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apres constitution d’une hématocèle enkystée, entraine également des adhérences péri-ulérines. L'utérus, alourdi par la congestion gravidique de l'organe, entouré de Caillots que l’on n'arrive pas toujours à déterger complètement, contracte des adhérences viscérales à l’intestin, au rectum, à l’épiploon expliquant, outre les déviaüions déjà citées, les douleurs viscérales qu’accusent longtemps après les opérées. | D'autre part, l'infection utéro-annexielle discrète ou marquée, qui existait déjà avant les accidents de grossesse ectopique vient encore bien souvent modifier l'état de l'appareil génital restant par les lésions si fréquentes de métrie cervico-utérine ou de salpingite chronique du côté opposé. L'utérus lui-même n’est d’ailleurs pas à l’abri de lésions de dégénérescence bénigne ou maligne.

Signalons enfin les troubles endocriniens toujours possibles chez une femme castrée d’un ovaire dont l’autre peut être ou devenir insuffisant.

Comme nous venons de l’esquisser très brièvement l'appareil utéro-annexiel de la femme opérée de grossesse extra-utérine ne doit donc plus être considéré simplement comme un appareil normal amputé d’une trompe et d’un ovaire. :

Pratiquement, c’est presque toujours un n appareil génital plus ou moins one modifié du triple point de vue:

Anatomique :

Pathologique ; Endocrinien.

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Nous basant donc sur l’étude critique de nos 61 observations cliniques, nous allons tenter à présent d’en: visager les diverses éventualités qui peuvent constituer l'avenir habituel de ces opérées.

La fonction de l'appareil génital étant avant tout la fécondation, c’est autour de cette éventüualité que nous axerons notre étude en envisageant successivement par ordre de fréquence croissante : |

A. Les récidives d’extra-utérine ; B. — Les grossesses utérines ultérieures ; C. — La stérilité post:opératoire persistante.

Il. — Les récidives d’extra-utérine

Fréquence. — À vrai dire, c’est là l'éventualité la plus rare dans l’avenir des femmes opérées d’extra-utérine. Les diverses statistiques s'accordent sur ce point à fixer la fréquence de cet accident à 4 à 5 %. Lejars à k à 5 9%. Smith et Dietrich à 5 %. Personnellement nous relevons les observations n° XXVIII et LVIIT, soit 2 sur 61, ce qui porte notre proportion à 3,27 %.

Pathogénie. — Cette possibilité de récidive de nidation ectopique dans la trompe opposée a permis à quelques auteurs d'envisager la possibilité d’une prédisposition morphologique quelconque (Pavillon rudimentaire, conduit salpingien accessoire, etc.). En réalité, cette question des récidives des nidations ectopiques repose : simplement le problème de la pathogénie de ces accidents, Nous n’envisagerons donc pas la question sous

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« cet angle. Noûs étudierons par contre les causes du laible pourcentage de ces récidives. Nos malades ayant en effet toutes déjà présenté une nidation ectopique comment expiiquer que les phénomènes déterminant cet accident ne se soient reproduits que dans 5 % des cas ?

Il semble, en eflet, à première vue que, si l’on admet que des lésions même discrètes de l’appareil annexiel peuvent entrainer la nidation ectopique de l’ovule, le côté opposé, bien souvent atteint des mêmes lésions, devrait être particulièrement exposé à de tels accidents. Or, il n’en est rien, ou du moins cela n’est vrai que dans 5 % des cas. Faut-il de là conclure à une réelle prédisposition inexplicable d’une annexe ? Nous ne le pensons pas. Il nous semble au contraire que l’on puisse tirer de ce fait en apparence paradoxal un argument de plus en faveur de la pathogénie inflammatoire des exitra-utérines et en déduire la conclusion suivante :

Une femme qui a déjà fait une grossesse extra-utérine d un côté ne récidivera de l’autre côté que dans un nombre minime de cas parce que cette femme est vouée la plupart du temps à la stérilité persistante, Or, cette stérilité est presque toujours fonction de l’imperméabilité tubaire du côté restant qui empêche aussi bien la pénétration du spermatozoïde que la migration normale de l’ovule. Toute nidation tubaire y devient donc impossible. On pourrait à la rigueur admettre dans certains cas la possibilité d’une nidation ovarienne ou tubo-péritonéale par passage d’un spermatozoïde, mais cetle éventualité semble vraiment exceptionnelle, l’ex-

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périence démontrant qu’une trompe oblitérée ne laisse rien filtrer, pas même les gaz.

Les récidives d'extra-utérine du côté opposé ne sont donc si rares que parce que précisément l’ovule n’y peut plus avoir accès. Lorsqu’elles se produisent c’est qu'il existe encore au niveau de l'annexe restante une perméabilité Lubaire incomplète permettant bien lengagement de l’ovule fécondé dans la trompe mais le bloquant en un point quelconque de son trajet sans permettre sa migration normale. ;

Ces lésions endo-tubaires ne sont d’ailleurs qu'aggravées par les déformations morphologiques de l'appareil annexiel par brides, coudures, adhérences secondaires à l’accident initial. |

La réalisation de cette perméabilité tubaire incomplète avec bloquage de l'œuf est d’ailleurs un fait rarement réalisé dans les suites éloignées des grossesses extrautérines puisque sur les 15 % des cas de 5on-stérilité post-opératoire, 5 %4 à peine présentent des accidents itératifs de nidation ectopique.

Lorsque cependant pareille éventualité vient à être réalisée, les lésions anatomo-pathologiques qu’elle détermine demeurent celles d’une extra-utérine banale et ne méritent pas de description spéciale.

Clinique. — Cliniquement, le tableau d’une seconde nidation eclopique chez une femme ayant déjà présenté une première fois de tels accidents présente-t-il une physionomie spéciale ?

Dans la plupart des cas, les signes généraux d’anémie

qui font la véritable signature clinique de la grossesse