CE QUE DEVRAIT ETRE UN SERVICE DE CHIRURGIE

Mon cher Directeur (1),

Vous avez eu l’amabilité de me demander l’exposé de mes opinions personnelles sur l’installation et l’organisation d’un service de chirurgie d’après les idées modernes. C’est là, je m’empresse de vous le dire, une question assez difficile à résoudre et qui, surtout, soulèvera bien des objections et des difficultés, étant données nos installations hospitalières actuelles , installations déplorables, à mon avis.

Voici, pour moi, la doctrine fondamentale qui doit guider dans une installation chirurgicale. Tout blessé,

(1) Lettre adressée à M. le Directeur de l’Administration générale de l’Assistance publique à Paris, en juillet 1890.

tout malade atteint d’une lésion dite chirurgicale, est suspect cV infection , et doit, dès son entrée à l’hôpital, être soumis à un classement déterminé sur lequel je reviendrai dans un instant.

11 résulte de cette proposition générale qu’un service de chirurgie doit être absolument isolé , comme on l’admet aujourd’hui pour les services des femmes en couches. Il ne doitpas être placé, comme nous le voyons dans nos hôpitaux, au milieu des services de médecine. C’est là une pratique déplorable contre laquelle on ne saurait trop réagir et qui viole les notions les plus élémentaires de l’hygiène.

Depuis mon installation à l’Hôpital Biehat, c’est-à-dire depuis sept années, je n’ai jamais observé que deux érysipèles nés dans mes salles chez mes opérés ; or, l’un de ces érysipèles fut manifestement pris par un opéré qui avait été se promener dans le service de médecine voisin, service où existaient des érysipèles de la face. Et d’ailleurs, en supposant une impossibilité matérielle de contamination directe entre les malades de médecine et ceux de chirurgie, il est facile de comprendre l’existence d’une contagion indirecte par l’intermédiaire des gens de service qui, non seulement ne sont pas isolés, mais ont un contact fréquent et journalier, en particulier au moment des repas en commun.

Le service chirurgical étant isolé, comment doit-il être installé ?

Un malade chirurgical ou un blessé se présente-t-il à l’hôpital ? Il faut, dès qu’il est admis dans le service de chirurgie, le diriger vers une première salle dans laquelle il sera possible de le déshabiller, de le faire baigner et de lui donner des vêtements hospitaliers sortant de l’étuve à stérilisation. Les vêtements du malade seront réunis en paquet et de suite portés dans l’étuve à stérilisation, pour les nettoyer avant de les lui restituer en partie. Ce sont là des précautions hygiéniques absolument élémentaires, qui sont loin d’être prises la plupart du temps. Si, en effet, dans beaucoup de services, les entrants sont envoyés au bain et ont leurs

vêtements partiellement changés, en ce sens qu’on leur fournit du linge, ils n’en conservent pas moins leurs vêtements principaux : j upons ou robes pour les femmes , pantalons et gilets pour les hommes. Or, si l’administration hospitalière ne peut donner à chaque entrant un vêtement complet propre, elle peut, pendant que les malades sont dans le bain, faire stériliser les habits possibles à conserver, en les plaçant dans l’étuve sèche. Grâce à ces précautions le malade ou le blessé entrant à l’hôpital peut être relativement désinfecté.

Notons de suite que cette désinfection, possible pour beaucoup de malades chirurgicaux, ne l’est plus lorsqu’il s’agit de blessés plus ou moins gravement atteints, et que dans ces cas la désinfection prématurée est des plus relatives et doit même être considérée comme nulle, malgré les soins qu’on peut y apporter.

Dès l’entrée du malade ou du blessé à l’hôpital, il doit donc être plus ou moins complètement nettoyé, dans une salle à part et pourvue de bains et d’une étuve à stérilisation.

C’est alors que les malades ou blessés devront être divisés en trois catégories, répondant précisément aux desiderata de la théorie que j’ai déjà exprimée plus haut, en disant qu’un blessé ou malade était fatalement suspect d’infection.

S’agit-il d’un malade ayant une opération à subir pour remédier à une lésion congénitale ou acquise non infectée, par exemple pour un bec-de-lièvre, une fissure palatine, une tumeur non ulcérée du sein, une tumeur du ventre, etc.? Ce malade, après avoir été baigné et avoir mis des vêtements désinfectés, doit être considéré comme indemne de toute infection primitive. Dans ces cas, il peut entrer dans une salle que je désignerai par la lettre A, salle qui est exclusivement destinée à ce genre de malades chirurgicaux. C’est la salle des non infectés primitivement.

Voyons maintenant un autre cas. Nous avons affaire à un malade porteur d’une lésion des téguments : un

ulcère de jambe, une plaie suppurante, une ulcération d’une lésion maligne, etc. Ce malade ou blessé, qui doit subir une opération ultérieure, au moins dans certains cas, est un malade infecté ; il doit être nettoyé avec soin comme les précédents ; mais, ce nettoyage fait, il n’en reste pas moins infecté pour le chirurgien. On doit donc le mettre à part et surtout le séparer absolument des malades non infectés ; il faudra le placer dans une deuxième salle B, isolée de la précédente. Ce sera la salle clés infectés 'primitivement.

Cette distinction, cette séparation, qui est tout ce qu’il y a de plus élémentaire en fait d’hygiène hospitalière, n’existe pas dans notre pays ; et cela, je dois le dire, au grand étonnement des chirurgiens étrangers et en particulier des chirurgiens russes, qui me l’ont souvent manifesté.

Jusqu’ici, il est facile de comprendre la division qu’il faut établir d’emblée entre ces deux catégories de blessés ou de malades, et le départ peut être fait facilement sur les indications d’un élève instruit comme l’est d’ordinaire un interne en chirurgie de nos hôpitaux. Encore faut-il que les malades soient vus par un interne, et que celui-ci soit un élève du service de chirurgie. Du reste, je reviendrai sur ce point, qui, certes, mérite un sérieux examen.

Il se présente souvent un 3e cas, c’est le suivant : Un blessé est apporté à l’hôpital après avoir été plus ou moins mal pansé en ville chez les pharmaciens (1), ou bien même, s’il est favorisé du sort, le blessé est directement amené à l’hôpital par une voiture d’ambulance, comme cela est la règle dans la plupart des villes américaines, au moins celles de l’Est que j’ai pu visiter. Supposons qu’il s’agisse d’une fracture compliquée de plaie du membre inférieur. Dès l’arrivée du blessé à l’hôpital, et sans perdre de temps, il faut instituer un traitement chirurgical actif, consistant dans l’espèce à nettoyer le

(1) Je n’incrimine pas ici MM. les pharmaciens de la ville qui font ce qu’ils peuvent, mais qui fatalement ne peuvent pas grand’ chose pour secourir les blessés. L’appci d’une voiture d’ambulance et d’un élève instruit est la seule chose logique dans l’espèce.

blessé, à ouvrir antiseptiquement le foyer de la fracture, à réséquer au besoin les os brisés, à enlever les esquilles, à drainer, etc. Ceci fait, et nous verrons par qui cette intervention doit être pratiquée, il est absolument impossible d’affirmer que le patient ne sera pas infecté ou plutôt qu’il a pu être absolument désinfecté. Il faut donc le tenir en observation pendant quelque temps, au moins une semaine, d’où la nécessité d’une troisième salle C, dite salle clés malades en observation.

De ces trois exemples, il est facile de conclure que tout service de chirurgie bien installé doit avoir trois salles absolument distinctes : 1° une salle pour les malades blessés et opérés non infectés, c’est la salle A; — 2° une salle pour les malades blessés et opérés infectés, c’est la salle B; — 3° enfin, une salle C, dite d’observation, pour les blessés et opérés sur l’infection desquels on ne peut se prononcer encore, et qui doivent rester en observation avant d’être placés dans l’une des deux salles précédentes.

Combien de lits doivent contenir ces diverses salles ? Cela dépend beaucoup, croyons-nous, de la situation de l’hôpital, et voici pourquoi : Dans un hôpital du centre où sont apportés de nombreux blessés, on conçoit que la salle d’observation soit la plus vaste, ou au moins présente un minimum d’une vingtaine de lits. Dans un hôpital excentrique, au contraire, les deux salles A et B peuvent, selon nous, contenir un plus grand nombre de lits que la salle C, d’observation.

Le nombre de lits de chaque salle peut aussi varier s’il s’agit d’un service d’hommes ou d’un service de femmes. Il est facile de comprendre que chez ces dernières, moins exposées aux accidents, une salle d’observation pourra posséder moins de lits que la salle analogue du service des hommes. Encore faut-il que ces lits soient plutôt en excès, un grave accident pouvant amener en quelques instants de nombreux blessés à l’hôpital.

Mais ce n’est pas tout, et à ces trois salles, tout à fait séparées les unes des autres, doivent être annexées des salles d’opérations spéciales. En effet, si les blessés ou les malades doivent être isolés les uns des autres, selon leur état aseptique ou septique, dès leur entrée à l’hôpital, on conçoit que cet isolement doive être continué tout le temps du séjour dans le milieu hospitalier. Et cet isolement doit être plus complet quand doivent être opérés les malades qui sont exposés à l’infection par le fait même de l’incision des téguments.

La question des trois salles opératoires annexées aux salles A, B et C, est donc pour nous indiscutable, étant donnée la valeur incontestable des principes qui nous guident dans l’installation que nous préconisons ici. Deux de ces salles, celles qui sont annexées aux salles A et B, peuvent être fermées pendant la nuit et ne servir que lors de la présence du chirurgien à l’hôpital. Mais il n’en est pas de même de la salle d’opérations annexée à la salle C, ou salle d’observation. C’est dans cette salle, dite d’observation, que peuvent arriver jour et nuit les malades ou les blessés de la ville qui nécessitent soit des pansements, soit des opérations urgentes, opérations d’où dépend, d’après nous, le sort ultérieur des malades et qui doivent être faites de suite.

La salle opératoire, annexée à la salle C, doit donc être constamment prête; c’est dire quelle doit être toujours chauffée, facile à très bien éclairer et que ses étuves à stérilisation et ses appareils hydrauliques doivent être prêts à fonctionner. De plus, cette salle opératoire sera pourvue de tous les instruments nécessaires et d’un matériel très complet , car la plupart de ces opérations urgentes sont sérieuses et nécessitent un appareil instrumental assez complexe. Par exemple, il faut y pouvoir pratiquer : des hernies étranglées et des laparotomies, seule façon de sauver la vie aux blessés qui arrivent avec des plaies pénétrantes de l’abdomen et qui, dans notre système actuel, ne sont secourus que beaucoup trop tard. On doit encore y trouver tout ce qu’il faut pour faire des résections, des amputations, la trachéotomie, etc.

Un mot sur ce que doivent être, en principe, ces trois salles opératoires. Je dirai de suite que leur installation peut et doit être fort simple et, à cet égard, je ne saurais trop m’élever contre le luxe que déploient certains chirurgiens pour installer un amphithéâtre de chirurgie. Un premier point important, c’est que ces salles soient largement éclairées. Un vitrage, situé en haut de la salle et de préférence du côté nord, suffit à cet effet. Il n’est pas besoin de faire remarquer l’utilité de l’orientation du nord au nord-est, pour éviter les rayons du soleil et une chaleur toujours fort gênante, au moins pendant quelques mois de l’année.

La salle d’opérations annexée à la salle C, et qui doit servir souvent pendant la nuit, doit posséder un éclairage spécial soit au gaz, soit mieux à l’électricité, dont l’installation sera particulièrement soignée.

Ces salles doivent être disposées de façon à se bien chauffer. Nous avons déjà dit que l’une d’elles (celle annexée à la salle C) doit être toujours chauffée durant toute la période d’automne, d’hiver ou de printemps, pendant laquelle il fait presque toujours froid, au moins dans notre climat. J’insiste sur ce chauffage constant, que j’ai vu préconisé et installé dans bien des hôpitaux étrangers, mais que je ne sais pas installé en France ou au moins à Paris. On comprend facilement que le blessé ou le malade qui entre à l’hôpital et va subir une opération d’urgence doive être opéré dans une salle chaude. Cette notion est tellement élémentaire, qu’il paraît presque naïf de la rappeler, et cependant il y a, sinon tout à faire, au moins beaucoup à faire dans nos hôpitaux, pour que cette simple précaution soit prise.

Une vitrine renfermant les boîtes d’instruments, un buffet fermé où sont préparées les pièces extérieures des pansements, deux tables, des tablettes sur lesquelles sont disposés les flacons contenant les solutions antiseptiques et les bocaux renfermant soit les pièces de pansement, soit les tampons aseptiques, soit les éponges préparées antiseptiquement. Tel est le mobilier principal et fort simple de ces salles. Ajoutons-y : un lavabo, un filtre Pasteur-Chamberland avec barillet, Asepsie. 2

dont le trop-plein ira se rendre dans un récipient chauffé au gaz, une étuve pour le linge, un fourneau à gaz et enfin une étuve stérilisatrice des instruments, du modèle Poupinel-Wiesnegg. Quant au lit opératoire, une simple table solide et en bois, étroite, recouverte d’un matelas et d’une toile cirée, me paraît très suffisante. S’il me fallait la remplacer, je choisirais la table nickelée de mon ami et élève Poupinel. Pour déposer les instruments lors des opérations, on peut utiliser une table analogue à celle de Just Lucas Championnière, supportant des plateaux de nickel pur repoussé; le prix en est minime et ces plateaux sont tout à lait inaltérables.

Parmi les appareils indispensables à ajouter au matériel des salles, on doit signaler un autoclave. Un seul de ces appareils, destiné à stériliser les compresses qui abritent les environs du champ opératoire, nous paraît suffire pour tout le service ; il peut être placé soit dans une salle d’opérations, soit mieux dans un local spécial attenant à la pharmacie. C’est qu’en effet l’interne en pharmacie du service de chirurgie a un rôle fort important à jouer : celui de préparer les éponges antiseptiques, ce qui nécessite des manipulations longues et minutieuses, et celui de préparer les compresses stérilisées. J’ajouterai que, depuis mon entrée dans les hôpitaux, je n’ai jamais eu qu’à me louer du zèle et du dévouement clés divers internes en pharmacie qui se sont succédé dans mon service de chirurgie et dont la tâche était assez lourde. Si l'on pouvait avoir, en outre, un appareil stérilisateur des objets de pansements, toujours sous la direction de l’interne en pharmacie, l’organisation serait presque parfaite.

Quelques remarques maintenant sur la disjDOsitioil des salles des malades. Ces trois salles, A, B et C, doivent, autant que possible, être disposées de façon qu’il y existe des chambres d’isolement. Cette nécessité s’impose dans les cas de delirium tremens ; quand un blessé est amené déjà atteint de tétanos ou d’érysipèle ; quand des phénomènes septiques graves se sont

développés, etc. Enfin, dans nombre de cas, lors d’opérations très sérieures, il est nécessaire que l’opéré soit soumis à une surveillance incessante et qu’il soit absolument isolé des autres malades ou blessés. Tel est le cas pour les malades ou blessés opérés de laparotomie, de gastrostomie, de kystes hydatiques du foie, de cholécystotomie ou cholécystectomie, etc., etc.

J’ajouterai qu’il serait tout à fait rationnel que, dans chaque service chirurgical, il y eût des chambres séparées et payantes, permettant aux personnes de la classe moyenne de se faire opérer par le chirurgien de leur choix, tout en indemnisant d’une façon suffisante l’administration hospitalière. C’est là une question qui devrait être résolue depuis longtemps, comme elle l’est en Allemagne, en Angleterre et en Amérique. Je ne fais que signaler ici son importance au point de vue de l’assistance hospitalière intelligemment entendue.

Nous avons déjà dit, au commencement de cette lettre, que le service de chirurgie, comme celui des accouchements, devait être absolument isolé des services de médecine. Il en résulte une petite complication: c'est qu’un service de chirurgie complet doit avoir 6 salles de malades, 3 du côté des femmes et 3 du côté des hommes. Si la construction de l’hôpital établit une division absolue entre les services des femmes et les services des hommes, à chacune de ces six salles il faut fatalement annexer un petit amphithéâtre d’opérations, comme nous l’avons déjà dit ci-dessus.

Toutefois , il me paraît possible, en maintenant fort complète la séparation des services masculins et féminins, d’établir, entre les deux salles A, entre les deux salles B, et les deux salles C, les trois amphithéâtres opératoires que nous croyons nécessaires au bon fonctionnement d’un service chirurgical bien organisé et qui dès lors serviraient pour les hommes et pour les femmes. Ceci est affaire de projet du constructeur et me paraît relativement facile à résoudre.

Permettez-moi, en terminant, quelques remarques sur Y administration du service chirurgical tel que je

viens de l’exposer. Si les malades ou les blessés doivent être absolument séparés les uns des autres selon qu’ils sont indemnes de toute infection, qu’ils sont infectés, ou bien qu’ils sont tenus en observation, on comprend facilement qu’il doit en être de même des personnes chargées du service. Surveillantes et filles de salles ou infirmiers doivent être tout à fait distincts pour chaque salle, et c’est déjà trop qu’ils soient en contact lors des repas ou dans les dortoirs. C’est dire qu’il faut six surveillantes ou sous-surveillantes, et qu’à chacune d’elles doivent être annexées une ou deux infirmières diplômées, une fille de salle et un garçon de salle pour les ouvrages grossiers. Il en est de même a fortiori du service des aides et des élèves. Et tout d’abord, il m’est imjDOSsible de comprendre le fonctionnement normal cVun service chirurgical sans la présence constante cl'un assistant , déjà chirurgien expérimenté.

A toute heure du jour ou de la nuit, cet assistant doit pouvoir prendre un parti dans un cas grave et pratiquer une opération urgente. L’hôpital doit donc loger un assistant, ou bien celui-ci doit habiter à proximité et être téléphoniquement en rapport avec l’hôpital. Il doit se déranger à l’appel des élèves de garde. Le séjour de l’assistant à l’hôpital est, de beaucoup, ce qu’il faut préférer.

A chacune des salles devra être annexé un interne et au moins trois externes. Ce qui fait en tout six internes et dix-huit élèves externes. Ces élèves doivent rester dans leurs salles respectives et, dès qu’ils y sont entrés, ne jamais pénétrer dans les salles voisines. Il n’est pas besoin de revenir sur l’explication de cette discipline; elle se conçoit de reste.

La garde chirurgicale sera faite exclusivement par des élèves du service, externes ou internes, attachés aux deux salles d’observation. Les autres externes en chirurgie ne feront pas de garde. Il serait, en effet, à souhaiter qu’il y eût à la fois une garde de médecine faite par les internes de médecine, et une garde de chirurgie composée comme je viens de le dire. Les externes de garde pourront, dans les cas ordinaires, répartir les malades dans les trois salles mentionnées plus haut. Y a-t-il le

moindre cas embarrassant ou sérieux? Ils auront aussitôt recours, d’abord à l’interne en chirurgie présent, puis à l’assistant si l’interne ne peut prendre de détermination, ou s’il y a lieu d’intervenir d’une façon un peu complexe. On conçoit que toutes les opérations de petite chirurgie soient faites par les élèves externes sous la direction de l’interne, ou bien par celui-ci si elles nécessitent une expérience un peu plus grande.

Je ne vous parle pas du service des nécropsies. En principe, il doit toujours être fait par un aide absolument expérimenté et qui soit un anatomo-pathologiste de profession. Dans toutes autres circonstances, — et c’est malheureusement la règle dans nos hôpitaux, — les recherches anatomo-pathologiques sont absolument insuffisantes ; et, chose plus grave, elles sont faites par des élèves qui, dès le lendemain, sinon le même jour, n’hésitent pas à entrer dans les salles des malades ou des blessés, voire même à y faire des pansements!

Telles sont, mon cher Directeur, mes opinions sur l’organisation d’un service chirurgical et sur son fonctionnement ; certes, ces idées paraîtront bien révolutionnaires à quelques-uns, mais j’ai le bon espoir qu’elles seront adoptées tôt ou tard, malgré toutes les difficultés qu’elles soulèveront soit au point de vue architectural, soit, surtout, au point de vue administratif.

Félix Terrier.