AVENIR DE LA GESTATION ET AVENIR DU PRODUIT DE CONCEPTION

A. — Avenir de la gestation.

En face d'une pyélonéphrite survenant au cours de la gestation, quel pronostic devra-t-on porter au point de vue obstétrical ?

Si l’on parcourt-les livres classiques, on est étonné du peu de place réservée à cette partie du pronostic de la maladie, et on à plutôt l'impression que ce pronostic est favorable.

Certains, en effet, considèrent que l'influence exercée par la pyélonéphrite sur la gestation est minime, et prétendent que si, dans certains cas relativement rares, l’organisme réalise lui-même l'expulsion fœtale avant terme, le plus souvent la gestation continue malgré l'intensité des symptômes. Cependant, quelques-uns, se rapportant à l’ancienne statistique de Legueu, donnent, comme pourcentage des accouchements avant terme, la proportion de 25 p. 100 des cas.

Voyons quels sont les avis des auteurs qui se sont spécialement intéressés à cette question.

Vinay et Cade, sur 9 observations rassemblées à la maternité de l’'Hôtel-Dieu, de 1893 à 1899, avaient constaté 3 fois l'accouchement prématuré, Fun au cours du huitième mois, le second à sept mois, le troisième à huit mois. Dans tous les autres cas, la grossesse poursuivait son cours.

Brédier, sur 14 cas de pyélonéphrites gravidiques latentes

trouve 8 lois l'expulsion avant terme; mais, dans ces cas, il s'agissait d’une véritable pyélonéphrite latente, qui n’aurait Sûrement pas retenti sur l'œuf, si une poussée aiguë ne s'était déclarée du côté du rein, affaibli antérieurement, modifiant ainsi l’état général de la femme.

Kendirdjy, passant en revue les observations publiées, trouve 62 cas : 21 fois la grossesse ne pouvant aller à terme, 2 fois par avortement provoqué, et 19 fois par accouchement prématuré spontané ou provoqué; ce qui donne une proportion de près d’un tiers des cas.

Dans la thèse de Marteville, sur 15 accouchements, une fois il y a eu avortement au cinquième mois et 7 fois accouchement prématuré.

Dans les 91 observations rassemblées par Cathala dans sa thèse, l'accouchement a été provoqué 8 fois, et parmi les 83 grossesses qui se sont terminées spontanément, l'expulsion prématurée du fœtus a été signalée 17 fois, c’est-à-dire dans 20 p. 100 des cas. Mais Cathala prétend que ce chiffre est bien au-dessous de la moyenne, car, dans de nombreuses observations, le terme de la grossesse et le poids de l’enfant n’ont pas été rapportés. |

Legueu, au IV° Congrès de gynécologie, d'obstétrique et de pédiatrie de Rouen, présente une statistique qui a prévalu pendant longtemps et que l’on retrouve encore dans les livres classiques.

Sur 52 grossesses, dont l’évolution est abandonnée à ellemême, il constate 13 fois l'accouchement avant terme, c’'està-dire dans la proportion d’un quart des cas (25 p. 100). Dans 39 cas, au contraire, la grossesse a évolué jusqu’à terme, l’accouchement s’est effectué normalement. En comptant 6 observations dans lesquelles on avait provoqué l'accouchement, cela fait 58 observations, sur lesquelles 19 fois l’accouchement a eu lieu avant terme à l’époque de viabilité du fœtus, et 39 fois à terme.

Récemment, Yovanovitch, dans sa thèse, présente 63 obser- vations de pyélonéphrites gravidiques observées à la Clinique

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Baudelocque. Sur ces 63 cas, Faccouchement s’est produit - 29 fois à terme. Par contre, 34 fois la grossesse a été arrêtée avant terme, c’est-à-dire dans 54 p. 100 des cas.

Enfin, en 1925, Naujoks, sur 81 cas de pyélonéphrites gravidiques, a observé : 3 avortements entre trois, quatre et six mois: 34 accouchements prématurés entre sept et neuf mois. Dans les 43 autres cas, la grossesse a évolué normalement jusqu'au termé. Cela fait une proportion de 45 p. 100 des cas.

Nous voyons donc que les avis diffèrent sensiblement, et les proportions oscillent de 20 p. 100 des cas (Cathala) à 54 p. 100 (Yovanovitch).

Quant à nous, si l’on se rapporte au chapitre précédent, nous avons noté l’expulsion avant terme du fœtus dans une proportion de #7 p. 100 des cas.

D'après les résultats précédents, il est bien évident que la pyélonéphrite exerce une action défavorable sur la gestation, et par conséquent, au point de vue obstétrical, il y aura toujours lieu d’être prudent et de réserver le pronostic. Parfois, la grossesse continue malgré la gravité des accidents, maïs très souvent il y a accouchement prématuré.

Doit-on cependant redouter également toutes les formes de pyélonéphrites, et ne peut-on pas tenir compte dans le pronostic des différents degrés de da maladie ? En un mot, est-ce que le pronostic n’est pas modifié suivant que l’on observe une forme grave ou une forme légère de la pyélonéphrite ?

Sur les 83 observations de pyélonéphrites gravidiques que nous rapportons ci-dessus, 24 concernent des cas de pyélonéphrites graves avec fièvre (obs. I, IV, VI, VII, IX, XIII, XXII, XXXVIIT, XXXIX, XLIN, XLIV, XLVIII, LI, EI, LV, LXNT,

LXV, LXIX, LXXI,, LXXIV, LXXVI, EXXVII LXXVIIL, - LXXXTID. Si on ne tient pas compte de l'observation LXIX, dans laquelle, la malade ignorant la date de ses dernières règles, la durée de la grossesse n’a pu être évaluée, il nous reste 23 cas de pyélonéphrites graves dans lesquels on a noté 44 fois l'accouchement avant terme. Soit près de 61 p. 100 des cas.

Est-ce que la période de la grossesse à laquelle la pyélo-

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néphrite a commencé ses manifestations a une influence sur le cours de la grossesse ?

Nous avons observé pendant la première moitié de la grossesse 9 observations de pyélonéphrites (obs. V, VIL, IX, XVII, XXXIX, LV, LIX, LXXVII, LXXVII). Sur ces 9 observations, nous avons noté #4 fois l’accouchement avant terme, soit 45 p. 100 des cas. Il semblerait donc que la période de la grossesse à laquelle la pyélonéphrite s’est manifestée n’a aucune influence sur l'évolution de la gestation.

En résumé, la pyélonéphrite est une affection sérieuse qui entraîne fréquemment l'expulsion avant terme du fœtus (47 p. 100 des cas). L’interruption de la grossesse sera d’autant plus à redouter que l’on aura affaire à une forme plus grave de la maladie. Il y aura donc lieu, dans une certaine mesure, de réserver le pronostic obstétrical de la maladie, celle-ci pouvant retentir sur l’œuf en provoquant son expulsion prématurée.

Le pronostic varie peut-être avec l’agent microbien, cause de la maladie. Mais la majorité de nos observations représentant des cas de pyélonéphrites à colibacilles, il ne nous est pas possible d’étudier cette question. En effet, nousen’avons recueilli qu'un seul cas de pyélonéphrite à gonocoques (obs. XLIT) dans lequel l’accouchement s’est produit prématurément à huit mois; nous n'avons également qu'un cas de pyélonéphrite à streptocoques (obs. LXXX) avec accouchement à terme, et un cas de pyélonéphrite à staphylocoques (obs. LXXXD avec accouchement à terme.

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ AU COURS DES PYÉLONÉPHRITES GRAVIDIQUES.

Par quel mécanisme la pyélonéphrite agit-elle sur la grossesse pour en interrompre le cours ? :

La pyélonéphrite étant une localisation rénale de la septicémie colibaciHaire de la femme enceinte, il est bien certaim que c’est la maladie infectieuse elle- ane c’est-à-dire la colibacillose, qui agira sur l'utérus.

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Au cours de cette colibacillose, quels sont les facteurs qui entrent en jeu pour. pousser l'utérus à évacuer son contenu ?

Il semblerait, tout d’abord, que l’on puisse invoquer l’élévation de la température. Certains auteurs prétendent, en effet, que l'hyperthermie aurait une action sur l'utérus, dont elle provoquerait les contractions. Cependant, les expériences de Doré et celles de Doléris, en 1883, ne seraient pas en faveur de cette hypothèse.

Faisant des expériences sur des cobayes, Doré leur donnait de l’hyperthermie en les chauffant, suivant ‘un procédé spécial, à l’étuve à 32 degrés et il conclut dans sa thèse qu'une température de Æ1°5 à 42 degrés obtenue dans un milieu chauffé à 32 degrés seulement, ne détermine chez les animaux en expériences aucun phénomène morbide grave, et n’entraîne jamais la mort du fœtus. Jamais il n’a vu survenir la parturition prématurée ou l’avortement à la suite des températures élevées.

Doléris, critiquant les expériences de Runge, prétend lui aussi que l’accouchement prématuré ne se produit jamais à la suite des températures élevées, et conclut : « C’est sur le triple élément, température, infection, irritation nerveuse, que doit être basée l’étude pathogénique de l'avortement. »

Cependant, Naujoks, en 1925, étudiant l'avenir de l'enfant dans la pyélite de la mère, prétend que c’est surtout l’existence des températures élevées qui est une cause d’accouchement prématuré.

Pour nous, il ne nous est pas permis d'étudier particulièrement cette question, les observations manquant de détails sur les circonstances d’après lesquelles se sont produits les accouchements. Nous rapportons cependant un cas (Obs. XXIID) où une menace d'accouchement prématuré, qui a duré quatre jours, s’est produite le lendemain de l’apparition d’une pyélonéphrite, c'est-à-dire en pleine crise aiguë fébrile. Cette menace fut conjurée par des lavements laudanisés, de la morphine et des injections, intraveineuses d'uroformine.

Il nous semble, cependant, possible d'admettre, dans une

cerlaine mesure, l'existence de températures élevées comme tenant une part dans le mécanisme de certains accouchements prématurés, en considérant malgré tout que nombre de causes de cette expulsion avant terme sont étrangères à cette hyperthermie, l'accouchement prématuré étant fréquent dans de nombreux cas de pyélonéphrites gravidiques non fébriles.

Slaviansky, expérimentant sur des lapines, a montré que le choléra, inoculé à celles-ci, provoquait des lésions d’endométrite hémorragique. Peut-être la colibacillose provoqueraitelle des lésions déciduales identiques qui seraient susceptibles d'amener un décollement de l’œuf et de provoquer son expulsion prématurée.

Peut-être devrait-on rendre responsable de l’accouchement prématuré les troubles cireulatoires et l’état de subasphyxie qui accompagnent certains états infectieux, et qui agissent sur l’utérus et son contenu.

Mais il nous semble qu'une grande part, dans le mécanisme de l’accouchement prématuré, doive être attribuée à l’action des toxines microbiennes. Celles-ci agissant sur la fibre musculaire utérine elle-même, ou bien sur les éléments nerveux en rapport avec elle, auraient une influence sur la contractüilité de l'utérus et le pousseraient à évacuer son contenu.

Il est probable, cependant, et même certain, que dans la pyélonéphrite tous les facteurs précédents s’entremêlent pour provoquer l'accouchement prématuré, lequel est le résultat d’un complexe dans lequel agissent dans dés proportions diverses l’hyperthermie, les lésions du placenta et les toxines microbiennes.

B. — Avenir du produit de conception.

Que devient l’enfant au cours de la pyélonéphrite maternelle; en quel état naît-il et quel est son avenir ultérieur ?

Les livres classiques n’insistent généralement pas assez sur cette partie du pronostic de la pyélonéphrite compliquant la grossesse, et dans certains il en est peu question. El est dit

Bréhant 4

quelques mots du pronostie obstétrical, mais rien ou presque du pronostic foœtal; et pourtant celui-ci est très important, la pyélonéphrite faisant courir à l'enfant de réels dangers, soit en amenant par elle-même sa mort in utero, soit en provoquant son expulsion prématurée dans des conditions de viabilité douteuse.

C'est ce qui ressort, en effet, d'une part, des statistiques des divers auteurs qui se sont intéressés à ce sujet, et, d'autre part, de nos résultats personnels.

Sur 21 accouchements prématurés observés au cours de 62 grossesses, Kendirdjy a noté 6 fois la mort de l'enfant, soit dans près de 1/3 des cas. Dans les 41 accouchements à terme, celle-ci n’a été observée qu'une seule fois.

Legueu, au cours de 58 grossesses, a vu 19 fois l’accouchement avant terme, et, parmi ces 19 accouchements prématurés, il a constaté 6 fois la mort de l'enfant, soit dans 1/3 des cas. Par contre, dans les 39 accouchements normaux, il n'observe qu'une fois la mort de l'enfant.

Yovanovitch, sur 34 accouchements prématurés, donne % fois la mort de l'enfant, dont 1 mort-né macéré, soit 1/8° des cas. Au contraire, dans les 29 accouchements normaux, il n’observe pas un seul cas de mort. -

Enfin, récemment, Naujoks donne la statistique suivante sur 84 cas, 3 avortements, 34 accouchements prématurés et 43 accouchements à terme. Parmi les enfants nés avant terme, la moitié ont sugæombé : 2 morts in utero, 45 morts peu après la naissance et 2 morts quelques semaines après. Dans les 43 accouchements normaux, la mort de l'enfant a été constatée 4 fois. Dans l’ensemble, 21 enfants morts sur 84 cas.

Quant à nous, si nous nous rapportons à notre statistique personnelle, nous trouvons les résultats suivants : sur 36 cas où la grossesse n'est pas allée à terme, le pronostic a été fa- {al pour l'enfant dans 7 cas, dont 4 mort-né, soit 4 enfant mort sur 5 accouchements prématurés; sur 37 enfants nés à terme, 2 morts, dont À in ulero.