INTRODUCTION

Pour justifier de nouvelles recherches de traitement des pleurésies purulentes du pneumothorax, il n’est que de songer à la fréquence et la gravité de ces dernières.

La fréquence ? Les statistiques les plus récentes, si elles

donnent des chiffres très différents, allant de 4 % à 6 % envi-

ron (Robert Monop, HARDAwAY et BERNOU), à 15 % et 25 % (DUuMAREST et PETERS), suffisent à donner une idée du nombre relativement important des pyo-pneumothorax.

Certes on peut déjà diminuer cette fréquence en s’attachant A ecerque l'ont peut appeler la « prophylaxie >» des épanchements purulents. C’est ainsi que ROLLAND et TsOUTIS, dans un article de la « Presse Médicale » (19 novembre 1940), après avoir rappelé « l’aphorisme » de Jacques ARNAUD : « le seul

traitement des complications du pneumothorax est un traite-

ment préventif », se plaisent à le concrétiser par le précepte que donne WINTER dans sa thèse sur les pneumothorax inefficaces : |

« N’hésitons pas, écrit WINTER, à faire des pleuroscopies

« précoces si les pneumothorax se montrent inefficaces ou « insuffisamment efficaces. Et si la pleuroscopie révèle qu’ils « ne sont pas améliorables, n’hésitons pas à les abandonner « de bonne heure pour recourir à une thérapeutique chirur- « gicale de complément ou de substitution. »

Les adhérences pleurales du moignon pulmonaire sont en “effet à l’origine de beaucoup de perforations pleuro-pulmo- naires qui entraînent des pleurésies purulentes.

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LUF TES

Ces perforations ne sont d’ailleurs le plus souvent qu’une conséquence de l’évolution des lésions siégeant sur la plèvre viscérale ou dans la corticalité du poumon, lésions qui résument à peu près toute l’étiologie des pyothorax tuberculeux. PELTIER, dans une thèse très intéressante (Paris, 1940), peut écrire que : « ces lésions ont été vues et contrôlées à Chà- « teaubriant. Des pleuroscopies faites au début d’un pyotho- « rax ou des pleurectomies tardives montrent toujours l’exis- « tence d’une lésion. de ia plèvre viscérale.… Cette lésion « évolue pour son propre compte sans parallélisme nécessaire « avec le pyothorax; elle se traduit cliniquement par des « signes inconstants de perforation pleuro-pulmonaire; ces « signes sont en thorax fermé les seuls indices du pronostic « des pyothorax. »

Il ne fait en cela que rappeler des opinions émises depuis longtemps par le docteur BERNOU, dès 1924, dans la « Revista Medica » de Barcelone (Décembre 1924) et dans un mémoire présenté à l’Académie de Médecine et paru dans la « Revue de la Tuberculose » en juin 1926. Dans ces publications, M. BERNOU insistait sur l’importance de l’état du poumon et de la plèvre viscérale sous-jacents dans l’étiologie et la persistance du pyothorax, Cette conception, reprise plus tard par beaucoup d'auteurs, est assez généralement admise à l'heure actuelle.

En somme, pratiquement, l'institution précoce du pneumothorax, la section de brides plus facile alors et également précoce, qui améliore le collapsus et limite les risques de perforations pleuro-pulmonaires, l'abandon rapide des pneumothorax artificiels dangereux, pour y substituer un collapsus chirurgical, sont à la base de la prophylaxie des épanchements purulents tuberculeux survenant dans un pneumothor'AX.

Il n'en reste pas moins que le nombre de ces épanchements purulents du pneumothorax reste assez considérable et qu'il ne faut négliger aucune amélioration des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour en obtenir la guérison.

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Pour le traitement de ces pleurésies purulentes tuberculeu-

ses, il est évidemment logique de songer avant tout à conserver la cavité pleurale et partant le collapsus recherché antérieurement : ponctions, oléothorax de désinfection, lavages, pleurotomies; nous ne dirons rien ici de la valeur respective

de ces traitements; ils ont été parfaitement étudiés. Leur

utilisation est nécessaire dans tout pneumothorax qui garde une efficacité certaine et dont le maintien reste indispensable.

Mais, s’ils échouent, on ne peut que chercher à faire alors disparaitre la cavité pleurale tout en conservant le collapsus, soit par thoracoplastie pleuro-pulmonaire, cherchant la mise

en contact des plèvres pariétales et viscérales, soit par la

pleurectomie.

Il n’est peut-être pas inutile de rappeler que l'indication pleurale de la thoracoplastie est la pire des indications et que, malgré les interventions répétées et les mutilations souvent énormes, la chirurgie n’a pas donné ici, il s’en faut, les beaux résultats qu’elle a donnés dans le domaine pulmonaire. Dans 40 à 50 % des cas, d’après ARNAUD, même quand l’intervention a été possible, il persiste un couloir pleural malgré un désossement total : c’est dire l’efficacité très relative d’un tel traitement comparativement à l’importance de l'intervention pratiquée. Citons en passant les chiffres donnés par ISELIN sur 38 interventions, 13 morts, 17 passages à la chronicité, 8 guérisons.

Et ce sont les échecs et la gravité de ces interventions qui

ont orienté les recherches dans un autre sens : faire dispa-

raître la cavité pleurale par aspiration forcée, méthode illogique d’emblée peut-être, puisqu'elle entraîne presque toujours (1) la perte du collapsus, mais en fait efficace, qu’elle

(1) Nous disons « presque toujours ». Si nous employons ce correctif, c’est que nous verrons, au cours de ce travail, qu’il est possible dañs certains cas de guérir une pleurésie purulente tout en conservant le pneumothorax. Le Dr TæiBAuLT est parvenu à obtenir un tel résultat, ainsi d’ailleurs que MonaLpr en quelques observations plus anciennes. (Observ. n° 42.)

soit pratiquée seule ou en association avec la thoracoplastie et même, dans certains cas, avec la pleurectomie réduite au strict minimum. ne

Et c’est ainsi que si l’on extrait de la statistique récente de M. BerNou au Congrès National de Lille de 1939, les résultats sur 50 malades qui ont pu bénéfici- ‘7 ce perfectionnement du traitement : aspirations forcées «ec ou sans thoracoplastie et pleurectomie à minima, nous voyons chez ceux-ci :

22 (44 %) guéris,

19 (38 %) très améliorés, 3 (6 %) améliorés,

6 (12 %) décédés.

Depuis,*a paru (en 1940) la thèse de BRENUGAT, faite à la clinique de Châteaubriant, qui ne retient que les observations de pyothorax où la perforation pleuro-pulmonaire a été confirmée et persiste lors de la mise en train du traitement par

aspiration forcée.

Il publie deux statistiques

a) La première ayant trait aux pyothorax traités par l’aspiration forcée, associée ou non à des traitements complémentaires, sauf la thoracoplastie. Sur les 27 malades soignés de cette façon à Châteaubriant, il enregistre |

SuCCès Complets A1, LT JR, ONE ES Cas Améliorations importantes .. 37,03 % des cas Echecs Rene 02900 Sidest cas

b) La deuxième statistique se rapporte à des pyothorax traités par l'aspiration associée à la thoracoplastie. Les pourcentages ne sont pas moins favorables. Sur 21 malades :

SUCCÈS COMPIÈLS RS 38,09 % des cas Améliorations importantes .., 42,85 % des cas Echecs Vs RER URSS . 19,04 % des cas

Ces chiffres nous paraissent suffisamment éloquents pour qu'ils se passent de commentaires, d'autant qu’ils portent sur des mauvais cas après échec des méthodes de conservation de la poche ou du collapsus.

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L'idée de traiter les pyothorax par l'aspiration est assez ancienne : LAENNEC se proposait de « vaincre par l'emploi d’une ventouse à pompe » le principal obstacle qui s'oppose au succès de l'opération de l’empyème, c’est-à-dire la difficulté du développement du poumon.

Les noms de POTAIN, REVILLOT, HEWETT, STORCH, PERTIES, BULAU, ARCHAVASKY, GRAHAHAM, FORLANINI, MORELLI, DECKER, MoscHOVviTz, restent attachés à ces méthodes de siphonnage et d’aspiration faible (quelques centimètres d’eau).

Cependant, l’aspiration ne semblait pas indiquée pour le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses, en particulier celles du pneumothorax artificiel. On craignait un réveil évolutif des lésions parenchymateuses, dû à la réexpansion du moignon ; on craignait aussi de provoquer des déchirures pulmonaires, d’élargir des perforations préexistantes et de favoriser le passage dans la plèvre des LEOQUUE septiques venant du poumon.

Dès 1928, REDAELLI proposait d'utiliser « la ventousation forcée » pour le traitement des pyothorax fistulisés, Pour les raisons Ci-dessus énoncées, sa méthode fut accueillie avec septicisme. ParODI en reprend l’idée en 1933. En 1935, le docteur BERNOU, au cours d’une visite au sanatorium Carlo Forlanini de Rome, put se rendre compte des heureux résultats obtenus par les auteurs italiens. La méthode fut améliorée par MORELLI et MONALDI, qui associaient l’aspiration aux lavages de plèvre et même à la thoracoplastie antéro-latérale avec paralysie du diaphragme si celle-ci s’avérait nécessaire; ils utilisaient des dépressions plus fortes allant jusqu’à 130 cm. d’eau. Les premiers résultats présentés par MONALDI étaient particulièrement brillants : ils donnaient 89,28 % de guérisons et améliorations pour les cas traités.

Partant de ces principes, le docteur BERNOU ne craignit pas

d'utiliser des dépressions de plus en plus fortes allant dans

certains cas jusqu’à — 50 cm. de Hg, pressions souvent indispensables pour ramener en contact des plèvres épaissies, En

ne

1938, il publia (BERNOU, CANONNE et MARÉCAUX : «€ Aspiration et pyothorax ») les indications, la technique et les résultats obtenus par cette méthode. Les résultats globaux atteignent 61,1 % de guérisons et d'améliorations très importantes, chez des malades pour lesquels ponctions et lavages de plèvres, et parfois la thoracoplastie, s'étaient révélés insuffisants.

Comme elle le fut par REDAELLI d’abord, notre Maître BER- Nou ensuite, l'aspiration intra-pleurale peut être réalisée de deux manières

1° de façon « discontinue » par aspirations au trocart ;

2° d’un façon « continue » par drainage après pleurotomie,

I1 semble que « l'aspiration discontinue » ait connu jusqu'ici une certaine défaveur ; les thèses de NATALELLI, LAREDO, les publications de JoLx.. font surtout mention d’aspirations continues. L’explication semble tenir dans ce fait que l’aspiration forcée a été bien souvent utilisée pour des pyothorax très anciens relevant plus fréquemment de l'aspiration continue que de l’aspiration discontinue.

Pourtant, les docteurs BERNOU, FRUCHAUD et D’HOUR, au Congrès de Lille (1939), puis BRENUGAT en sa thèse inspirée par M. BERNOU (1940), apportent quelques heureux résultats d'aspiration discontinue, Ils limitent toutefois sérieusement

les indications de la méthode ct s'adressent plus souvent à

l'aspiration continue. BRENUGAT, après avoir rapporté quelques cas d'aspiration discontinue, conclut

« Il nous semble recommandable de recourir rapidement à « l’aspiration discontinue dans le traitement des épanche- « ments tuberculeux du pneumothorax, même consécutifs à « des perforations larges et permanentes, si l’on peut mair- « tenir de fortes dépressions dans la cavité pleurale, De la « promptitude apportée à Ia mise en œuvre du traitement, il « s’ensuit un arrêt dans la progression de l'infection de la « cavité pleurale et, par suite, de l’accroissement de la pachy- « pleurite, Moins sera importante la rigidité du moignon pulmonaire, plus sa réexpansion pourra être prompte et < plus la symphyse pourra progresser rapidement. »

Dans une communication au Congrès national de Lille 1939, (docteurs THIBAULT, VICAIRE, PELTIER), une place réelle était déjà attribuée aux aspirations discontinues dans le traitement des pleurésies puriformes et purulentes. Et, au Sanatorium du Clergé de France (Docteurs THIBAULT et VICAIRE), toutes les fois que cela a été possible, l’aspiration discontinue a été utilisée. Les résultats déjà apportés à la Société d’Etudes Scientifiques de la Tuberculose en 1939 montrent bien que cette méthode a de fait sa place non négligeable dans le traitement des pyothorax tuberculeux. Cependant, ces communications mises à part, aucune publication importante, strictement limitée à l’aspiratiou discontinue, n’a été faite jusqu'ici. C’est pourquoi il nous a paru intéressant d’en faire l’objet d’une étude spéciale.

Nous avons divisé ce travail en quatre chapitres

Dans le premier chapitre, nous analyserons les « effets » de l’aspiration forcée intra-pleurale, plus particulièrement ceux de l’aspiration discontinué ; et nous essayerons de soulever le voile qui recouvre encore son mode d’action.

Ensuite, nous passerons rapidement en revue l’instrumentation qu’elle requiert, instrumentation minime qui d’ailleurs a déjà été décrite. Nous nous arrêterons plus volontiers sur la technique utilisée au Sanatorium du Clergé'de France (Thorenc) et à Châteaubriant et aussi sur les incidents et les accidents qui peuvent survenir au cours ou à la suite de l’utilisation de l’Aspiration Discontinue. Ce sera Pobjet du deuxième chapitre.

Puis, dans un troisième chapitre, nous nous efforcerons de dégager les indications et les contre-indications de la méthode à la lueur des résultats obtenus dans les services du docteur BERNOU à Châteaubriant, et de ceux enregistrés au Sanatorium du Clergé (docteur THIBAULT).

Ces résultats sont consignés dans un quatrième chapitre

groupant les observations.