I. — Demande d'Admission

Je soussigné : .

(nom)

(prénoms)

(profession)

travaillant pour le compte de

(nom, profession et domicile du patron, — S'il s'agit d'un artisan : travaillant pour le compte de moi-même),

et gagnant un salaire de — par an ; marié, veuf ou

célibataire (indiquer s'il y a lieu le nombre et l'âge des enfants, ainsi que le nombre et T âge des ascendants dont on aurait la charge)

né à le ...1

domicilié à rue n®

depuis le

Requiers par la présente MM. les Membres du Conseil d'administration de La Mutuelle de chômage, de m'inscrire au nombre des membres effectifs de celle-ci. Je m'engage de mon côté à me conformer aux prescriptions des statuts et règlements de la dite Société.

Fait à le(i)

(1) A la demande d'admission seront joints : le certificat d'inscription aux registres de la population, le carnet de mariage et toutes autres pièces dont le Conseil d'administration jugerait la production nécessaire.

IL — Carnet de Membre

(V^ Page).

Carnet n® appartenant à :

fNom et pfènoms) (Profession)

(Domicile)

Admis le

Assuré sur le pied d^un salaire de centimes

r heure ;

Salaire d'une heure porté à centimes à partir

(Pages suivantes)

Quittances des Cotisations mensuelles

Année 1898.

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Année