I. BoNNiER. « L'Oroille », t. III, p

BOiNNIER. 15

25'| l'ai DIT ION

ORIENTATION OBJECTIVE ET ORIENTATION SUBJECTIVE par le M. D** Pjkrre Bonmf.k.

(33 juillet 1898.)

L'orientation objective est cotte opération sensorielle par laquelle nous extériorisons et localisons les choses de notre milieu par rapport à nous, et par suite les unes par rapport aux autres. Chaque appareil sensoriel a son procédé propre d'orientation. Le renversement de cette opération nous permet de nous localiser nous-méme dans notre milieu ; c'est ce que j'ai appelé l'orientation subjective indirecte.

L'orientation subjective proprement dite résulte des opérations du sens des attitudes : la distribution de notre corps dans l'espace étant définie par la tactilité profonde et superficielle de tous les segments du corps (sens des attitudes segmentaires), l'orientation totale de la tête et du corps résultant des opérations du sens ampuUaire de l'oreille interne.

J'ai prétendu et je maintiens encore que l'orientation objective ne se fait pas sans l'aide de la subjective, et comporte nécessairement: i** l'orientation de l'objet considéré dans l'intérieur de chaque champ sensoriel ; 2® l'orientation du champ sensoriel luimême par rapport à nous, cette dernière opération relevant du sens des attitudes. Prenons trois exemples simples. Je touche un objet du doigt ; cet objet n'est pas objectivement localisé parce que je sens le contact au niveau de cette partie du champ tactile qui est la pulpe de mon index droit, par exemple ; il ne le sera que quand le sens des attitudes m'apprendra où se

trouve cette partie du champ tactile par rs^portà moi, c'est-à-dire l'attitude de mon doigt, du bras, etc. J'entends un son, qui, par l'incidence de Tébranlement, intéresse telle partie de mon champ auditif gauche ; je ne localise objectivement ce son dans l'espace que par la conscience de l'attitude de mon oreille gauche, c'est-à-dire de ma tête elle-même ; car la moindre variation d'attitude de la tête fera varier l'incidence de l'ébranlement et y exposera d'autres points du champ auditif. Pour la vue, l'orientation objective comprendra de même l'orientation dans le champ sensoriel, c'est-à-dire la localisation rétinienne de l'image, l'orientation du globe dans l'orbite et la notion de l'attitude de la tête.

C'est cette théorie que combat M. Max Egger qui, le 9 juillet, a communiqué à la Société de Biologie une note ayant pour titre : « De l'orientation auditive. Un cas de destruction unilatérale de l'appareil vestibulaire avec conservation de l'appareil cochléaire^ et terminée par les conclusions suivantes :

1° L'appareil semi-circulaire joue un rôle capital dans l'orientation auditive. La destruction unilatérale de ses neurones centraux a privé cette oreille de la faculté de s'orienter, malgré l'existence d'un tympan sensible et d'un pavillon anesthésique.

« 2** Contrairement aux opinions 'des psychologues qui envisagent l'orientation auditive comme un mécanisme complexe dont la condition préalable serait une orientation subjective, autrement dit la connaissance de la position occupée par notre corps dans l'espace, nous voyons que. la perception de la direction du son se fait sans la notion de position, car

malgré l'absence de toute perception translatoire ayant lieu vers le côté gauche, Toreille droite rapporte parfaitement bien les sons à leur source.

« L'étude de notre cas nous a montré une seconde fonction de l'appareil semi-circulaire, à savoir l'orientation auditive ; il reste à expliquer le mécanisme. »

La très flatteuse épithète de psychologue m'enhardit à engager M. Egger à se méfier du bonheur, toujours efl*rayant pour un savant, qui vient de lui faire rencontrer, coup sur coup, trois cas cliniques assez particulièrement et favorablement définis pour que chacun d'eux portât en lui-même la solution d'un des nombreux problèmes de la physiologie auriculaire. Il est, pour les chercheurs comme pour les joueurs, des séries heureuses qui constituent en réalité le plus dangereux entraînement. Il ne faut pas plus tenter la critique que la fortune ; c'est s'exposer à se voir reservir — tel l'anneau de Polycrates — ses propres arguments sous forme de réfutation.

J'en parle d'autant plus à l'aise que j'étais moimême encore, il y a quatorze ans', partisan de l'hypothèse, déjà ancienne alors, que reprend aujourd'hui M. Egger ; j'avais même, sur l'examen de nombreux faits cliniques, pris un peu partout, et par l'étude des conditions anatomiques du fonctionnement auriculaire, édifié toute une théorie du mécanisme de l'orientation auditive, théorie dont je n'ai abandonné depuis que précisément l'hypothèse de l'intervention de l'appareil semi-circulaire.

I. L*orientatioo auditive. Bulletin scientifique de Giard» i884

La dernière observation de -M. Egger ne m'a, pas plus que les précédentes, convaincu de la légitimité de ses conclusions, et je veux les combattre sur les termes mêmes de leur exposé et sur les détails du tableau qu'il nous a tracé lui-même de son malade. Il me semble que la réfutation qu'il apporte à ma théorie repose : i® sur une erreur clinique, car l'exposé symptomatologique qu'il nous donne ne permet nullement de poser le diagnostic qu'il avance ; 2° sur une erreur physiologique y car sa théorie du fonctionnement ampullaire et de ses attributions renferme non seulement des invraisemblances, mais des impossibilités matérielles ; 3° sur une erreur critique^ c'est-à-dire sur une imparfaite compréhension de ma théorie qu'il réfute.

Une série de symptômes, dit M. Egger, concordent à affirmer, chez sa malade, une lésion de l'appareil acoustique interne du côté gauche. Quels sont ces symptômes, relevés d'abord par l'examen de l'audition ?

a) L'oreille gauche entend moins que la droite le diapason, la voix forte ou chuchotée ; certaines consonnes ne sont pas perçues ; — ceci ne prouve pas que la lésion soit plutôt sur l'appareil de perception, ou sur les conducteurs, ou sur les centres que sur l'appareil de transmission.

A) A une distance de 3 mètres, l'oreille gauche entend et comprend aussi bien que la droite. — Or, c'est le propre des lésions qui gênent la liberté d'inertie de l'appareil de transmission de rester sans eflTet sur l'audition quand la sollicitation vibratoire devient assez forte pour triompher de cette gêne ;

258 l'auditto?j

rébranleincnt est alors transmis librement et intégralement, et si dès ce moment Taudition du côté lésé se trouve pareille à celle du côté sain, c'est apparemment que Tappareil percepteur est aussi bon de ce côté que de Tautre. Ceci est donc en faveur d'un trouble de la transmission.

r) Le diapason placé sur le vertex est latéralisé du côté malade ; — cette épreuve, sauf dans le cas d'irritation labyrinthique, dont il n'est pas donné de symptômes, indique très généralement une lésion de l'appareil de transmission.

(f) L'épreuve de Ritvne, positive à droite, est négative à gauche, c'est-à-dire que la transmission cranio-tympanique est, du côté malade, meilleure que la transmission aéro-tympanique, ce qui plaide en faveur d'un trouble de la transmission et contre l'hypothèse d'une lésion de l'appareil profond.

e) L'épreuve de Schwabach montre que cette transmission cranio-tympanique est beaucoup moins bonne du côté lésé que du côté sain, ceci encore n'est pas pour prouver une lésion de l'appareil percepteur.

Enfin l'épreuve de Gellé, qui, dans des cas bien définis, a plus de valeur à elle seule que toutes les autres épreuves de l'ouïe, n'a pas été pratiquée sur cette malade.

L'examen de l'audition indique donc nettement une lésion de l'appareil de transmission et plus exactement de l'oreille moyenne, nullement une lésion centrale. Il n'en fallait guère plus pour prévoir que l'orientation auditive serait altérée de ce côté ou même abolie j car dans toutes les affections périphériques, auriculaires, iympaniques, de l'appareil audi-

tif, la faculté d'orientation auditive est atteinte au moins aussi vite et aussi fortement que l'audition ellemême. Et cela s'explique si l'on observe que l'audition elle-même ne demande à l'appareil de transmission que sa liberté d'oscillation de dehors en dedans, tandis que l'orientation exploite la faculté que présente l'appareil articulé, membraneux, suspendu de l'oreille moyenne, de fléchir et d'osciller latéralement, avec des déviations correspondant à toutes les incidences de l'ébranlement sonore. Or, on conçoit que les oscillations latérales de la chaîne de transmission soient plus facilement empêchées que l'oscillation longitudinale de dehors en dedans. C'est, d'ailleurs, la constance presque absolue de ce fait clinique qui m'a poussé à donner, dans le mécanisme de l'orientation auditive, la plus grande importance aux qualités de flexibilité de l'appareil de transmission. En clinique, cette perte de la faculté d'orienter objectivement l'origine des sources sonores, est en fait un symptôme qui s'ajoute aux précédents pour confirmer l'hypothèse d'une lésion de l'oreille moyenne.

Pour l'examen du fonctionnement vestîbulaire, M. Egger nous dit que, sur l'appareil centrifugeur, la malade ne perçoit aucune des rotations se produisant vers le côté gauche, tandis qu'elle différencie bien les translations rotatives qu'incite le labyrinthe droit. De plus, les mouvements compensateurs des yeux, régis par le labyrinthe gauche, sont totalement abolis.

M. Egger admet que la tumeur bulbaire chez sa malade a détruit des deux côtés les grosses racines spinales de la V° paire, et que le neurone central du nerf veslibulairo est cgalcmcnl détruit du côté gauche.

Il s'agit donc des fibres du nerf vestibulairc qui croisent dans le bulbe la grosse racine du trijumeau, et il est surprenant dès lors que le tronc vestibulairc soit totalement détruit à gauche, c'est-à-dire du côté où le trijumeau est précisément moins touché, puisqu'il subsiste de la sensibilité tympanique plus grande de ce côté, alors que le tronc vestibulairc droit est intact, du côté où le trijumeau est le plus altéré. On se représente mal la forme probable d'une telle tumeur bulbaire.

Mais c'est d'ailleurs uniquement sur une donnée physiologique que M. Egger fonde son hypothèse de la destruction du tronc vestibulairc gauche.

Il s'appuie, il est vrai, sur l'observation d'un malade qui a fait le sujet d'une communication antérieure * et chez qui il y avait surdité bilatérale, disparition de la perception des déplacements angulaires^ et des mouvements compensateurs des yeux dans tous les sens. Même en acceptant sans discussion l'hypothèse de l'auteur, il est impossible de trouver, dans ce cas unique, aucun signe de nature à indiquer la part respective des deux labyrinthes dans la perception des déplacements angulaires et dans la distribution des mouvements compensateurs des yeux. C'est donc uniquement sur l'observation présente et sur une hypothèse physiologique que la question doit être placée.

Le malade de M. Egger est le seul à ma connais-

1. Sur rophtalmoplégie labyrinlhique dans le iabcs & localisation bulbaire. Société de bioL, a8 mai 1898.

2. Dissociations fonctionnelles dans deux cas d'affection du labyrinthe. Société de biol., 25 juin 1898.

sance, et j'ai souvent recherché ce cas à l'occasion du vertige labyrinthique, qui présenterait la perte de la perception des déplacements vers l'un des deux côtés.

Pour M. Egger, l'appareil semi-circulaire d'un côté, le gauche par exemple, ne percevrait que les mouvements efiTectués vers la gauche. Il y a à cette hypothèse quelques objections.

fl) Le dispositif des trois canaux semi-circulaires nous montre bien un canal horizontal dirigé vers la gauche, un canal transversal également dirigé vers la gauche, mais aussi un canal sagittal qui n'est pas dirigé vers la gauche. En réalité, chaque canal écarte sa convexité du saccule et du centre de rotation des mouvements de la tête ; les gauches s'écartent vers la gauche, les droits vers la droite, les horizontaux en dehors, les verticaux en haut, ce qui est véritablement leur seul moyen de s'écarter de ce centre de rotation. La disposition des canaux est donc régie par la nécessité de s'adapter à la perception, des variations d'attitude de la tête et non par celle de percevoir les incidences extérieures des ébranlements sonores. C'est un appareil centrifugeur.

A) « Une rotation dans un plan horizontal à gauche, par exemple, dit M. Egger (p. 697), n'affecte que le canal horizontal gauche, dans l'intérieur duquel le liquide, grâce à la loi de l'inertie de la matière, se concentre vers l'ampoule et y produit une excitation qui renseigne le centre sur la direction de la translation. »

On comprend mal cette « concentration » du liquide, s'effectuant au niveau de chaque ampoule, à l'endroit où le canal se dilate et où sa paroi se laisse

262 lVudïtion

le plus aisément distendre, c'est-à-dire au point où le récipient s'élargît le plus sensiblement. On la voit diflicilemcnt aussi, cette concentration, précisément au point où le canal s'ouvre dans la grande cavité utriculaire. Toutes les conditions anatomiques s'ofTriraicnt bien plus à l'expansion qu'à la concentration ; il s'agit, heureusement, d'un liquide aussi inextensible qu'incompressible. D'ailleurs, l'examen de l'ampoule de la crête nerveuse et de son énorme chevelu cil ia ire montre que cet appareil n'est pas destiné à la perception des variations de pression, .mais à celle des moindres oscillations statiques du liquide, c) N'est-il pas un peu pénible, physiologiquement parlant, d'admettre que la papille ampullaire pourra percevoir les augmentations de pression, les « concentrations », et rester insensible aux diminutions Ae pression? Ce serait d'une singulière tactilité. Il faut bien cependant que M. Egger accepte cette hypothèse : car il est évident que si la pression augmente dans l'ampoule transversale gauche quand j'incline la tête à gauche, par exemple, cette pression diminue quand j'incline la tête à droite. La papille percevrait donc seulement la pression croissante et non la décroissante? Car si elle perçoit les dçux, la papille du côté droit les perçoit également et alors en même temps que mon oreille gauche, par la pression croissante, sent que j'incline la tête à gauche, mon oreille droite fait la même remarque par la pression décroissante. Mais aussi je connais donc mon inclinaison vers la gauche par l'analyse simultanée des deux appareils auriculaires ; chaque ampoule transversale, la droite comme la gauche, m'apprend, par un mécanisme diffé-

rant respectivement de chaque côté, que j'ai incliné la tête de ce côté gauche, et je ne comprends plus comment la perte de l'oreille gauche, chez le malade de M. Egger, empêche la droite de continuer ses petites opérations. L'augmentation de pression dans l'ampoule gauche qui ne perçoit plus, n'empêche pas la diminution de pression dans l'ampoule qui travaille encore.

d) Une variation d'attitude de la tête, quelle qu'elle soit, ne produira pas exactement les mêmes phénomènes dans les deux appareils semi-circulaires et produira même le plus souvent, pour les mouvements d'inclinaison latérale, des phénomènes inverses, mais le mouvement de la tête ne pourra jamais intéresser une oreille sans intéresser l'autre ; il y a une solidarité physiologique qui résulte de la solidité crânienne, et qui fait que chaque labyrinthe perçoit pour son compte et à sa façon toutes les variations d'attitude de la tête. On conçoit un champ auditif gauche et un droit, même superposés en grande partie, parce qu'il s'agit d'opérations objectives, mais il est impossible de concevoir que les opérations toutes subjectives du sens ampuUaire nous fournissent les images d'une demi-attitude gauche et d'une demiattitude droite, surtout pour un bloc aussi indivisible que la tête ; de même on ne se figure pas la moitié gauche et la moitié droite d'un mouvement, ni un demi-équilibre droit ou gauche ; et il serait aisé de faire à ce point de vue la critique de l'hypothèse de M. Egger dissociant l'appareil de la perception de l'équilibre de celui de la perception des attitudes, ce que je ne chercherai pas à entreprendre.

La clinique, que j'ai fréquemment et systématiquement interrogée et sollicitée à ce sujet, ne m'a jamais offert le moindre cas d'un sujet ne conservant pas l'intégrité de ses notions d'attitude céphalique tant qu'un labyrinthe pouvait suppléer à l'insufBsance de l'autre. J'ai également rassemblé un grand nombre de troubles des mouvements oculaires sous l'influence de lésions labyrinthiques et j'en ai ici même exposé le mécanisme probable ; les mouvements compensateurs dont parle M. Egger, et qui sont nystagmiques, relèvent forcément des deux labyrinthes, car si le gauche régit les mouvements des deux yeux, il en est certainement de même du droit. Or, si ces mouvements dépendent de la perception des mouvements de la tête, ce qui est d'ailleurs une notion physiologique établie depuis longtemps et que j'ai moi-même développée en opposition avec la théorie de M. Delage, ils ne doivent pas disparaître par le fait de l'abstention d'un seul des deux appareils qui perçoivent ces mouvements, l'autre y suppléant.

Si, ce que je considère comme exact, étant donnée la description de M. Egger, son malade présentait la perte de la notion des mouvements vers la gauche, et la perte de certains mouvements compensateurs que M. Egger ne nous décrit pas, je suis tout porté à croire que l'appareil semi-circulaire n'y est absolument pour rien et qu'il s'agit en réalité d'un phénomène beaucoup plus central que ne le supposait M. Egger.

L'objection de M. Egger à ma théorie de l'orientation ne l'atteint donc pas, car jamais je n'ai supposé que le fonctionnement ou la paralysie du labyrinthe

d'un côté pût avoir la moindre action sur l'orientation objective effectuée par le labyrinthe opposé.

par M. Egger, de Soleure (Suisse).

(3o juillet 1898.)

Dans la communication du 28 juillet, intitulée « Orientation objective et orientation subjective », M. BoNNiER attaque le cas, communiqué par nous le 9 juillet, et qui, par les dissociations exceptionnellement rares des lésions, permettait de formuler deux conclusions touchant la question si controversée de l'orientation auditive. Dialecticien habile, M. Bonnier déplace, par ses opérations mentales, la tumeur et pousse le « phénomène plus centralement » à un endroit où il n'incommode ni la sphère des neuronesbulbaires de la VIP paire, ni les théories, d'ailleurs ingénieuses, de M. Bonnier. Le procédé que choisit l'auteur pour son argumentation rappelle tout à fait cette école scolastique qui avait pour devise : Nominalia sunt realia ante rem : les notions sont primordiales et existent avant les objets. On crée des hypothèses pour les imposer à la nature. Voyons les faits. Vos quatre épreuves consultées, deux parlent en faveur d'une lésion de l'appareil de transmission et deux pour une lésion de l'appareil nerveux. L'épreuve qualitative de Wolff nous montrait que la perception de la consonne R linguale ne se faisait pas. Ce signe est regardé par les otologistes comme caractéristique d'une lésion dir labyrinthe. L'épreuve de

266 lVudition

ScHWABACH accusait pour le mastoïde gauche une durcie de perception osseuse de cinq secondes seulemont, tandis qu'elle atteignait sur le mastoïde droit une durée de 17 secondes, ce qui prouve d'après l'auteur de ce signe une lésion de l'appareil nerveux et non pas une lésion de l'oreille moyenne, comme M. BoNNiER veut nous le faire croire. Quant à la valeur sémiotique du diapason vertex, je rappelle à M. Bo?îMER que Burkardt-Mérian, Hartmajîn, Jacobson et d'autres relatent de nombreuses observations d'affection de l'oreille interne où le diapason vortcx était latéralisé du côté de l'oreille malade, comme cela se présente pour notre cas. Et pour montrer combien sont incertaines toutes ces épreuves, fait que M. Bomvier avoue ailleurs facilement, je cite d'après Polttzer (J^ehrbucli der OhrenheUknnde), page 125,8, lorsqu'il parle de l'épreuve de Rinne : « L'observation clinique montre cependant que l'épreuve de Rinne peut être positive dans les affections de l'oreille moyenne comme elle peut être négative dans les affections de l'oreille interne. »

Tout ceci montre le peu de foi qu'on peut accorder à tous ces signes, et si nous n'avions pas d'autres preuves à notre disposition, nous ne nous serions pas hasardé à poser le diagnostic de lésion de la VHP paire. M. le D*" Nattier, qui a examiné à plusieurs reprises les oreilles de cette malade, nous a toujours affirmé que le tympan n'était ni scléreux, ni enfoncé, et la douche d'air n'améliora en aucune façon l'audition. Mais il ne suffit pas de nous démontrer l'existence d'une prétendue otite moyenne, car cela ne porterait atteinte qu'à notre première conclusion.

M. BoNNiER prévoit la nécessité de nier toute affection de la VHP paire gauche, ppur tâcher de sauver son hypothèse de l'orientation auditive. En prononçant le verdict sur notre diagnostic acoustique, il dit textuellement : « L'examen de l'audition n'indique donc nullement une lésion centrale, » Et vers la fin de son article il dit : « Je suis porté à croire que l'appareil semi-circulaire n'y est absolument pour rien et qu'il s'agit en réalité d'un phénomène beaucoup plus central que ne le supposait M. Egger. » Donc une fois la lésion n'est nullement centrale, une autre fois elle est beaucoup plus centrale. M. Bonnier n'a pas lu la symptomatologie complète de notre cas, dont nous avons fait un exposé détaillé dans les Archives de Physiologie^ travail auquel nous avons renvoyé le lecteur déjà à l'occasion de notre première communication. En parcourant cet article il aurait pu se convaincre qu'il existe des lésions, soit bilatérales, soit unilatérales, des V, IX, X et XP' paires crâniennes. Il y aurait aussi trouvé les raisons qui forcent à localiser la tumeur dans le bulbe au niveau des noyaux d'origine de ces nerfs, et il aurait acquis la conviction déjà par des raisons anatomiques, qu'il n'est pas seulement absurde, mais impossible, de supposer que le vaste neurone de la VHP paire, contigu à tous ces nerfs, puisse échapper à la lésion commune. L'anatomie de cette région nous montre, en effet, que la branche vestibulaire, contiguë à la grosse racine descendante du trijumeau, le glossopharyngien, le pneumogastrique et le spinal, tous très voisins, se trouvent séparés de la branche cochléaire par l'interposition du volumineux corps restiforme, et qu'une destruction

dissociée des deux branches de Tacoustique n'est réalisable qu'à ce seul et unique endroit. Et qu'elle se soit réalisée, nous en avons donné les preuves et nous les répétons et les complétons :

La malade, en marchant, ressent des poussées continuelles vers la gauche, qui sont par moment assez fortes pour la renverser. Les yeux bandés, elle dévie, en progressant dès le point de départ de la direction en ligne droite vers la gauche et décrit par moment un véritable mouvement de manège. Le vertige galvanique ne s'obtient pas du côté de l'oreille gauche, il existe par contre d'une manière manifeste pour l'oreille droite. Mise sur l'appareil centrifugeur, la malade n'a aucune notion d'un mouvement ayant lieu vers la gauche. Les mouvements compensateurs des yeux sont partiellement abolis. La malade est très sensible aux rotations et en devient facilement vertigineuse. Voilà toute une série de symptômes qui ne peuvent relever que d'une destruction de la branche vestibulaire gauche. Cette malade reproduit tous les troubles que la physiologie expérimentale a obtenus par l'ablation unilatérale du labyrinthe chez le pigeon. Et la branche cochléaire, pour laquelle l'épreuve de Schwab ACH nous diagnostiquait une atteinte légère, cette branche se trouve aujourd'hui, quatre mois après nos expériences, totalement détruite. Car la malade n'entend plus actuellement aucun diapason, ni par voie aérienne, ni par transmission osseuse. Serait-ce l'effet d'une otite moyenne? M. Bonnier critique nos termes de pression et de dépression, et s'évertue longuement à nous prouver que cela n'existe pas et qu'il s'agit en réalité d'oscillations statiques. Nous espérons

que M. BoNNiER nous accordera facilement que des oscillations statiques produisent des variations de pressions et que des variations de pression consistent en pression et dépressions.

Nous avons plus que suffisamment prouvé que des diverses objections soulevées par M. Bonnier aucune ne porte atteinte à notre diagnostic. Par contre, il appert en toute évidence que sa théorie sur l'orientation auditive s'écroule devant les résultats de notre enquête expérimentale.

{Travail du service du Z)' Dejerine, professeur

agrégé à la Salpêtrière,^

A PROPOS DE l'orientation AUDITIVE,

par M. le D*^ Pierre Bonnikr (Communication faite dans la séance précédente.)

8 octobre 1898.

En lisant dans le Bulletin du 5 août la rédaction de la note de M. Egger, sur V orientation auditive, je trouve certains points qui m'avaient sans doute échappé lors de la communication orale, et je dois revenir une dernière fois sur celte discussion, non pour relever les désobligeantes ripostes par lesquelles furent accueillies mes critiques, mais pour que cette question, d'un certain intérêt au point de vue physiologique et clinique, reste correctement posée.

Le fait que M. Egger oppose à ma théorie ne l'atteint pas ; je l'ai montré et je n'y reviens pas. Je ne l'ai discuté d'ailleurs que parce que le procédé d'investigation clinique employé par Tau leur m'a paru

970 L AIDITION

manquer de cette exactitude indispensable aux méthodes biologiques, quand il s'agit d'étayer de la physiologie sur de la clinique.

M. Egger me prête aussi quelques absurdités que je dois rejeter. A le lire, on supposerait vraiment que ma théorie de l'orientation auditive repousse toute participation du système nerveux dans le mécanisme de cette fonction, « qu'elle est incommodée par ce qui peut se passer au niveau des neurones bulbaires, et que, pour tâcher de sauver mon hypothèse de l'orientation auditive, je prévois la nécessité de nier toute aflection de la VHP paire gauche ». Je pense avoir le premier cherché à localiser les centres bulbaires de l'orientation auditive, et je n'ai été incommodé que par la difficulté réelle qu'il y avait à le faire avec certitude (JJOreilley t. III). Il est en outre tout à fait indiflerent à ma théorie que la lésion qui compromet l'orientation auditive soit auriculaire, labyrinthique, bulbaire ou cérébrale, puisque tous ces appareils y jouent leur rôle respectif. Je n'ai fait intervenir la présomption d'un trouble de l'oreille moyenne que parce que M. Egger nous en décrivait les symptômes.

C'est uniquement sur la symptomatologie fournie par M. Egger que j'ai discuté son diagnostic, sans avoir songé un moment à faire le diagnostic d'une maladie que je n'avais pas analysée moi-même ; et je me suis borné à soutenir qu'on ne pouvait démontrer l'existence d'une lésion centrale soit avec des symptômes communs aux troubles de l'appareil central et à ceux de l'appareil auriculaire, soit, à plus forte raison, avec des symptômes qui définissent avant tout les

lésions de Tappareil de transmission. Que M. Egger ait acquis, par l'examen de symptômes dans la sphère du trijumeau, du glossopharygien, du vague et du spinal, la conviction qu'il y avait une tumeur bulbaire, c'est un point que je n'ai pas mis en discussion ; mais s'il nous affirme « que ce néoplasme bulbaire a envahi partiellement la sphère de la VHP paire à gauche » , en ne s'appuyant que sur les symptômes que j'ai discutés, je les trouve insuffisants à le démontrer.

J'ai montté que les signes tirés par M. Egger de l'examen de l'appareil auditif indiquaient plutôt une lésion de l'appareil de transmission ; je montre ensuite que ceux qu'il tire de l'examen de l'appareil vestihulairey et particulièrement tel symptôme, d'ailleurs en désaccord avec sa propre théorie, pouvaient être dus à une suggestiouy involontaire bien entendu, et par conséquent de nature beaucoup plus centrale qu'un simple phénomène bulbaire. Je m'en suis nettement expliqué au cours de la séance. Malgré cette explication, qui l'a fort scandalisé et n'a pu passer inaperçue de M. Egger, il me fait poser un diagnostic, à moi qui n'avais pas vu sa malade, et donne à ce diagnostic le caractère discordant que je venais de relever dans sa symptomatologie. Il soude sans explication mes deux interprétations successives et ajoute : « Donc une fois, d'après M. Bon^îier, la lésion n'est nullement centrale, et une autre fois, elle est beaucoup plus centrale. » Et voilà comment, pour avoir fait la critique d'un diagnostic mal élayé, je me trouve l'auteur d'un diagnostic absurde.

A côté de ces contradictions que M. Egger m'attri-

'>.']2 L ALDITIOÎÏ

bue alors que je n'ai fait que les signaler, j'en relève d'assez curieuses. Il trouve maintenant, après mes critiques, « incertoins et dignes de peu de foi » les mt^nies symptômes et les mêmes signes sur lesquels il s'appuyait précédemment pour « affirmer » la lésion centrale. « M. Bonmer, dit-il, avoue ailleurs facilement que ces épreuves sont incertaines. » Mais je l'avoue ici comme partout; j'ai écrit tout un petit volume de symptomatologie pour l'avouer plus copieusement : ces épreuves n'ont qu'une faible valeur individuelle, et leur signification peut énormément varier par le contexte symptomatologique ; mais quand plusieurs indices respectivement peu décisifs concordent, il en résulte une orientation diagnostique. Toute la clinique en est là, d'ailleurs, et ici il se trouve que les signes et les épreuves fournis par l'examen des fonctions auriculaires indiquent plutôt un trouble de l'appareil de transmission qu'une lésion bulbaire. Si M. le D' jNatier n'a trouvé le tympan ni scléreux ni enfoncé, si la douche d'air n'a pas amélioré l'audition, il est trop versé dans la pratique otologique pour en avoir formellement conclu à l'absence de toute lésion de l'appareil de transmission. De son précédent travail des Arc/iwes de Physiologie, que M. Egger me reproche de n'avoir pas lu, je lui rappellerai, p. 912, cette phrase : « D'autre part, il existe une légère altération des fonctions de l'oreille moyenne, probablement consécutive aux troubles fonctionnels de l'oreille interne. » Voici donc tout de même un trouble fonctionnel de l'oreille moyenne, probablement, il est vrai, consécutif aux troubles fonctionnels de l'oreille interne, lesquels sont, d'après l'auteur, cer-

tainement consécutifs à la lésion bulbaire. Que voilà un joli diagnostic à faire, et qu'il eût été bon d'appuyer ce « probablement » sur des signes plus formels que la perception plus ou moins parfaite de l'R linguale.

El je ne nie nullement la lésion bulbaire, que M. Egger le reconnaisse; je nie qu'on puisse l'affirmer sur de tels signes. Elle serait, demain, constatée à l'autopsie, que ma critique symptomatologique resterait entière. C'est qu'en réalité, le diagnostic des affections labyrinthiques périphériques ou centrales est loin d'être aussi simple que le suppose M. Egger. La tendance à tomber du côté de l'oreille malade, la déviation de la marche de ce même côté se rencontrent dans les troubles périphériques comme dans les centraux ; le signe de Romberg est banal dans la simple compression cérumineuse ; d'ailleurs, ces symptômes sont dus à V irritation des noyaux labyrinthiques, irritation qui s'accorde assez mal avec l'hypothèse de leur destruction totale.

« Les mouvements compensateurs des yeux sont partiellement abolis. » D'après la théorie exposée par M. Egger dans sa note à la Société de Biologie sur VOphtalmoplégie labyrinthiquey p. 697, il s'agit des mouvements réflexes de latéralité vers la droite, puisque le malade ne sent plus les déplacements vers la gauche. Dans l'article des Archives^ p. 911 et 918, je trouve que l'examen de l'œil, pratiqué par le D** RocHON-DuviGNAUD, montre « une paralysie incomplète de la VP paire droite^ avec une parésie conjuguée des mouvements de latéralité à droite et nystagmus dynamique ». Dans ses conclusions, p. 916,

2 7^1 l'aidition

M . Kgger n'hésite pas à Tatlribuer à une lésion atteignant les noyaux et les fibres radiculaires de la K/** paire droite (paralysie conjuguée et nystagnius droit). Mais si les noyaux et les racines de Toculomoteur sont lésés eux-mêmes, Tabolition des mouvements en question peut-elle être désormais regardée comme caractéristique d'une lésion des noyaux labyrlnthiques du côté opposé? Est-ce que le défaut d'occlusion de la paupière chez un sujet atteint de paralysie faciale périphérique ou centrale peut servir à démontrer que la cornée est insensible?

Voyons la preuve anatomique, qu'il est « absurde » de ne pas admettre. « La tumeur bulbaire, d'après l'auteur, ne peut être localisée qu'au point où la branche vestibulaire... se trouve séparée de la branche cochléaire par l'interposition du volumineux corps restiforme,v et une destruction dissociée des deux branches de l'acoustique n'est réalisable qu'en ce seul et unique endroit. » La difficulté du diagnostic des lésions labyrinthiques centrales est précisément dans le grand nombre de points où les lésions des appareils cochléaire et vestibulaire peuvent être cliniquement dissociées et même pendant longtenops isolées ; mais cette dissociation est-elle si formelle dans le cas actuel, puisqu'il existe aussi des symptômes cochléaires déjà marqués, et que quatre mois après, dit M. Egger, p. 856, « la branche cochléaire est totalement détruite » ; qu'est donc devenu, cliniquement parlant, le volumineux corps restiforme qui s'interposait si à propos ?

Un dernier point. Je me suis a évertué longuement », et je vois que c'est sans succès, à démontrer

à M. Egger que l'appareil ampuUaire était plus approprié à la perception des déplacements du contenu liquide, à ses oscillations, qu'à celle des variations de pression, sous cette forme que M. Egger appelle la « concentration » ; que, dans son hypothèse, il fallait admettre, ou bien que le même appareil ampuUaire qui perçoit la pression croissante ne perçoit pas la décroissante, ou bien que l'appareil ampuUaire droit n'a pas les mêmes propriétés de son côté que le gauche, ce qu'il m'est encore difficile d'accepter. M. Egger se contente de m'objecter que les oscillations statiques produisent des variations de pression, ce qui est vrai, mais ce qui ne permet pourtant pas de confondre \di circulation et la concentration d'une masse liquide. Il termine « en espérant que M. Bonnier lui accordera facilement que des variations de pression consistent en pressions et en dépressions » . Je savais que nous finirions par nous entendre.