VII. - INFLUENCE SUR LE MEDIASTIN ET L'HEMI-DIAPHRAGME HOMO-LATERAL

On pourrait s'attendre à ce que l'aspiration continue aussi bien que ‘discontinue puisse avoir de graves répercussions sur le médiastin par le déplacement qu'il subit du côté où est faite Paspiration forcée; et cela d'autant mieux que la souplesse du médiastin est plus grande. Nous savons en effet :

1° Que la mobilité médiastinale est fréquente et se -rencontrerait, d’après LIRENTHAL, chez plus de la moitié des sujets ; ; :

2° Que cette mobilité du médiastin est en principe d’autant plus grande que le sujet est plus jeune; ù

3° Que la déviation du médiastin est en rapport avec l’âge

du pneumothorax et que, précisément, l'aspiration disconti-,

nue trouve plutôt ses indications (comme nous le verrons ‘au chapitre des Indications), dans le traitement des pyothorax

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récents, par conséquent dans des cas où le médiastin est souvent mobile.

Toutefois, nous ferons remarquer à ce sujet qu’il n’est pas exact, comme l'écrit LAREDO dans sa thèse inspirée par ARNAUD, « que dans tout pneumothorax, à la longue, le médiastin se fixe ». C’est qu’en effet, étudiant la mobilité du médiastin sur des malades avant des pyothorax depuis cinq et même dix ans, M. BERNOU a constaté que le médiastin était, chez certains, resté souple. « Par contre, la symphyse antérieure en « lame de Cardis » est le plus souvent une cause de fixation du médiastin », (PELTIER).

En fait, quand on commence l'aspiration, la traction se transmet d'autant mieux au médiastin que la plèvre et le poumon Ont perdu davantage de leur souplesse. Cette traction retentit sur le cœur et les gros vaisseaux en leur imprimant une translation et une torsion. Nous avons observé des troubles ayant là leur point de départ, dans les débuts de l’aspiration (voir paragraphe des Accidents}; mais, en réglant les dépressions d’après la tolérance du malade, il est assez facile de les éviter. Et, toujours, après un temps plus ou moins court, le médiastin est libéré, le poumon et la plèvre s'étant assouplis. Si on a affaire à un malade présentant des tares cardiaques (qu’il est indispensable de rechercher avant d’entreprendre l’aspiration), il faudra se montrer plus circonspect encore, tant que la cavité pleurale ne sera pas exclue de la dynamique médiastinale.

En contre-partie, notons que l’aspiration peut rendre des services dans le problème du « flottement médiastinal » qui est de si fâcheux augure quand il survient après une thoracoplastie. Le Docteur BERNOU a vu l’aspiration, à la condition de la bien régler, freiner le flottement médiastinal.

De cette attraction du médiastin, nous rapprochons Paction de l'aspiration sur l’hémi-diaphragme homolatéral. Celui-ci est « aspiré » et cette surélévation serait plus importante après phrénicectomie. C’est ce qui a conduit MONALDI à associer la phrénicectomie à l’aspiration, lorsque celle-ci ne suf-

fit pas seule à obturer la cavité pleurale (LAREDO). Si ce prin-

cipe paraît à première vue assez séduisant, dans la pratique il ne se révèle pas toujours utile. La plèvre diaphragmatique souvent épaissie, rigide, tout au moins sous les pyothorax anciens, empêche toute élévation complémentaire du diaphragme et ce procédé complémentaire de MONALDI se trouve en échec. Le Docteur BERNOU, ayant surtout à traiter à Chàteaubriant de « vieilles chambres pleurales fistuleuses » (JourDAN) tuberculeuses, n’a jamais pour ces cas tiré bénéfice d’une telle paralysie du diaphragme.

Pour nous, nous croyons qu’il est toujours préférable de ménager coûte que coûte une base saine, qui sera fort utile s’il se produit une bilatéralisation des lésions.

Dans ce chapitre, nous nous sommes étendus assez longuement sur l'influence de l'aspiration en ce qui concerne les lésions parenchymateuses, pour essayer de démontrer que les faits que nous avons observés et les résultats enregistrés par les auteurs qui pratiquent l'aspiration permettent d’écarter la suspicion que l’on serait tenté de jeter a priori sur cette méthode. Nous n’y ferons done qu’une courte allusion au paragraphe des Accidents.

Nous avons vu dans quelles conditions l’aspiration permettait de prévoir une influence non nocive -— parfois très heureuse — sur les lésions parenchymateuses, au point d’éviter dans certains cas de recourir à l’intervention chirurgicale en vue de laquelle elle avait été entreprise (observation n° 36). Loin de nous la pensée de la comparer ou de l’opposer aux méthodes chirurgicales dont elle est, au contraire, le plus habituellement, l’auxiliaire.

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