A. — DIAGNOSTIC CHIMIQUE
Le diagnostic chimique de l’insuffisance hépatique est hase sur la diminution de l’urée dans l’urine et sur la proportion ou la présence anormale des substances uréopoiétiques dans ce liquide.
Hypoazoturîe.
Les cliniciens français, à la suite de Brouardel, considèrent depuis longtemps déjà les variations de l’urée ou, d’une façon plus précise, sa diminution dans l’urine, I’hypoazoturie, comme un des éléments les plus importants du syndrome urologique de l’insuffisance hépatique.
Mais, s’il est certain que le foie est le foyer le plus important de l’uréogenèse, il est presque aussi certain que l’uréopoièse est un processus biochimique qui peut, au moins en petite partie, se faire en dehors du foie.
La diminution absolue et relative de la sécrétion et de l’excrétion de l’urée dans l’urine peut donc être considérée jusqu’à un certain point comme proportionnelle au degré de déchéance anatomique et fonctionnelle du foie.
Mais, avant de conclure, il faut avoir toujours soin de rapprocher le régime alimentaire du sujet du taux de son urée, car bien des observations d’hypoazoturie ne sont en réalité que des cas d’hypophagie.
Or c’est précisément ce double rapprochement que mesure le rapport entre l’azote de l’urée et l’azote total, ou coefficient azoturique d’utilisation.
L’abaissement du coefficient azoturique au-dessous de 83 p. 100 est un signe d’insuffisance hépatique.
Accumulation des substianccs uréog*ènes.
La diminution de l’urée doit être accompagnée, pour être significative, d’insuffisance hépatique, d’une augmentation de l’ammoniaque, de l’acide urique et des corps puriques ;
DIAGNOSTIC
et d’une apparition des acides aminés (leucine et tyrosine) dans l’urine, car ces corps sont tous transformés en urée par le foie.
Ammoniaque. — L’augmentation plus ou moins prononcée de l’ammoniaque existe toujours dans les insuffisances fonctionnelles et dans les affections dégénératives du
foie (aMMONIURIE nÉ['ATOGÈNE).
Mais la signification de l’ammoniurie est équivoque, car elle se produit dans l’intoxication acide de l’organisme, où il n’y a le plus souvent pas trace d’insuffisance hépatique, l’ammoniaque servant à neutraliser les acides (ammoniurie PAR acidose).
Elle se produit enfin dans la putréfaction azotée intestinale (ammoniurie entérogène).
Aussi l’hypoazoturie, accompagnée d’une ammoniurie proportionnelle à l’abaissement du coefficient azoturique, ne saurait-elle dénoncer valablement une insuffisance uréopoiétique du foie qu’aulant qu’elle persiste malgré un traitement alcalin, ou qu’elle augmente par l’administration d’ammoniacaux (ammoniurie expérimentale).
L’ammoniurie est alors un signe de profonde déchéance organique et fonctionnelle du foie.
Car le pouvoir uréopoiétique est indépendant de la masse de la glande et peut se conserver intégralement dans des portions, si petites soient-elles, de l’organe, pourvu que ces zones soient épargnées par le processus morbide.
L’ammoniurie normale ne dépasse pas 5 p. 100.
Acide urique. — Une partie de l’acide urique paraît se transformer en urée dans le foie, sousl’infiuence d’un ferment uropoiétique (Richet et Chassevant), ou mieux uricolytique^ comme le nomme Schittenhelm (1).
Aussi voit-on l’acide urique et les urates augmenter con-
(1) Schittenhelm, Zeits. f. phys. Ch., XLV, p. 161.
sidérablement dans l’insuffisance hépatique, comme l’ont signalé Salaskine et Rowaliskaia.
Mais, d’une part, il ne faut pas se fier au sédiment pour faire cette constatation, car il n’indique pas la quantité réelle d’acide urique, mais seulement la quantité précipitée, et seul le dosage doit permettre d’affirmer l’augmentation de ce corps.
D’autre part, l’uricolyse, comme Schittenhelm (1) l’a démontré, n’appartient pas au foie seul, puisque Wiener, Buriau et Ascoli ont démontré la présence du ferment uricolytique dans le muscle, le foie etle rein, et que ces organes se suppléent les uns les autres dans leur fonction uricolytique.
On le voit, l’augmentation de l’acide urique n’est pas un symptôme constant et spécifique de l’insuffisance hépatique.
Xanthine et hypoxanthine. — Comme nous l’avons vu, le foie, à côté de sa fonction uricolytique, a aussi une fonction uricopoiétique aux dépens de la xanthine et de l’hypoxanthine, et ceci grâce à un ferment découvert par Buriau (2), la xanthinoxydase^ qui transforme l’hypoxanthine en xanthine et la xanthine en acide urique.
Aussi, dans toutes les insuffisances hépatiques, voit-on apparaître la xanthine et l’hypoxanthine dans l’urine.
Mais, là encore, il ne s’agit pas d’une fonction spécialisée, car la rate, le rein et l’intestin, au moins en présence d’oxygène, partagent avec le foie cette même propriété (3).
Leucine. — Elle se transforme, sous l’influence de la cellule hépatique, en urée, qui normalement apparaît seule dans l’urine ; aussi, chaque fois que la cellule du foie est détruite ou insuffisante, la leucine apparaît-elle dans l’urine pendant que l’urée diminue.
(1) Schittenhelm, loc. cil.
(2) Buriau, Zeits. f. phijs. Ch., XLIII, p. 497.
(3) Schittenhelm, Zeits. f. phys. Ch., XLV, p. 121.
DIAGNOSTIC
L’apparition abondante de leucine dans l’urine est un signe d’insuffisance hépatique.
Urobilinurîe.
L’élimination par l’urine des colorants biliaires et des chromogènes hématiques est en rapport avec les défaillances de la fonction biliaire.
Sur 50 malades examinés, tous atteints de cholémie familiale, Gilbert et Lereboullet ont constaté :
Urobilinurie notable 25 fois.
Urobilinurie faible 20 —
Absence complète d’urobilinurie 5 —
Ces auteurs en concluent que l’urobilinurie doit être considérée comme révélatrice de la cholémie au même titre que le teint cholémique, que le signe palmo-plantaire et que les diverses pigmentations, résultant de la transformation des pigments biliaires en mélanine au niveau de l'épiderme.
Mais la question n’est pas aussi simple que Gilbert le suppose et mérite d’être développée.
L’urobiline, découverte par Jaffé (l),est, avec Turochrome, la matière colorante biliaire la plus importante; elle est caractérisée par sa fluorescence et son spectre d’absorption.
Elle donne au moins en partie à l’urine sa couleur jaune ; cette couleur passe au brun et l’écume au jaune, lorsque l’urobiline est en grande quantité.
L’urobiline a-t-elle plusieurs sources, ou y a-t-il plusieurs urobilines (urobilinoïdes) qui ont les mêmes réactions spectroscopiques et chimiques, comme l’affirme Lehobel?
Nous penchons pour la dernière hypothèse.
1. L’hémoglobine provenant de la destruction normale des globules rouges est transformée dans le foie en bilirubine.
Lorsque le foie est insuffisant par dégénérescence ou
(1) Jaffé, Virch. Arch^, XLVII.
cirrhose, Thématine passe dans le sang et est transformée dans le rein en urobiline {urobiline hépato(jène).
2. Une des urobilines est identique à Thydrobilirubine (stercobiline).
C’est un dérivé de la bilirubine qui, sous l’influence de la putréfaction albumineuse, se transforme dans l’intestin en stercobiline [urobiline entérogène).
On en peut donner comme preuves : d’abord l’identité de la stercobiline avec Turobiline urinaire; ensuite, le fait qu’elle manque chez le nouveau-né et chez les malades acholiques; enfin son augmentation parallèle aux putréfactions intestinales.
3. Une troisième urobiline, ou une troisième source de l’urobiline, se forme chaque fois qu’un épanchement sanguin se produit dans l’organisme, chaque fois qu’une grande quantité de globules sanguins sont détruits par l'introduction de poisons sanguins (antifibrine, antipyrine) ou par des infections (toxines) : urobiline hénialogène.
Cette dernière est probablement identique avec Vurobiline fébrile.
Hoppe-Seyler, Lehobel, Nencki et Sieber ont obtenu une urobilinoïde en réduisant l’héinatine, et Mac Munn, en l’oxydant, obtient de l’urobiline.
11 est possible que, dans l’organisme, cette transformation se passe dans le rein (Gilbert et Lereboullet).
On le voit, il ne suffit pas de diagnostiquer Vurobilinurie pour affirmer Vinsuffsance hépatique.
Mais ce n’est pas tout, car mesurer la teneur en urobiline par l’intensité de la fluorescence et l’aspect de sa raie d’absorption est difficile, par le fait que la réaction n’atteint son maximum que vingt-quatre à cinquante heures après qu’elle a été faite, et que cette durée varie avec l’origine de l’urobiline.
Dans l'urine fraîche, l’urobiline n’existe que sous forme
DIAGNOSTIC
d’urobilinogène, qui s’oxyde sous l’influence de la lumière en urobiline. Or c’est cette rapidité d’oxydation qui varie suivant l’origine du chromogène.
Lurohilinogène hématogène s’oxyde très rapidement; aussi obtient-on très vite les réactions caractéristiques.
Les urobilinogènes hépatogène et entérogène s’oxydent beaucoup plus lentement; l’urine est souvent claire, malgré sa teneur importante en urobiline; elle ne se fonce que lentement à l’air.
Lors même que l’on secoue l’urine avec le chloroforme et qu’on y ajoute neuf grosses gouttes de solution alcaline de zinc, on ne voit presque pas de couleur rose, et le spectre ne montre aucune raie d’absorption.
Ce n'est qu’après deux jours que le liquide décanté devient rose et fluorescent et présente une raie d’absorption très forte, ainsi que Jaffé et Wirsing l’ont démontré (1).
On le voit, le syndrome urobilinurie doit être envisagé avec circonspection et n’est nullement identique avec un signe d’insuffisance hépatique.
Indicanurie.
Il est certain que les corps aromatiques augmentent dans l’urine des sujets atteints d’insuffisance hépatique. Mais ce sont les fermentations digestives qui avant tout régissent l’indicanurie.
Bien que le foie ait une influence certaine sur l’évolution de l’indican, il est prudent de ne pas se baser sur l’indicanurie pour déclarer que la glande hépatique est en souffrance.
Sulfoéthers. — On peut en dire autant des variations des sulfoconjugués.
L’augmentation notable des sulfoéthers et des corps aro-
(1) Jaffé et Wirsing^ Verhamll. des phys. med. GeselL, Wurzburgj 1882, p. 32.
matiques indique une auto-intoxication certaine, mais ne permet pas de conclure à son origine entérogène ou hépatogène.
