LE PASSAGE DES PRODUITS SEPTIQUES DES BRONCHES DANS LA PLÈVRE

Cet accident, que notre Maître BERNOU et MATTEI craignaient Jadis, semblerait a priori très possible ; en tous cas, il ne s’est jamais révélé pratiquement dans aucune des observations du Docteur BERNOU, dans aucun cas traité au Sanatorium du Clergé, par des phénomènes infectieux quelconques.

2° L'HÉMORRAGIE PLEURALE PROVOQUÉE.

Elle n’a jamais été signalée au cours de l’aspiration discontinue. Au Sanatorium du Clergé, on n’a jamais enregistré d’hémorragie vraie, malgré de très nombreuses séances d’aspiration discontinue à des dépressions parfois fortes.

Sur plus de cent malades du Docteur BERNOU traités à ce jour, tant par l'aspiration discontinue que par Paspiration continue, trois fois seulement (comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut) l’aspiration a dû être interrompue par l’apparition d’hémorragie.

Chez une de ces 3 malades, une pleurectomie a révélé l'existence, sur une large surface de la plèvre viscérale, d’une importante pachypleurite hémorragique d’aspect angiomateux, saignant aw moindre contact. On conçoit que, dans ce cas, continuer l'aspiration aurait pu être dangereux. Nous faisons remarquer la rareté d’une telle éventualité.

Bien mieux, on a essayé, souvent avec succès, l’aspiration dans le traitement de certaines pleurésies hémorragiques. Précisons qu’il ne peut s’agir des hémorragies précoces du pneumothorax, à forme aiguë, rapidement mortelle, ou de la forme aiguë sévère constituant l’aboutissement d'une complication pleurale tuberculeuse du pneumothorax, pas plus que des

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épanchements résultant d’une dyscrasie sanguine. Ce que nous envisagerons ici ce sont les épanchements hémorragiques survenant au cours de l’abandon du pneumothorax, signalés par beaucoup d’auteurs, entre autres par VERAN, et qui sont souvent intarissables; ce sont surtout les épanchements hémorragiques survenant dans de vieux pneumothorax avec le plus souvent association d’un pyothorax.

On ne saurait évidemment appliquer l'aspiration à une pleurésie consécutive à une inflammation aiguë de la plèvre; il faut attendre que celle-ci soit au moins un peu refroidie.

NATALELLI, élève de DUMAREST et de PAVIE, en 1937, dans sa thèse (Les pleurésies hémorragiques du pneumothorax artificiel), publie une belle observation de pleurésie hémorragique que le Docteur ARNAUD a traitée par l'aspiration discon-

iinue. Nous en donnerons le résumé tel qu'il figure dans cette thèse

« Pneumothorax thérapeutique compliqué, après trois ans d'entretien, par une pleurésie. Persistance de l’épanchement passé à la chronicité puis devenu hémorragique quatre ans et demi après ; moignon-pulmonaire figé sous une coque de pachypleurite épaisse; le poumon est à mi-chemin entre le médiastin et la paroi externe, en position frontale, Liquide hémorragique riche en bacilles de Koch. Le traitement par l'aspiration discontinue, mais répété à des intervalles très rapprochés, a réduit la cavité pleurale béante dans des proportions considérabes, »

Plus récemment, LAREDO (Thèse de Paris, 1940), reprenait la question de « l’Aspiration dans les complications du pneumothorax » et la considérait comme devant être essayée dans les pleurésies hémorragiques des vieux pyothorax.

Dès le début de l’utilisation de la méthode qu’il avait introduite en France, le Docteur BERNOU avait pensé à son appliation à ces pleurésies hémorragiques. Dans « Aspiration et Pyothorax », il signalait avoir employé une ventouse en caoutchouc pour traiter un pyothorax chez un malade qui avait fait « d’assez importantes hémorragies pleurales ».

Depuis, le Docteur BERNOU a utilisé l’aspiration pour deux malades ayant fait préalablement des hémorragies pleurales spontanées (observations n°° 36 et 39 de la thèse de BRENUGAT). Tous les deux furent traités par l’aspiration continue sans aucun incident hémorragique.

Un autre malade, M. C..., fut traité par l’aspiration discon-

tinue pour une pleurésie hémorragique survenue dans un vieux pneumothorax.

Ce malade avait été adressé, le 10 août 1939, au Docteur BERNOU par le Docteur HAUTEFEUILLE, pour pneumothorax avec pleurésie hémorragique. Cette pleurésie hémorragique qui s’accompagnait de poussées de température à 38°5 existait depuis de nombreux mois et nécessitait des ponctions évacuatrices qui n’amenaient aucune sédation. A partir du mois d’août jusqu’au mois de décembre 1939, des évacuations furent faites jusqu’à deux et trois fois par semaine avec des aspirations qui, au début, ne réalisaient que des dépressions faibles, mais qui furent progressivement plus poussées, pour atteindre —- 10 à —- 12 centimètres de mercure. Aucune hémorragie ne se produisit, La pachypleurite, par contre, ne cessa d'augmenter, surtout au niveau de la plèvre pariétale, en même temps que l4 poche pleurale se rétrécissait.

Dès le mois de novembre 1939, les plèvres étaient symphysées, la température était normale et le malade pouvait partir pour Pau, où sous la surveillance du Docteur JULIEN, la symphyse et la guérison se sont maintenues.

Ces faits prouvent que, loin de provoquer l’hémorraägie pleurale, l'aspiration peut trouver une indication dans certaines pleurésies hémorragiques. Ce sera « l’aspiration discontinue » toujours préférable quand elle suffit. Nous, n’irons pas-jusqu’à dire, comme NATALELLI, que « l’aspiration continue » est dans ces hémorragies « non seulement inutile, mais dangereuse », car nous pensons qu’il faut toujours, autant que possible, éviter d’y recourir, à -moins qu’il n'existe déjà une pleurotomie.

3° L’ASPIRATION DISCONTINUE PEUT-ELLE PROVOQUER DES PER- FORATIONS PULMONAIRES ?

Dès le début de l'emploi de l'aspiration, la première objec-

tion faite à ce procédé (BERNOU et FRUCHAUD) a été la crainte

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d’aggraver la perforation existante et même d’en provoquer de nouvelles. C’est la crainte de tels accidents avec ceux d’évolution dans le moignon après réexpansion du poumon, qui les mit en défiance contre la méthode proposée par REDAELL en 1928. Et pourtant les premières opérations de REDAELLI sont faites pour pyothorax avec perforation. Dans ces observations, non seulement la perforation n’a pas été élargie, mais elle a pu être masquée. Longtemps, les Docteurs BERNOU et FRü- CHAUD ont cru que de tels succès devaient demeurer exceptionnels, Leurs recherches, qu’ils ont poursuivies au cours des années passées et présentées à la Société de la Tuberculose en décembre 1940, et tout récemment dans la thèse de BRENUGAT, ont prouvé au contraire que bien souvent on arrivait à faire « tenir » la dépression pleurale en dépit de l’existence de perforation pleuro-pulmonaire démontrée. Sur 50 observations apportées par BERNOU et BRENUGAT, ce résultat a été obtenu dans les trois quarts des cas, et, dans cette série, il n’existe pas une, seule aggravation de perforation.

Cependant, depuis que BRENUGAT a publié sa thèse, le Docteur BERNOU a observé pour la première fois ce qu’il croyait d’abord être une perforation provoquée par aspiration discontinue chez un malade dont nous donnerons l'observation au chapitre IV (obseration n° 31). Mais le contrôle anatomique qui put être fait après pleurectomie montra que la perforation existait préalablement à l'aspiration. Il s'agissait d’une volumineuse excoriation ouverte dans la plèvre et seulement momentanément obstruée dans son trajet bronchique.

Si on ne rejette pas la possibilité d’une coïncidence, cette observation établirait que les craintes formulées, il y a quelques années, par les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD (et qui empêchent encore beaucoup de phtisiologues de recourir à l'aspiration intra-pleurale en raison du danger de créer des perforations) ne sont peut-être pas purement chimériques. On peut loutefois affirmer, après l'expérience déjà longue de l'Ecole de Châteaubriant, que ces dangers sont plutôt exceplionnels.

Comme le montrent plusieurs de nos observations, Paspiration à à son actif déjà pas mal de fermetures de perfora-