PEJJT-ELLE SERVIR AUX PROGRÈS DE LA MÉDECINE PRATIQUE

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■ Découvrir quelque chose qu’il vaille mieux connaître qu’ignorer, amener à leur fin des travaux encore imparfaits , sont, à mon avis , le propre de l’intelligence et un but digne de ses efforts.... Mais s’efforcer par de malignes paroles de dépréeiér les découvertes d’autrui , les exposer sous un mauvais jour aux yeux de ceux qui ne les connaissent pas, et ne rien perfectionner, loin d’être un but digne des efforts de l’intelligence , ce n’est autre chose , suivant moi, que l’annonce d’un mauvais naturel ou de l’incapacité. Hippocrate , de VArt,

Les anciens regardaient la connaissance des signés des maladies comme une des plus essentielles à celui qui veut se livrer à la pratique de la médecine, « Celui qui peut reconnaître peut aussi guérir, « a dit Hippocratej et quoique cetié semence ne soit pas rigoureusement vraie, elle prouve du moins que, dès l’origine de l J art, on avait senti que pour être médecin il ne suffisait pas de bien connaître les médicamens et l’effet qu’on peut en attendre ^ elle explique pourquoi les médecins grCés observaient avec une attention si minutieuse le moindre changement qui survenait dans quel-

qu’une des fonctions ou des habitudes du malade. Citait en effet le seul moyen qu’ils eussent de connaître les maladies, puisqu’ils étaient privés, ou à peu près, des lumières que peut donner l’analomie, et surtout l’anatomie pathologique humaine. Ce furent ces observations souvent répétées qui les conduisirent a'établir ces règles de prognostic, que l’on doit regarder comme le modèle de la plus grande perfection à laquelle on puisse, à force de temps et de patience, porter un calcul de probabilités.

Mais , comme iis ne connaissaient guère des maladies que lé trouble qu’elles excitent dans les fonctions, comme ils n’avaient pour les distinguer Tune de l’autre que les variétés apparentes de ce trouble, le nombre des maladies devait leur paraître moindre , leurs différences étaient peu tranchées, et ce qu’elles ont de commun entre elles était ce qu’elles présentaient à leurs yeux de plus saillant. Privés d’ailleurs de beaucoup de médicamens énergiques, et particulièrement de ceux que l’on désigne sous le nom de spécifiques , ils devaient attacher généralement moins d’importance aux symptômes propres , qui seuls auraient pu cependant leur faire distinguer une maladie de toute autre, qu’aux symptômes communs par lesquels ils jugeaient la force de la maladie, et appréciaient plus ou moins bien ce qu’ils devaient craindre ou espérer.

Cependant l’étude des cas chirurgicaux leur avait appris que des maladies fort semblables, quant à leurs effets généraux sur l’économie , pouvaient avoir un siège différent, et être dues, à des altérations organiques d’une nature très-diverse. C’est sans doute ce qui les conduisit d’abord à distinguer et à dénommer les maladies internes qui s’annoncent par une série constante de symptômes, ou par quelque symptôme prédominant, telles que l’apoplexie, l’épilepsie, la péripneumonie, la pleurésie, la dysenterie, les fièvres continues et les fièvres intermittentes, etc. Bientôt ils sentirent la nécessité d’éclairer par l’anatomie ces distinctions d’espèces. La lecture des écrits d ’Hippocrate et l’indication assez positive qu’on y trouve sur la nature de plusieurs maladies internes , prouvent

qu’ils s’y étaient livrés autant que les obstacles qu Us rencontraient pouvaient le leur permettre. Ils sentirent également la nécessité de ne pas se borner à la simple inspection des malades , mais de l’aider autant que possible de l’application médiate ou immédiate des autres sens, afin de rapprocher ainsi l’étude des maladies internes de celle des affections chirurgicales. De là, plusieurs moyens d’exploration qui furent connus dès 1 origine de l’art; le toucher dans les maladies de l’utérus ; la sonde dans les plaies et le calcul de la vessie, la pression du doigt dans l’anasarque , la percussion de l'abdomen dans l’ascite, l’abaissement forcé de la langue dans les affections des amygdales et du pharynx , l’action de palper dans les maladies abdominales; la pression employée pour constater la rénitence ou la flaccidité, la douleur ou 1 indolence ; les spéculum uteri imaginés plus tard, etc. De là; également la succussion de la .poitrine et l’auscultation immédiate proposées par Hippocrate pour reconnaître i’empyème.

Doit-on donc reprocher à ceux des modernes qui se sont efforcés de reculer les bornes de l’art sous ce rapport d’avoir méconnu les préceptes de, leurs premiers maîtres, et d’avoir négligé la véritable étude des maladies?Croit-on que , si les ancien^ eussent-pu , comme les modernes, s’assurer par l’ouverture des cadavres du vérimhlê siège des maladies, ils se fussent bornés à conjecturer plus ou moins habilement sur la face les sueurs, les crachats, les urines, les excrémens, et plus tard sur le pouls ? Croit-on qu’ils, eussent jugé inutile un moyen qui leur eiit donné la facilité de reconnaîiré avec la précision la plus, grande des maladies aussi graves et aussi fréquentes que celles des poumons et du cœur ? Croit-on enfin qu’ils eussent cherché à jeter de la prévention ou du ridicule sur ce moyen , uniquement parce qu’il eut été nouveau , et sans avoir rien de mieux a lui substituer? ( Voy. l’épigr. )

On s’est proposé, dans cette dissertation, d’examiner si Y auscultation médiale , appliquée à l’étude des maladies des poumons et du cœur, ne doit donner d’autre résultat que la découverte de quelques

faits curieux de physique et de physiologie, ou si elle peut être d’une utilité réelle et pratique pour la médecine. On a trouvé que la première partie de cette proposition devait être résolue négativement, et la seconde affirmativement; et cette conclusion a paru résulter de l’examen des çinq questions suivantes : i.° l’auscultation médiate a-l-eîle fourni à la médecine-pratique des signes d’une certitude égale , et quelquefois supérieure à celle des signes des maladies chirurgicales? 2 .° A-t-elle augmenté la valeur de tous les autres signes des maladies des poumons et du cœur, et en particulier de ceux que fournissent la percussion , la succussion et la mensuration de la poitrine? 3.°À-t-eîie fait reconnaître la fréquence de quelques maladies crues fort rares avant elles? 4 ° Sous ce triple rapport , n’a-t-elle jete aucune lumière nouvelle sur le traitement des, maladies de poitrine? et n’a-t-elle pas aussi fourni quelques données utiles pour le traitement de maladies étrangères aux organes thoraciques? 5.® À-t'On fait jusqu’ici quelque objection solide contre l’emploi de cette méthode ?

L’examen de ces cinq questions, fait avec le talent et l’étendue convenables, eût sans doute suffi pour faire apprécier à sa valeur réelle une méthode d’exploration rejetée avec trop de légèreté par quelques personnes. Il eût prouvé peut-être que le praticien étranger a cette méthode, réunît-il même au plus haut degré les dons naturels et les qualités acquises qui font un médecin du premier ordre, sera toujours inférieur, en tout ce qui concerne la connaissance des maladies de poitrine, au médecin, d’ailleurs médiocre à tous égards, qui saura s’en servir. Ce faible essai ne peut prétendre à un pareil résultat. On n’a voulu qu’y exposer quelques réflexions que l’usage constant et journalier de l’auscultation médiate a fait naître, et que L’on a crues dignes de quelque attention.

L ! auscultation médiate a fourni a la médecine pratique des signes d’une certitude égale et quelquefois supérieure a celle des signes des maladies chirurgicales .

Cette proposition peut paraître au premier coup-d’œil paradoxale. Mais, si l’on veut être de bonne foi et ne point considérer, comme ori a affecté plusieurs fois de le faire , l’auscultation médiate isolément des autres méthodes d’exploration connues avant elle, et dont elle est un auxiliaire indispensable, on verra qu’elle donne au diagnostic des maladies de poitrine un degré de certitude tel, qu’on ne peut mieux le comparer qu’à celui que la chirurgie obtient de l’emploi bien entendu des sens et delà sonde. Il suffira, pour s’en convaincre , de rapprocher les unes des autres, sous ce rapport, les maladies chirurgicales et celles des poumons et du cœur. On a essayé ici quelques rapprochemens de ce genre qui pourront peut-être fournir un commencement de preuves.

i.° Il est en général assez facile de reconnaître les lésions de continuité, tels que les plaies, les ulcères et les fistules. Il suffit même ordinairement d’un simple coup-d’oeil pour apprécier l’étendue, la direction et quelquefois la profondeur d’une plaie simple ; ou, s’il est nécessaire de joindre à l’exploration de la vue celle du toucher, il est rare que l’emploi combiné de cés deux sens ne conduise pas à une connaissance exacte de la lésion. On peut dire crue le diagnostic de la pleurésie est maintenant susceptible d’une exactitude aussi grande; et l’on ne parle ici que de la pleurésie chronique et latente, supposant pour un moment que le diagnostic de la pleurésie aiguë soit toujours assez facile à établir pour ne pas nécessiter l’emploi de l’auscultation. Le médecin un peu familiarisé avec cette méthode d’exploration reconnaîtra de suite l’épanchement formé dans les plèvres; il saura si cet épanchement est abondant,

si le poumon est fortement comprimé, s’il existe autre chose qu’un épanchement, etc. L’existence de Yégophonie, l’absence ou une très-forte diminution du bruit respiratoire , le son mat obtenu par la percussion, seront pour lui des signes sûrs et fidèles. Il appréciera également bien les progrès de la guérison par le retour successif du bruit respiratoire, du son de la poitrine et la disparition de l’égopbonie, signes auxquels la mensuration de la poitrine ajoutera un degré de certitude de plus. Si l’épanchement devient de plus en plus considérable, l’absence à peu près complète du bruit respiratoire , la cessation brusque de l’égophonie et la dilatation sensible du côté affecté le lui indiqueront d’une manière précise , et le mettront à même de porter son prognostic avec assurance dans des cas où l’observation des symptômes généraux et de la marche de la maladie ne lui eussent rien appris. Le chirurgien le plus habile ohtient-il quelque chose de plus de la vue et du toucher, soit immédiat, soit médiat, dans les cas d’une simple lésion de continuité? Peut-il prononcer avec autant d’assurance sur toutes celles qui s’éloignent un peu de cet état de simplicité ? Quand on réfléchit sur l’obscurité des signes qui peuvent indiquer qu’une plaie voisine d’une grande cavité y pénètre ou non, quand on voit avec quelle peine on reconnaît souvent dans une plaie d’arme à feu la présence du corps vulnérant, son trajet et sa position; quand on voit combien, il est facile de confondre un ulcère sarcomateux avec un ulcère variqueux , une fistule stercoraie avec une fistule urinaire, etc. , ne peut-on croire que les signes de la pleurésie méritent plus de confiance que ceux de la plupart des lésions de continuité? La supériorité serait plus encore en faveur de la médecine , si on opposait aux lésions ci-dessus le pneumo-thorax,simple ou compliqué d’empyème , maladie qui cependant, faute de signes suffisans pour la constater, était restée à peu près inconnue jusqu’à la découverte de l’auscultation. En effet, si le pneumo-ihorax est simple, deux signes certains l’indiquent sur-le-champ : une résonnance parfaite de la poitrine coïncidant avec l’absence totale du bruit respiratoire,

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signes que viennent ensuite confirmer l’état inverse du côté sain, et la dilatation du côté affecté. S’il se joint au pneumo-thorax un épanchement liquide (ce qui arrive souvent), on en est instruit par la succussion hippocratique et la résonnance bornée à la partie supérieure de la poitrine. Si enfin (et ce cas, quoique plus compliqué, n’est pas non plus très-rare) une fistule pulmonaire existe en même temps que les lésions ci-dessps et en a été la cause en établissant une communication entre les bronches et la plèvre , le tintement métallique fera connaître cette circonstance ; et si , comme il arrive ordinairement, la fistule a été produite par une excavation ulcéreuse du poumon , la pectoriloquie aura déjà averti de son existence à une époque antérieure de la maladie. La sonde, la vue, le toucher, l’ébranlement du séquestre , la position des ouvertures fistuleuses, la quantité et les qualités de la suppuration , indiqueront-ils plus sûrement dans une plaie compliquée l’existence et l’étendue d’tme portion d’os nécrosée ?

2 .° Si des lésions de continuité on passe à la classe nombreuse d’affections désignées par la plupart des chirurgiens, sous la dénomination de tumeurs, on verra qu’il n’en est aucune qui ait des signes plus certains que la péripneumonie aiguë ou chronique , que le catarrhe pulmonaire, que l’emphysème du poumon , etc. Le diagnostic d’un grand nombre d’entre elles est même si difficile à établir, qu’on ne peut les opposer qu’à ces maladies des poumons rares et obscures , telles que les kystes, les méianoses, Ses tumeurs cérébriformes, etc. , développées dans ces organes. La plupart des lipomes, des stéatomes, des mélicéris, des indurations squirrheuses ou non squirrheuses, sont inconnus, au moins sous le rapport de leur nature , jusqu’à ce qu’on en ait fait l’ablation. Les nombreux efforts que la chirurgie a faits dans tous les temps pour arriver à un diagnostic exact des tumeurs sanguines , et en particulier des ane'vrismes, des tumeurs lymphatiques > des tumeurs formées par l’accumulaiion des humeurs excrémentïtielles dans leurs canaux ou dans leurs réservoirs , de celles formées par le déplacement des

parties molles, prouvent assez, ce semble, combien les signes de ces diverses affections, quoique plus sûrs que ceux des tumeurs précédentes, sont encore insufïisans dans bien des circonstances. Les signes de la péripneumonie, de l’œdème des poumons et de l’apoplexie pulmonaire, ceux du catarrhe chronique et ceux de l’emphysème des poumons , quoique moins tranchés que ceux de la pleurésie et du pneumo-ihorax , le sont assez cependant pour qu’avec un peu d’attention on ne se trompe que bien rarement. Il est certainement beaucoup plus facile de distinguer une apoplexie pulmonaire d’une péripneumonie qu’un anévrisme d’une tumeur développée sur une artère et soulevée par elle à chaque battement; et l’erreur, si elle pouvait avoir lieu , aurait du moins des conséquences moins graves. La première de ces maladies est aussi bien caractérisée par l’audition du râle crépitant dans une partie peu étendue de la poitrine, et par l’hémoptysie qui l’accompagne, qu’une tumeur érectile l’est par son aspect fongueux et le sang qu’elle laisse échapper, qu’une hydrocèle l’est par sa transparence et la lenteur de son accroissement, qu’une tumeur cancéreuse l’est par ses bosselures, sa couleur livide, l’engorgement des vaisseaux qui l’entourent et les douleurs lancinantes dont elle est le siège. Enfin est-il' une seule hernie dont le diagnostic puisse être plus exactement établi dans toutes les circonstances que celui de l’emphysème des poumons ou du catarrhe chronique muqueux ?

Les maladies internes dont il vient d’être parlé ne peuvent, dans presque aucun cas, échapper à l’observation du médecin qui aura complètement exploré la poitrine ; ou si quelquefois une complication lui échappe , soit parce que son attention est fatiguée, soit à raison de son peu d’importance, on peut du moins croire que les lésions graves et principales seront toujours reconnues par lui. Le nombre de ses erreurs paraîtra certainement fort petit, si on le compare aux cas nombreux où l’on a vu des chirurgiens instruits prendre diverses tumeurs pour des hernies, et vice versaj un anévrisme ou un bubonoeèle pour un abcès, un engorgement du scrotum pour

un sarcocèle, un phlegmon pour une induration squirrheuse ou pour une ioupe , un kyste développé sur le trajet d’une artère pour un anévrisme , une fracture du col du fémur pour une contusion , etc. ( Voyez Guattani , de ext. aneurysm., obs. 4- — Stalpaart vais der W iel , Obs. rarior. medic. anatomie. et chirurg. — Vogel , Observ. chirurg. medic. et obslelric. decas. } p. 1 3 , — Th. Reinesii, Schol, jurisc. medic. , p. 321 . ■— Dehaen , Rat. medend. , pars 5. — Deltus , Obs. medic. , p. 3 . —- Heister , de hem. incarcérât. — Lamothe, Traité de chirurg. , t. î, obs. 34 ^ 35,65. — Garengeot , Opér. de chir. , t. i , p. 369. — Petit , Malad. chir. , t. 2 , p. 298. — Desault , Journ. de chir. , t. 1 , n° 28. — Richter , Traité des hernies, chap. 6. )

3.° Si l’on oppose, sous le rapport de la certitude des signes, le calcul de la vessie à la phthisie pulmonaire, on verra qu’il y a une certaine analogie entre ces deux maladies. Ainsi , dans le principe, les signes de l’une et de l’autre sont fort obscurs. Une douleur vague vers la vessie , une dysurie peu pénible encore , quelques démangeaisons à l’extrémité deTuretre ne suffisent pas pour faire croire à l’existence d’un calcul de la vessie ; de même qu’une petite toux sèche , quelques douleurs obscures dans la poitrine, une expuition de crachats gris et filans, ne prouvent pas l’existence d’une phthisie pulmonaire. Mais , lorsque ces symptômes généraux sont devenus plus alarmans, la sonde d’une part, et le stéthoscope (t) de l’autre.

(1) Je continue de me servir de ce nom, quoique le principal rédacteur du Dictionnaire des sciences médicales ait cru démontrer que le mot peetoriloque convenait mieux que le mot stéthoscope pour désigner l’instrument de M. Laënnec , parla raison, dit-il, que la poitrine rend plutôt des sons quelle ne voit. ( Dict. des sc. méd., t, xr, p. 9. ) Sans doute ce médecin, dont je suis loin au reste de contester le mérite à tous autres égards, â mi peu négligé l’étude de la langue grecque ; car il eut su que le verbe ex-onia ou Vxcws-wæ ne signifie pas seulement voir, mais bien aussi, et plus généralement épier., explorer, espionner, guetter ; or on épie ou on explore par l’ouïe comme par la vue. Je ne crois pas d’ailleurs que

viennent fournir au praticien des signes certains et univoques qui fixent son diagnostic. Cependant on doit encore avouer que ceux que fournit la sonde nont pas toute la certitude de ceux fournis par le stéthoscope. La pectoriloquie , jointe ou non au gargouillementj ne trompe jamais, surtout quand elle est parfaite, et indique précisément le siège et la grandeur de l’excavation tuberculeuse, lorsqu’au contraire une tumeur fongueuse développée sur les parois internes de la vessie, des replis irop saillans de la muqueuse de cet organe peuvent faire croire à une pierre qui n’existe pas. On n’a d’ailleurs aucun signe qui puisse faire connaître si la pierre est adhérente ou non , si elle est fixée en quelque endroit de la vessie ou nichée dans quelque cavité particulière ( Ledran , Opérât, de chirurgie, t. i, p. 261 ) ; et il est presque toujours impossible d’en apprécier exactement le volume , la forme et la consistance; tandis que l’étendue des excavations tuberculeuses peut être déterminée avec une exactitude presque géométrique. Les recueils d’observations de chirurgie contiennent un grand nombre d’exemples de calculs méconnus, d’opérations de taille malheureuses faute d’avoir pu bien apprécier le volume ou la consistance du calcul; et l’on sait même qu’il n’est que trop souvent arrivé, non-seulement à des chirurgiens vulgaires, mais aux maîtres de l’art, de tailler des gens qui n’avaient pas la pierre. ( J^ojez Ledran, Opérât, de chir., t. 1, P* 2 § 3 * — Hollerius, de morb. intern. , Iib. 1, cap. 49 * — Pechlin , Obs . phjsic. medicor. } îib. t , obs. 5 et 10. — Cadran, Histoire de l’acad. des sciences , année 1 730. —- Boustet , Mémoires de Faead. de chir., t. 1, p. 5 g 5 . — Riedlini , Linece medicœ an. 1 698, mens, august. — Ephemer. natur. curiosor. , append. ad cent. 1 et 2, p. 201. — Desault, Journ. de chir., t. 3, n° 87. — Morgagni, de sed. et caus . morb. , epist. 4 2 , g. 2. ) Si l’usage de î’auscultàtion médiate devient un jour général, on peut espérer avec quelque raison que

dans les mots composés du genre de celui-ci on se soit jamais permis de regarder le nom comme sujet du verbe, et non comme son régime.

les recueils d'observations de médecine contiendront peu d’exemples de phthisies pulmonaires méconnues.

4-° Enfin, si l’on "veut opposer les signes des maladies du cœur à ceux des maladies des os, ce ne sera point sans quelque avantage pour les premiers. Un examen impartial prouvera peut-être que la déformation d’un membre, l’impossibilité de tous les mouvemens ordinaires ou de quelques-uns seulement, la possibilité d’un meure ment insolite , le raccourcissement , et enfin la crépitation, ne sont pas des signes aussi certains d’une fracture que l’impulsion ressentie aux deux régions précordiales, le peu de son et le peu d’étendue des battemens du cœur le sont d’un épaississement des parois de cet organe. L’étendue et le son des mêmes battemens, et leur peu d’impulsion, paraîtront sans doute des signes également certains de la dilatation du cœur et de l’amincissement de ses parois ; tandis que la tuméfaction développée vis-à-vis une articulation, la douleur, la déformation , l’impossibilité de tous ou de presque tous les mouvemens ordinaires, etc., ne le sont pas toujours d’une luxation. On verra qu’il n^est pas une maladie organique des os qu’il soit aussi facile de reconnaître que l’obstacle mis au cours du sang par l'ossification de quelqu’une des valvules du cœur j qu’il n’est pas une maladie de cet organe qui ne présente maintenant des signes plus tranchés que ceux d’une fracture du col du fémur , d’une luxation de la tête de cet os, d’une luxation du pied compliquée de fracture, etc. On verra enfin que, si l’auscultation médiate ne peut être que d’une utilité médiocre pour ie diagnostic des ane'vrismes de l’aorte et de la péricardite , il est aussi des maladies des os pour lesquelles on cherchera longtemps des signes positifs; les exostoses développées à l’intérieur des os plats, celles du canal médullaire des os longs, celles qui rétrécissent un des diamètres du bassin, etc.

Ces rapprochemens , quoique imparfaits et trop peu développés, suffisent cependant pour faire voir que la proposition qui fait le sujet de cet article est susceptible d’être rigoureusement démontrée. On n’objectera pas sans doute que quelques observations isolées ne

prouvent rien contre l’art; car ce n’est point assure'ment dans cette intention que l’on a cru devoir en citer quelques - unes ici. On a voulu seulement faire sentir la nécessité de chercher toujours à obtenir des signes univoques , sensibles et faciles à saisir; et montrer que, s’il est possible de se tromper encore quelquefois avec des signes en général aussi clairs que ceux des maladies chirurgicales, une méthode d’exploration qui en a fourni d’aussi sûrs pour une classe de maladies plus graves en général, et surtout beaucoup plus fréquentes, ne peut être une découverte inutile pour la médecine pratique.