NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE L’ASTIGMATISME

L’astigmatisme est ou congénital ou acquis. Dans le plus grand nombre des cas, il est congénital. Lorsqu’il est acquis, on doit, au point de vue clinique, le considérer comme une tout autre affection, dont nous traiterons séparément. Occupons-nous tout d’abord de :

I. V astigmatisme congénital. — Cette anomalie est fréquente. Dans le court espace de huit mois, époque depuis laquelle mon attention est dirigée sur ce sujet, et pendant laquelle j’ai examiné attentivement tous les cas douteux, j’en ai rencontré plus de quarante cas. Une statistique suffisante me manque encore; mais sûrement je n’exagère point en affirmant que sur ÜO à 50 yeux, il y en a un, troublé dans ses fonctions par suite d’astigmatisme.

Il n’existe aucune limite entre l’astigmatisme normal et l’anormal. Lorsqu’il atteint le degré de ^ , je l’ai appelé anormal, parce que les troubles visuels sont tels, que des verres cylindriques apportent une correction sensible. Au reste, il est évident que cette limite fixée est tout à fait arbitraire. L’acuité de la vision n’est déjà plus parfaite à des

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME. 05 degrés beaucoup plus faibles. J’ai cru d’abord qu’un astigmatisme de^^, comme il existe dans mes deux yeux, ne diminuait en aucun cas la netteté des images, et, par conséquent, n’était pas susceptible de correction ; et cependant il me paraît qu’un verre de jj, c (le verre le plus faible que je possède), placé devant mon œil, l’axe vertical, augmente sensiblement la netteté des images , tandis que le même verre occasionne au contraire des troubles visuels assez considérables, lorsque son axe est horizontal. L’addition d’un second verre de ^ c, à axe vertical, corrige alors d’une manière évidente.

Les quarante cas dont j’ai parlé avaient un astigmatisme de ^ à Chez le plus grand nombre, il était plus fort que -^5 chez plusieurs, il dépassait

L’astigmatisme est aussi héréditaire. Il n’est pas rare que l’un des parents soit atteint de la même affection. Mais il est plus fréquent encore de le rencontrer chez plusieurs enfants nés de mêmes parents, et ordinairement il présente chez tous la même forme ; nous avons donc aussi bien le droit de l’appeler héréditaire que lorsqu’on le rencontre chez l’un des parents.

Le plus souvent les deux yeux en sont affectés. Quelquefois cependant l’un des yeux en est complètement ou presque complètement exempt. M. R... a |)our les deux yeux Ah entre 4 et ^ ; son frère avait Ah^r de forme tout cà fait [lareille, mais seulement sur un œil; son œil gauche était presque complètement exempt d’astigmatisme.

Il est remarquable que, lorsqu’il existe une dilîérence pareille entre les deux yeux, la partie supérieure du visage est généralement également asymétrique. De même aussi lorsqu’un degré considérable d’amétropie n’existe que sur un

06 L’ASTlGMATIàME.

œil, il n’est point rare de rencontrer une asymétrie dans les parties osseuses qui forment et entourent l’orbite. Cela a du rapport avec les particularités de la forme du visage chez les myopes, et'surtout chez les hypermétropes, sujet important qui, depuis longtemps déj.à , attire mon attention, mais sur lequel je ne puis m’étendre plus longuement aujourd’hui. — Jusqu’ici j’ai rencontré beaucoup plus de cas d’astigmatisme anormal chez les hommes que chez les femmes. Toutefois, rien encore ne m’autorise à admettre que ce ne soit pas l’effet du hasard. C’est à l’avenir à le démontrer.

Quant à l’âge, il est évident qu’il ne saurait avoir aucune influence. Tant que la puissance d’accommodation est considérable, les troubles fonctionnels résultant d’un faible degré d’astigmatisme sont moins sensibles. C’est pourquoi les cas légers ne se font remarquer que lorsque la latitude de l’accommodation est déjà notablement diminuée (environ vers la trentième année), tandis que pour les degrés considérables les troubles apparaissent de très bonne heure, et souvent on vient consulter un oculiste même avant l’âge de sept ans. A un âge plus avancé, par contre, un certain degré d’astigmatisme peut être un moindre obstacle pour la vue par le fait du rétrécissement de la pupille. Toutefois l’astigmatisme n’en persiste pas moins au môme degré que précédemment.

Les troubles, visuels résultant de cette anomalie sont tout à fait particuliers. Ils ne sont comparables ni à ceux qui accompagnent les affections delà rétine (amblyopie), ou les diverses opacités des milieux réfringents, ni môme à ceux qui dépendent de l’amétropie. Dans les formes ordinaires de l’amblyopie, la projection dans le champ visuel est incertaine, et il n’est pas possible de la définir exacte-

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME. 97

menl; s’il existe une opacité, la lumière diffuse qui se répand sur la rétine, produit devant les yeux un nuage, qui diminue sur les objets l’opposition entre les parties claires et les ombres ; enfin, pour un état de réfraction qui ne correspond point à la distance à laquelle se trouvent les objets, chaque point apparaît sous forme d’un cercle de dispersion, et tous ces cercles se superposant les uns aux autres, rendent diffus les contours des objets. Chez les astigmati(]ues, au contraire, la projection dans le champ visuel, au rebours de ce qui a lieu dans l’amblyopie, est très nettement dessinée, et il est facile de la décrire exactement: ainsi ils indiqueront, jusque dans les plus petits détails, les lignes en partie noires, en partie grises, sous lesquelles certaines figures, par exemple la lettre romaine W, apparaissent à leurs yeux. Mais l’image rétinienne elle-même, reproduite exactement par la projection, diffère à un tel point de l’objet, tant pour la forme que pour la répartition de la lumière, qu’ils ont peine à la reconnaître, surtout si les images de deux objets très rapprochés se recouvrent réciproquement, et si les lignes qui les coinposentse croisent les unes les autres dans différentes directions et à divers degrés de netteté. Il est évident qu’ici l’astigmatisme irrégulier joue aussi un grand rôle : il donne naissance, dans le méridien dont la réfraction diffère le plus de l’état voulu de l’accommodation, à de doubles images qui peuvent encore augmenter excessivement la confusion. On comprend donc facilement comment, en s’efforçant, pour deviner la forme des objets, de combiner les diverses images qui se succèdent pendant les vacillements de l’accommodation, il peut en résulter une fatigue mentale, à laquelle, dans quelques conditions, par suite d’une tension excessive do l’apiiareil

l’astigmatisme.

accommodaleur, se joignent encore les symptômes de l’asthénopie. Il n’est pas étonnant dès lors, que les astigmatiques se sentent si heureux lorsqu’on corrige leur anomalie, et l’expriment même en termes plus vifs que les améiropes ordinaires. — Nous avons déjà dit précédemment que l’astigmatisme régulier et congénital tient en général à une asymétrie de la cornée, tandis que les cas où le cristallin joue le rôle principal ne sont que de rares exceptions.

A. Pour V astigmatisme régulier^ congénital et dépendant de la cornée nous avons, au point de vue de la réfraction dans les deux méridiens principaux, distingué trois formes (voy. page 52) : le myopique, l’hypermétropique et le mixte. Chacune d’elles présente des particularités que nous ne saurions mieux exposer qu’en décrivant, après une courte introduction, un ou plusieurs cas de chaque forme.

1“ Astigmatisme myopique. — Nous avons appris à en connaître deux formes:», l’astigmatisme myopique simple Am, dans lequel l’emmétropie, dans l’un des méridiens principaux, se combine avec la myopie dans l’autre-, h. l’astigmatisme myopique composé, M + Am, lorsque la myopie existe dans les deux méridiens principaux, mais à des degrés différents. C’est à cette dernière forme qu’appartient entre autres le cas d’Amy.

J’ai supposé d’abord que l’astigmatisme myopique était un cas exceptionnel. Les premiers cas que je vis étaient tous hypermélropiques, quelques-uns mixtes. Plus lard, la proportion changea, et maintenant je crois pouvoir admettre (jue, sur six cas d’astigmatisme, il y en a approximativement un de myopicpie. C’est ordinairement :

a. L' astigmatisme myopique simple. — L’emmélropie parfaite de l’un des méridiens est une condition (pie l’on

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’ ASTIGMATISME. 99

trouvera rarement remplie, A pro[)remenl parler, l’on observerait donc à peine un cas d’astigmatisme myopique simple.

Mais faut-il, pour la moindre trace de myopie dans le second méridien, envisager l’anomalie comme astigmatique myopique composé, avec la plus légère hypermétropie, eomme astigmatique hypermétropiqiie composé ? Ce serait, il me semble, peu pratique. Il faut accorder une certaine latitude à la notion de l’astigmatisme simple. M=^ n’exige généralement aucune correction, de même chez de jeunes sujets H =r: ; une lentille simplement cylindrique suffit

toujours dans ces cas. Mais l’on comprend que, si la correction par un verre cylindrique simple a laissé exister un pi'u de H ou de M, il faudra en tenir compte lorsque l’accommodation diminuera et par conséquent avoir, dans le premier cas plus tôt, dans le second plus tard que d’habitude, recours, pour la vision d’objets rapprochés, à une combinaison avec une surface sphérique.

Première observation. — Astigmatisme myopique simple. — M. O..., étudiant en théologie, âgé aujourd’hui de vingt et un ans, me consulta, il y a trois ans. Mon diagnostic fut ; myopie, à peu près = compliquée d’amblyopie. Il ne fut pas possible, à cause de la diminution de l’acuité de la vision de déterminer exactement le degré de la myopie. Pn effet, l’acuité de la vision était à peine = y » à tel point que le patient ne distinguait un caractère ordinaire qu’à une petite distance et ici sa myopie lui aidait encore.

il avait les yeux gros et saillants, les milieux réfringents, purs et transparents, seulement une légère trace d’atrophie des membranes au côté externe de la papille du nerf optique; la papille était en outre plus rouge qu’à l’état normal, sans toutefois l’être plus (ju’elle ne l’est souvent chez des jeunes gens myopes qui lisent et

l’astigmatisme.

écrivent beaucoup. Il croyait que sa vue avait baissé dans les derniers temps, mais il n’avait jamais vu avec facilité, et surtout le soir il n’avait jamais pu s’occuper longtemps à un travail rapproché.

Un état pareil est très fréquent chez des myopes. Mais il s’est alors toujours développé à une certaine époque, généralement à la suite de travaux prolongés avec la tête baissée, tandis que jusqu’alors la vision avait toujours été parfaite. Je supposai donc que, dans ce cas, ce n’était point là la cause de l’amblyopie et je ne m’étonnai pas que des moyens révulsifs, sangsues de Heurteloup, douche froide sur les yeux, etc. , restassent sans effet. Le malade ne constatant aucune amélioration, cessa de me visiter.

11 y a quelques semaines, il se présenta de nouveau. Sa vue, disait-il, laissait tant à désirer, qu’il craignait de ne pouvoir continuer ses études. Il désirait, avant de prendre une décision, avoir encore une fois mon avis. Je consultai les notes pri.ses anciennement h son sujet. Elles me firent immédiatement supposer qu’il s’agissait d’astigmatisme, ce à quoi auparavant je n’avais pas pensé. A un jour favorable, il lit avec les deux yeux ainsi qu’avec chaque œil séparément, 11“ I à une distance de 2 1/2" h 3". A une grande

distance, l’acuité de la vision de l’œil droit était = j, celle de l’œil gauche = Des verres négatifs amélioraient la vue mais d’une manière peu sensible ;et cependant il préférait un verre fort, à savoir — , avec lequel l’acuité de la vision devenait = y-

L’existence de l’astigmatisme était donc déjà probable.

Nous passâmes alors à l’examen au moyen du point lumineux (voy. page 71). L’œil droit voyait le point comme une ligne /, inclinée en dehors d’environ 30" ; avec - la ligne devenait plus longue et plus étroite, avec ^ et ^ au contraire plus large et entourée d’autres lignes secondaires. Avec — jusqu’à — l'image était presque ronde; avec — -i, allongée dans une direction perpendiculaire à la direction primitive. Cependant elle variait beaucoup, de telle sorte qu’il fut difficile de déterminer le verre qui donnait l’image couchée la plus étroite, et cela d’autant plus

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMAÏISME. 101 que celte image n’était point une simple ligne, mais une figure très compliquée, allongée dans la direclion horizontale. Si, l’œil étant alors armé de on ajoutait et ôtait alternativement un verre négatif, les deux directions opposées de l’image formaient une croix dont les lignes devenaient plus minces lorsque le verre négatif était =

La direction des deux méridiens principaux était dès lors connue. Une fente de 1 | mm. de large, tenue dans la direction du méridien principal horizontal, augmenta la netteté de la vision jusqu’à J ; des verres positifs et négatifs ajoutés devant la fente ne corrigeaient pas davantage. La même fente tenue dans la direclion du méridien principal vertical n’améliorait pas la vue ; en ajoutant — l’acuité devint = La lecture de près était à peine plus facile en regardant à travers la fente horizontale, beaucoup plus au contraire par la verticale.

Un verre de ^ c, avec l’axe dans la direction du méridien vertical, lui permettait de lire n® I presque à la double distance, et avec,Y^“ cl- 7 il ic lisait facilement à une distance plus que double ; par contre, lorsque l’axe des surfaces cylindriques correspondait au méridien princiital horizonl^, il ne pouvait même pas déebiffrer n° IX. A distance, — ^ c, l’axe correspondant avec le méridien principal horizontal, lui paraissait un verre excellent : l’acuité montait alors, dans les conditions favorables, jusqu’à Le malade n’avait eu jusqu’alors aucune idée de ce qu’était une vision nette et précise et il se sentait excessivement heureux. Des lignes noires inclinées en debors d’environ 30®, étaient vues nettement à distance et sans verres, tandis que, lorsqu’on les tenait dans une inclinaison perpendiculaire à la première, il reconnaissait 5 peine que c’étaient des lignes. Dans celle dernière position, au contraire, elles étaient aussi nettes que possible, lorsqu’on tenait devant l’œil un verre — - c, tandis qu’il ne pouvait plus distinguer suflîsammenl les premières que parut) elfoiT d’accommodation.

Le temps me manqua pour mesurer les rayons de coui bure de

402 l’astigmatismk.

la cornée. Mais le simple examen des images réfléchies produites par un objet carré incliné de 30" démontrait l’existence de l’asymétrie.

L’atrophie des membranes observée au côté externe de la papille du nerf optique a augmenté depuis la dernière inspection. Les vaisseaux rétiniens situés dans la direction du méridien principal vertical étaient, à l’image droite, nettement visibles pour un œil emmétrope ; il fallait, au contraire, l’armer d’environ — pour voir, toujours à l’image droite, les vaisseaux situés dans la direction du méridien horizontal. A l’image renversée, il était difficile de constater cette dilTérence des vaisseaux dans les diverses directions.

L’œil gauche présentait une analogie remarquable avec l’œil droit. Ici aussi l’on trouvait Am environ = et la direction du méridien principal vertical était à peu près 30" en dehors \ ; une description plus détaillée est donc inutile.

Epicrise. — Le cas que nous menons de décrire est un des mille cas où l’astigmatisme a été considéré comme amblyopie et traité comme telle. Si le traitement actif et mal dirigé n’avait servi (ju’à tourmenter le malade, sa joie fut grande lorsqu’il vit sa vision améliorée pour toutes digances par des verres approjiriés. Il était accoutumé à tenir même les gros caractères à une petite distance de l’œil, tant pour obvier à la faiblesse de sa vue en regardant les objets sous un angle plus grand, que pour rétrécir sa pupille, rétrécissement qui accompagne toujours la convergence et l’effort de l’accommodation et diminue ainsi les cercles de dispersion. C’est de cette tension extraordinaire de l’appareil accommodateur, tension nécessaire pour mieux pouvoir distinguer, que dépendent les symptômes d’asthénopie que l’on rencontre fréqncmmeiit chez les asligmatiques. Peut-être l’amblyopie qui persiste après la correction de l’astigmatisme dépend-elle de cet effort d’accommodation qui est toujours accompagné d’une forte inclinaison de la tête en avant, position très préjudiciable. On aura remarqué que M. O... voyait mieux à distance avec des verres négatifs

NOSOLOGllî ET CLlMQtE UE l’aSTIOMATISME. 103

très forts; cela me paraît également devoir être attribué au fait que l’effort d’accommodation nécessaire pendant l’usage de ces verres rétrécissait la pupille et diminuait par conséquent les cercles de dispersion.

Nou§ n’avons provisoirement donné à notre malade que des verres — ^ c a\ec lesquels il voit suffisamment même de près. Sa latitude d’accommodation était environ = et, vu qu’il avait l’habitude de faire des efforts d’accommodation continuels, l’on ne s’étonnera point qu’il n’ait jtas pour les premiers temps exigé d’autres lunettes pour lire et écrire. Cependant il est à prévoir que bientôt la tension excessive de l’accommodation aura cessé, et qu’un travail prolongé deviendra un peu difficile; j’ai l’intention de lui prescrire alors des verres bicylindriques de

qui corrigeront l’astigmatisme en ajoutant une légère myopie dans tous les méridiens. Si l’acuité de la vision devient parfaite, ce qu’il est peut-être permis d’espérer maintenant que l’on aura fait cesser les efforts de l’accommodation et défendu d’incliner la tête en avant, alors il n’aura besoin de ces derniers verres qu’à un âge plus avancé

b. Astigmatisme myopique composé^ M -f- Am. Ja n’ai rencontré jusqu’ici que quatre cas d’astigmatisme myopique composé. Us se présentent sous la forme d’une myopie compliquée d’amblyopie. Ils sont faciles à reconnaître d’après la méthode d’Ainv. Cela nous explique pourquoi cette forme, malgré sa rareté, fut reconnue la première. Ces yeux voient relativement beaucoup mieux de près que de loin, et des verres sphériques qui corrigent la myopie dans le méridien principal de la plus grande courbure augmentent la netteté de la vue à distance, surtout chez de

l’astigmatisme.

lo/i

jeunes sujets. Toutefois la vision d’objets éloignés ne devient tout à fait nette que par l’emploi de verres négatifs sphéro-cylindriques ; tandis que pour voir nettement des objets rapprochés, de simples verres négatifs cylindriques sont préférables lorsque , comme c’était le cas chéz trois des personnes que j’ai examinées, la myopie est légère dans le méridien de la plus faible courbure.

Deuxième observation. — Astigmatisme myopique composé. — Pendant l’impression de ce travail, j’ai observé un cas assez remarquable pour le reproduire ici. Madame F..., myope depuis sa naissance et n’ayant jamais vu nettement avec aucun des deux yeux, se plaignait, il y a quelques années, d’une scintillation qui apparaissait de temps en temps devant l’œil droit et qui était suivie de troubles visuels passagers. Il y a environ une demi-année que cette scintillation reparut, mais alors le trouble de la vision persista. Ce fut d’abord un assez grand scotome, intéressant la région de la tache jaune ; la moitié supérieure du champ visuel était en outre moins nette dans toute son [étendue. Pendant les quelques premières semaines après son apparition, l’on observa fréquemment de petites variations dans la forme de cette tache, mais en définitive, il resta un scotome petit et limité, en partie complètement, en partie seulement relativement insensible à la lumière, et qui se projetait, avec des contours nettement arrêtés, presque immédiatement au-dessus du point de la vision directe; il est également resté dans les parties supérieures du champ visuel un léger degré de torpeur. L’œil cependant peut lire quoique avec peine, tandis que les lignes au-dessus de celle qu’il regarde sont en grande partie invisibles.

Examen ophthalmoscopique négatif. — On ne constate absolument rien d’anormal dans la partie de la rétine (située immédiatement au-dessous de la tache jaune) qui correspond au scotome, et il est pour le moins très douteux qu’il faille considérer comme un

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’ ASTIGMATISME. 105 symptôme d’atrophie, l’aspect brillant et uni d’une partie de la papille du nerf optique.

L’œil gauche présente à peu près une l>I = , mais l’acuité

n’est que Rien d’anormal à l’ophihalmoscope. Supposant qu’il s’agissait d’astigmatisme, je tournai en rond devant l’œil, préalablement armé de ~ un verre ^ c ; alors, lorsque l’axe était maintenu horizontalement, l’acuité augmentait tout de suite jusqu’à J pour descendre au-dessous de lorsque l’axe était dirigé verticalement. L’épreuve avec le point lumineux produisait un allongement dans le sens de la largeur, lorsqu’on ajoutait un verre positif

faible; un verre négatif de ^ ou même davantage produisait à

peine un léger allongement dans le sens de la hauteur. Il existait beaucoup d’astigmatisme irrégulier.

On trouve avec l’appareil sténopéique

En V,

En H,

ce qui donne un astigmatisme de environ

A distance, les lignes horizontales sont plus nettes que les verticales ; avec — ^ les horizontales sont très nettes et les verticales le deviennent davantage, mais ces dernières ne le sont complètement qu’avec — y.

Sans verre, madame F lit n“ I à une distance d’envi-

ron 5". Avec ^ c, axe horizontal, ce qui donne à tous les méridiens iM = J, II® I à 8" ; la plus grande netteté de la vision est très frappante. Madame F... appuie sur le fait qu’elle voit simples et beaucoup plus nettement les contours des objets. L’œil droit présente un astigmatisme de même forme et à peu près de même degré. Je prescrivis pour les deux yeux :

— jj s 3 — pour un lorgnon destiné à faire voir à de grandes distances, R étant = oo ;

106 l’astigmatisme.

Puis c, ce qui ramène R à 9", pour distinguer nettement de petits objets;

Enfin — ^*3 — 24 ^ 5 pieds; ces derniers

verres, destinés à voir l’objet qui sert de modèle pour la peinture, peuvent, au besoin, être portés comme lunettes.

Je ferai, en outre, tailler un verre dont la surface cylindrique soit — tandis que la surface sphériiiue aura un double foyer, à savoir dans la moitié supérieure — 55, dans l'inférieure -^nu — Cela corrigera l’astigmatisme en ramenant le point le plus éloigné de la vision distincte, par la partie supérieure à 4 ^ pieds, par l’inférieure à 15" ou 21)".

Épicrise. — J’ai affirmé précédemment (page 66) que dans tous les cas d’astigmatisme anormal que j’avais observés, le méridien principal de la courbure maximum se rapproebait, sans exception, de la verticale. Dans le cas décrit ci dessus, nous voyons la confirmation de cet axiome : il n’y a pas de règle sans exception. Ici, de même que chez Young, le maximum de courbure currespond assez exactement au méridien horizontal, le minimum au vertical. Notre malade ne savait pas qu’elle voyait moins bien que d’autres personnes. Je suppose donc aussi que Yoükg, dont l’astigmatisme avait environ le même degré, s’attribuait à tort une vision parfaite ; et si l’on m’opposait à titre de preuves du contraire plusieurs de ses observations exactes, je répondrais que'notre malade aussi dessine et peint très bien. Il est facile d’expliquer cette contradiction apparente.

Les myopes ont l’habitude pour voir plus nettement de fermer à peu près les yeux ; cette ouverture palpébrale étroite diminue les cercles de dispersion, surtout dans la direction verticale. S’il existe en même temps de l’astigmatisme, le rétrécissement de la fente palpébrale aura un double avantage, en tant qu’elle ne laisse pénétrer que les rayons qui passent par des méridiens dont la courbure est à peu près égale. Il eu résulte que, tandis que les myopes ne retireront un avantage de celte occlusion partielle des paupières

NOSOLOGIE ET CLINIQUE UE l’aSTIGJMATISME. que pour la vision d’objels éloignés, situés au delà des limites de leur vision distincle, les asligraatiques, au contraire, corrigeront par ce moyen leur anomalie même pour la vision d’objets rapprochés. Une ouverture palpébrale très étroite fait presque complètement disparaître les troubles fonctionnels dépendant de l’astigmatisme et la vision devrait être presque complélement nette, à moins que les inconvénients de la diffraction et de la diminution de la lumière ne se fassent sentir. Notre malade avait continuellement recours h ce rétrécissement de l’ouverture palpébrale, même pour la vision d’objets rapprochés, et il est plus que probable que Young lui-même en faisait autant. Cependant elle ne pouvait assez dire quel avantage elle relirait d’un verre cylindrique. Elle voyait surtout plus nettement de petits portraits, et des personnes non astigmatiques se convaincront facilement en tenant devant l’œil un verre cylindrique, combien la netteté d’un portrait diminue vite.

Ce rétrécissement de l’ouverture palpébrale, si général chez les myopes, n’est pas propre à l’astigmatisme en général. On ne l’observe presque jamais chez les astigmatiques hypermétropes. Cela s’explique probablement par le fait qu’il existe généralement dans le méridien horizontal un degré considérable d’hypermétropie, lequel, n’étant point surmonté par l’accommodation, laisse persister dans celte direction une forte dispersion, en présence de laquelle le rétrécissement ne jirocure aucun avantage. Si les paupières pouvaient former une fente verticale, les astigmatiques hypermétropes auraient sans doute recours h ce moyen.

Le scoiome constaté dans l’œil droit ne dépend aucunement de l’astigmatisme.

•le n’ai rien h ajouter au sujet des verres prescrits; un seul mot toutefois sur les verres à double foyer. Je les ai également employés avec avantage chez des personnes âgées, affectées d’hypermétropie acquise; ainsi, par exemple, des verres positifs avec ^ dans la partie supérieure, à -g- dans l’inférieure. En outre, chez des peintres qui désiraient et avaient vraiment besoin d’obtenir dans la

l’astigmatisme.

partie supérieure R = oo , et dans l’inférieure =24" à 12". Notre malade faisait usage de — ^ pour voir à distance et peignait en regardant à côté des lunettes. Alors, en rétrécissant les paupière? elle n’avait le point le plus éloigné de sa vision distincte qu’à 9". Cette, distance, trop petite sous un rapport, compensait de l’autre le manque de netteté de la vue. L’ne fois l’habitude prise de peindre à une si courte distance, je n’ai pas cru devoir ramener R au delà de 15" à 20". Jusqu’ici je n’avais jamais réuni une courbure cylindrique avec une sphérique à double foyer, mais il ne me semble pas qu’il y ait la moindre difficulté à obtenir cette combinaison.

2® Astigmatisme hypermétropique . — lia plupart des cas d’astigmatisme anormal appartiennent à la forme hypermétropique. L’expérience a démontré que, en général, môme lorsque l’astigmatisme reste dans les limites du normal, l’asymétrie est plus grande que chez les myopes ou les emmétropes, et il n’est pas étonnant que ces mômes yeux présentent plus fréquemment l’astigmatisme anormal, même les degrés les plus considérables. On n’est sûrement pas loin de la vérité, en admettant que, sur six yeux hypermétropes, un est atteint d’astigmatisme anormal et que l’amblyopie, qui si souvent accompagne l’hypermélropie, est dans la moitié des cas due en grande partie à l’astigmatisme. Le plus grand nombre des cas rentrent dans la catégorie de l’astigmatisme bypermétropique simple. En effet, tandis que dans le méridien horizontal, l’hypermétropie est considérable (depuis à j et au delà), on trouve dans le méridien vertical, si ce n’est une emmétropie complète, du moins un si faible degré de myopie ou d’hypermétropie, que ces cas ne dépassent point les limites de l’astigmatisme hypermétropique simple. Cependant nous

ÎNOSOLOGIE ET CLINIQUE DE L' ASTIGMATISME.

avons observé également de nombreux cas d’astigmatisme hypermétropiquo- composé, même jusqu’à H y dans le méridien principal de la plus forte courbure (avec H y dans celui de la plus faible). Chez les jeunes personnes, l’bypermétropie ne se manifeste souvent dans le méridien de la courbure maximum qu’après la paralysie artificielle de l’accommodation.

Quant à la forme de l’œii, nous rappellerons ici que, dans l’astigmatisme bypermétropique, le rayon p“ de la cornée dans le méridien horizontal est souvent excessivement grand. On peut, en outre, souvent se convaincre, pendant que l’œil exécute des mouvements très étendus, que l’axe visuel est trop court et que l’axe vertical est plus petit que l’horizontal.

Sous le rapport de la vision, cet état se présente sous la forme d’une H accompagnée d’une diminution de la netteté de la vue. Il s’y joint un haut degré d’asthénopie. Pendant un peu de temps, la lecture d’un gros caractère est encore possible, mais bientôt il survient de lu fatigue, môme quelquefois de la douleur. Un des malades âgé de vingt-six ans (Ab = ^), m’écrivait ; o Je suis commis dans un comptoir.

» Le premier effort que je fais pour travailler est pour moi le » plus pénible. Il est bientôt suivi d’éblouissement, à tel point J) que je suis obligé de fermer les yeux et de les laisser fermés » quelque temps. Après cela, le travail va un peu mieux ; » toutefois il ne m’est pas possible de travailler toute la » matinée; souvent il me faut interrompre mon ouvrage. A la » fin, les yeux me font mal, et ce que j’ai de mieux à faire, » c’est d’aller à l’air frais et de me promener assez longtemps » à l’abri du soleil. Le soir, à la lumière du gaz , le travail va »> d’abord assez bien, mais bientôt je suis ébloui et je vois

« des lueurs rouges. Alors il me faut chaque fois cesser » mon travail et je rentre chez moi les yeux fatigués et » douloureux. » Je lui donnai e pour travailler et porter habituellement. Plus tard il m’écrivit ce qui suit ; « En » faisant usage des lunettes, je ressentis dès le premier B jour une amélioration incroyable (en effet sa vision, » de était parvenue à -^). Le matin je n’éprouve aucune » sensation douloureuse et je puis, sans difficulté, travailler » toute la matinée sans interruption. Je vois tout beaucoup B plus nettement. Le soir, la lumière ne me gène nulle- B ment. Lorsque je suis en plein air sans lunettes, je n’ai » plus aucune douleur. Toutes les lunettes essayées jus- B qu’ici (sphériques ordinaires), avaient été inutiles. »

Chez les astigmatiques hypermétropiques la vision cà distance est améliorée par des verres positifs (sphériques), surtout dans la forme composée; mais, même lorsque l’accommodation est paralysée par le moyen d’un mydriatique, il semble impossible de déterminer exactement le degré de H. Cette circonstance fait déjà soupçonner Tastigmalisme. Du reste, des lignes horizontales vues à distance sont plus nettes que des verticales. Quelques personnes ont reconnu cela d’elles-mêmes; (juelques-unes même vous le disent sans (jue vous le leur demandiez. Sous ce rapport, nous rencontrons ici juste le contraire de ce qu’on observe pour l’astigmatisme myopique : dans ce dernier cas, les lignes verticales sont seules vues nettement à distance. C’est surtout dans les formes simples, Am et Ah, que cette opposition est évidente. Par le moyen d’un verre négatif sphéri(|ue, on peut changer Am en Ah, et par un verre positif Ah en Am, ce qui renverse aussi tout à coup la direction dos lignes vues neilemenl.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’ ASTIGMATISME. 1\1

a. Astigmatisme hypermétropique simple. — J’ai observé le cas suivant :

Troisième observation. — Am sur l'œil droit. Ah sur le gauche. — W. H. iM..., bourgmestre de O..., âgé de trente-huit ans, pouvait, il y a quelques années, en faisant de fréquentes interruptions, écrire et lire, non toutefois sans faire de grands efforts. Dans ces derniers temps cela lui est devenu presque impossible. Il essaya eu vain de corriger sa vue au moyen de lunettes. Une forte lumière est encore ce qui lui convient le mieux. Acuité de la vision de l’œil gauche à distance — y, du droit = y. Il dit expressément que l’œil gauche voit double à distance et que les jambages de lettres rapprochées se recouvrent mutuellement. Je soupçonnai tout de suite qu’il s’agissait d’astigmatisme. Avec ^ c, qu’il tourne devant cet œil, il diminue sa vision jusqu’à jg , s’il tient l’axe horizontalement, tandis qu’elle est parfaite, = 1, lorsqu’il le tient verticalement. Le même verre ne corrige pas sensiblement l’œil droit. De quelque côté qu’on le tourne, tous les objets éloignés sont toujours indistincts. Et cependant c’était précisément avec cet œil qu’il voyait le mieux. Il résultait de l’expérience indiquée ci-dessus que l’œil gauche avait Ah = environ on n’avait encore rien trouvé pour l’œil droit. En regardant fixement des lignes à distance, il prétendit voir avec l’œil gauche nettement les horizontales ; il découvrit alors que, avec l’œil droit, il voyait assez bien les verticales, tandis qu’il distinguait peu ou jxiint les borizontales. Je compris alors que l’œil droit devait avoir un Am, et avec — ^ , axe horizontal, il vit avec cet œil pre.sque nettement à distance. Il en résultait en même temps qu’avec ^ c, l’axe maintenu verlicalemcnt, il devait pouvoir lire parfaitement, et en effet, il vit n“ I à un pied de distance. Il me dit aussi voir, à l’œil nu, les objets plus petits avec l’œil gauche (|u’avec le droit, et en examinant attentivement, on reconnaissait facileracui que le premier était plus enfoncé dans l’orbite.

112 l’astigmatisme.

Dès lors, j’étais arrivé, en suivant une méthode inusitée, à me rendre compte ^de l’état des deux yeux. Toutefois, l’examen systématique ne fut point négligé. L’œil droit voyait le point lumineux comme une ligne verticale, l’œil gauche comme une horizontale ; avec — la première ligne devenait horizontale, avec + ^ la seconde verticale : les deux méridiens principaux ne variaient pas sensiblement de ces deux directions. Au travers d’une fente de 1 I mm. de large, tenue verticalement, S de l’œil gauche était pour la distance = y» verres de ^ l’amélioraient encore quelque peu ; l’œil droit n’avait que 8=3-, qui devenait = j par l’addition de — De près, par contre, l’œil droit lisait facilement au travers de la fente verticale, l’œil gauche avec peine. Au travers d’une fente horizontale, l’œil droit avait à distance S = ^et des verres additionnels ne l’amélioraient point; l’œil gauche voyait de cette manière très mal à distance et avait besoin de verres - à L’œil gauche ne peut presque pas lire par la fente horizontale, le droit très imparfaitement, ce qui concorde tout à fait avec tout ce qui précède.

Nous concluons donc

O. D. Ed V, M = -î- ,

En H, E.

O. G. EnV, H = — ,

En H, H=— .

Il y avait donc pour l’œil droit Am sans complications. Pour

le gauche, à proprement parler Ah = ^— — ^ = ipj.

Avec c à gauche, et — c à droite la vision è distance est bonne, et des lunettes portant ces verres suffisent pleinement. Les mêmes verres ne conviennent pas du tout pour la lecture. On vit qu’il existait seulement une faible accommodation. C’est pourquoi je jugeai convenable, pour la vision rapprochée, de porterie point

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME. 113 R à 18 OU 20". Cela eul lieu, pour l’œil droit, au moyen d’un verre cylindrique simple de jg c; pour l’œil gauche, au moyen d’un verre sphéro-cylindiique ^ s 3 ^ c.

Epicrise. — L’observation ci-dessus peut faire comprendre comment l’on peut quelquefois arriver à la connaissance de l’astigmatisme par un moyen plus direct que l’examen systématique. L’examen ophthalmoscopique aurait également pu nous amener à le reconnaître immédiatement ; sans faire d’effort d’accommodation, je ne voyais nettement dans l’œil gauche que les vaisseaux horizontaux ; dans l’œil droit, seulement les verticaux. Cependant, tant qu’on n’a pas examiné beaucoup d’astigmatiques, il vaut mieux, pour ne pas perdre de temps, s’en tenir aux règles indiquées. Toutefois, dans les cas où l’emmétropie est parfaite dans l’un des méridiens, l’examen, avec des verres cylindriquesi mènera plus vite au but désiré ; mais ces cas sont exceptionnels.

Dans une des visites que me fit plus tard ce malade, je le fis regarder au travers d’un verre violet foncé une ouverture carrée éclairée (voy. page 38). Ce que j’attendais arriva ; il voyait avec l’œil droit les deux côtés, supérieur et inférieur, bleus, et avec l’œil gauche, les côtés de droite et de gauche, ronges; en tenant devant les yeux — les côtés horizontaux étaient bleus pour l’œil droit, et les côtés verticaux rouges; le contraire avait lieu pour l’œil . gauche.

Nous avons indiqué plus haut que l’œil gauche voyait les objets plus petits que le^ droit. Ceci ne tient point à l’astigmatisme. L’astigmatisme était cause que les objets devaient apparaître pour les deux yeux plus longs dans la dimension verticale (voy. page 36), et cela était vraiment le cas. Par contre, le fait que les objets paraissaient plus grands à l’œil droit qu’au gauche, tenait à la plus grande longueur de l’axe optique dans le premier œil. La cornée avait dans les deux la même forme, très probablement aussi le cristallin, et la seule différence entre les deux yeux serait donc celle de la longueur de l’axe optique. Dans ce cas, le second point

lili l’astigmatisme.

nodal est dans l’œil droit plus éloigné de la rétine que dans l’œil gauche, et, par conséquent, les images plus grandes dans le premier. Si maintenant il n’existe pas, en même temps, une distension de la réiiqe (on ne constatait pas à l’ophthalraoscope d’atrophie des membranes), la projection de la plus grande image rétinienne doit également être plus grande.

Ceci nous explique la différence appareille de grandeur des objets pour les deux yeux. La correction, au moyen des verres, modifie la grandeur des objets: les verres positifs avancent, les négatifs reculent le point nodal. On trouvera presque toujours que, lorsque, pour des yeux inégaux, l’on veut ramener R à la même distance, on renverse la grandeur des images : l’œil qui a besoin du verre négatif le plus fort ou du positif le plus faible, voit alors les objets les plus petits. Si la différence est grande, elle peut troubler la vue, et il faut même quelquefois l’éviter en sacrifiant la netteté de la vision sur un œil. On peut encore y obvier en partie, en plaçant les verres très près de l’œil, et en combinant bien leurs deux courbures, de telle sorte que, à distance focale égale, leurs points nodaux aient une position différente.

Dans le cas dont nous nous occupons, celle dillérence dans la grandeur des objets était presque complètement corrigée lorsqu’on plaçait les verres cylindriques le plus près possible de l’œil. Du moins il n’en résultait aucun inconvénient. Ce n’est que lorsqu’ils étaient un peu éloignés de la cornée, que la netteté de la vue en souffrait. Cela tient sûrement au fait que. riiypermétropie de l’œil gauche n’était point complètement corrigée par les verres et que les verres calculés pour la lecture avec cet œil, laissaient le point R à une plus grande distance de l’œil. 11 y avait à coup sûr aussi un certain degré d’hypermétropie latente , et, en outre, j’avais donné 50 ^ de s. En lisant avec ces terres, l’œil

gauche voyait aussi moins nettement que le droit.

b. Dans V astigmatisme hypermétropique composé, il

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME. H5

oxisle un haut degré d’hypermétropie dans le méridien horizontal, et ordinairement un beaucoup plus faihle dans le vertical. J’ai rarement trouvé cette hypermétropie plus forte que jilusieurs fois même tandis que dans le méridien horizonlat elle arrivait à ^ et au delà. On voit

qu'en somme l’astigmatisme hypermétropique composé se rapproche beaucoup du simple. Il est à remarquer qu’en général les troubles visuels étaient moins considérables qu’on n’aurait pu l’attendre d’après le degré de l’asligmatismc. Ces troubles fonctiomiels ne sont généralement point proportionnels au degré de l’astigmatisme; la grandeur de la pupille, sa position par rapport à l’axe de la cornée, son rétrécissement pendant l’accominodalion , la forme de la courbure dans les différents méridiens, enfin les complications de l’astigmatisme régulier ont ensemble une grande influence.

Quatrième observation. — Astigmatisme hypermétropique composé. — A\. 11..., âgé de dix-huit ans, n’a jamais vu nettement; il prétend voir une ombre le long des contours des objets ; il a, pour travailler, toujours recherché une forte lumière, et, malgré cela, les symptômes de l’asthénopie ne tardaient pas à apparaître. Toutefois il a beaucoup étudié. Il y a quelques années, il consulta un oculiste, qui déclara la maladie incurable, en tant qu’amblyopie congénitale. Cela parut d’autant plus probable que son frère avait à l’œil gauche (l’œil droit du reste était normal), une affection pareille à celle que M. R... avait sur les deux yeux. Les parents et les autres enfants ont une vue excellente.

Une légère conjonctivite ramena le malade chez moi. Celle-ci fut bientôt guérie ; mais je m’aperçus alors que l’acuité de vision de l’œil gauche n’était que de celle de l’œil droit à distance et

de près A l’examen ophthahno.scopique, les papilles des nerfs

optiques étaient aussi rouges que le fond de l’œil en général ; c’est là une hypérémie capillaire fréquente, surtout chez les jeunes sujets, lorsqu’ils fout de grands efforis, la tête trop penchée en avant; mais en même temps, je vis que, tandis que les vaisseaux rétiniens horizontaux étaient faciles à voir en faisant un léger effort d’accommodation, les verticaux n’apparaissaient bien nettement que lorsqu’on faisait usage d’une lentille de Il en était de même pour les deux yeux. Il n’était donc pas permis de mettre en doute l’existence de l’astigmatisme. A ma demande, s’il voyait également bien de loin des lignes verticales et horizontales, il répondit tout de suite qu’il avait déjà remarqué précédemment qu’il ne voyait sur une cible les lignes verticales nettement, que lorsqu’il tenait sa tête tout à fait horizontalement.

Les rayons des courbures des deux cornées ont été mesurés, d’abord dans le plan horizontal (H), dans la direction de la ligue visuelle p”, à 10'' du coté du nez, p«', à 20“ du même côté p«", à 10“ et à 20“ du côté des tempes p/ et ça", puis également dans le plan vertical (V), dans la ligne visuelle p“, à 10“ et 20" au-dessus ps' et ps", enfin à 10“ et 20“ au-dessous de celte ligne, pi'etpi". Chaque chiffre est la moyenne de 6 mensurations. Les résultats du calcul sont les suivants :

Œ.il droit :

Œil gauche :

En V.

pi" 8.04

pi' 7.47

pt'

çs' 7.08

pt"

pi" 7.82

fn"

tO.38

pi" 7.59

pn'

pi' 7.43

pt"

Il en résulte tout d’abord que la cornée présentait un haut degré

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME. 117 d’asymélrie (la différence des rayons de courbures dans la ligne visuelle donne pour l’œil droit As = 1 : 6.37ii et pour le gauche As = 1 : 6. 8) ; en second lieu, que l’excentricité de la section elliptique verticale était très petite, surtout sur l’œil gauche; troisièmement, que la forme de la courbure différait sensiblement d’un ellipse, et quatrièmement que la ligne visuelle coupait la cornée en un point, situé beaucoup en dedans et assez au-dessous du sommet de la cornée.

L’accommodation de l’œil droit fut paralysée au moyen du sulfate d’atropine. L’acuité de la vision diminua beaucoup et n’était pas sensiblement améliorée par des verres positifs de ày . Les cercles de dispersion d’un point lumineux faisaient reconnaître que le méridien principal vertical était incliné en dehors d’environ 7°, l’horizontal, d’une quantité égale en dehors et en bas. C’est avec ^jusqu’à ^ que la ligne horizontale était la plus mince; avec l’image de dispersion avait la forme d’une losange couchée <C> » avec Y d’une losange debout , avec i d’un carré très irrégulier à contours rentrants des deux côtés, qui avec ^ se changeait eu une ligne verticale, renflée au centre et se divisant vers ses extrémités et qui, avec tenu à de l’œil, devenait le plug mince possible. Il y avait donc évidemment beaucoup d’astigma- Usine irrégulier ; le régulier semblait être = ^ — fs “ ^ •’ 5,36. Cependant à l’examen ophthalmoscopique, de même qu’avec des verres cylindriques, on n’en constatait qu’un degré plus faible, environ Les images linéaires de dispersion ne paraissaient pas conduire à un résultat précis. Je n’avais pas encore alors appris à appliquer la méthode qui consiste à faire usage de la fente pour déterminer la réfraction dans les deux méridiens principaux. Eu outre, je ne possédais alors qu’un seul verre cylindrique de Ce verre tenu à tout au plus 1" de l’œil corrigeait la vision de ^ à Reste à savoir si, avec un plus grand choix de verres, on n’aurait pas pu obtenir une netteté de vision encore plus grande.

l’eut être cet œil aura-t-il besoin pour la vision rapprochée d’un

l’astigmatismk.

verre sphéro-cyliiulrique, afin d’exclure compléiemenl l’asihénopie, tandis que pour le lointain un simple verre cylindrique su (Tira pour le moment : en effet, vu l’âge peu avancé du malade, la latitude d’accommodation surmontera facilement l’hypermétropie totale de 5g qui restera alors.

Quant à l’œil gauche, j’ai noté simplement qu’il est également hypermétrope dans les deux méridiens, que l’acuité de la vision est à distance , qu’elle augmente jusqu’à \ avec — et, on outre, que des verres de améliorent sensiblement la vue.

Je ne crois pas devoir entrer dans de plus amples détails. D’après tout ce qui précède, on est h même de les prédire sans avoir à craindre d’être démenti par l’expérience. Un résumé ou une analyse ne serait qu’une répétition. C’est pourquoi je préfère rapporter quelques faits de la

Cinquième observation, dont le sujet est M. R.. cadet, frère du malade ci-dessus.

Pour ce qui est d’abord des rayons des courbures des deux cornées, nous trouvons :

Œil droit :

Œil gauche :

pi"

Pi'

pt"

Pn"

pi"

pi'

pi"

Un coup d’œil jeté sur ces chiffres nous apprend que la cornée gauche a, au milieu de la section verticale, un rayon de courbure beaucoup plus petit qu’au milieu de l’horizontale, tandis que pour l’œil droit ces rayons sont égaux l’nn à l’autre dans les deux direc-

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGJIATISME. 119 lions. La vision correspond à ces données, c’est-à-dire qu’elle est parfaite pour l’œil droit et n’est pour l’œil gauche que ; les grosses lellres qu’il voit encore, quoique sur un même alignement, ne paraissent pas être régulièrement placées sur une même ligne droite. La courbure de la cornée est, en outre, très irrégulière dans les deu.x yeux : d’abord le rayon à 20" au-dessus de la ligne visuelle est plus petit encore que dans celte ligne; c’est là une anomalie que je n’avais jusque-là jamais rencontrée ni sur des yeux sains, ni sur des astigmatiques ; ensuite on voit que, dans le méridien horizontal de l’œil droit, le rayon de courbure du côté de la tempe reste le môme sur une grande étendue. Il est évident que, d’après ces données, on ne peut pas, par le calcul, obtenir des ellipses. Il est également remarquable que la forme de l’astigmatisme de l’œil gauche correspond tout h fait h l’astigmatisme des deux yeux du frère. Il s’agit ici d’un astigmatisme hypermélropique, probablement avec hypermétropie dans les deux méridiens. Lors môme que sans verre le [)oint lumineux apparaît comme la ligne horizontale la plus fine et avec -g comme la plus fine verticale, on peut s’attendre à avoir besoin, après la mydriase artificielle, d’un léger verre positif pour faire voir la ligne horizontale la plus étroite , et d’un verre plus fort (|ue pour la verticale. I.a direction des méridiens principaux, et même la forme particulière des images de dispersion correspondent dans les deux cas, de telle sorte que même l’astigmatisme irrégulier ne diffère pas sensiblement.

A litre de comparaison, nous avons mesuré sur l’œil droit et sur le gauche de cette personne les points les plus rapprochés de là vision distincte, au moyen des fils verticaux et horizontaux de l’oplomètre : pour l’œil droit, ces distances respectives étaient 9 4-" et G avec des verresde-g-, =3 et 3 pour l'œil gauche, avec I = b" cl 3 L’exactitude avec laiiuelle ces distances furent indiquées ne laissait rien à désirer ; ces chiffres répondent évidemment à la différence de l’asymétrie, et il en résulte môme que dans les méridiens verticaux, les deux yeux ne différaûml pas

120 l’astigmatisme.

beaucoup l’un de l’aulrc. La grande distance du point le plus éloigné de la vision distincte permet à peine de douter que l’œil droit n’ait encore quelque hypermétropie latente même dans le méridien vertical (1).

Un verrè cylindrique de ^ c corrigeait presque complètement les troubles visuels de l’œil gauche, et par contre, un verre de — JY c (l’axe maintenu dans la direction opposée) produisait sur l’œil droit un eiïet correspondant assez exactement à l’état de l’œil gauche. Les essais faits dans ce but étaient assez remarquables. Eu particulier, lorsque sur chacun des deux yeux l’on corrigeait ou produisait alternativement l’astigmatisme, les changements dans la forme des objets et dans la netteté des lignes de directions opposées étaient aussi satisfaisants pour nous qu’ils surprenaient le malade. Ce que nous avons dit plus haut au sujet de la grandeur apparente des diverses dimensions d’un carré après et avant la correction de l’astigmatisme, se trouva parfaitement confirmé dans ce cas.

J’eus de nouveau l’occasion, il y a peu de temps, d’examiner M. R... cadet, et je notai ce qui suit :

A l’image droite, l’emmétrope voit les vaisseaux horizontaux delà rétine de l’œil gauche, en relâchant son accommodation, les vaisseaux verticaux par contre, en faisant un effort considérable ou bien avec dos verres de La papille du nerf optique, vue à l’image renversée, est allongée dans le sens de la largeur, ce qui est surtout frappant lorsqu’on la compare avec celle de l’œil droit.

L’examen avec l'appareil sténopéique donna pour le méridien principal vertical H = ^, pour l’horizontal H = j^. En tenant la fente verticalement, la vision à distance augmente de j„ à - et un point lumineux éloigné apparaît comme un point. Horizontalement la fonte seule n’améliore point la vue, mais en ajoutant jj, celle-ci devient = Le malade préfère tenir la fente à 1" ou 1 3" de l’œil. Avec ^ ïë * l’acuité de la vision devient environ = avec ~ c environ

(l) Voyez Amclropic, p. 85.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME.

3® Astigmatisme mixte. — Amh el Ahm. Nous avons mentionné plus haut que la plupart des cas d’astigmatisme myopique et surtout hypermétropique s’écartaient peu de l’astigmatisme simple, la même observation est également vraie pour l’astigmatisme mixte. Ou bien l’on trouve un haut degré de H dans le méridien horizontal avec une faible M dans le vertical, ou bien un haut degré de M dans ce dernier avec une faible H dans l’horizontal. Ce n’est qu’exceptionnellement que les deux méridiens présentent des degrés à peu près égaux. Le cas suivant en est un exemple, quoique le degré de l’asymétrie ne soit point considérable.

Sixième observation. — Amh sur l’œil gauche. M. V..., âgé de cinquante-neuf ans, a pour l’œil droit S =-^, pour le gauche S = ^. L’œil droit est à peu prés erainétropique : il n’est pas sûr que améliore la vue h distance, — ^ est préjudiciable. L’examen avec le point lumineux ne démontre pas la présence d’astigmatisme régulier , mais bien d’un fort astigmatisme irrégulier.

Depuis sa Jeunesse, .M. V... n’a jamais pu se servir de son œil gauche, et cependant il n’y a ni opacités, ni altération organique m fundo oculi. Pas d’amélioration par des verres sphériques positifs ou négatifs. Les images rédéchies par la cornée firent supposer l’asymétrie. L’examen ophthalmoscopique en démontra la présence. A l’image droite, en tant qu’emmétrope, je voyais, en faisant quelque effort d’accommodation, les vaisseaux verticaux de la rétine très nettement; les horizontaux, en accommodant, étaient très vagues et ne devenaient pas nets, même en relâchant l’accommodation. .l’en conclus ; myopie dans le méridien vci tical, hypermétropie dans l’horizontal. Au moyen du point lumineux, on reconnut que les méridiens principaux s’éloignaient peu des plans horizontal

et vertical ; ^ faisait voir la ligne verticale la plus mince, et — ^ la plus mince horizontale. Le diagnostic était donc : astigmatisme mixte = ^ composé de

La courbure de la cornée était plus que suffisante pour l’expliquer : le rayon dans la ligne visuelle élait pour le plan horizonlal 8.29 mm. , pour le vertical, 7.69, ce qui donne un astigmatisme de 1 : 1 1.67.

Comme (du moins par la méthode du point lumineux) l’on ne trou-

vait que Amh , il paraît que le cristallin corrigeait une partie de l’astigmatisme de la cornée.

Comme on devait s’y attendre d’après l’amétropie existant dans les deux méridiens, l'œil gauche voit de loin des lignes verticales un peu mieux que des horizontales. Avec ^ les horizontales sont encore moins distinctes, les verticales par contre très nettes. Au contraire avec — les verticales paraissent diffuses, tandis que les horizontales deviennent nettes. La lentille astigmatique de S tOKES, organisée de manière à avoir une action de 2 X 35 = yj , rend toutd’un coup la vision quatre fois meilleure, en l’amenant de à ÿ. Avec ^ c, combiné avec — elle dépasse y et devient même ainsi meilleure que sur l’œil droit. — Pour la vision à distance je prescrivis pour l’œil droit un verre plan, et pour le gauche un bicylindrique de i c r — ^ c. Pour le travail, comme la vision n’était pas parfaite, je voulais ramener R à 12". Cela eut lieu au moyen d’un lentille sphéro-cylindrique de jjS ^ jg c ; en effet ramena R dans le méridien vertical h (30 "1“^ ~ 12) " 1^“*'

i c on obtenait le même résultat dans l’autre méridien. Pour l’œil

droit, j’ordonnai simplement ~ s. Les images étaient à peu près de grandeur égale et la vision binoculaire très agréable. La vision de l’œil gauche était meilleure que celle du droit.

Epicrise. — Malgré le faible degré de H dans le méridien horizontal, je classai ce cas dans la catégorie de l’astigmatisme mixte. Je crus devoir le faire par le fait que le malade ne pouvait point

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aS'1 IGMATISME. ^ 23 sunnonler celle hypeniiéiropie et cela à cause de sa petile laliliule de l’accommodalion loul à fail en rapport avec son âge. Ici il était donc nécessaire de la corriger, mais même chez de jeunes personnes cela aurait été avantageux, car la vision aurait, avec — ^ c, été nelte à dislance et même la lecture n’aurait point été difficile.

La vision de l’œil gauche était très imparfaite relativement au degré de l’astigmatisme. On serait tenté d’attribuer ces troubles considérables au fait particulier que le degré de l’astigmatisme était la résultante d’unedoubleasymélrie, d’une considérable delà cornée etd’une du cristallin moins considérable, mais agissant en sens contiaire; toutefois, si cette supposition était exacte , on n’aurait pas, il me semble, obtenu au moyen des verres cylindriques, l’amélioration considérable que nous avons signalée. Il est, en effet, extraordinaire que la vision augmente tout à coup de — à environ — Je ne m’explique pas non plus les imperfections de la vue de l’œil droit. Il est vrai que, à l’âge de cinquante- neuf ans, une vue parfaite est une exception, toutefois il est rare qu’elle baisse jusqu’à Y sans altération anatomique appréciable. En outre, l’on observe toujours que, lorsqu’un œil est affecté d’astigmatisme, la vision de cet œil est toujours inférieure à celle de l’autre œil, malgré la conection la plus parfaite. Ici le contraire a.vait lieu. Je suis, en conséquence, très disposé à admettre que l’œil droit était également affecté d’astigmatisme, et cela à un degré qui nuisait à la vue. Des données exactes me manquent sur ce point; les rayons de courbures de la cornée n’ont pas non plus été mesurés.

Les lunettes destinées à la vision à distance ne pouvaient pas être d’un grand avantage 5 notre malade, parce que leur poids le gênait; cependant, s’il le désirait, on pouvait sans inconvénient lui permettre de les porter. Les lunettes pour la vision rapprochée avaient une tout autre importance. Sans même tenir compte des avantages de la vision stéréoscopique, la lecture avec les deux yeux est beaucoup plus agréable et, lorsf|ue l’acuité des deux n’est pas parfaite (si toutefois cela ne tient pas à des opacités), plus facile qu’avec un

l’astigmatisme.

seul œil ; la netteté de la vision y gagne même sensiblement. Pour distinguer de petits objets, on pourrait encore permettre des lunettes plus fortes; pour cela il faudrait, dans la combinaison du verre sphéro-cylindrique, conserver “ c comme valeur constante et n’augmentev que ^ s.

B. Nous avons vu que, lorsque la cornée est déjà par elle-même la cause d’un degré anormal d’asligmalisme congénital, le cristallin pouvait ou l’augmenter ou le diminuer. Celui de la cornée reste toutefois prédominant dans le dernier cas ; dans le premier, l’action du cristallin est plus faible et doit, par conséquent, être considérée comme accessoire. Quelquefois cependant l’on peut dire, en opposition à ce qui précède, que le degré anormal d’astigmatisme régulier dépend du cristallin et plus particulièrement de sa position anormale. Cet état peut d’abord être congénital. De nombreux cas ont été observés dans lesquels le cristallin était si excentrique, que l’équateur passait dans le milieu du champ pupillaire laissant ainsi une portion de la pupille sans cristallin. 11 en résultait un astigmatisme très incommode, mais un astigmatisme irrégulier que les verres cylindriques ne corrigeraient nullement (1), Cependant on rencontre quelquefois d’autres cas, dans lesquels le déplacement du cristallin est si faible qu’il occupe encore tout le champ pupillaire, mais avec une position assez excentrique pour qu’il en résulte un degré

(1) Voyez Amélropie, |). 122 et 123. On y verra que le meilleur moyen de corriger la vue est de neutraliser, avec des verres positifs, l’iiyperrnélropie existant dans la portion de la pupille où le cristallin fait défaut. On peut en outre rendre opaque une partie du verre de la lunette, aün d’intercepter ainsi les rayons qui devraient traverser le cristallin.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’aSTIGMATISME. 125 considérable d’un asligmalisme assez régulier. Il y a environ deux ans, avant que j’aie étudié avec l’exactitude nécessaire les troubles fonctionnels dépendants de l’asymétrie, j’ai observé un cas de cette nature. Je communiquerai simplement ici les notes que j’avais recueillies alors.

Septième oiîseuvation. — Astigmatisme par suite d'une position excentrique et congénitale du cristallin. — Jacob D..., âgé de viugt ans, se présenta chez moi le '2h avril 1860. Il avait une myopie = sur les deux yeux ; S = y pour le gauche, S = y pour le droit. En tenant le verre négatif obliquement devant l’œil droit, on obtenait une acuité presque = y. Axe visuel allongé , yeux gros. Pas d’atrophie de la choroïde ni dans un œil, ni dans l’autre, mais dans l’œil gauche une tache blanchâtre, à contours irréguliers, et qui cache les vaisseaux rétiniens, plus petite que la papille du nerf optique au-dessous de laquelle elle se trouve, (ihambres antérieures peu profondes ; à côté de cela une très forte iridodénose, surtout à la partie inférieure de l’iris; mouvements réllexes intacts ; peu de changement dans la forme des pupilles pendant l’accommodation. La latitude totale de l’accommodation de l’œil gauche = toutefois — placé à y" du point nodal, neulialise la myopie ; alors, R étant = oo , le point le plus rapproché est pour l’œil gauche à 17".

Au moyen du sulfate d’atropine, les pupilles arrivent à un diamètre apparent de 8 *- mm. L’iridodénose persiste malgré cela. On rcconnait alors qu’il existe un certain intervalle entre l’iris (fortement poussé en avant) et le cristallin, et que la position de ce dernier organe est excentrique. En examinant à l’ophthalmoscope on constate, vers le côté externe, un bord rouge étroit et falciforme autour de l’équateur du cristallin ; ce bord lumineux devient plus large, lorstiu’on regarde dans l’œil un peu de dedans en dehors ; mais si l’on va encore plus en dedans, il devient rapidement plus étroit et disparaît même complètement dans l’œil droit. Le bord

126 l’astigmatisme.

extérieur du cristallin déplacé eu haut et en dedans était donc évidemment, surtout sur l’œil droit, situé plus en avant que le bord supérieur et interne. L’image réfléchie par la surface antérieure du cristallin est très faible sur les deux yeux et dilTicile à voir, très rapprochée de celle réfléchie par la cornée, et elle exécute des mouvements plus étendus que cette dernière, lorsqu’on fait mouvoir la lumière. L’image réfléchie par la surface postérieure du cristallin est beaucoup plus éloignée et considérablement au-dessus de l’image cornéenne. Lorsque, avec le phakoïdoscope (Ij, on regardait l’œil gauche du côté externe et sous un angle de 30“ avec la ligne visuelle, tandis que la lampe était située sur la ligne qui, de l’autre côté, faisait avec la ligne visuelle un angle de 30“, la distance entre l’image réfléchie par la cornée et l’image jjostérieure du cristallin était = 3 5 mm., et la ligne qui réunissait ces images faisait un angle de 35“ avec le plan horizontal dans lequel se trouvaient la ligne visuelle, la lumière et l’œil observateur.

A l’examen ophthalmoscopique, à l’image renversée, et en faisant avec la lentille objective les mouvements habituels, on voit dans l’œil droit que les vaisseaux, au-dessus et au-dessous de la papille, exécutent un mouvement parallactique très considérable (mais dont la direction, par rapport au mouvement du cristallin, n’a pas été notée), tandis qu’il est à peine sensible dans l’œil gauche.

Les cornées, mesurées dans un plan mené horizontalement par la ligne visuelle, (>“ étant dans la ligne visuelle, p«' et pn" à 11“ 23' et 22“ /i6' du côté du nez, pi' et pi" à 11“ 23' et 22“ /i6' du côté des tempes, donnèrent les résultats suivants (les chiffres sont la moyenne de quatre observations) :

OËil

droit.

OEil gauche.

pt'

pt"

(1) Voyez la niclhode dans Nederl. Lancet, 8' série, t. III, p. 342.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l’ ASTIGMATISME. d27

Nous en concluons que les cornées ont un grand rayon, que la courbure ellipsoïdique dans le plan horizonlal est très régulière et possède une faible excentricité, enfin que l’axe de la cornée et la ligne visuelle coïncident à peu près.

Epicrise. — Je désire seulement constater d’une manière précise que le cristallin avait, surtout dans l’œil droit, une position oblique telle que son axe devait dévier sensiblement de celui de la cornée, puis, qu’en outre, il existait dans l’acuité de la vision une diminution que l’on pouvait corriger en donnant une position oblique à la lentille de — qui neutralisait la myopie. Il y avait donc astigmatisme. Et, quoique nous regrettions vivement qu’on n’ait noté ni la direction, ni le degré d’inclinaison de la lentille négative et que, par conséquent, le degré et la direction de l’astigmatisme existant et corrigé de la sorte nous soient inconnus, quoique aussi nous eussions désiré connaître le rayon de courbure de la cornée dans le plan liorizontal , toutefois nous croyons être en droit d’attribuer l’astigmatisme constaté à la position oblique du cristallin. L’existence de cette catégorie d’astigmatisme est par là démontrée et cela suffit pour le moment. — Les divers résultats des mensurations que nous avons communiqués, pourront plus lard être utilisés pour des calculs lorsqu’on jugera désirable de comparer entre eux un plus grand nombre de cas pareils.

Nous ajouterons encore que trois frères plus 3gés, et une sœur de ce malade, ont des yeux normaux, tandis qu’un frère cadet et probablement aussi sa mère présentent la même alTeclion.