COMMENT SE TERMINE LE TRAITEMENT DES ASPIRATIONS DIS- CONTINUES

Dans les cas les plus nombreux, le liquide diminue progressivement et il arrive un moment où toutes les tentatives de ponction restent infructueuses. L'examen radiologique ne montre plus d'image de poche aérique ni, autant qu’on puisse l’affirmer, de lame liquidiènne: le contour pulmonaire reste convexe en dehors, ce qui ne serait pas le cas si l’épanchement avait tendance à se reproduire. On ne voit plus qu’une image de pachypleurite dont les 8/10: au moins sont constitués par la plèvre pariétale. L’épaisseur et la valeur relative de la pachypleurite pariétale par rapport à la pachypleurite viscérale auront d’ailleurs pu être appréciées avant que le contact des deux plèvres soit obtenu.

Mais il est d’autres cas où, malgré des ponctions répétées à très proches intervalles, tous les deux jours ou même tous les jours, chaque aspiration ramène toujours la même quantité

de liquide, Doit-on. considérer alors que l’aspiration discontinue a échoué et doit-on drainer chirurgicalement le malade ?

Pour répondre à cette question, il est nécessaire d’envisager diverses éventualités

1° Lorsque, d’une part, le liquide est clair et qu’on ne retire plus que des quantités de l’ordre de 15 à 20 cmc.; lorsque d'autre part il n’y a plus d’image radiologique hydroaérique visible, on peut considérer que le résultat est favorable, qu’on peut abandonner le malade à lui-même et cesser les aspirations. Nous pensons en effet que ce liquide séreux (ou même séro-hémorragique) pourra souvent être considéré plus ou moins comme exsudat « a vacuo » formé immédiatement dans la plèvre sous l'effet de l’aspiration.

Le malade continuera cependant à être surveillé de près, mais, le plus souvent, l’exsudat peu important n'aura pas tendance à se reproduire et ne gènera pas la symphyse.

2° En revanche, si le liquide reste trouble et puriforme, même si la quantité est minime, il sera indispensable d’en continuer la surveillance attentive.

3° A plus forte raison, si le liquide purulent représente une quantité notable (observations n°° 25, 28, 30), on observera presque toujours un échec tout au moins partiel de la méthode. Et alors se pose la question de savoir jusqu’à quand il convient de renouveler ces ponctions et aspirations ?

Nous pensons qu’en règle générgle un pyothorax qui doit guérir par aspiration discontinue doit assez rapidement donner un liquide clair; si le liquide aspiré reste au contraire purulent, on peut être à peu près certain que, s’il y a progrès, amélioration de l’état général du malade, disparition des phénomènes infectieux, réduction considérable de la cavité pleurale, ce sera tout de même un échec et qu’il faudra finalement recourir à l’aspiration continue ou plus souvent à la pleurectomie a minima, En ces derniers cas, la pleurectomie révèle toujours sur la plèvre viscérale le point de départ du pyothorax et la canse de sa persistance; on y trouve des masses caséeuses fissurées des trajets fistuleux faisant communiquer

DST de

la plèvre avec des cavernes sous-pleurales ou mieux des cavernes largement ouvertes dans la séreuse (Docteur BERNOU). Nous en donnons des exemples extrêmement démonstratifs dans l’observation n° 32, où l’aspiration a été faite pendant plus de huït mois ; dans le cas n° 30 qui à eu plus de 100 aspirations ; dans le cas n° 28, qui en a eu 150.

Remarquons en passant que ces malades, en dépit du nombre important des ponctions d’un liquide resté purulent (et avec germes surajoutés dans le cas n° 30), n’ont jamais eu le moindre nodule d’infection pariétale.

Toutefois, chez quelques-uns de nos malades, après un certain nombre d’aspirations, lorsque la quantité de liquide s’est stabilisée, nous avons observé que la rentrée d’un peu de gaz dans. la plèvre pouvait être suivie d’une réduction ultérieure du liquide et d’une amélioration de la qualité de celui-ci. Ce fait, mis en évidence (Docteur THIBAULT), a été vérifié pour quelques cas dans les services de la Clinique et de l'Hôpital de Châteaubriant. C’est pourquoi, avant d’abandonner l’aspiration discontinue chez un malade amélioré et ne présentant plus de phénomènes d’intoxication, on pourra faire de tels essais : laisser pénétrer à deux ou trois reprises un peu d’air dans la cavité résiduelle, reprendre les aspirations discontinues dans l'intervalle, 4 à 5 fois par exemple. Ce n’est toutefois que si l’amélioration se montre stable que l’on sera en droit de poursuivre cette technique.

Inutile de dire que durant toute la durée du traitement le malade sera vu soigneusement à la radioscopie avant et après chaque séance d’aspiration. On se rendra compte ainsi de toute modification pouvant éventuellement survenir dans le moignon et de la façon dont la pression négative réalisée ‘dans la cavité pleurale « tient ». ;

Mais il ne faudra pas se contenter ultérieurement des constatations radiologiques; ellés sont très difficiles à interpréter et peuvent induire en erreur. Nous avons vu l’utilité des ponctions ultérieures de contrôle qui réservent parfois des surprises,

utilisée avec profit et facilité en dehors du milieu sanatorial.

cr * SUPER 14) Ÿ w ét / ve Fu + VAT 1 SEA 4 Es Æ; PV hi M to dr (4 r ap a —142 + A Mate ) à ? js a % + 4 + 0 APE L x à ++ ’ VE .

Si nous avons insisté longuement sur tous ces petits détails DA de technique et sur la nécessité où l’on sera souvent (den SN poursuivre, en cas d'amélioration, longtemps et inlassablement le traitement pour arriver à la guérison finale, c’est qu'il nous æ) semble que, faute de cette patience et de cette minutie, a n’aura que des déboires et des échecs. C’est pourquoi il nous semble aussi que cette thérapeutique ne pourra guère être

, re ré * Mr LE 7 Le É— — »

« 4 — L ss …" , “ | d \ | ; “ P : S HR se : \ s 1 ” RL k [rue ù A . L] * . n L *, e + a - LA ” ù <= L F & ÿ “ na " 4 A à ER { ; x = te LS (A À WW * Î —- es | = “ £ 2, Mi ei a - »

: Pet.

L2 ‘ à (germes ET # k La ‘ « 2! P € \ \! «? cr! Lis:

, “ Re | RE NS » A ARS L % + : Le Le 1 0 te $ "| (ex & La L eS A La Le $ 1e « e ner

ed QU ÉRS 4 DATE PER 2) re