S- IV

L’auscultation médiate a jeté quelque lumière sur le traitement des maladies dé poitrine y et a fourni des données utiles pour celui de plusieurs affections étrangères aux organes thoraciques.

i.° On a dit que l'auscultation médiate ne pouvait apporter aucune modification avantageuse au traitement de la phthisie pulmonaire. Cependant cette méthode ne donne-t-elle pas la possibilité d’employer avec plus de chances de succès, dans le traitement de cette maladie, les exutoires, et surtout les exutoires appliqués sur les parois de la poitrine? S’il est bien démontré, en effet, que les excavations tuberculeuses des poumons ne sont susceptibles de guérison qu’autant que la matière tuberculeuse ramollie est expectorée entièrement et qu’il se forme ûnë cicatrice fistuleusé ou pleine, n’est-il pas assez probable que les.cautères ou les moxas, rendus un peu profonds , et appliqués dans un point correspondant à l’excavation du poumon , pourront favoriser le travail de la nature et bâter la cicatrisation ? N’aura-t-on pas surtout lieu d’èspérer ce résultat dans les cas où il n’existera qu’une seule excavation dans le sommet de l’un des poumons ? et l’observation démontre de plus en plus que ces cas ne sont pas très-rares. Depuis la publication du Traité de l’auscultation , on a vu à T Hôtel-Dieu, dans les salles de M. Récamiéry plusieurs malades fort évidemment pectoriloques 7 quoique aucun d’eux ne présentât les symptômes delà phthisie et qu’ils fussent à l’hôpital pour des affections aignèV(i). Chez ces malades, la na-

(1) L’histoire d’un de ces malades se trouve consignée dans la bibliothèque médicale, cahier d’oût 1820 , p. 201.

avait fait tous les frais de la guérison. Des moxas ou des eautères appliqués autour du siège de l’excavation ne peuvent certainement:, dans des cas analogues, que favoriser ses efforts. Ces cas sont mêmes les seuls, à mon avis, dans lesquels on puisse recourir avec confiance à ce moyen de thérapeutique', et on a été peut-être trop loin en conseillant les moxas appliqués sur la poitrine dans tous les cas de phthisie confirmée. Il est évident qu’ils ne peuvent être qu’une cause de souffrances de plus pour les malheureux malades chez lesquels la pectoriloquie se fait entendre dans tout un côté de la poitrine. Dans ces cas on doit se borner au traitement bannal de la phthisie, et combattre chaque symptôme trop* fatigant, afin de rendre plus supportable une maladie qu’on sait être incurable.

La nature et le degré de gravité de la maladie exactement connus rendront d’ailleurs les médecins plus hardis dans l’emploi de divers moyens énergiques conseillés tour à tour contre la phthisie, et feront rëconnaîire d’une manière plus précise l’indication de chacun d’eux. Tels sont les baumes de soufre anisé etiérébenthiné , conseillés par Sydenham (Processus integr.de phthisi}; l’émétique, dont Cullen assurait avoir vu de très-bons effets (Elemens de médec. prat. de Cullen , . trad. par Bosquillon , t. 2 , p. 90. ); l’emploi alternatif du foie de soufre calcaire s et des narcotiques, conseillé par Busck (Recherches sur la nature et le traitement de la phthis. pulm., p. 126), etc.

Ces avantages ne sont pas tout-a-fait indifferens, ét l’on doit y joindre encore celui de pouvoir distinguer avec facilité un catarrhe chronique d’une phthisie; distinction souvent précieuse sous le rapport du prognostic et sous celui du traitement. ( Voy. Traité de la phthis. pulm., par M. Baylè, p. n 5 .) Sans doute il serait préférahle que la découverte de l’auscultation médiate eut été accompagnée de celle d’un spécifique contre les tubercules; personne alors ne contesterait son utilité. Mais ce spécifique sera-t-il jamais trouvé? Un médicament, sous quelque forme qu’il soit administré, aura-t-il le triple pouvoir de ramollir la matière tuberculeuse,.

d empecher les effets de son absorption, et d’aider la nature à mettre une séparaiion entre ia partie saine et la partie malade?

2.° L’auscultation médiate peut modifier très-avantageuse ment le traitement des péripneumonies et pleurésies aiguës. En faisant apprécier avec la plus grande facilité l’étendue de l’engorgement des poumons dans Ja péripneumonie , et la promptitude avec laquelle se forme l’épanchement dans la pleurésie, elle doit meure des bornes a l’usage des purgatifs , des émétiques , des toniques, etc., moyens que l’on prodigue si souvent encore dans le traitement de ces maladies , et qui ^ s’ils ont été quelquefois utiles, n’ont pu avoir d’autre avantage que de détruire une complication qui entravait la marche de la maladie , ou d’établir un nouveau point d’irritation propre à déplacer le premier. Elle seule peut indiquer avec exactitude le moment-où-on doit saigner et celui où il n’est plus permis de le faire; le moment où on doit recourir aux exutoires, et le lieu où leur application peut produire les meilleurs effets ; le moment enfin où l’on peut administrer sans danger les toniques et les doux stimulans, qu’une convalescence trop lente nécessite quelquefois.

Mais c’est surtout dans le traitement des pleurésies et des péripneumonies chroniques que Futilité de cette méthode d’exploration devient tout-à-fait évidente. On ne peut nier en effet que ces maladies ne fassent souvent le désespoir des médecins par l’obscurité de leurs signes, la lenteur de leur marche., et leur ressemblance avec une affection beaucoup plus terrible. On peut, je crois, avancer sans trop de hardiesse que beaucoup de péripneumonies et de pleurésies chroniques ne sont mortelles qüe parce que, les confondant avec la phthisie, les praticiens préfèrent rester tranquilles spectateurs de la destruction, progressive de leurs malades plutôt que de les faire souffrir inutilement par l’application de rnoxas, de cautères ou de vésicatoires. L’auscultation -, en empêchant une pareille erreur, ne permet plus de négliger des moyens de thérapeutique qui sont à peu près les seuls sur lesquels on doive vérL tablement compter dans le traitement des maladies dont il Vagit»

En fournissant des signes sûrs, à l’aide desquels on distingue sur- Je-champ une pleurésie d’une péripneumonie , elle permet de varier utilement le mode d’appîication des exutoires thoraciques. Ainsi, dans les pleurésies chroniques, on peut sans crainte les rendre profonds, afin qu’attaquant le tissu cellulaire interposé entre les deux couches de muscles intercostaux, ils donnent la possibilité de recourir au besoin à une ponction facile et devenue nécessaire , dans le cas où le travail d’absorption ne se ferait pas ; car il est des pleurésies chroniques dans lesquelles le travail d’absorption et la réunion des fausses membranes qui recouvrent la plèvre n’ont jam'ais lieu ; et la nature, dans ces cas , semble tendre à établir une issue extérieure au liquide épanché dans la plèvre. M. Laënnec en a rapporté un exemple dans son ouvrage ( Ausc. méd. , lom, 2 ,'p. 192) ; et on a vu depuis à l’Hôtel-Dieu , dans les salles de M. Récamier y un homme qui y est resté pendant plus de quinze mois , et qui présentait une fistule de cette espèce. Cette fistule s’était établie presque spontanément, et pendant fort long-temps elle parut n’exercer aucune influence fâcheuse sur la santé du malade, quoiqu’elle fournît une assez grande quantité de liquide chaque jour. Mais il s’y joignit dans la suite un développement assez considérable de tubercules dans le poumon resté libre, et le malade succomba lentement sous l'influence de cette dernière affection.

Si la maladie est une pleurésie enkystée ( cas qui se rencontre quelquefois, et que l’auscultation seule peut faire reconnaître), le moxa ou le cautère devront être placés vis-à-vis le siège de l’épanchement. Si c’est une péripneumonie chronique, et si l’absence du bruit respiratoire et du son dans un des côtés du thorax indiquent par leur prolongation que la nature n’est point assez forte pour déterminer par elle-même la résolution de l’engorgement et ramener le tissu pulmonaire à ses conditions naturelles, on pourra l’aider avec succès, ou même suppléer à son défaut d’énergie par une série de petits moxas, dont on appliquera le premier à la hauteur

à peu près de l'engorgement , et les autres successivement plus bas, a mesure que le retour du bruit respiratoire indiquera les progrès de la résolution. Ce moyen me semble d’autant meilleur qu’il est d’observation que la résolution des engorgemens péripneumoniques commence ordinairement par la partie supérieure. Cependant un séton large et profond, placé vis-à-vis le tiers inférieur du poumon, aurait probablement autant d’efficacité, surtout s’il y avait complication de pleurésie.

Enfin aux maladies chroniques dont il vient d’être parlé , et dont le diagnostic est le plus difficile , on peut ajouter les maladies aiguës de même espèce qui surviennent dans le cours d’une fièvre essentielle , ou dans les redouhlemens d’une maladie chronique grave. Il n’est aucun médecin, parmi ceux qui font habituellement des ouvertures de cadavres, qui n’avoue avoir souvent reconnu par l’autopsie des affections de ce genre dont il, n’avait pu soupçonner l’exisience pendant la vie, et qui avaient été la principale cause de la mort.

3 .® L’hémoptysie reconnaissant souvent pour cause l’aitéraiion particulière du poumon désignée sous le nom à’apoplexie pulmonaire ( Ausc. méd., t. s, p. 4o) , l’auscultation médiate peut avoir quelque influence sur son traitement. Ainsi l’indication de la saignée et celle qles doux stimulans deviendra ici, comme dans la péripneumonie aiguë , beaucoup plus précise ; le temps et le lieu de rapplieation^des exutoires seront plus exactement déterminés ; on évitera plus facilement toute erreur dans l’emploi de quelques médicàmens qui peuvent être utiles dans certaines hémoptysies, mais qui seraient nuisibles dans celle-ci. Tels sont le quinquina et les astringens, souvent employés ou rejetés avec un peu de le'gèreté ;-Férnétique ou l’ipécacùanha, qui ont guéri des hémoptysies qiie la saignée aggravait, et qui sont ici essentiellement eontr'indiqués, etc. L’apoplexie pulmonaire est. une maladie tellement redoutable , pour peu surtout que l’engorgement ait une certaine étendue,, qu’on ne peut regarder ces données comme indifférentes.

Assez souvent d’ailleurs elle est compliquée de quelque affection du cœur ; et comme son symptôme principal attire fortement l’attention , cette complication est presque toujours méconnue quand on se borne à l’examen des symptômes généraux. Le médecin , au contraire, qui explore avec soin la poitrine de son malade à laide du stéthoscope, ne peut manquer de reconnaître tout d’abord une pareille complication , et cette connaissance peut modifier son traitement.

4 ° Le catarrhe pulmonaire , affection trop généralement regardée comme peu grave, est une de celles qui devront le plus à l’auscultation médiate sous le rapport du diagnostic , et par conséquent du, traitement. Quelque commune que soit cette maladie , on était loin de connaître ses diverses formes et les accidens de nature différente auxquels elle peut donner lien. Qui pourrait dire si la péripneumohia nothaàe Sydenham , Vangina bronchialis de Stoll, étaient des catarrhes pulmonaires ou des péripneumonies ? A quels signes distinguait-on le catarrhe chronique des praticiens de leur asthme humide, ou même de la phthisie? L’auscultation médiate, en faisant connaître avec la plus grande facilité l’étendue dans laquelle la muqueuse bronchique est affectée, et le degré d’abondance et de consistance de la sécrétion , a le\ s é toutes ces difficultés. Elle a montré que la gravité de la maladie est en raison directe de son étendue et de la consistance de la matière sécrétée; que, dans les cas ou la totalité de la membrane interne des bronches est affectée, le malade est en péril de mon , et la maladie ne présente presque aucun des symptômes ordinaires du catarrhe; qu J ii existe souvent pendant des mois, et même des années entières, un état catarrhal qui n’est annoncé ni par une toux notable , ni par rexpectoraffon ; que la plupart des toux dites nerveuses appartiennent à l’espèce de ces catarrhes secs dont L’effet naturel et très-commun est de produire Xemphysème du poumon, affection confondue jusqu’ici avec sa cause, et avec plusieurs autres maladies sous le nom commun d’ asthmej que Y asthme sec des praticiens désigne à la fois les cas extrêmes de ce

genre et des espèces de dyspnée fort différentes, comme celles qui sont dues aux maladies du cœur ou de l’aorte, à des tumeurs développées dans la poitrine , etc. ; que les moyens spécialement indiqués contre le catarrhe sec sont les fondans alcalins, les savonneux et les sels neutres; qu’en les employant de bonne heure ( ce qui est d’autant plus praticable qu/ij est facile de reconnaître la maladie au plus léger degré ) , on peut prévenir des maladies trèsgraves ; que l’effet le plus ordinaire d’un rhume négligé n’est pas de développer le germe de la phthisie pulmonaire, mais de produire l’asthme ; que l’asthme humide des praticiens n’est quelquefois qu’une variété moins grave du catarrhe chronique, et gêne comme lui la respiration en obstruant un certain nombre de canaux bronchiques; que dans d’autres cas, au contraire, il est accompagné d’une dilatation notable de ces canaux, et d’une respiration plus énergique que dans l’état naturel ; que c’est surtout dans ces der-» niers cas que l’on obtient de bons effets des narcotiques pris en substance on sous forme de fumée ; que les balsamiques et les spiritueux ne sont utiles que dans les catarrhes chroniques, dans lesquels les bronches sont habituellement assez libres, ^t le malade fatigué par une expectoration trop abondante; enfin que rien n’est plus rare que l’asthme purement nerveux ou sans catarrhe pulmonaire; qu’il se reconnaît a une respiration parfaite qui n’empêche pas l’oppression d’avoir Heu , qu’il existe souvent momentanément dans les fièvres essentielles et dans lés attaques d’hystérie , d’épilepsie et d’hypochondrie, et que les narcotiques sont encore le meilleur moyen d’y remédier.

5 .° L’auscuhation médiate a rendu si facile et si clair le diagnostic du pneumothorax et des divers épanchemens formés dans les plèvres, que tout homme impartial conviendra sans peine des modifications avantageuses que le traitement de ces maladies a dû en recevoir. L’opération de l’empyème sera peut-être moins rarement mise en pratique ( Voyez Ausc. méd., t. i , p. 4 ^ 2 . — t. 2, p. 177 , *86 et suiv. ) Oii pourra la pratiquer sans crainte et sans inconvé-

nient par la simple ponction ; et, en supposant que ce procédé ne vaille pas l’incision , il aura du moins sur elle l’avantage d’être à peine douloureux, d’effrayer beaucoup moins le malade , de donner la mesure de ce que la nature peut faire pour la guérison, et d’enhardir parla à recourir à l’incision elle-même, comme le fit Morand dans le cas rapporté dans les Mémoires de l’académie de chirurgie , t, 2 , p. 545 - Qui sait même si l’expérience ne prouvera pas que, dans le cas dont il s’agit, ce célèbre chirurgien ne dut la guérison de son malade qu’aux deux ponctions exploratives qu’il osa faire avant d’en venir à l’incision, et qui ont dû au moins habituer les absorbans à reprendre leur action et le poumon à se développer de nouveau.

6 .° Si l'auscultation médiate conduit à traiter mieux et plus sûrement presque toutes les maladies des poumons, ne peut-on pas dire qu’elle a un résultat presque aussi avantageux pour les maladies du coeur? Les signes de ces dernières n’étaiem-ils pas en effet plus obscurs encore que ceux des maladies des poumons? Ne sont-ils pas devenus, pour la plupart, presque aussi clairs et aussi certains ? le traitement ne doit-il pas, par cela même, en devenir plus facile et plus souvent heureux ? On sait que les affections du cœur les plus fréquentés sont, l’hypertrophie de cet.organe , la dilatation,de ses cavités avec amincissement de ses parois, et la réunion de ces deux Ordres d’affections. Croit-on que le traitement puisse et doive être le même dans les trois cas? Croit-oft que la méthode de Valsalva, si utile dans l’hypertrophie du cœur, réussirait également bien dans la dilatation de cet organe? Il me semble que l’emploi réitéré des émissions sanguines , joint à un régime sévère , n’est applicable qu’à l’hypertrophie simple, ou compliquée seulement d’une légère dilatation; que, quand la dilatation prédomine , on ne doit recourir aux saignées qu’avec beaucoup de modération, et qu’il faut renoncer à soumettre le malade à un régime sévère ; qu’enfinLorsque, la dilatation du cœur est la seule affection qu’ou ait à combattre, on doit s’abstenir de tout traitement débilitant , et même recourir à un

régime tonique et fortifiant. Mais, comme la dilatation du coeur reconnaît souvent pour cause un obstacle mécanique au cours du sang, il faut avouer qu’un traitement dont on ne peut diriger l’action spécialement sur l’organe malade n’est pas susceptible d’une grande efficacité. Geci est une des bornes de l’art ; et les maladies du cœur et des gros vaisseaux étant, plus souvent que celles du poumon, incurables de leur nature , et hors de l’action des moyens qui sont au pouvoir de la médecine , il en résulte que, quoiqu’on obtienne de l’auscultation des lumières à peu près égales sur les unes et sur les autres, les avantages qu’on en doit retirer sous le rapport thérapeutique seront toujours moindres dans les premières que dans les dernières.

j.° Enfin l’auscultation médiate a fourni à la médecine pratique quelques données utiles sur le traitement de maladies étrangères aux organes thoraciques , ou dont le siège principal n’est pas dans ces organes. On voit qu’il est question ici de la possibilité de reconnaître avec certitude, par l’auscultâtion, le plus ou le moins d’énergie du cœur, et par conséquent l’indication de la saignée. Cet avantage de la méthode d’exploration, défendue dans cette thèse, a été fortement contesté par quelques personnes. On a nié, avec Bichatj que les artères eussent une action propre, et par conséquent qu’il pût exister une différence entre la force du cœur et celle du pouls. L’autorité de Bichat est sans doute très - respectable ; mais l’opinion de cet excellent observateur n’est fondée que sur des considérations physiologiques et sur des expériences faites sur des animaux mourans dans les tortures. S’il eût pu examiner la question sous un autre point de vue, et comparer, comme on le peut faire aujourd’hui, le pouls et le cœur de quelques apoplectiques, ou d’un certain nombre de sujets attaqués de maladies du cœur, il eût reconnu en un quart d’heure, dans une salle d’hôpital, que, chez les premiers, le pouls est souvent très-fort quand le cœur est faible, et que, chez les seconds, le contraire a lieu fréquemment, lors même que la circulation se fait avec le plus de régularité. Il est

donc permis de croire, d’après un grand nombre d’expériences de cette nature , que l’auscultation des battemens du coeur est le seul moyen qui puisse , dans tous les cas , donner avec précision et certitude l’indication de là saignée. Je n’ignore pas que l’on peut aussi quelquefois obtenir le même résultat de l’examen du caillot de sang fôurni par une saignée antécédente. Il est certain que la consistance de ce caillot est un indice sûr de la possibilité de réitérer la saignée ; et qu’au contraire, lorsqu’il est diffluent et mon, on doit s’abstenir de ce moyen de thérapeutique, au moins jusqu’à ce qu’on ait relevé suffisamment les forces du malade. Mais ne se présente-t-il jamais de circonstances dans lesquelles une saignée explorative d’une once puisse avoir les plus grands inconvéniens?

Il est une autre observation physiologique facile à vérifier par le stéthoscope, et qui doit donner également des résultats avantageux dans le traitement d’un grand nombre de maladies : c’est la variabilité du besoin de respirer, suivant l’âge du sujet et les différentes circonstances de santé et de maladie. Le bruit respiratoire, et par conséquent le développement du poumon, se fait, chez l’enfant ; avec une énergie quadruple au moins de celle qui existe chez l’adulte. Cette énergie diminue à mesure que l’enfant avance en âge; et peu de temps après l’époque de la puberté , le bruit respiratoire est tellement faible , qu’il faut prêter lûreille avec attention pour l’entendre chez des sujets qui, quelques années auparavant, le présentaient de la manière la plus prononcée. Ces sujets n’ont cependant aucun sentiment dé dyspnée; le besoin seul de respirer a diminué chez eux , et non pas la faculté ; car, s’ils viennen t a* être attaqués d’une péripneumonie dû enté droit, là respiration redeviendra à gauche ce qu’elle était dans l’enfance. La même chose aura lieu souvent dans certaines maladies qui n’afîectent pas spécialement les poumons, et notamment dans les fièvres essentielles, et dans certaines attaques de nerfs avec ou sans convulsions. Et il est à remarquer que, dans ce dernier cas, la respiration, quoiqu’elle se fasse avec toute l’énergie possible et dans

touie l’étendue des poumons, ne suffit pas encore au besoin de respirer; car ce phénomène est toujours accompagné d’oppression. La nature seule peut déterminer celte différence dans L’énergie de la respiration , et l’bomme le plus robuste, quelques efforts qu’il fasse, ne peut redonner spontanément au bruit produit par le développement de ses poumons ce caractère énergique et sonore qu’il avait dans l’enfance. La respiration redevient encore puérile , avec une oppression extrême , cbez certains sujets attaqués de maladie du cosur. La poitrine est alors ordinairement peu sonore, quoiqu’il n’y ait aucune lésion organique du poumon; circonstance qui parait due à l’accumulation du sang dans les capillaires de cet organe.

Dans ces divers cas , la connaissance positive donnée, par l'auscultation, de l’augmentation du.besoin de respirer établit l’indication dé diminuer ce besoin ; indication qu’on peut regarder comme nouvelle en médecine pratique, quoique le principal moyen par lequel on peut la remplir ( l’usage des stupéfians en substance ou sous forme de fumée ) ait été employé d’une manière empirique et avec des succès variés contre diverses espèces de dyspnée. L’expérience des médecins qui se sont le plus servis de l’auscultation médiate prouve jusqu’ici que le succès, à un degré quelconque, sera toujours constant, lorsque l’on n’emploiera les narcotiques que dans les cas dont il s’agit, L’art de guérir est tout entier dans les indications, et une méthode qui en donne de nouvelles et qui fonde celles déjà connues sur une connaissance plus exacte du siège et de la nature de la maladie, ne peut, ce semble, être regardée comme inutile à la pratique médicale.

Les objections que l’on a faites ou pu faire contre l’auscultation médiate se réduisent à peu près à celles-ci : i.° cette méthode d’exploration est difficile, et demande beaucoup d’étude et d’exer-

cice; 2° elle exige beaucoup de temps dans son application ; 3 .° ses résultats, examinés, ont été trouvés inexacts ou peu concluans ; car on ne peut regarder comme une objection celle dont il a déjà été parlé dans cette dissertation ( page 7'), savoir : « que cette méthode fera perdre aux médecins leur habileté à conjecturer. » Autant vaudrait-il, ce me semble , conseiller aux hommes de renoncer à l’usage des bateaux, afin de se rendre plus habiles dans l’art de nager.

i.° La première de ces objections est presque la seule qui ait été faite , ou du moins développée avec une certaine étendue, par ceux des analystes de la médecine qui ont jugé l’auscultation médiale avec le plus de défaveur. ( Dictionnaire des sciences médic., t. 4 o , p. 18 , et nouveau Journal de méd, , cahier de novembre 1819. ) On a dit que cette méthode exigeait des sens bien disposés , une grande attention, une patience à toute épreuve, et une étude longue et pénible ; que la connaissance n’en pouvait être transmise par la voie d’enseignement, et que, pour l’acquérir, il fallait recommencer de soi-même toutes les recherches de l’inventeur , et employer à ces essais autant de temps qu’il en a mis pour arriver à quelques résultats positifs. II est certain qu’un sourd ne peut tirer aucun avantage de l’auscultation médiate , et même qu’un homme qui a l’ouïe dure à un degré assez médiocre en tirera fort peu, surtout s’il nV pas étudié cette méthode avant l’époque à laquelle a commencé son infirmité ; de même qu’un enfant qui naît avec un certain degré de dureté d’ouïe , reste complètement sourd et muet, si on ne lui rend la faculté d^entendre par l’éducation longue et pénible dont M. Itard a tracé le modèle. Mais , de ce que les télescopes ne peuvent servir aux aveugles , et de ce que les lunettes ne peuvent remédier à toutes les infirmités de la vue, on n’a pas conclu que ces insirumens fussent inutiles. Il est bien vrai aussi que, sans attention , sans patience et sans étude, on ne peut guère parvenir à se servir avec une certaine habileté du stéthoscope. Maïs on pourrait en dire autant de beaucoup d’autres itistrumens dont l’usage-est cependant devenu universel. Parmi ceux des arts mé-

caniques, par exemple, le tour est à la fois celui qui produit les résultats les plus extraordinaires, et celui que Ton apprend le plus facilement à manier avec adresse. Quelques jours d’exercice suffisent pour rendre l’apprenti le plus maladroit capable de faire en un quart d’heure une colonne que le plus habile sculpteur ne ferait pas en huit jours, et qu’il ne ferait jamais aussi parfaitement ; quelques mois le mettent à même d’exécuter des ouvrages que l’imagination même a peine à comprendre. Cependant , lorsque pour la première fois il a essayé de diriger son ciseau sur un morceau de bois mu par la roue , la pédale fuyait sous ses pieds, l’objet s’échappait devant lui; l’outil, flottant ou sautant, repoussait une main incertaine, déchirait sans couper, ou, mordant brusquement dans le bois, arrêtait tout le mécanisme. Si l’ouvrier s’en fût tenu à co premier essai, bu s’il se fut contenté de le répéter de loin en loin et pendant quelques minutes seulement, il eût pensé sans doute que le tour était un mauvais instrument, utile tout au plus entre les mains de quelques gens doués d’une grande dextérité; et si l’invention eût été nouvelle , s’il n’en eût connu les résultats que par le rapport de l’auteur et de ses premiers élèves, il eût fort bien pu se croire la dupe d’une mauvaise plaisanterie. L’étude de l’auscultation médiate demande certainement beaucoup moins de temps , d’aptitude naturelle et d’application que celle du tour ; et l’on peut assurer , sans crainte d’être démenti par les médecins qui en ont fait l’expérience, que, dans un hôpital, on peut en quelques jours se convaincre pleinement de l’utilité de cette méthode; que, dans un mois, on peut apprendre à reconnaître sûrement la plupart des maladies des poumons et du cœur, et qu’en moins d’un an on doit acquérir toute la précision de diagnostic que donne l’usage du stéthoscope.

2.° L’objection la plus plausible que l’on eût pu faire contre l’emploi de l’auscultation médiate , eût été celle-ci : « L’élève ou le médecin qui cherche de bonne foi a reconnaître par lui-même cd qu’il peut y avoir de vrai ou de harsardé dans les assertions de

l’auteur de cette de'couverle, et surtout celui qui se livre à cet examen seul et sans le secours d’un explorateur plus exercé, lors même que dès ses premiers essais il reconnaîtrait quelques faits assez inte'ressans pour l'engager à poursuivre ses recherches, trouvera toujours un grand inconvénient à cette méthode, celui de demander beaucoup de temps. » En effet, il lui semblera pendant long-temps qu’il faut au moins un quart d’heure pour examiner complètement-et dans toute l’étendue de la poitrine, la voix, la respiration, le râle et les battemens du coeur; puis, comme le nombre des affections de poitrine idiopathiques ou symptomatiques,qui ne sont indiquées par aucun trouble notable des fonctions locales est très-considérable, il en conclura que , pour qu’aucun cas grave ne lui échappé , il faut examiner de cette manière la poitrine de tous les malades; d’où il résulterait que , pour faire une visite d’hôpital, il faudrait quatre fois plus de temps que n’en met ordinairement un médecin exercé, et que,pour reprendre un service devenu nouveau pour lui, par une interruption de quelques jours, il lui faudrait une journée entière.

Cet inconvénient n’est cependant qu apparent. On n’expiore la poitrine que dans trois cas s i.° lorsque le siège de la maladie paraît être dans cette cavité; 2. 0 lorsque, le siège de la maladie étant ailleurs , on peut craindre cependant qu’il n’existe en même temps quelque dérangement dans les fonctions des organes thoraciques; 3 .° lorsque dans les symptômes généraux on ne voit rien qui indique précisément quel organe peut être principalement affecté. Dans les deux derniers cas surtout, il semble d’abord que la nouvelle méthode, d’exploration expose le médecin qui l’emploie à perdre un temps considérable auprès de ses malades, et à prendre beaucoup de peine pour n’obtenir souvent qu’un résultat négatif, c’està-dire pour apprendre que les fonctions des organes thoraciques se font bien ou ne sont pas assez essentiellement altérées pour mériter une attention particulière. Quoique ce résultat soit déjà assez utile par lui-même, on doit avouer qu’il serait trop chèrement

acheté, surtout dans les hôpitaux, si, pour l’obtenir, il fallait donner chaque jour à tous les malades un quart d’heure d’un examen attentif et pénible., Mais il n’en est pas ainsi. Lorsque , sans aucune donnée préalable , on cherche à s’assurer de l’état dans lequel peutetre la poitrine d un malade , on doit d’abord examiner la respiration dans six points principaux : au-dessous des deux clavicules, sur les cotés, et un peu au-dessous des omoplates. Si la respiration est parfaite dans ces points, et si en même temps l’on n’entend ni les battemens du cœur, ni râle prochain ou éloigné ( toutes choses dont une oreille un peu exercée juge dans le même instant ) , on peut se dispenser de pousser plus loin l’examen. Dans les hôpitaux, celte exploration, faite par le médecin et par un élève exercé, qui examinent en même temps , l’un le côté droit et l’autre le côté gauche , ne demande pas plus d’une minute pour chaque malade, si la respiration est parfaite \ car une ou deux inspirations suffisent pour en juger dans chaque point. Si l’on trouve quelque altération dans la. respiration , ou si l’on entend en même temps un bruit quelconque qui lui soit étranger, il faut sans; doute pousser l’examen plus loin; mais; alors on n’a pas lieu de regretter sa peine, et souvent même on. donne moins de temps au malade que n’en passerait à conjecturer un médecin qui se bornerait ai l’observation des symptômes de la maladie. S’il s’agit d’une pleurésie , soit que la percussion ait annoncé ou non qu’un côté de la poitrine est affecté, la diminution notable ou la- cessation du bruit respiratoire l’indiquera dè& le premier instant de l’application du cylindre sur ce côté. L’absenee du râle devra faire explorer bat racine du poumon, pour savoir si ; la maladie est un emphysème pulmonaire ou une pleurésie ; et la persistance de la respiration dans ce dernier point , jointe à Tégqpbenie , lèvera toute espèce de doute. Ëfnei ou deux minutes au plus suffiront pour un semblable examen , et en général pour s’assurer complètement de L’état des poumons et du cœur sur chaque malade. Trois ou quatre minutes suffisent pour les cas les plus compliqués et qui

resentent le plus d’observations intéressantes à faire. J’étais présent lorsque M. Laënnec établit le diagnostic de celui qui fait le sujet de sa 42. e observation. A la première application du stéthoscope sur le côté gauche, l’absence de la respiration, coïncidant avec une résonnance parfaite de ce côté, lui indiqua le pneumothorax. Le tintement métallique entendu dans le même instant lui fit soupçonner la complication d’empyème , dont il fut aussitôt assuré par la succussion hippocratique. Il n’eut plus ensuite qu’à constater l’état dans lequel se trouvait le côté droit, et à apprécier par la mensuration la différence de volume qui existait entre les deux côtés. Tontes ces observations ne demandèrent pas plus de cinq minutes , quoique M. Laënnec eût fait répéter en sa présence plusieurs d’entre elles par trois ou quatre élèves. 11 en agissait ainsi chaque jour pour tous les cas intéressans ; et cependant son service, composé de cent lits , ne l’occupait jamais plus d’une heure et demie ; et lorsqu’il n’y avait pas beaucoup de malades nouveaux ou de cas graves, il n’y mettait pas plus d’une heure. Il faut remarquer d’ailleurs que la vérification journalière de l’état d’un malade ne demande pas, à beaucoup près , autant de temps qu’un premier examen. Dans une pleurésie, par exemple, il suffit d’appliquer chaque jour le stéthoscope à la racine du poumon et au-dessous de la clavicule, d’écouter une inspiration, et de faire prononcer quelques mots , pour savoir si l’épanchement augmente ou diminue. 11 en est de même dans tous les autres.cas. La nature et l’étendue du mal une fois bien constatées, l’application du stéthoscope dans un ou deux points suffit pour qu’aucun changement notable ne puisse avoir lieu sans que le médecin en soit averti. Enfin il faut observer que Remploi habituel de l’auscultation , aidée de la vérification des diagnostics par l’autopsie , donne , au bout de peu de temps , au médecin qui l’emploie dans un hôpital, assez de confiance en elle pour qu’il puisse se reposer sur quelques élèves exercés du soin de la vérification journalière dont nous venons de parler , et même du premier examen de tous les malades

entrans dont l’état ne demande pas de prompts secours. Il n’a plus alors qu’a vérifier lui-même, à la fin de sa visite ou le lendemain , leur feuille de diagnostic.

3 .° La meilleure objection qu’on puisse faire contre une observation quelconque est sans doute celle-ci : « Je l’ai répétée , et je l’ai trouvée fausse ou inexacte. » Mais si , parmi les hommes qui ont répété une expérience, les uns la trouvent juste et les autres fausse, la probabilité , toutes choses égales d’ailleurs , sera en faveur des premiers; car, en fait d’observation, il faut beaucoup de témoignages négatifs, et des témoignages de beaucoup de poids pour infirmer même un petit nombre de témoignages positifs. II est plus naturel à l’homme de ne pas réussir dans Une chose dont il m’a pas l’habitude, et de tirer de ce défaut de succès la conséquence qu’elle est impossible, que de vaincre par la patience les premières difficultés , ou de les surmonter Sans peine à l’aide d’un heureux concours de circonstances et de facultés naturelles. Dans le-cas dont il s’agit, l’objection est plus faible encore. Les hommes qui l’ont proposée avouent n’avoir essayé l’auscultation médiate qu’un petit nombre de fois. Les uns ont reconnu quelques faits principaux { Journ. complém. du Dict. des sc. médic. , t. v, p. 52 ) ; les autres n’en ont pu reconnaître^ ; sne«n-y pas- même les plus saillans, tels que la pectoriloquie et le bruit respiratoire. ( Dict. des sc. médie., t. 4 o> art . pectorilocjuè. —Nouveau Journal de médec., etc., cahier de novembre 1819. ) Aucun cependant n’a tiré d’autre conclusion de ses essais , si ce n’est qu’il en faudrait faire de plus nombreux pour savoir ce qui est ou n’est pas. Mais peut-on regarder ces essais comme bien exacts ? Lorsque l’observateur n’a pas entendu le bruit respiratoire chez un enfant et la pectoriloquie chez un sujet attaqué d’un ulcère du poumon , ne peut-on pas croire qu’il a certainement manqué à la première condition de l’expérience , celle d’appliquer exactement le stéthoscope?

Les témoignages positifs en faveur de l’auscultation médiate, bien que peu nombreux encore, sont au contraire d’un grand poids ,

parce qu'ils sont portés par des médecins qui l'ont expérimentée. On peut citer entre autres celui de MM. Cajole t Récamier, qui se servent habituellement de cette méthode d’exploration , et qui ont souvent l’occasion de vérifier l’exactitude de ses résultats. On peut citer également celui de MM. deKergaradec et Deletis, les seuls d’entre les hommes qui s’occupent de la littérature médicale qui se soient donné la peine de juger Panscuilation médiate en connaissance de cause. « Nous avons soigneusement comparé, dit M., de « Kergaradec, les signes rationnels des maladies de poitrine avec « ceux que fournissait le stéthoscope, les uns et les autres avec « l’état des parties , lorsque l’issue funeste de la maladie nous en a « permis l’inspection ; et si l’occasion nous a manqué de vérifier « sur tous les points les avantages attribués au nouveau moyen « de diagnostic , du moins avons-nous pu, dans un grand nombre « de cas , nous assurer de son exactitude et des lumières précieuses « qu’il est susceptible de répandre sur les signes équivoques ou « obscurs, si communs dans les maladies des viscères thoraciques. »

( Biblioth. médic., t. xlviii, p. 294.)

« A peine la découverte de M .Laënnec fut-elle connue , dit « M, Delens, qu’elle excita l’attention générale. Si quelques mé- « decins compromirent assez leur jugement, et la dignité même de « leur caractère , pour n’y trouver qu’un sujet de caricature ou de «.plaisanterie, le très-grand nombre au contraire s’empressa d’ac- « cueillir un moyen qui promettait d’éclairer le diagnostic d’un « ordre important de maladies..... » Eî plus loin : « Il importe « d’annoncer iei que tons ou presque tous les phénomènes indiqués « par M .Laënnec ont été depuis vérifiés , et prennent rang aujour- « d’hui, pour ceux du moins qui ont l’habitude du stéthoscope , « parmi les signes les plus évidens des maladies. . . . . L’usage du « stéthoscope exige, il est vrai , du tact, du jugement, et du dé- « vouement pour les malades ; mais on n’est pas médecin sans ces « trois qualités ; et cet instrument, jugé et apprécié par d’exceîlens « esprits, ne peut avoir désormais pour détracteurs que les sourds

« ou ceux qui ne veulent pas entendre. » ( Dict. des sc, méd., t. 62 , p. 586 . )

Après de semblables témoignages , auxquels on pourrait encore ajouter ceux de plusieurs praticiens recommandables qui ont été témoins de quelques diagnostics notables vérifiés sous leurs jeux par l’ouverture des cadavres [Voyez Au sc. méd., obs. 39,42, 46, etc.), celui des élèves qui se sont exercés à l’auscultation médiate est sans doute de peu de poids. Peut-être même leur âge les expose-t-il plus facilement à être séduits par les choses qui présentent un côté' brillant. Mais cependant, comme il s’agit ici principalement de perceptions qui tombent immédiatement sous les sens, de facilité ou de difficulté à employer Un procédé , et que la jeunesse a sous ce rapport des avantages qui-peuvent contre-balancer ses inconvéniens, je ne crois pas devoir négliger ce témoignage. J’ose dire, sans crainte d’être démenti par ceux de mes condisciples qui ont le plus étudié Tau seul talion médiate, qu’ils n’ont pas trouvé son application difficile qu’ils en ont obtenu plus ou moins de résultats que l’on ne peut obtenir par aucun autre moyen, et qu’il n’est aucun d’eux auquel il ne soit arrivé plus d’une fois de porter un diagnostic exact -sur des maladies dont le médecin chargé de les traiter n’a reconnu l’existence qu’à l’ouverture des cadavres. Sans doute toute la médecine n’est pas dans un diagnostic exact, et î’élève ne doit pas pour cela se préférer a ses maîtres et mépriser leur expérience sous d’autres rapports. Blais il n’oubliera pas du moins qu’en médecine , bien connaître est déjà quelque chose, et qu’un grand-maître a dit de l’étude des signes : « Melius esset nil omnino de medicinci scire cjiiàm çrèftëiQùTmv ïgnomre. » (Rqerh, -, Meth. stud. medic.y pars 10. )-

SENTKNCESnD’HIPPOCRATE.

Dans toutes maladies , on doit s’attacher a deux choses : a etre utile, ou à ne pas nuire. -—’Âcrxêiv atêpi Ta v&t?YifiaTa J'vo' cofyeheiv, 7 ] fwi Bkârflèiv. Epidém. y liv. i y sect. 2.

Dans toutes les maladies des poumons et des plèvres , il est bon que l’expectoration soit prompte et facile. -— YlrvêXov %piî &7 ti tccLgi T oïïriv dk yÿfiacri, etc., Prognost. } liv. 2 } aph. 38. — Coaques } liv. 5 } aph. 52 .

Toute expectoration qui ne fait point cesser la douleur est un mal; l’expectoration quisouîageest au contraire des plus favorables. — ndpTctJ'è 'tflv&Xd tfowpa e<piv , etc. Prognostiques } liv. 2 y aph. 4.7. — Coaques y liv. 5 y aph. 5 ^.

Les douleurs qui ont leur siège dans la poitrine , et qui ne sont soulagées ni par l’expectoration, ni par la saignée , ni par la diète, doivent faire craindre une suppuration. — Ocra ré tco v aky^/aâTcop , etc. Prognost. y liv. 2 } aph. 48. — Coaques, liv. 5 y aph. 5 q.

Lorsque le côté se remplit de pus, il faut porter le fer ou le feu dans le lieu où se manifeste de la tuméfaction. —'Ozorav ’ipcitwv ymrai ro tfkêvpoy, etc. Des maladies internes .