I. Les Microbes de l’intestin

L'intestin à l’état sain, — a fortiori s’il est atteint d’une lésion d’ordre médical pur, — contient, dans le

11) Sous ce nom nous désignons l’Antisepsie stomacale et l’Antisepsie intestinale proprement dite.

(î) Voir le résumé de ces travaux et Lemoine. De l’antisepsie médicale. Thèse d’agrégation, 1886; etc.

(3) M. Bouilly y a aussi recours depuis 1888 (Montprofit, thèse Paris, 1888, p. 83).

mucus qui recouvre sa muqueuse, des quantités innombrables des microorganismes. Dans ce parfait milieu de culture y a-t-il des microbes pathogènes ou susceptibles de le devenir sous une cause quelconque au cours d’une opération, des microbes capables d’engendrer du pus, des phénomènes septicémiques, etc., en un mot, une péritonite mortelle ? La réponse est facile à cette question, qui intéresse au plus haut point le chirurgien se proposant d’aboucher la vésicule biliaire dans le duodénum (1), l’estomac lui-même dans cette première portion du tube digestif; ou bien de réséquer une partie de l’intestin grêle atteinte de cancer, de faire l’ablation d’une tumeur abdominale dont l’extirpation nécessite le sacrifice d’une anse de jéjunum englobant le néoplasme ; ou bien d’opérer par la laparotomie une fistule intestino-vésicale ou entérovaginale,etc.,etc. Sans étudier à fond cette question (2), prétention qui serait ici déplacée, on nous permettra de citer au moins un exemple. A lui seul il montrera que les précautions que nous engageons à prendre, quelques lignes plus loin, sont parfaitement justifiées.

G. Gessner, qui a étudié récemment les bactéries du duodénum chez l’homme (3), y a trouvé le Bacterium pholocideum, le Bacterium coli commune , le Staphylococcies pgogenes, etc., etc., et on pourrait rappeler aussi la bactérie de l'intestin grêle, décrite par M. Clado au dernier Congrès cle Chirurgie (4), trouvée par lui dans le sac, le liquide intrasacculaire et même

(1) L’Antisepsie intestinale est de mise dans la Chirurgie des Voies Biliaires ordinaire (cholécystotomie, cholécystectomie ,etcd, comme dans la cholécyslentcrostomie. En effet, ne peut-on espérer, — en outre de la possibilité d’une lésion de l’intestin au cours de ces opérations et de l’obligation où l’on peut se trouver d’aboucher la vésicule dans l’intestin alors qu’on avait décidé de l’enlever — qu’avec un duodénum aussi peu envahi par les microbes que possible, on obtiendra des voies biliaires aussi peu septiques que possible ? 11 est permis de le supposer, puisque les microorganismes qui pullullent dans les voies biliaires viennent surtout du tube digestif.

(2) Voir Achalme et Courtois-Suffit. — Gaz. desHôp., Snov. 1890.

(3) G. Gessner. — Ueber die Backterien im Duodénum des Menschens ; in Arch. f. Iiyg., Bd IX, Helft 2, p. 128.

(4) Clado. — Congrès de Chirurgie, 1889. , . . ,

l’anse formant hernie, bactérie (1) qui causa la mort par péritonite locale et infection généralisée

IL Manuel opératoire.

Ceci posé, comment faut-il faire l’antisepsie intestinale clans un but chirurgical ?

Nous prendrons, comme toujours, pour fixer les idées, un exemple ; nous choisirons le cas le plus complexe, pour mettre les choses au pis. Supposons qu’il s’agisse d’une résection de l’intestin grêle pour un anus contre nature, une fistule stercoro-purulente, opérations fort graves qu’on ne fait pas volontiers dans notre pays, peutêtre parce que l’on n’est pas très familier avec la suture intestinale (2).

1° Traitement antiseptique pré- opératoire. — Dans un cas de ce genre, le traitement antiseptique pré-opératoire comprend deux ordres de précautions dont le but est facile à saisir.

a) La désinfection de l’anus artificiel lui-même ou de la fistule stercoro-purulente, dont les vastes clapiers sont encombrés de sanie; b) L’antisepsie intestinale proprement dite.

a) Il est inutile de dire que, s’il s’agit d’une fistule, l’orifice de celle-ci devra être au préalable dilaté largement pour permettre des lavages antiseptiques répétés de la poche purulente intermédiaire à l’intestin et à la paroi abdominale et le « bourrage » de cette cavité avec un pansement approprié. On emploiera de la gaze imprégnée d’un antiseptique puissant, mais peu diffusible, pour qu’il ne gagne pas l’intestin, de la gaze iodoformée par exemple (et non des compresses à l’eau phôniquée forte ou à la solution concentrée de sublimé). Puis un pansement antiseptique humide (compresses

(1) Ce n’est que le Bacterium coli commune (Achalme).

(2) Nous avons vu exécuter à l’étranger le même jour les deux opérations auxquelles nous faisons allusion, et les deux malades ont radicalement guéri.

Asepsie. k

phéniquées ou au sublimé) devra être appliqué sur la région, préalablement rasée et nettoyée comme d’habitude, quand le malade aura déjà été purgé plusieurs fois.

b) Pour obtenir une asepsie, très relative il est vrai, du tube digestif, on a recours, jusqu’ici, à trois ordres de moyens : 1° les purgatifs ; 2° le régime lacté; 3° V administration a l’intérieur cle substances antiseptiques (1).

1° On le sait, la présence dans les matières fécales, même quand l’intestin reste sain, — et surtout quand il y a un cancer au niveau du pylore, de l’ampoule de Water, dans le jéjunum, le cæcum, etc., — de nombreux microorganismes constitue, pour le chirurgien qui va ouvrir le tube digestif, une épée de Damoclès constamment suspendue au-dessus de son incision intestinale. A plus forte raison le danger est-il augmenté, lorsque ces matières, au lieu d’être éliminées régulièrement, séjournent en amont d’un rétrécissement du canal alimentaire par exemple. C’est pour cela qu’il est nécessaire de combattre d’abord cette constipation plus ou moins intense, de débarrasser le tube digestif par des purgatifs plusieurs fois répétés. On aura recours de préférence aux purgatifs salins (eau de Sedlitz, etc.). Au début, c’est-à-dire 5 à 6 jours avant l’opération, on administrera une première purgation énergique, de façon à amener une évacuation totale. Le surlendemain, on recommencera avec une dose plus faible; enfin, la veille ou mieux l’avant-veille de l’opération, on pourra, si le cours des matières se fait mal, ordonner un troisième purgatif, presque aussi énergique que le premier, à condition bien entendu que l’état général du patient ne soit pas trop mauvais (2).

(1) Inutile de faire remarquer que chaque fois qu’on veut réaliser l’antisepsie gastro- intestinale, il est indispensable de ne pas négliger l’antisepsie bucco-pharyngée.

(2) Bien entendu, s’il s’agit de faire seulement l’antisepsie de l’estomac, il est inutile d’administrer des purgatifs à plusieurs reprises. On doit se borner, en dehors du purgatif habituel anté-opératoire, au régime lacté et à l’usage des antiseptiques à l’intérieur.

2° Il faut aussi empêcher les microorganismes d’entrer dans le tube digestif. La plus importante des causes qui favorisent cette entrée est l’absorption d’aliments impurs. On sait que les liquides tels que l’eau fourmillent d’éléments microbiens et sont aussi dangereux que les solides. Partant, la meilleure façon d’éliminer cette cause d’infection est de beaucoup l’adoption exclusive du régime lacté. On y aura recours au moins 4 ou 8 jours avant l’opération et le continuera au moins pendant 5 ou 6 jours après.

Bien entendu, il est capital d’avoir un lait absolument pur, ou ce régime serait inutile et même nuisible. Jadis on se contentait de le faire bouillir , mais aujourd’hui on a mieux. On devra donc recourir au lait stérilisé qu’on trouve désormais dans le commerce, conservé dans des flacons préparés avec soin et hermétiquement clos. On a récemment, à la Société médicale des Hôpitaux , insisté avec juste raison sur les bons effets que donne ce lait comme aliment aseptique et, en chirurgie intestinale, il sera, nous en sommes convaincu, un adjuvant précieux (1). Comme nous le répéterons pour l’antisepsie rectale, M. Terrier tient beaucoup à ce que les malades soient soumis à ce régime du lait pur : il permet d’obtenir des selles de volume minimum, contenant à peine quelques microbes dangereux et constitue une alimentation parfaitement suffisante.

3° Mais, quoique l’on fasse, il persistera toujours des microbes dans l’intestin ; il faut donc recourir absolument à des antiseptiques dont l’action reste localisée pour arrêter sur place le développement des germes qui ont forcé les portes et se sont introduits avec les aliments ingérés ou n’ont pu être évacués par les purgatifs. M. Terrier, à l’exemple de M. le Pr Bouchard, emploie maintenant à cet effet le Naplitol (3 pour l’antisepsie intestinale, à la dose de 0,50 centigr. à 2 gr. par jour. On l’administre en cachets de 0,25 ou de 0,50 centigrammes. On y associe parfois le salicylate

(1) Voir plus haut Antisepsie buccale.

de bismuth ou de magnésie, selon les cas. Aussi y a-t-il, pour l’antisepsie gastro- intestinale, un certain nombre d’autres formules que les médecins ont compliquées à plaisir. En voici quelques-unes dues à M. Dujardin-Beaumetz.

F. n° 1. Salicylate de bismuth. 1

Magnésie anglaise. . ààâ 10 gr.

Bicarbonate de soude. ) pour 30 cachets.

F. n° 2. Salicylate de bismuth. J

Naphtol [h . . * .. . [ àâà 10 gr.

Charbon )

en 30 cachets.

F. n° 3. Salicylate de bismuth. )

Salol > àâà 1 0 gr.

Bicarbonate de soude. | en 30 cachets.

2° Antisepsie pendant V opération. — Au moment de l’opération, s’il existe un anus contre nature ou une fistule, on renouvellera, avec le plus grand soin, le nettoyage des deux bouts de l'intestin d’abord, puis celui de la poche purulente et des clapiers, s’ils existent, enfin de la peau de la région voisine, comme nous l’avons dit plus haut. On ne commencera l’opération que lorsqu’on aura acquis la conviction qu’on ne peut plus rien pour la désinfection de ce cloaque.

Avant de prendre le bistouri, une précaution capitale consiste à bourrer les deux orifices de l’intestin, la cavité purulente et la fistule avec de la gaze iodoformée, de façon que, pendant toute la durée de l’intervention, aucune parcelle, si minime fût-elle, de matière fécale puisse venir contaminer les parties cruentées. Aussi ce « bourrage » devra-t-il être fait avec un soin jaloux. De plus, quand il sera terminé, on recouvrira le tout avec une compresse stérilisée qui ne devra pas être changée de place pendant l’opération, à moins qu’on ne veuille la remplacer par une autre parce qu’elle a été souillée accidentellement.

Ceci fait, fistule, poche et bouts d’intestin seront considérés comme une tumeur maligne infectée^ deve-

loppée dans une partie de la paroi abdominale, partie qu’il faudra réséquer sans hésitation. On fera d’abord la résection de la paroi, enlevant le moins possible de tissu, mais sans laisser toutefois les parties trop souillées par les matières fécales, car elles pourraient infecter la plaie cutanée qu’on aura à réunir plus tard.

On terminera par la section de l’intestin et la suture circulaire qu’on exécutera le plus rapidement possible, en opérant hoi's de Vabdomen, sur un lit de compresses stérilisées chaudes (non antiseptiques, mais aseptiques), en prenant bien garde de ne pas inoculer la plaie cutanée et le péritoine avec les substances qui pourraient s’échapper de l’intérieur de l’intestin. C’est là tout le secret des résections d’intestin que les étrangers réussissent beaucoup plus souvent que nous, parce qu’ils y sont plus accoutumés et aussi parce qu’ils savent admirablement faire vite des sutures intestinales parfaitement étanches.

3° Le traitement antiseptique post-opératoire est par contre fort simple. Si l’intestin a été totalement rentré et abandonné dans le ventre, il suffît de continuer le régime lacté et de laisser le tube digestif absolument tranquille pendant quelques jours. A ce moment, pour favoriser l’évacuation des gaz et modérer une débâcle ultérieure possible, on peut faire administrer quelques lavements à la solution boriquée, comme après les laparotomies ordinaires.

Il est évident que si la plaie abdominale a été laissée en partie ouverte et si l’intestin y a été accolé, elle devra être protégée par un pansement sec à la gaze iodoformée.