dont les tissus sous-jacents sont infectés , par exemple un abcès profond non ouvert à l’extérieur, certaines précautions doivent être prises. Ainsi on doit se comporter différemment, dans une tuberculose articulaire sans fistules, etc., au premier et au second temps de l’opération. On doit être aseptique pendant toute la première partie de l’intervention, jusqu’au moment où l’on rencontre le pus, mais franchement antiseptique pendant la dernière partie, tout en s’efforçant de protéger du contact des matières virulentes les parties non infectées primitivement, c'est-à-dire les bords de l’incision cutanée, etc. De la sorte on pourra tenter ensuite la réunion par première intention de ces parties, comme on le fait pour le traitement antiseptique des abcès chauds.