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« D'où l'indication parfois des pressions positives. », souligne DumarEesT.…, et parfois, serions-nous tentés d’ajouter, des pressions négatives telles qu’elles sont réalisées dans l’aspiration forcée.

Ne pourrait-on supposer — si l'entretien de certains pneumothorax en pression positive agit non pas tant par compression des lésions, comme on l’a cru longtemps, mais en provoquant des réactions pleurales et parenchymateuses capables d’exercer une influence favorable sur les lésions — ne pourrait-on supposer, disons-nous, que l’aspiration forcée, en maintenant des dépressions plus ou moins poussées, puisse, elle aussi, déclancher des réactions analogues. Autrement dit, on peut se demander si, dans les deux cas, tout ne se ramène pas à un « traumatisme » du poumon; traumatisme qui apparaît d'autant plus évident dans le cas de l’aspiration que les lois physiques nous enseignent que le maximum de l'effet de la traction se fait sentir au niveau des points du poumon de résistance différente, c’est-à-dire au pourtour des lésions.

Dans le poumon atteint de lésions tuberculeuses, c’est donc la région périfocale qui est « la plus sensible et la plus apte » à développer ces réactions vaso-motrices consécutives au traumatisme, réactions se traduisant d’ailleurs radiologiquement, comme l’a noté ROSSIGNOL, par « un assombrissement localisé à la zone péricavitaire ».

NEEL, autre élève de PAVIE (dans sa thèse : Paris 1940, chez Vigot), a, lui aussi, étudié ces phénomènes, mais il a une opinion un peu différente en ce qui concerne la cause des rétractions lésionnelles sous pneumothorax. Sa conception découle d’expérimentations faites sur des lapins.

Pour N£El, à la suite d’une insufflation de pneumothorax, il se produirait, à partir du foyer lésionnel, une décharge de bacilles dans la zone périfocale, et c’est ce qui provoquerait la réaction vaso-motrice pouvant aboutir aux atélectasies parcellaires intéressant certains territoires de cette zone.

Et ceci nous fait supposer que la réexpansion forcée du poumon pourrait conduire au même résultat : la réaction

périfocale provoquée par le « traumatisme » et pouvant amor-

cer la fermeture des cavernes n’étant pas une réaction inflammatoire banale, mais en réalité une réaction spécifique provoquée par la présence de bacilles de Koch. 4

Quoi qu’il en soit de la genèse de ces réactions, l’hypothèse de ces « traumatismes lésionnels », (dérivée des travaux de PAVIE et de ses élèves et placée à l’origine des effets souvent heureux produits sur les lésions parenchymateuses par l’aspiration forcée), nous paraît assez séduisante, et cela sans négliger les bouleversements mécaniques que provoque dans le parenchyme « l’aspiration forcée »; traumatismes sur lesquels se sont particulièrement arrêtés les auteurs italiens.

Que l’on retienne ou non ces suggestions, nous pensons qu'il faut tenir compte des modifications qui se sont produites à la suite de la réaction pleurale qui a entrainé le pyothorax. Elles se sont traduites par des réactions sous-pleurales et périfocales autrement importantes que celles qu’on peut obtenir par l’usage des réactions pleurales provoquées utilisées dans le traitement des cavernes inertes sous pneumothorax. Il en résulte certainement assez souvent de plus grands écarts d’expansibilité entre le parenchyme sain et le tissu péricavitaire; et cela peut-être suffit à expliquer pourquoi, fréquemment, si les cavernes ne régressent pas sous aspirations, du moins elles n’augmentent pas de volume.

Les constatations du Docteur BERNOU sur un grand nombre de cas ne lui ont pas montré, en effet, de résultats aussi favorables que ceux de GUGLIELMETTI et BOTTARI rapportés plus haut. Elles lui ont permis toutefois de contrôler qu’aucune aggravation des cavernes ne se produisait le plus habituellement à la suite de l’aspiration intra-pleurale, celles-ci étant seulement mieux « mises en évidence » par la réexpansion du poumon. (Observations n° 1 et n° 16.)

VI. - INFLUENCE DE L'ASPIRATION DISCONTINUE s SUR LE POUMON OPPOSE

Aucun effet fâcheux n’a été enregistré lorsque ce poumon est indemne,

S'il présente au contraire des lésions, il y aurait lieu de croire que celles-ci puissent être défavorablement influencées

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par l'aspiration, surtout si le médiastin est particulièrement souple.

Il faudra donc régler les dépressions dans le pyopneumothorax de façon que les lésions situées dans le poumon opposé ne subissent pas d’aggravation. Une surveillance serrée, à la fois clinique, radiologique et bactériologique, doit être exercée. Un pneumothorax contro-latéral pourrait se trouver indiqué.

En réalité, nous n’avons pas encore observé cette éventualité, mais de tels accidents contro-latéraux nous paraissant logiquement pouvoir se présenter, nous ne saurions que recommander la prudence dans la conduite de la cure de distension forcée, d'autant plus que nous en avons observé après des aspirations endo-cavitaires et que l’on nous en a cité quelques autres cas.

Cependant, plus de cent malades ont été traités à la clinique de Châteaubriant, tant par aspiration discontinue que contiue, sans que cet incident ait été enregistré. On peut donc supposer qu’il est rare.